adriana gomes amorim influência do tratamento periodontal
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1 ADRIANA GOMES AMORIM INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO PERIODONTAL SOBRE OS NÍVEIS DA PROTEÍNA C-REATIVA ULTRASSENSÍVEL EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM FASE DE PRÉTRANSPLANTE Natal/RN 2012 2 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL INFLUÊNCIA DO TRATAMENTO PERIODONTAL SOBRE OS NÍVEIS DA PROTEÍNA C-REATIVA ULTRASSENSÍVEL EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA EM FASE DE PRÉTRANSPLANTE Tese apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-graduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte dos requisitos para obtenção do Título de Doutora em Patologia Oral. Doutoranda: Adriana Gomes Amorim Orientadora: Prof(a). Dr(a). Hébel Cavalcanti Galvão Natal/RN 2012 3 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Amorim, Adriana Gomes. Influência do tratamento periodontal sobre os níveis da proteína c-reativa ultrassensível em pacientes com insuficiência renal crônica em fase de prétransplante / Adriana Gomes Amorim. – Natal, RN, 2012. 113 f.: il. Orientadora: Profª. Drª. Hébel Cavalcanti Galvão. Tese (Doutorado em Patologia Oral) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Patologia Oral. 4 5 DEDICATÓRIA 6 Aos meus pais, Lenaldo e Vera, pelo amor incondicional e apoio constante. Ao meu irmão Matheus e minha cunhada Fabíola, pela amizade e carinho sincero. À Minha sobrinha Laurinha, por encher o meu coração de Alegria. 7 AGRADECIMENTOS 8 A todos os participantes dessa pesquisa, exemplo de vontade de viver. Durante o período da realização do estudo, eu tive a oportunidade de conhecer suas histórias de vida, sofrimentos e alegrias. Eu desejo com todo o meu coração que cada um de vocês consiga realizar o transplante renal. A professora Dra. Hébel Cavalcanti Galvão, por ter me dado a oportunidade de realizar um trabalho clínico e sempre acreditar em mim. A FAPERN por ter financiado parcialmente o trabalho. A todos os meus colegas da Patologia Oral, Águida, Alessandra, Marcelo, Emeline, Pedro Paulo, Joabe, Marianne, Denise, Stefânia, George, Polianna, Felipe e Keila que compartilharam comigo momentos de estudo e alegria. A todos os professores do curso de Pós-graduação em Patologia Oral, Prof (a). Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz, Prof (a). Dra. Lélia Batista de Souza, Prof (a). Márcia Cristina da Costa Miguel, Prof. Dr. Leão Pereira Pinto, Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa, Prof. Dr. Manoel, por terem contribuído para o meu crescimento profissional. Um agradecimento especial à Prof (a). Dra. Roseana de Almeida Freitas, por ter me dado a oportunidade de começar a vida científica como sua aluna de inciação e à Prof (a). Dra. Éricka Janine, exemplo de dedicação e vontade de ajudar o próximo. A Stênio Medeiros Queiroz, por recrutar e triar os pacientes. Por ter sido meu amigo verdadeiro e nunca ter me deixado desistir quando eu ficava cansada ou desanimada. Por sempre me dizer que tudo ia dar certo. A Ana Luiza Andrade, por sua alegria contagiante e apoio nas fases iniciais da pesquisa. A Roseane Vasconcelos, por me ouvir quando eu estava angustiada e me dar ótimos conselhos. A Ana Rafaela Luz de Aquino, por ter me ajudado nas fases iniciais do projeto A Gracinha, por sempre ser tão gentil. A Cássia Amaral, por ter me ajudado a receber e orientar os pacientes, colher os dados e me ajudar nos atendimentos. 9 A Maria José Dias, diretora da USFC, que me deu a oportunidade de desenvolver a pesquisa nesta unidade. As bioquímicas do HUOL, Margareth Palhano, Themis Nóbrega, Ana Tereza e Rossana Toscano, pelo cuidado na realização dos exames da PCR, albumina e Transferrina. Um agradecimento super especial à Esmeralúcia, bioquímica do HUOL, por gentilmente ter calibrado o aparelho que analisou a PCR durante os meses da pesquisa. Sem sua ajuda, este trabalho não teria acontecido. As assistentes sociais dos centros de hemodiálise do Rio Grande do Norte, Anna Kareninna Chagas de Araújo (CDR-Ribeira), Cáthia Alessandra Varela Ataide (Instituto do Rim), Gisele Barreto Marques (CNN), Carmem Silvia de Melo (CDR-Ribeira), Rosilene Pereira dos Santos (NEFRON clínica), Adriana dos Santos Pereira (clínica do Rim), por terem encaminhado os pacientes para a USFC. Aos Professores Dr. Kênio Costa Lima e Dra. Maria Ângela Fernandes Ferreira por tirarem as minhas dúvidas em bioestatística. Muito Obrigada! 10 RESUMO 11 RESUMO O presente estudo se propôs a avaliar a influência do tratamento periodontal não cirúrgico sobre os níveis da proteína C reativa (PCR-US) em indivíduos com Insuficiência Renal Crônica (IRC) em fase de pré-transplante. Realizou-se um ensaio clínico, controlado e randomizado para avaliar as condições periodontais e as concentrações plasmáticas de PCRUS, albumina e transferrina em 56 pacientes dialíticos com doença periodontal divididos em dois grupos: Experimental e Controle. O estudo foi realizado no ambulatório odontológico da Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC), localizada no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), no período de dezembro de 2010 a novembro de 2011. A periodontite severa foi o tipo de doença periodontal mais frequente, acometendo 78,6% dos pacientes. As condições periodontais, avaliadas através das médias da profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento e índice de biofilme se mostraram uniformes para os dois grupos no exame inicial. Também não foram encontradas diferenças nos níveis dos marcadores inflamatórios entre os grupos. A análise inicial das concentrações da PCR-US permitiu classificar os participantes do estudo como de alto risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. Após a realização do tratamento periodontal no grupo Experimental, houve redução estatisticamente significante das médias de todos os parâmetros periodontais avaliados, entretanto esta melhora das condições de saúde periodontal não foi acompanhada pela alteração dos níveis da PCR-US, albumina e transferrina no tempo de avaliação da pesquisa. Diante disto, o tratamento periodontal não promoveu a redução da carga inflamatória sistêmica e o risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares nos indivíduos com IRC. Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica, hemodiálise, doença periodontal, doenças cardiovasculares, Proteína c-reativa, transplante renal. 12 ABSTRACT 13 ABSTRACT The present study evaluated the influence of non-surgical periodontal treatment on the levels of C- reactive protein (hsCRP) in patients with chronic renal failure (CRF) in pretransplant. We conducted a controlled and randomized trial to evaluate the periodontal condition and plasma concentrations of hsCRP, albumin and transferrin in 56 dialysis patients divided into two groups: experimental and control. The study was conducted at the dental clinic of Family and Community Health’s Unit (USFC), located in Onofre Lopes University Hospital (HUOL), Federal University of Rio Grande do Norte (UFRN), from December 2010 to November 2011. Severe periodontitis was the type of periodontal disease more common, affecting 78.6% of patients. Periodontal conditions, evaluated through the means of probing depth, clinical attachment level, bleeding index and plaque index, proved to be uniform for both groups at the initial examination. There were no differences in levels of inflammatory markers between the two groups. The analysis of the concentrations of hsCRP allowed classifying study participants as at high risk of developing cardiovascular disease. After completion of periodontal treatment in the experimental group, there was a statistically significant reduction of the mean of all periodontal parameters assessed; however this improvement of periodontal health was not accompanied by changes in the levels of hsCRP, albumin and transferrin in the evaluation time. Given this, the periodontal treatment did not promote the reduction of systemic inflammatory burden and risk of cardiovascular complications in patients with CRF. Key-words: Chronic Renal Failure, Hemodialysis, periodontal disease, cardiovascular diseases, C - reactive protein, renal transplantation. 14 LISTA DE QUADROS E FIGURAS 15 LISTA DE QUADROS E FIGURAS Página Quadro 01: Estágios da doença renal crônica. Natal/RN. 2012 ......................................... 29 Quadro 02: Apresentação do desenho do estudo. Natal, RN. 2012 ................................... 45 Quadro 03: Categoria de risco cardiovascular relativo e concentração média da PCR-US. Natal/RN. 2012 ..................................................................................... 54 Quadro 04: Variáveis dependentes analisadas na pesquisa. Natal/RN. 2012 ...................................................................................................................................... 54 Quadro 05: Elenco de variáveis independentes gerais. Natal/RN. 2012 ...................................................................................................................................... 55 Quadro 06: Apresentação das variáveis da pesquisa na forma original e após a recategorização. Natal/RN. 2012 ........................................................................... 60 Figura 01: Paciente dialítico com doença periodontal. Natal/RN. 2012 ............................ 47 Figura 02: Fluxograma da inclusão dos participantes na pesquisa. Natal/RN. 2012 .................................................................................................................... 49 Figura 03: Aparelho Architect C8000. Natal/RN. 2012 ..................................................... 53 Figura 04: Distribuição percentual dos gêneros em cada grupo de pesquisa. Natal/ RN. 2012.................................................................................................... 63 Figura 05: Distribuição percentual das causas da IRC. Natal/RN. 2012 ...................................................................................................................................... 65 Figura 06: Comparação das médias da profundidade de sondagem dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/ RN. 2012 .......................................................................... 75 Figura 07: Comparação das médias do nível de inserção clínica dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha 16 horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN. 2012 ............................................................................................. 75 Figura 08: Comparação das médias do índice de sangramento dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN. 2012 ............................................................................................. 76 Figura 09: Comparação das médias do índice de biofilme dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN. 2012 ............................................................................................. 76 Figura 10: Comparação da PCR-US entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os quartis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN.2012 ....................................................................................................... 79 Figura 11: Comparação da albumina entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os quartis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN.2012 ....................................................................................................... 79 Figura 12: Comparação da transferrina entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os quartis 25 e 75; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN.2012 ....................................................................................................... 80 17 LISTA DE TABELAS 18 LISTA DE TABELAS Página Tabela 01: Distribuição absoluta e percentual da amostra de acordo com a raça, estado civil, Nível de escolaridade, renda mensal e tabagismo no exame inicial (n=56). Natal/RN. 2012 ........................................ 64 Tabela 02: Distribuição absoluta e percentual da amostra de acordo com hábitos de higiene bucal (n=56). Natal/RN. 2012 ......................................... 66 Tabela 03: Distribuição absoluta e percentual da amostra de acordo com a classificação da doença periodontal, severidade e extensão da periodontite. Natal/RN. 2012 .........................................................................67 Tabela 04: Distribuição absoluta e percentual de acordo com as alterações bucais relatadas pelos participantes da pesquisa no exame inicial. Natal/RN. 2012 ...........................................................................................68 Tabela 05: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 dos grupos Experimental e Controle no exame inicial (n=56). Natal/RN. 2012. .........................................................................................69 Tabela 06: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina nos grupos Experimental e Controle no exame inicial (n=56). Natal/RN. 2012 ..................................................................................................................70 Tabela 07: Teste de correlação entre a PCR-US e os parâmetros periodontais estudados nos grupos Experimental e Controle. Natal/RN. 2012 ..................................................................................................................71 Tabela 08: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 das médias de profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento e índice de biofilme nos grupos Experimental e Controle no exame final (n=56). Natal/RN. 2012 .................................................................................................. 72 19 Tabela 09: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 do grupo Experimental nos exames inicial e final (n=56). Natal/RN. 2012 .................................................................................................. 73 Tabela 10: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 do grupo Controle nos exames inicial e final (n=56). Natal/RN. 2012 .................................................................................................. 74 Tabela 11: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina Transferrina antes e após a intervenção no grupo Experimental. Natal/RN. 2012 ............................................................................. 77 Tabela 12: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina no grupo Controle nos exames inicial e final. Natal/RN. 2012 ........................................................................... 78 Tabela 13: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina nos grupos Experimental e Controle no exame final. Natal/RN. 2012....................................................................... 78 20 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS 21 • HUOL: Hospital Universitário Onofre Lopes. • IBF: Índice de biofilme. • IL-1β: Interleucina 1 beta. • IL-6: Interleucina 6. • IL-8: Interleucina 8. • IS: Índice de sangramento. • IRC: insuficiência renal crônica. • NIC: Nível de inserção clínica. • PCR-US: Proteína C-reativa ultrassensível. • PS: Profundidade de sondagem. • TNF-α: Fator de necrose tumoral α. • USFC: Unidade de Saúde Familiar e Comunitária. 22 SUMÁRIO 23 SUMÁRIO Página 1. INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 25 2. REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 27 2.1. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ................................................................. 28 2.2. ALTERAÇÕES ORAIS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. .................................................................. 30 2.3. DOENÇA PERIODONTAL E SUA ASSOCIAÇÃO COM COMPLICAÇÕES ATEROSCLERÓTICAS EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. ............................................................................................................... 35 3. PROPOSIÇÃO ........................................................................................................ 42 4. MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................. 44 4.1. TIPO DE ESTUDO................................................................................................ 45 4.2. LOCAL DO ESTUDO........................................................................................... 46 4.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO ................................................................................ 46 4.4. SELEÇÃO DA AMOSTRA .................................................................................. 46 4.4.1. Critérios de inclusão ........................................................................................... 46 4.4.2. Critérios de exclusão ........................................................................................... 47 4.5. AMOSTRAGEM ................................................................................................... 48 4.5.1. Cálculo da amostra .............................................................................................. 48 4.6. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS ............................................................. 50 4.6.1. Randomização ..................................................................................................... 50 4.6.2. Coleta de dados ................................................................................................... 50 4.6.3. Calibração ........................................................................................................... 50 4.6.4. Registro da condição periodontal........................................................................ 51 4.6.5. Exame bioquímico .............................................................................................. 52 4.6.6. Procedimentos pós-coleta ................................................................................... 54 4.7. ELENCO DE VARIÁVEIS ................................................................................... 54 4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................... 59 4.9. IMPLICAÇÕES ÉTICAS ...................................................................................... 61 5. RESULTADOS ....................................................................................................... 62 5.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA. ............................................................... 63 24 5.2. ANÁLISE DAS VARIÁVEIS DEPENDENTES NO EXAME INICIAL.................................................................................................... 69 5.3. ANÁLISE DAS VARIÁVEIS DEPENDENTES NO EXAME FINAL. ...................................................................................................... 71 6. DISCUSSÃO............................................................................................................ 81 7. CONCLUSÃO ......................................................................................................... 91 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................. 93 9. ANEXOS ................................................................................................................ 102 Anexo 01: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa .................................................. 103 Anexo 02: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ......................................... 105 Anexo 03: Ficha clínica da pesquisa ......................................................................... 107 25 INTRODUÇÃO 26 1. INTRODUÇÃO A insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma condição progressiva e irreversível causada pela perda dos nefrons, resultando no declínio da taxa de filtração glomerular (CASTILHO et al., 2007). A perda da função renal leva ao acúmulo de resíduos metabólicos e prejudica os mecanismos normais da homeostase que regulam o volume de água e o balanço eletrolítico do organismo (MARAKOGLU et al., 2003). A IRC pode ser tratada inicialmente de forma conservadora alterando-se a dieta e reduzindo o número de proteínas, visando prevenir ou reduzir as complicações da uremia (DIRSCHNABEl, 2005). Quando a função renal diminui entre 5 e 10% da capacidade original, o tratamento da IRC inclui a hemodiálise ou diálise peritoneal como substituto da filtração renal e o transplante como terapia definitiva (BOTS et al., 2006). Ambos os tipos de diálise produzem alterações sistêmicas com implicações específicas para a saúde oral destes indivíduos. As alterações orais em pacientes com IRC que realizam diálise incluem a palidez da mucosa, xerostomia, hálito com odor urêmico, anomalias do esmalte, acúmulo de cálculo e doença periodontal (KLASSEN e KRASCO, 2002; AL-WAHADNI e AL- OMARI, 2003; PROCTOR et al., 2004; DAVIDOVICH et al., 2005a; BOTS et al., 2006; DIAS et al., 2007). Pacientes com IRC dialíticos apresentam uma alta taxa de mortalidade relacionada principalmente a complicações ateroscleróticas, como o infarto do miocárdio e a trombose, correspondendo a cerca de 50% de todos os óbitos (RAHMATI et al., 2002; GRAIG e KOTANKO., 2009). Embora fatores de risco tradicionais para o desenvolvimento de problemas cardiovasculares, como a alteração do metabolismo lipídico, a diabetes e a hipertensão, sejam prevalentes nestes pacientes, evidências recentes indicam que a inflamação sistêmica crônica exerce um papel central neste processo (GRAIG et al., 2002; RAHMATI et al., 2002; GRAIG, 2008). A Proteína C-Reativa (PCR), principal marcador da inflamação sistêmica, é utilizada para predizer o risco de complicações ateroscleróticas em humanos (BAYRAKTAR et al., 2009). A síntese hepática da PCR é elevada pelas citocinas pro-inflamatórias, incluindo a 27 Interleucina-6 (IL-6) e o Fator de Necrose Tecidual-α (TNF-α), liberadas em resposta a processos infecciosos ou inflamatórios locais (GRAIG et al., 2002). A doença periodontal caracteriza-se por inflamação crônica dos tecidos de sustentação dos dentes, sendo causada pela interação de espécies bacterianas específicas com componentes do sistema imune de indivíduos susceptíveis (CHEN et al., 2006). Devido à alta prevalência da doença periodontal em pacientes com IRC observada na literatura (NAUGLE et al., 1998; DURAN E ERDEMIR, 2004; BOTS et al., 2006; BUHLIN et al., 2007; CENGIZ et al., 2007; BORAWSKI et al., 2007; BAYRAKTAR., 2009), alguns estudos procuraram avaliar a influência desta condição oral sobre a inflamação sistêmica através da mensuração dos níveis sanguíneos da PCR (RHAMATI et al., 2002; CHEN et al., 2006; FRANEK et al., 2006; KSHIRSAGAR et al., 2009). Os resultados apontam que a doença periodontal pode contribuir para a elevação das concentrações da PCR em pacientes dialíticos, uma vez que patógenos subgengivais, principalmente a P.gingivalis, podem induzir ao aumento da liberação das citocinas pró-inflamatórias, predispondo o paciente a um maior risco de acometimento por doenças ateroscleróticas (RAHMATI et al., 2002; FRANEK et al., 2006; KADIROGLU et al., 2006). Diante da escassez de trabalhos que avaliem adequadamente o impacto do tratamento periodontal não-cirúrgico sobre os níveis da PCR em indivíduos com IRC em hemodiálise, justifica-se a realização da presente pesquisa, que visou destacar a importância do estabelecimento da saúde oral dos pacientes dialíticos em fase de pré-transplante na prevenção de complicações sistêmicas graves. 28 REVISÃO DA LITERATURA 29 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Os rins exercem quatro funções essenciais: excreção de produtos finais do metabolismo, principalmente uréia, regulação do volume sanguíneo e da concentração de eletrólitos, regulação da produção de hemácias na medula óssea através da secreção de eritropoeitina e participação na homeostase do cálcio através da hidroxilação da vitamina D3 (GRAIG, 2008). Por conseguinte, qualquer processo patológico que resulte na redução da função renal causará diversos efeitos sistêmicos como anemia, distúrbios eletrolíticos (hiperfosfatemia, hipercalemia, retenção de sódio), alterações hemostáticas, acidose, linfocitopenia, osteodistrofia, hipertensão, além de alterações orais (DIAS et al., 2007; GRAIG et al., 2009 ). A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é caracterizada pela diminuição lenta, progressiva e irreversível do número de néfrons funcionais, resultando no declínio da taxa de filtração glomerular (PROCTOR et al., 2004; DIRSCHNABEL, 2005; BAYRAKTAR et al., 2008; BOTS et al., 2006). A função renal é medida pela taxa de filtração glomerular (TFG). A TFG é estimada utilizando a concentração sérica de creatinina e em pacientes sistemicamente normais varia de 100 a 120 ml /min/1,73 m2 da superfície corporal (DAVIDOVICH et al., 2005b; GRAIG, 2008). A doença renal crônica é definida como a presença de lesão renal ou de TFG<60 ml/min/1,73m2 durante um período maior que 03 meses (HURTADO, 2009). De acordo com o conselho consultivo da National Kidney Foundation (2002), a doença renal crônica pode ser classificada em 05 estágios descritos no quadro 01: 30 Quadro 01: Estágios da doença renal crônica. Natal/RN. 2012. Estágio Descrição TFG (ml/min/1,73m2) 1 Lesão renal com TGF normal ou aumentada 2 Lesão renal com leve diminuição da TGF 60-89 3 Diminuição moderada da TGF 30-59 4 Diminuição grave da TGF 15-29 5 Insuficiência renal terminal < 15 (ou diálise) >90 A partir do estágio 05 será necessária a substituição da função renal, com o tratamento de diálise, até que o paciente possa realizar o transplante renal (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002). A perda da função renal leva o paciente a apresentar várias manifestações clínicas e bioquímicas que incluem a anemia, o aumento da pressão arterial, o edema periférico, o desenvolvimento de deformidades esqueléticas, dores de cabeça, vômitos, fadiga e perda de apetite (DAVIDOVICH et al., 2005b). Os exames laboratoriais revelam hiperfosfatemia, hipocalcemia, altos níveis de paratormônio e de fosfatase alcalina (DAVIDOVICH et al., 2005b). A principal conseqüência clínica da Insuficiência Renal Crônica (IRC) é o acúmulo de várias substâncias, muitas das quais são tóxicas e que são normalmente excretados pelos rins, causando a síndrome urêmica (MARAKOGLU et al., 2003; DIAS et al., 2005). Diabetes mellitus, hipertensão, glomerulonefrite e doença cística renal são as causas mais comuns da IRC. Aproximadamente 42% dos pacientes em hemodiálise também apresentam a diabetes do tipo 2 (PROCTOR et al., 2004; GRAIG et al., 2009). A doença Renal Crônica pode ser tratada inicialmente de forma conservadora através da alteração da dieta com restrição de proteínas e potássio. Com a evolução do quadro, passa a incluir a hemodiálise ou diálise peritoneal como substituto dos rins (PROCTOR et al., 2004; DIRSCHNABEL, 2005; CASTILLO et al., 2007). Em cada tipo de terapia, o sangue do paciente é separado de um fluído dialítico estéril por uma membrana semipermeável, que permite a passagem de água e toxinas e impede a saída de células sanguíneas (BAYRAKTAR et al., 2008). Na diálise peritoneal, a membrana 31 peritoneal funciona como um filtro, enquanto que na hemodiálise, utiliza-se uma membrana sintética localizada no interior de um equipamento (PROCTOR et al., 2004; BOTS et al., 2006; BAYRAKTAR et al., 2008). A maioria dos pacientes realizam a hemodiálise por um período de 4 horas, 3 vezes por semana (PROCTOR et al., 2004). Já a diálise peritoneal é realizada pelo próprio paciente e permite maior liberdade do que a hemodiálise, uma vez que não depende de uma máquina (DURAN E ERDEMIR, 2004). Apesar de todos os avanços nas técnicas de diálise, estas se constituem apenas em formas temporárias de tratamento da IRC (MARAKOGLU et al., 2003). A melhor terapia de reposição é o transplante renal. (GRAIG et al., 2009). Nos pacientes recebendo terapia imunossupressora, infecções orais persistentes podem causar a rejeição do rim transplantado (BAYRAKTAR et al., 2008). Desse modo, torna-se importante ao cirurgião-dentista conhecer as principais alterações que podem acometer a cavidade oral destes pacientes, para que as mesmas possam ser prevenidas ou tratadas antes da realização do transplante (GURKAN et al., 2008). 2.2. ALTERAÇÕES ORAIS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) exibem diversas alterações orais decorrentes da própria condição sistêmica ou da medicação ingerida pelos mesmos. Estas alterações incluem a palidez da mucosa, estomatite urêmica, xerostomia, hálito urêmico, maior deposição de cálculo dentário, além de alterações dentárias e ósseas variadas (PROCTOR et al., 2004; ANTONIADES et al., 2006; SUMMERS et al., 2007; SOUZA et al., 2008). Para Al-Wahadni e Al-Omari (2003), a manifestação oral mais comum encontrada nestes indivíduos é a palidez da mucosa oral, um sinal da anemia, causada pelo decréscimo na produção da eritropoeitina pelos rins. A estomatite urêmica é uma alteração caracterizada por uma mucosa vermelha ou ulcerada que ocorre devido ao acúmulo de amônia que leva a trauma químico da mucosa oral, mas representa uma complicação relativamente incomum da IRC (PROCTOR et al., 2004; DISCHNABEL, 2005; ANTONIADES et al., 2006; SUMMERS et al., 2007). 32 Sangramento oral pode ocorrer como conseqüência do uso de anticoagulantes durante as sessões de hemodiálise ou devido às alterações quantitativas e qualitativas das plaquetas causadas pela IRC (KHO et al., 1999). Petéquias e espessamento da língua são outras manifestações orais geralmente encontradas (KHO et al., 1999; PROCTOR et al., 2004, MANTOVANI, 2009). Devido à ingestão restrita de líquidos, respiração bucal ou uso de certos medicamentos, muitos pacientes em hemodiálise podem exibir sintomas de xerostomia (KLASSEN e KRASKO, 2002). A xerostomia pode predispor o paciente com IRC a cáries e infecções como a candidíase, e também dificultar a fala, a mastigação, a deglutição, a retenção de próteses e causar modificações na sensação gustativa (PROCTOR et al., 2004; MARTINS et al., 2008). Martins et al. (2006) analisaram o fluxo salivar, a concentração de eletrólitos e a atividade de proteínas na saliva estimulada de 15 pacientes em hemodiálise e 15 saudáveis. Diferenças estatisticamente significantes no fluxo salivar, na concentração de potássio, magnésio, fosfato e proteínas foram observadas para o grupo dialítico em relação ao grupo controle. Contudo, a atividade da peroxidase salivar foi muito menor para o primeiro grupo. Alguns pacientes com IRC analisados nesse estudo relataram a sensação de boca seca. Os autores concluíram que em pacientes com perda da função renal a composição da saliva é alterada. Resultados semelhantes foram encontrados na pesquisa de Davidovich et al. (2009). Kho et al. (1999) compararam o fluxo salivar, o pH e a capacidade tampão de 22 pacientes em hemodiálise com 22 controles. As análises realizadas encontraram uma redução do fluxo salivar nos pacientes com IRC, porém houve um aumento do pH e da capacidade tampão da saliva destes indivíduos. Este aumento é resultado do aumento da concentração de amônia e fosfato na saliva. Hálito urêmico e gosto ruim podem ocorrer como conseqüência da xerostomia, do uso de medicamentos, ou da presença de microrganismos que metabolizam a uréia (abundante nestes pacientes), produzindo a amônia (KHO et al., 1999; KLASSEN e KRASKO, 2002; PROCTOR et al., 2004; BOTS et al., 2006; SUMMERS et al., 2007; SOUZA et al., 2008). Cerca de um terço dos pacientes em hemodiálise podem apresentar o hálito urêmico (PROCTOR et al., 2004). 33 Dischnabel (2005) ao avaliar as manifestações orais de 46 pacientes tratados com diálise e 33 transplantados renais, observou que a manifestação oral de maior prevalência associada à condição sistêmica dos pacientes dialíticos foi a sensação de gosto metálico. Para Burgue et al. (1979), a perda da sensação gustativa para os doces é maior do que para os alimentos salgados. Ainda segundo estes autores, os altos níveis de uréia, dimetil e trimetil aminas e os baixos níveis de zinco podem estar associados com a redução da percepção do gosto nos pacientes urêmicos (BURGUE et al., 1984). As alterações dentárias mais frequentemente observadas são: atrição (KLASSEN e KRASKO, 2002), abrasão (HURTADO, 2009), erosão (KLASSEN e KRASKO, 2002; HURTADO, 2009), hipoplasia (NUNN et al., 2000; DAVIDOVICH et al., 2005a), obliteração da popa dentária (DAVIDOVICH et al., 2005a), manchamento dentário por suplemento de ferro (Martins et al., 2008), mobilidade dentária (KLASSEN e KRASKO, 2002) e bruxismo (HURTADO, 2009). A severidade dessas alterações correlaciona-se com a idade do paciente, tempo de duração da doença e seu tratamento (DAVIDOVICH et al., 2005a). A hipoplasia do esmalte é encontrada em pacientes cuja doença renal iniciou-se em idade muito jovem (KHO et al., 1999). Davidovich et al. (2005a) observaram que a hipoplasia do esmalte era mais extensa e severa em crianças com doença renal crônica do que no grupo controle. Na pesquisa de Hurtado (2009), a abrasão do esmalte, a erosão dental e o bruxismo foram as alterações dentárias mais observadas em 22 pacientes com IRC. Segunda a autora, a abrasão dentária se relacionaria com os traumas da escovação e o uso de dentifrícios bastantes abrasivos. Já a erosão dentária poderia ter como principal fator etiológico os vômitos freqüentes, principalmente no início do tratamento dialítico. Em relação à prevalência de cárie, os dados encontrados na literatura são conflitantes. Gavalda et al. (1999) relataram que o índice CPOD dos pacientes com IRC não diferiu significativamente dos valores obtidos do grupo controle. Segundo os autores, o nível elevado de uréia na saliva poderia contribuir para a remineralização do esmalte dentário, uma vez que causa a elevação do pH salivar. Este resultado é corroborado pelos estudos de Bayrakar et al. (2004), Davidovich et al. (2005a), Bots et al. (2006) e Chamani et al. (2009). 34 Já nos estudos de Naugle et al. (1998), Al-Wahadni e Al-Omari (2003), Dias et al. (2007) e Thorman et al. (2009), observou-se uma prevalência elevada de cárie dentária nos pacientes dialíticos, entretanto estas pesquisas foram realizadas sem grupo controle. Uma justificativa para a maior prevalência de cárie dentária nos pacientes com IRC seria a ingestão de uma dieta rica em carboidratos, indicada para compensar a redução de calorias causada pela restrição de proteínas, cujo objetivo é reduzir a formação de produtos nitrogenados (MARTINS et al., 2008). Níveis elevados de uréia na saliva podem proteger o dente da desmineralização, mas por outro lado podem induzir a formação de cálculos dentários (BOTS et al., 2006). Outros fatores de risco para o desenvolvimento do cálculo dentário são a ingestão de grandes quantidades de carbonato de cálcio (utilizados como ligantes de fosfato), o hiperparatireoidismo e a má higiene oral (SOUZA et al., 2008). Ao analisar a condição de saúde oral de 76 pacientes dialíticos comparados a 61 sujeitos saudáveis, Bayraktar et al. (2007) observaram um maior acúmulo de cálculo no primeiro grupo. Resultados semelhantes foram obtidos por Duran e Erdemir (2004), Dias et al. (2005), Bots et al. (2006), Martins et al. (2008), Bayraktar et al. (2008) e Souza et al. (2008). Para Davidovich et al. (2009), quanto maior a gravidade da doença renal, maior a deposição de cálculo. O estudo das condições periodontais em pacientes com IRC tem sido o foco de diversos trabalhos (AL-WAHADNI e AL-OMARI, 2003; BAYRAKTAR et al., 2007; CHAMANI et al., 2009). Os resultados revelam prevalência de higiene oral deficiente e inflamação gengival neste grupo de pacientes (CASTILHO et al., 2007). Níveis elevados de biofilme são reportados para a população dialítica em investigações ao redor do mundo (KLASSEN e KRASKO, 2002; AL-WAHADNI e AL-OMARI, 2003; DIAS et al., 2005; BAYRAKTAR, 2007; BAYRAKTAR et al., 2008; SOUZA et al., 2008; GURKAN et al., 2008; BAYRAKTAR et al., 2009). Segundo Borawski et al. (2007), os fatores que predispõem à doença periodontal e favorecem a sua progressão são comuns ao paciente renal crônico e incluem xerostomia, baixa imunidade, diabetes melitus, desnutrição e destruição óssea alveolar devido a osteodistrofia. O hiperparatireoidismo também é comum e poderia acelerar a perda óssea, assim exacerbando a periodontite (REEVES, 2008). O efeito do hiperparatireoidismo secundário sobre o periodonto de 35 pacientes em hemodiálise comparados a 35 controles foi examinado por Frankenthal et al. (2002). A 35 radiografia panorâmica de todos os envolvidos no estudo foi obtida para análise da perda óssea. Os pesquisadores não observaram efeito do hiperparatireoidismo secundário sobre a reabsorção óssea alveolar. Não há consenso na literatura a respeito da severidade da Periodontite no pacientes com IRC. Alguns estudos relatam uma maior severidade (NAUGLE et al., 1998; ALWAHADNI e AL-OMARI, 2003; BORAWSKI et al., 2007, CHEN et al., 2006; YOSHIHARA et al., 2007), enquanto que em outros não há diferenças clínicas entre os indivíduos doentes e o grupo controle para os parâmetros periodontais analisados, apesar da presença de maiores níveis de placa, cálculo e inflamação gengival no primeiro grupo (MARAKOGLU et al., 2003; BOTS et al., 2006, CASTILHO et al., 2007). Marakoglu et al. (2003), ao avaliar a saúde periodontal de 47 dialíticos, comparandoos com controles saudáveis, observaram que o status periodontal do primeiro grupo era similar ao apresentado pelo controle. Bots et al. (2006) ao avaliar as condições orais de 42 indivíduos com IRC comparados ao grupo controle, encontraram apenas um acúmulo de cálculo significativamente maior para o grupo doente, sendo os demais parâmetros semelhantes em ambos os grupos. Duran e Erdemir (2004) ao avaliarem as condições periodontais de 342 indivíduos sob tratamento dialítico observaram que apenas uma pequena fração dessa população era afetada pelas formas severas da periodontite e necessitava de tratamento mais complexo. Apesar desse resultado, os autores recomendam que todos os pacientes com IRC recebam orientações sobre higiene oral para evitar ou minimizar a ocorrência de complicações no estado de saúde geral dos indivíduos A severidade da doença periodontal foi avaliada por Borawski et al. (2007) através dos índices periodontais em indivíduos com doença renal crônica separados em três grupos (35 em hemodiálise, 33 em diálise peritoneal e 38 em fase de pré-diálise) comparados a dois grupos controles (26 indivíduos saudáveis com periodontite avançada e 30 sujeitos da população em geral). Os resultados indicaram que a periodontite era prevalente e severa nos pacientes renais, sendo mais avançada nos sujeitos em hemodiálise. Chamani et al. (2009) também encontraram valores significativamente elevados para o índice gengival, índice de sangramento, nível de inserção clínica e profundidade de sondagem em 68 pacientes dialíticos comparados a 30 sujeitos saudáveis. Chen et al. (2006) observaram uma prevalência de 58,9% de periodontite moderada a severa numa amostra constituída por 253 indivíduos em 36 hemodiálise. Diante dos resultados obtidos, os autores destacaram a importância de programas de promoção de saúde oral para estes pacientes. Castilho et al. (2007) e Torres et al.(2010), verificaram que os dialíticos apresentavam um número maior de microorganismos periodontopatogênicos do que os indivíduos normais, mas isto não se refletia em maior gravidade da doença periodontal. Bastos et al. (2011) observaram que a periodontite crônica também estava associada com maior prevalência de C.albicans, P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola nas bolsas periodontais de 22 pacientes em terapia de substituição renal, mas ao contrário dos estudos supracitados, era mais severa nos doentes renais do que nos controles. A razão para um maior acúmulo bacteriano na região subgengival observados nestas pesquisas, seriam os repetidos usos de anticoagulantes sistêmicos durante a filtração do sangue, predispondo os doentes a maiores episódios de sangramento gengival, o que facilitaria a colonização bacteriana. Ao mesmo tempo, as barreiras orais podem estar deterioradas devido à deficiência imunológica (BORAWSKI et al., 2007; AKAR et al., 2011). Brito et al. (2011) avaliaram a extensão e severidade da doença periodontal em doentes renais crônicos em 03 modalidades de tratamento (51 pré-dialíticos, 40 em diálise peritoneal e 51 em hemodiálise) comparados à 67 indivíduos sistematicamente saudáveis. O exame das condições periodontais incluiu a análise da profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, presença de biofilme e de sangramento à sondagem. Os resultados demonstraram alta prevalência de periodontite severa nos pacientes pré-dialíticos e em hemodiálise em relação aos pacientes saudáveis ou em diálise peritoneal. Thorman et al. (2009) obtiveram dados semelhantes. Borawski et al. (2007) observaram que os indivíduos em hemodiálise apresentavam as piores condições periodontais quando comparados aos demais grupos de tratamento da doença renal crônica. Para Souza et al. (2005), a existência de doença periodontal ou de qualquer alteração da saúde bucal pode representar fonte de infecção para os pacientes renais crônicos em hemodiálise, os quais seriam muito vulneráveis. Também há indícios de que a periodontite possa contribuir com a carga inflamatória sistêmica do organismo, aumentando o risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares (GRAIG et al., 2006 ). Portanto, os pacientes portadores de IRC necessitam de atenção odontológica e orientações de higiene oral, devendo ser conscientizados da importância da saúde bucal na manutenção da saúde sistêmica (Dias et al.,2007). 37 2.3. DOENÇA PERIODONTAL E SUA ASSOCIAÇÃO COM COMPLICAÇÕES ATEROSCLERÓTICAS EM PACIENTES PORTADORES DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. Pacientes com Insuficiência Renal Crônica e que realizam hemodiálise exibem uma elevada taxa de mortalidade (cerca de 20%), causada principalmente por complicações ateroscleróticas, incluindo o infarto do miocárdio e a trombose (ZIMMERMANN et al., 1999; YEUN et al., 2000; GRAIG et al., 2002, KOTANKO, 2008). Embora fatores de risco cardiovasculares tradicionais (fumo, idade avançada, dislipidemia, hipertensão, dentre outros) sejam comuns em pacientes com IRC, eles não são suficientes para explicar a alta prevalência de doença aterosclerótica nesta condição (STENVINKEL e ALVESTRAND, 2002). Evidências demonstram que a inflamação crônica, um fator de risco não-tradicional que é frequentemente observado nestes pacientes, pode causar problemas cardiovasculares (STENVIKEL e ALVESTRAND, 2002; PERSSON E PERSSON et al., 2008). As causas da inflamação são variadas e podem resultar de infecções, estresse oxidativo, desnutrição, função deficiente do sistema imune, tipo de acesso vascular e super produção de citocinas pró-inflamatórias (FRANEK et al., 2006, KAYSEN et al., 2009). A inflamação sistêmica crônica exerce, portanto, um papel importante na patogênese da aterosclerose, já que favorece a exacerbação do processo inflamatório local no endotélio e a progressão das lesões ateroscleróticas (LIBBY et al., 2002; FRANEK et al., 2006). A periodontite, infecção crônica de baixa intensidade dos tecidos de suporte dos dentes, é causada pelo acúmulo subgengival de bactérias predominantemente anaeróbias gram-negativas em indivíduos susceptíveis, e pode contribuir para a inflamação sistêmica (KSHIRSAGAR et al., 2009). Isto ocorre por que os patógenos periodontais são capazes de invadir a circulação sistêmica, liberar endotoxinas ou estimular uma resposta da fase aguda pelo fígado (LOOS et al., 2000; RAHMATI et al., 2002; D’AIUTO et al., 2004B; CHUN et al.; 2005; KSHIRSAGAR et al., 2009). A resposta inflamatória local à presença de bactérias gram-negativas ou seus produtos no periodonto é caracterizada pela infiltração do tecido de células inflamatórias, incluindo os 38 neutrófilos, macrófagos e linfócitos. Os macrófagos ativados liberam diversos mediadores inflamatórios como a Interleucina-1 e -6, o fator de necrose tecidual alfa (TNF-α) e a prostaglandina E2 (PGE2) (IDE et al., 2004). Além de estarem envolvidas na destruição do periodonto, estas citocinas pró-inflamatórias podem diretamente induzir a formação das proteínas da fase aguda pelo fígado com subseqüentes efeitos na saúde sistêmica (NOACK et al., 2001; GRAIG et al., 2002; BUHLIN et al., 2003). A resposta da fase aguda é um processo inespecífico decorrente de processos infecciosos, traumas ou malignidades. O objetivo é a remoção do agente causador e a promoção da cicatrização tecidual. Os componentes da resposta da fase aguda incluem a febre, neutrofilia, gliconeogênese, alteração do metabolismo lipídico, ativação do sistema complemento e das vias de coagulação, alterações hormonais e indução das proteínas da fase aguda (GRAIG et al., 2002). As proteínas da fase aguda são aquelas cujas concentrações sistêmicas podem aumentar ou diminuir em resposta a inflamação, incluindo proteínas do complemento, da coagulação e do sistema fibrinolítico, anti-proteases, proteínas de transporte e mediadores inflamatórios (GRAIG et al., 2002). A maioria destas proteínas é sintetizada pelo fígado em resposta às citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6, TNF-α e Interferon-γ. Diante de um processo inflamatório, as concentrações da PCR e fibrinogênio aumentam, enquanto as concentrações da albumina e transferrina diminuem (GRAIG et al., 2003; KAYSEN et al., 2009). Dentre os marcadores inflamatórios plasmáticos, a proteína C-reativa (PCR) é considerado o marcador mais sensível da fase aguda em resposta a processos infecciosos e/ou inflamatórios diversos (LACSON e LEVIN, 2004; D’AIUTO et al., 2004B; SUN et al., 2009). A determinação da concentração plasmática dessa proteína ajuda clinicamente a avaliar a presença, a extensão e a atividade do processo inflamatório e a monitorar a evolução e a resposta terapêutica (D’AIUTO et al., 2004B). De acordo com Bezerra et al. (2008), a PCR está presente em pequenas quantidades (<0,5mg/dl) no sangue de pessoas normais, mas sua concentração pode aumentar de cem a mil vezes na vigência de processos inflamatórios. Começa a ser secretada cerca de 6 horas após a instalação do quadro inflamatório e, a partir daí, as concentrações duplicam a cada 8 horas, atingindo o pico por volta das 50 horas. Enquanto persistir a inflamação, elevadas concentrações serão encontradas no organismo. Na ausência de estímulo crônico, normaliza- 39 se em 3 a 4 dias. No entanto, em estados inflamatórios crônicos, as concentrações de PCR podem permanecer altas indefinidamente. Nos métodos de análise rotineiros, o limite de detecção é de 0,4 a 0,5mg/dl, enquanto que se empregando os métodos ultra-sensíveis é possível detectar níveis de PCR a partir de 0,09mg/dl. A Proteína C-reativa é um membro da família das pentraxinas que se liga a fosfoetanolamina e a fosfocolina das membranas celulares. Quando ligada, a PCR pode ativar a cascata do sistema complemento. Receptores para a PCR estão presentes nos macrófagos, monócitos e neutrófilos. Uma vez ligada, a PCR pode também marcar membranas celulares danificadas para a fagocitose, tanto em células do hospedeiro quanto em bactérias, além de aumentar a expressão endotelial da VCAM, ICAM e Selectina-E (LACSON e LEVIN, 2004; GRAIG, 2008). A concentração plasmática da PCR vem sendo utilizada como preditor de eventos ateroscleróticos em populações saudáveis ou renais (YEUN et al., 2000), encontrando-se elevada em indivíduos com doença periodontal (CHUN et al., 2005; SALZBERG et al., 2006; TONETTI et al., 2007, GRAIG et al., 2007; PERSSON e PERSSON, 2008). Análise dos níveis sanguíneos da PCR e da IL-6 de 84 pacientes saudáveis, portadores de periodontite agressiva, comparados a 65 controles, revelou que os indivíduos do primeiro grupo apresentavam níveis altos destes marcadores inflamatórios e em consequência, poderiam potencialmente aumentar o risco de eventos cardiovasculares adversos (SUN et al., 2009). Loos et al. (2000) e Noack et al. (2001) sugeriram que a elevação destes marcadores causada pela periodontite estaria associada ao aumento da atividade inflamatória nas lesões ateroscleróticas. Após acompanhar 91 pacientes sob tratamento de hemodiálise por um período de 34 meses, Yeun et al. (2000) verificaram alta incidência de óbitos por doenças ateroscleróticas associadas a concentrações elevadas da proteína C-reativa. Zimmermann et al. (1999), ao avaliaram a incidência de óbitos em 280 pacientes em hemodiálise durante um período de 02 anos, observaram que 72 pacientes faleceram, a maioria (58%) por problemas cardiovasculares associados a níveis elevados da PCR. Kshirsagar et al. (2009) e Chen et al. (2011) obtiveram resultados semelhantes. Diversas publicações demonstram ainda que a periodontite poderia contribuir para a inflamação sistêmica nesta população através da elevação plasmática desse marcador inflamatório (RAHMATI et al., 2002; FRANEK et al., 2006; GRAIG et al., 2007; BUHLIN et al., 2007; BAYRAKTAR et al., 2009). 40 Em trabalho recente, envolvendo uma amostra representativa de doentes renais crônicos que participaram do estudo NHANES III nos Estados Unidos da América, Ioannidou et al. (2011) avaliaram a influência da doença periodontal sobre os níveis da PCR. Dos 2155 pacientes com doença renal, 427 (12,3%) foram diagnosticados com periodontite. Entre os pacientes que exibiam um quadro de periodontite, 41,8% apresentaram níveis elevados da proteína C reativa comparados a 27,1% que não eram portadores dessa condição periodontal. Nadeem et al. (2009), também observaram que 52,2% dos pacientes com periodontite severa exibiam concentrações elevadas da proteína C reativa. A liberação de citocinas pró-inflamatórias na corrente sanguínea em resposta a presença de processos inflamatório-infecciosos no organismo representa um mecanismo comum para o desenvolvimento de doenças coronárias e também para o estabelecimento de quadros de desnutrição. As concentrações de IL-6 e TNF-α, tanto podem causar hipoalbuminemia, quanto podem estar envolvidas com o estabelecimento da disfunção endotelial (PERUNIC-PEKOVIC et al., 2008; KAYSEN et al., 2009). Kshirsagar et al. (2007) examinaram a relação entre a periodontite e as concentrações plasmáticas de albumina e PCR em 154 pacientes em hemodiálise. Os pesquisadores observaram que a periodontite severa estava associada com baixos níveis de albumina e que este fato poderia contribuir para a morbidade e mortalidade desses indivíduos. Segundo Chen et al. (2006), um grande número de pacientes dialíticos com periodontite severa apresenta quadro de desnutrição associado à inflamação sistêmica, expresso através da elevação da proteína C reativa. O prognóstico do paciente após o transplante renal também pode ser influenciado pelos níveis da PCR no período pré-transplante. Kruger et al. (2010) relatam que, além da relação com eventos cardiovasculares adversos, a presença de nível elevado de PCR antes do transplante é um fator de risco para a rejeição do rim recém-transplantado. Resultados de algumas pesquisas de intervenção em pacientes saudáveis têm demonstrado redução dos marcadores plasmáticos da inflamação após a realização de tratamento periodontal (MATILLA et al., 2002; D’AIUTO et al., 2004A; D’AIUTO et al., 2004c; D’AIUTO et al., 2005; MONTEBUGNOLI et al., 2005; YAMAZAKI et al., 2005; HINGORANI et al., 2008; MARCACCINI et al., 2009). D’aiuto et al. (2004a) investigaram o efeito do terapia periodontal não-cirúrgica nos níveis de IL-6 e PCR em 94 indivíduos com periodontite acompanhados por um período de 6 meses. Ao final do estudo, observou-se uma redução significativa das concentrações 41 plasmáticas destes marcadores, indicando uma associação positiva entre a periodontite e a inflamação sistêmica. Resultados semelhantes foram obtidos por esses mesmo autores (D’AIUTO et al., 2005), ao compararem o impacto do tratamento periodontal padrão ao intensivo sobre as concentrações plasmáticas de PCR, IL-6 e LDL após 2 meses, em 65 indivíduos com periodontite severa generalizada.Ambos os tipos de tratamento foram efetivos em diminuir a carga inflamatória sistêmica. Marcaccini et al. (2009) também observaram uma redução nos níveis de PCR e IL-6, 3 meses após a realização do tratamento periodontal em 25 indivíduos com periodontite comparados a 20 indivíduos controles. No trabalho de Ide et al. (2003), não foi encontrada alteração nos níveis de PCR e IL6 após seis semanas da conclusão do tratamento periodontal em 24 indivíduos com periodontite crônica comparados a 15 controles, o que levou os autores a afirmarem que a concentração sistêmica dos marcadores inflamatórios não estava relacionada com o estado periodontal dos indivíduos. Já Tonettii et al. (2007) observaram redução dos parâmetros periodontais analisados e grande melhora da disfunção endotelial após seis meses da realização do tratamento periodontal em 61 indivíduos com periodontite severa em relação aos 59 controles. No entanto, não encontraram associação desses resultados com a redução das concentrações plasmáticas da proteína C-reativa e da IL-6. A influência do tratamento periodontal sobre os níveis de PCR-US, IL-6 e TNF-α também foi avaliado por Yamazaki et al. (2005) em 24 pacientes com periodontite de severidade variando de moderada a grave, comparados ao grupo controle constituído por 21 pacientes sem doença periodontal. Os dados obtidos indicaram a redução da concentração da PCR-US, sendo consistente com a melhora da saúde periodontal, mas esta redução não foi estatisticamente significante. São escassos os estudos que avaliam a influência do tratamento periodontal sobre a saúde sistêmica dos doentes renais crônicos. Artese et al. (2011) verificaram a resposta ao tratamento periodontal não-cirúrgico em 21 pacientes pré-dialíticos e 19 controles saudáveis com periodontite. A avaliação dos parâmetros periodontais e sistêmicos foram realizados no exame inicial e 03 meses após o tratamento. Os dois grupos exibiram melhora significante e similar em todos os parâmetros periodontais, apesar da deficiência imunológica do primeiro grupo, com efeito positivo na taxa de filtração glomerular de cada indivíduo analisado. A melhora da saúde períodontal de 36 doentes renais crônicos em pré-diálise também foi semelhante à do grupo controle constituído por 20 indivíduos saudáveis, após 90 dias da 42 conclusão do tratamento periodontal não-cirúrgico por Carvalho et al. (2011). Entretanto, não foram observadas alterações significativas nos parâmetros hematológicos e bioquímicos analisados, tais como nível de ferritina, índice de saturação da transferrina e número global de leucócitos, para os pacientes renais. Foi observada somente uma tendência ao aumento do número de hemáceas para os renais, ao contrário do que foi observado no grupo controle. O impacto do tratamento periodontal nos níveis sanguíneos de PCR-US, IL-6 e Prohepcidina em 36 indivíduos pré-dialíticos e 20 saudáveis com periodontite crônica foi avaliado por Vilela et al. (2011). Os resultados demonstraram a redução significante dos níveis plasmáticos dos marcadores avaliados em ambos os grupos após um período de 03 meses. Diante desses dados, os autores concluíram que o tratamento periodontal bem sucedido representa um importante meio de reduzir a carga inflamatória sistêmica dos doentes renais crônicos. Apenas foi encontrado um trabalho na literatura que avaliou o efeito do tratamento periodontal sobre os níveis da PCR em pacientes dialíticos (KADIROGLU et al., 2006). Os resultados obtidos pelos autores revelaram redução das concentrações do marcador inflamatório cerca de um mês após a intervenção. Desse modo, os pesquisadores concluíram que a periodontite podia ser considerada como importante fonte de inflamação crônica em indivíduos em hemodiálise. Uma vez que a prevalência da doença renal crônica vem aumentando nos últimos anos, e as condições de saúde bucal desses pacientes têm se mostrado precárias, influenciando até o estado de saúde sistêmico, como já foi demonstrado em vários trabalhos, torna-se necessária a realização de estudos longitudinais que avaliem o impacto do tratamento periodontal sobre a saúde dessa população de pacientes e que contribuam para alertar os profissionais da área médica sobre a necessidade de uma maior assistência odontológica para estes indivíduos. 43 PROPOSIÇÃO 44 3. PROPOSIÇÃO Este estudo se propôs a avaliar o efeito do tratamento periodontal não-cirúrgico sobre o nível sanguíneo da proteína c-reativa ultrassensível (PCR-US), um marcador inflamatório utilizado como preditor de complicações ateroscleróticas, em indivíduos com Insuficiência Renal Crônica em fase de pré-transplante, no intuito de demonstrar a influência das doenças periodontais na saúde sistêmica deste grupo especial de pacientes. 45 MATERIAIS E MÉTODOS 46 4. MATERIAIS E MÉTODOS 4.1. TIPO DE ESTUDO Esta pesquisa caracterizou-se como um ensaio clínico, controlado e randomizado que investigou a influência do tratamento periodontal sobre o nível sanguíneo da proteína Creativa ultra-sensível nos pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) em fase de prétransplante. O estudo realizado segue a seguinte tipologia dos desenhos de investigação em epidemiologia: Quadro 02: Apresentação do desenho do estudo. Natal, RN. 2012. Tipo operativo Posição do investigador Referência temporal Individuado Intervenção Longitudinal Trata-se de um estudo individuado por apresentar como unidades de análise indivíduos como membros de agregados humanos, no caso os pacientes dialíticos com doença periodontal. Quanto à posição do investigador, o estudo é considerado de intervenção, já que interferiu com o objeto de investigação através da realização do tratamento periodontal no grupo Experimental. Em relação à referência temporal, o estudo é do tipo longitudinal, pois foi avaliada a expressão de marcadores biológicos no sangue dos indivíduos em dois momentos distintos do tempo, antes e após a intervenção. 47 4.2. LOCAL DO ESTUDO A pesquisa foi realizada no ambulatório da Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC), localizado no Hospital Onofre Lopes (HUOL), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), no período de novembro de 2010 a dezembro de 2011. 4.3. POPULAÇÃO DO ESTUDO A população do estudo foi constituída por indivíduos com Insuficiência Renal Crônica que realizavam hemodiálise por 04 horas, 03 dias na semana, e se preparavam para o transplante renal. Os pacientes eram encaminhados pelas assistentes sociais de todos os centros de diálise do Estado do Rio Grande do Norte para realizarem a avaliação odontológica, que é um pré-requisito ao transplante renal. 4.4. SELEÇÃO DA AMOSTRA Os pacientes foram selecionados para a pesquisa levando-se em consideração os critérios descritos abaixo: 4.4.1. Critérios de inclusão Foram incluídos os nefropatas maiores de 18 anos com um mínimo de 10 dentes e que apresentaram ao exame clínico inicial gengivite ou periodontite crônica. O diagnóstico da doença periodontal foi baseado na Academia Americana de Periodontia (1999). A gengivite era estabelecida quando os sítios exibiam profundidade de sondagem entre 2 e 3mm, sem recessão e com presença de sangramento à sondagem. Já os casos eram classificados como 48 periodontite crônica quando os sítios demonstravam perda de inserção e sangramento à sondagem (figura 01). Figura 01: Paciente dialítico com doença periodontal. Natal/RN. 2012. 4.4.2. Critérios de exclusão Foram excluídos da pesquisa os pacientes que apresentaram alguma das seguintes condições que poderiam alterar as concentrações plasmáticas da proteína C-reativa: • Uso de antiinflamatórios • Uso de imunossupressores • Infecção • Gastrite • Tumores malignos • Gestação 49 • Idade avançada (acima de 75 anos) • Endentados • Submetidos a tratamento periodontal nos últimos seis meses 4.5. AMOSTRAGEM A amostra desse estudo foi constituída por 56 indivíduos, sendo 28 no grupo experimental e 28 no grupo Controle. A figura 02 mostra o fluxograma de inclusão dos dialíticos na pesquisa. 4.5.1. Cálculo da amostra Como não foi realizado um estudo piloto, o cálculo da amostra baseou-se nos dados obtidos do ensaio clínico realizado por Vilela e colaboradores (2011), que avaliaram o efeito do tratamento periodontal sobre diversos marcadores plasmáticos, dentre eles, a proteína C reativa ultrassensível, em doentes renais crônicos. Diante desses dados, calculou-se o tamanho da amostra da presente pesquisa com base na diferença obtida entre as médias da PCR-US do estudo que foi de 2,1mg/l , considerandose um desvio padrão de 2,3mg/l, com nível de significância de 5%, através do teste de hipótese bicaudal com poder de 95% , resultando no número de 31 participantes em cada grupo. 50 1595 dialíticos 138 Eram elegíveis Excluídos: - Número inferior de dentes (n= 15) - Possuíam Lúpus gastrite (n=32) e/ou Idades sem correspondente (n=28) par - Faleceu (n=01). Grupo Experimental = 31 Alocação Grupo Controle = 31 - 01 faleceu - 01 foi excluído por apresentar leucograma anormal. - 01 não realizou o exame da PCRUS inicial Seguimento - 30 pacientes - 29 pacientes - 01 foi excluído por não realizar o exame periodontal final. Análise - 02 pacientes foram excluídos por - 28 pacientes analisados falta do par correspondente no grupo controle. - 28 pacientes analisados Figura 02: Fluxograma da inclusão dos participantes na pesquisa. Natal/RN. 2012. 51 4.6. PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS 4.6.1. Randomização A técnica de randomização escolhida foi a pareada, na qual eram formados pares de participantes com idade e sexo iguais, sendo que a alocação aleatória era realizada no interior do par, assim um indivíduo recebia o tratamento periodontal e o outro servia como controle. Para que não houvesse influência do examinador no exame inicial, o sorteio só era efetuado após a coleta dos dados. 4.6.2. Coleta de dados Na primeira consulta odontológica, os pacientes com Insuficiência Renal Crônica em fase de pré-transplante eram avaliados por um cirurgião-dentista lotado no HUOL que solicitava um exame de raios-X panorâmico e os convidava a participarem da pesquisa, caso houvesse sinais clínicos de doença periodontal, tais como presença de cálculo, biofilme visível, recessão e inflamação gengival. Se concordassem em participar do estudo, uma nova consulta era agendada e o exame da PCR-US era solicitado para ser realizado na mesma data do exame periodontal. Nesta ocasião, após assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, eram submetidos a um questionário composto por dados de identificação, dados demográficos, dados socioeconômicos, história médica e odontológica registrados em ficha clínica especialmente desenvolvida para este fim (Anexo 03). 4.6.3. Calibração Um processo de calibração foi realizado para obter a confiabilidade do estudo e verificar a reprodutibilidade intra-examinador. Para alcançar estes objetivos, foi realizada a 52 análise da profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica de 05 pacientes, em dois momentos, previamente à realização da pesquisa. Para cada parâmetro periodontal analisado, foram obtidos os coeficientes de correlação intra-classe (CCI). O CCI da profundidade de sondagem foi de 0, 974 e o do nível de inserção clínica foi de 0, 962, sendo considerados excelentes e comprovando a reprodutibilidade do examinador. 4.6.4. Registro da condição periodontal Após o preenchimento do questionário, era realizado o exame periodontal completo dos participantes da pesquisa por um único examinador previamente calibrado, incluindo a sondagem de todos os elementos dentários e registro da ocorrência de sangramento gengival, presença de biofilme, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica. Os dados foram anotados pela mesma assistente treinada pelo examinador da pesquisa. A presença de perda óssea vertical e/ou horizontal e de lesões periapicais era comprovada através da análise das radiografias panorâmicas, e em alguns casos, de radiografias periapicais obtidas na consulta inicial. Para a realização do exame clínico periodontal foram utilizados o espelho plano nº 5, a sonda periodontal manual milimetrada Goldman/Fox Williams da marca comercial Trinity® previamente esterilizados e o evidenciador de biofilme dentário constituído por solução de fucsina básica da marca comercial Eviplac®. A presença do biofilme dentário foi avaliada através do índice de O’Leary após a aplicação do evidenciador de placa em todos os elementos dentários. O índice é calculado pela porcentagem do somatório das faces registradas com biofilme dividido pelo número de faces examinadas. O índice de Ainamo e Bay foi utilizado para avaliar a presença de sangramento após a sondagem. Este índice é calculado pela percentagem do somatório das superfícies sangrantes dividido pelo número de faces examinadas. 53 A profundidade de sondagem foi realizada em seis pontos de todos os dentes, três por vestibular (mésio-vestibular, vestibular e disto-vestibular) e três por lingual ou palatino (mésio-lingual ou mésio-palatino, lingual ou palatino e disto - lingual ou disto - palatino) com a sonda sendo inserida paralelamente ao eixo vertical do dente e levada de forma suave a cada sítio. A profundidade de sondagem foi determinada tendo a margem gengival como ponto de referência até a base da bolsa ou sulco gengival. O nível de inserção clínica foi medido pela distância do limite amelo-cementário ao fundo do sulco ou bolsa periodontal com o auxílio da sonda periodontal. O elemento dentário foi dividido em seis sítios, da mesma forma que a profundidade de sondagem. Como a profundidade de sondagem e o nível de inserção clínica tratam de um dado do sítio do elemento dentário e a presente pesquisa aborda o paciente como unidade amostral, a forma encontrada para se obter uma informação única do paciente foi realizando as médias de todos os sítios analisados. A análise periodontal foi repetida após um mês da conclusão do tratamento no grupo Experimental e 01 mês após a realização do exame clínico inicial no grupo Controle pelo mesmo examinador. Para evitar a influência do pesquisador na obtenção dos dados, os exames finais foram realizados sem que o mesmo tivesse acesso aos dados dos exames iniciais. 4.6.5. Exame bioquímico O nível plasmático da proteína C-reativa foi avaliado utilizando-se kits de alta sensibilidade da marca comercial Diagnocel®, específico para o analisador imuno-enzimático Architect C8000 – ABBOTT® (figura 03), do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Onofre Lopes (HUOL) /UFRN. 54 Figura 03: Aparelho Architect C8000. Natal/RN. 2012. A coleta de sangue foi realizada após jejum de 8 horas no baseline para os dois grupos, 30 dias após a conclusão do tratamento periodontal para o grupo teste e um mês após o exame periodontal inicial para o grupo controle no laboratório de análises clínicas do HUOL/UFRN. Neste momento também foi solicitada a realização do leucograma do paciente com o objetivo de averiguar se no momento da análise da PCR-US havia algum quadro que sugerisse processo inflamatório/infeccioso. Além da PCR-US, foram avaliados as concentrações de Albumina e Transferrina. Os exames iniciais e finais da PCR-US, albumina e transferrina foram realizados de modo cego ao status do tratamento. A concentração da PCR-US aumenta diante de processos infecciosos ou inflamatórios, ao contrário da albumina e da transferrina, cujas concentrações decaem e são considerados como marcadores negativos da inflamação. De acordo com a American Heart Association (2003), os valores de referência da PCR-US adotados para predição de risco de desenvolvimento de doenças coronarianas são descritos no quadro 03: 55 Quadro 03: Categoria de risco cardiovascular relativo e concentração média da PCR-US. Natal/RN. 2012. Risco cardiovascular PCR-US (mg/dl) Baixo < 0,1mg/dl Médio 0,1 a 0,3mg/dl Alto > 0,3mg/dl 4.6.6. Procedimentos pós-coleta Os participantes do grupo Experimental receberam tratamento periodontal que compreendeu a orientação e a motivação em higiene oral, adaptação das restaurações, selamento de cavidades cariosas, profilaxia dentária e a raspagem e o alisamento radicular com o uso de instrumentos manuais e de um aparelho de ultrassom em um período máximo de 04 semanas. Após o término do tratamento, os pacientes foram agendados para consultas de manutenção de acordo com as necessidades individuais. Os participantes do grupo controle receberam o mesmo tratamento após a conclusão do estudo. 4.7. ELENCO DE VARIÁVEIS A descrição das variáveis dependentes analisadas na pesquisa é observada no quadro 04. Quadro 04: Variáveis dependentes analisadas na pesquisa. Natal/RN. 2012. Variável dependente numérica principal Variável Proteína C-reativa ultrassensível Definição UNIDADE DE MEDIDA Proteína plasmática utilizada para avaliar processos inflamatórios agudos. mg/dl 56 Variáveis dependentes numéricas Tipo de variável Definição Categoria Albumina Proteína plasmática utilizada para avaliar estados nutricionais. Marcador negativo da fase aguda da inflamação. mg/dl Transferrina Proteína plasmática que transporta o ferro. Marcador negativo da fase aguda da inflamação. mg/dl Média da profundidade de sondagem Média da profundidade de sondagem de todos os sítios de um paciente. mm Média do nível de inserção clínica Média do nível clínico de inserção de todos os sitos de um paciente em mm. mm Índice de sangramento gengival Presença de sangramento gengival durante a realização da sondagem % Índice de biofilme Presença de biofilme evidenciado com corante nas superfícies dentárias % No quadro 05 é demonstrado o elenco de variáveis independentes. Quadro 05: Elenco de variáveis independentes gerais. Natal/RN. 2012. Variável independente categórica principal Tipo de variável Definição Categoria Tratamento periodontal atual Indivíduos que receberam tratamento periodontal não-cirúrgico durante a pesquisa 1. Sim 2. Não 57 Variáveis independentes categóricas Tipo de variável Definição Categoria Gênero Características estruturais e funcionais que permitem distinguir os organismos macho e fêmea. 1. Masculino Idade Duração ordinária da vida Valor numérico Cor da pele Características que permitem categorizar diferentes populações de uma mesma espécie biológica. 1. Leucoderma Estado Civil Renda mensal Situação de um indivíduo em relação ao matrimônio. Quantia recebida mensalmente 2. Feminino 2. Melanoderma 3. Xantoderma 1. Solteiro 2. Casado 1.01 Salário 2.1,1 a 02 salários 3.2,1 a 03 salários 4.3,1 a 05 salários 5.5,1 a 10 salários 6. Mais de 10 salários 7. Não respondeu 8. Não tem renda Nível de escolaridade Período de estudos escolares 1. Nunca estudou 2. 1° grau incompleto 3. 1° grau completo 4. 2° grau incompleto 5. 2° grau completo 6. 3° grau incompleto 7. 3° grau completo 58 Doença base da IRC Causa da insuficiência renal crônica 1. Hipertensão 2. Diabetes 3. Rins policísticos 4. Infecção renal 5. Cálculo renal 6. Doença hereditária 7. Desconhecida 8. Outras Tempo de diálise Duração da diálise em anos 1. Menor a cinco anos 2. Igual ou maior a cinco anos Dias da semana do tratamento Períodos da semana nos quais a diálise em realizada 1. Segunda, quarta e sexta Hábito de fumar Aspirar e expirar a fumaça do cigarro, do cachimbo ou do charuto. 1. Sim Estresse Uso de Sevelamer Uso de ácido fólico Uso de complexo B Desordem emocional caracterizada por ansiedade, irritabilidade, cansaço, dentre outros sintomas. Medicamento utilizado para controlar a concentração de potássio Vitamina utilizada como antianêmico Complexo vitamínico 2. Terça, quinta e sábado 2. Não 1. Sim 2. Não 1. Sim 2. Não 1. Sim 2. Não 1. Sim 2. Não Uso de anti-hipertensivos Medicamentos utilizados para controlar a pressão arterial 1. Sim 2. Não 59 Diabetes mellitus Frequência de escovação Enfermidade patológica caracterizada pela hiperglicemia, resultado de defeitos na secreção de insulina, em sua ação ou em ambos Número de vezes que escova os elementos dentários por dia 1. Sim 2. Não 1. 01 vez ao dia 2. 02 vezes ao dia 3. 03 vezes ou mais ao dia Uso de fio dental Uso de antisséptico bucal Uso de fio para limpar as superfícies interdentárias Uso de bochecho que complementa a escovação Tratamento periodontal anterior Raspagem e alisamento corono-radicular da superfície dentária até seis meses antes do exame periodontal Tempo do tratamento realizado Há quanto tempo foi realizado o último tratamento periodontal 1. Sim 2. Não 1. Sim 2. Não 1. Sim 2. Não 1. Menos de 1 ano 2. de 1,1 a 3 anos 3. De 3,1 a 05 anos 4. Mais de 05 anos Tipo de doença periodontal Severidade da periodontite Doença crônica que acomete os tecidos de suporte do dente Grau de destruição do tecido de suporte dentário 1. Gengivite 2. Periodontite Leve: perda de inserção de 1 a 2 mm. Moderada: perda de inserção de 3 a 4 mm. Severa: perda de inserção acima de 5 mm 60 Extensão da periodontite Grau de acometimento da destruição do tecido de suporte dentário Localizada: até 30% dos sítios acometidos pela doença periodontal. Generalizada: acima de 30% dos sítios acometidos. Distorção do senso do paladar. Alteração do paladar 1. Sim 2. Não Odor desagradável do ar eliminado pela boca. Presença de halitose Presença de sensibilidade dentária Dor nos dentes causada por estímulos diversos Sangramento Presença de sangramento após a escovação ou uso do fio dental relatado pelo paciente. 1. Sim 2. Não 1. Sim 2. Não 1. Sim 2. Não Variável independente quantitativa Tipo de variável Definição Unidade de medida Número de dentes Quantidade de dentes em cada indivíduo Valor numérico 4.8. ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados numéricos foram descritos através da média e desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03, enquanto os dados categóricos foram expressos através das frequências absolutas e percentuais. Para testar a associação das variáveis categóricas, com o intuito de verificar se os grupos eram semelhantes antes do início da pesquisa, foram utilizados o teste do Qui-quadrado e o teste exato de Fisher. Algumas variáveis que foram analisadas através destes testes necessitaram ser recategorizadas, conforme o quadro 06. 61 Quadro 06: Apresentação das variáveis da pesquisa na forma original e após a recategorização. Natal/RN. 2012. Variáveis Frequência de escovação Categorias originais 1. 01 vez ao dia 2. 02 vezes ao dia 3. 03 vezes ou mais ao dia Renda mensal 3. 01 Salário 2.1,1 a 02 salários 3.2,1 a 03 salários Categorias dicotômicas 1.01 ou 02 vezes ao dia 2. 03 vezes ou mais ao dia 1. Não tem renda ou recebe até um salário 2. 1,1 a 5 salários 4.3,1 a 05 salários 5.5,1 a 10 salários 6. Mais de 10 salários 7. Não respondeu 8. Não tem renda Nível de escolaridade 1. Nunca estudou 1. Ensino fundamental 2. 1° grau incompleto 2. Ensino médio 3. 1° grau completo 3. Universitário 4. 2° grau incompleto 5. 2° grau completo 6. 3° grau incompleto 7. 3° grau completo A normalidade da distribuição dos dados numéricos foi verificada através dos testes de Kolmogorov-Smirnov Para comparação das variáveis entre os grupos Experimental e Controle nos exames inicial e no final, foram utilizados os teste T de Student independente para dados com distribuição normal e o não-paramétrico de Mann Whitney para os demais. A comparação das variáveis numéricas entre os exames iniciais e os finais dentro de um mesmo grupo foram realizadas através do teste T de student pareado ou do teste não-paramétrico de Wilcoxon. A correlação de Spearman foi utilizada para avaliar a relação bivariada entre os 62 parâmetros periodontais e a PCR-US. O nível de significância adotado foi de p<0,05. As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do programa de computador SPSS v.19. 4.9. IMPLICAÇÕES ÉTICAS Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (protocolo 122/10) (anexo 01). Todos os participantes foram informados do caráter e objetivos do estudo, procedimentos as quais seriam submetidos e seus direitos, participando voluntariamente através da assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 02). 63 RESULTADOS 64 5. RESULTADOS Este capítulo foi dividido em três partes: na primeira, a amostra foi caracterizada, verificando-se a homogeneidade entre os grupos estudados no exame inicial. Na segunda parte, foi avaliada a expressão das variáveis dependentes no exame inicial e, na terceira parte, no exame final, em cada grupo separadamente e entre eles. 5.1. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA A idade média dos participantes da pesquisa foi de 41,64±11,88 anos. O gênero masculino predominou, correspondendo a 57,1% da amostra de cada grupo (Experimental e Controle). Os dois grupos foram constituídos com a mesma proporção de homens e mulheres, exibindo ainda distribuição de idade idêntica (figura 01). Figura 04: Distribuição percentual dos gêneros em cada grupo de pesquisa. Natal/ RN. 2012. As demais características demográficas e socioeconômicas foram homogêneas para os dois grupos analisados no baseline, conforme pode ser observado na tabela 01. Os leucodermas constituíram a maioria dos doentes renais avaliados (57,1). Quanto ao estado civil, 69,6% dos indivíduos eram casados. Nesta pesquisa, os dialíticos apresentaram baixo nível de escolaridade, uma vez que 46,4% cursaram o ensino fundamental e 48,2%, o ensino médio, em muitos casos de forma incompleta. Apenas 03 participantes tiveram acesso ao 65 ensino superior, sendo 01 (1,8%) no grupo Experimental e 02 (3,6%) no Controle. A renda mensal de grande parte dos investigados era de até um salário mínimo (73,2%), correspondendo principalmente ao benefício da seguridade social concedido pelo governo brasileiro. Em relação às características comportamentais, tabagismo foi relatado por 7,2% dos nefropatas, enquanto 37,5% se consideravam estressados. Tabela 01: Distribuição absoluta e percentual da amostra de acordo com a raça, estado civil, Nível de escolaridade, renda mensal e tabagismo no exame inicial (n=56). Natal/ RN. 2012. Experimental Controle N (%) N (%) - Leucoderma 19 (33,9) 13 (23,2) - Melanoderma 9 (16,1) 15 (26,8) - Solteiro 7 (12,5) 10 (17,9) - Casado 21 (37,5) 18 (32,1) - Ensino fundamental 12 (22,6) 14 (26,4) - Ensino Médio 15 (28,3) 12 (22,6) - Não tem renda ou recebe até 01 salário mínimo 21 (37,5) 20 (35,7) - 1,1 a 5 salários mínimos 7 (12,5) 8 (14,3) - Sim 3 (5,4) 1 (1,8) - Não 25 (44,6) Características P Raça 0, 1051 Estado civil 0, 3831 Nível de escolaridade 0, 5922 Renda Mensal 0, 7631 Tabagismo 1– P-valor do Teste de Qui-quadrado. 2– P-valor do teste exato de Fisher. 27 48,2) 0,6112 66 A hipertensão arterial foi a principal causa da IRC em 62,5% da amostra total. Outras causas incluíram infecção (7,1%), cálculo renal (7,1%), rins policísticos (5,4%) e doença hereditária (3,6%). A diabetes do tipo II foi observada em 01 paciente do grupo Experimental e a do tipo I em 03 pacientes do grupo Controle (figura 05). Não houve associação estatisticamente significante entre os grupos de pesquisa com a presença de diabetes (p=0,611) ou com o tipo de diabetes (p=0,250). Figura 05: Distribuição percentual das causas da IRC. Natal/RN. 2012 Dentre os diversos medicamentos utilizados pelos nefropatas, os mais comuns foram as vitaminas, como o ácido fólico (94, 6%) e o complexo B (100%), o ligante de fosfato Sevelamer (96,4%) e os anti-hipertensivos (58,9%). Os participantes da pesquisa foram divididos em dois grupos em relação ao tempo de hemodiálise: menor ou igual a 05 anos e maior do que 05 anos. A maioria dos pacientes do estudo realizava hemodiálise 03 vezes por semana há menos de 05 anos (75%), principalmente nas segundas, quartas e sextas-feiras (60,7%). Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre os hábitos de higiene oral e os dois grupos analisados na pesquisa (tabela 02). 67 Tabela 02: Distribuição absoluta e percentual da amostra de acordo com hábitos de higiene bucal (n=56). Natal/RN. 2012. Experimental Controle N(%) N (%) - 1 a 2 vezes por dia 9 (16,1) 15 (26,8) - 3 ou mais vezes ao dia 19 (33,9) 13 (23,2) - Sim 7 (12,5) 8 (14,3) - Não 21 (37,5) 20 (35,7) - Sim 3 (5,4) 6 (10,7) - Não 25 (44,6) 22 (39,3) p Frequência de Escovação 0,1051 Uso do fio dental 0,7631 Uso de bochecho 0,4692 1.P-valor do teste do Qui-quadrado. 2. P-valor do teste exato de Fisher. A frequência de escovação de 03 ou mais vezes ao dia foi relatada por 57,1% dos participantes do estudo, no entanto o uso do fio dental foi negligenciado por 73,2%. Cerca de 16% utilizavam alguma forma de bochecho antisséptico (tabela 02). A média do número de dentes para o grupo Experimental foi de 21,54±4,38 e para o Controle, 19,63±6,51 (p= 0,506). A periodontite crônica foi o tipo de doença periodontal mais frequente, acometendo 41,1% dos doentes renais no grupo Experimental e 37,5% no Controle, apresentando-se severa em 43,2% de cada grupo. Não houve diferença estatisticamente significante quanto a extensão da doença entre os grupos, entretanto um maior número de indivíduos (38,6%) do primeiro exibiu a forma localizada da doença (tabela 03). 68 Tabela 03: Distribuição absoluta e percentual da amostra de acordo com a classificação da doença periodontal, severidade e extensão da periodontite. Natal/RN. 2012. Experimental Controle N (%) N (%) 5 (8,9) 7 (12,5) 23 (41,1) 21(37,5) 4 (9,1) 2 (4,5) 19 (43,2) 19 (43,2) 17 (38,6) 6 (13,6) 11 (25) 10 (22,7) p Tipo de Doença Periodontal (n=56) - Gengivite - Periodontite 0, 5 151 Severidade da Periodontite (n=44) - Moderada - Severa Extensão (n=44) da 0, 6662 Periodontite - Localizada - Generalizada 0, 1381 1.P-valor do teste do Qui-quadrado. 2.P-valor do teste exato de Fisher. Quando questionados a respeito do acesso ao tratamento periodontal, 73,2% do total de participantes afirmaram nunca terem realizado tratamento anterior ao período da pesquisa. Dos 26,8% que alguma vez já se submeteram ao tratamento periodontal, a maioria foi realizado há mais de um ano (73,7%). Durante a anamnese, a alteração do paladar, definida como gosto amargo, foi relatada por 53,5% dos avaliados. A halitose foi uma queixa comum para 48,3%, enquanto a sensibilidade dentária foi citada por 41% da amostra completa. Sangramento gengival e mobilidade dentária foram citados por 42,9% e 21,5% dos dialíticos, respectivamente (tabela 04). 69 Tabela 04: Distribuição absoluta e percentual de acordo com as alterações bucais relatadas pelos participantes da pesquisa no exame inicial. Natal/RN. 2012. Experimental Controle N (%) N (%) - Sim 7 (12,5) 8 (14,3) - Não 21 (37,5) 20 (35,7) - Sim 18 (32,1) 12 (21,4) - Não 10 (17,9) 16 (28,6) - Sim 17 (30,4) 10 (17,9) - Não 11 (19,6) 18 (32,1) - Sim 12 (21,4) 11 (19,6) - Não 16 (28,6) 17 (30,4) - Sim 9 (16,1) 3 (5,4) - Não 19 (33,9) 25 (44,6) - Sim 15 (26,8) 9 (16,1) - Não 13 (23,2) 19 (33,9) Acesso ao tratamento Periodontal Alteração do paladar Halitose Sensibilidade dentária Mobilidade Sangramento 70 5.2. ANÁLISE DAS VARIÁVEIS DEPENDENTES NO EXAME INICIAL As condições periodontais foram avaliadas através das médias da profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento e índice de biofilme, mostrandose uniformes para os dois grupos no exame inicial (tabela 05). Os pacientes com IRC exibiram índice elevado de sangramento à sondagem e grande acúmulo de biofilme. O índice de sangramento exibiu correlação com a profundidade de sondagem para os grupos Experimental (r=0, 430, p=0, 022) e Controle (r=0, 489, p=0, 008). Apesar das médias da profundidade de sondagem e o nível de inserção clínica do grupo Controle serem maiores do que as do grupo Experimental, estas diferenças não se mostraram estatisticamente significantes (tabela 05). Tabela 05: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 dos grupos Experimental e Controle no exame inicial (n=56). Natal/RN. 2012. Experimental início Média e Desviopadrão Média da PS (mm) Média do NIC (mm) Média do IS (%) Média do IBF (%) 1,95± 0,36 2,51±0,61 63,47±25,98 83,42±12,58 Mediana (Q1-Q3) 1,97 (1,732,27) 2,39 (2,1-3,11) 54,17 (44,397,85) 79,05(7598,21) Controle início Média e Desviopadrão 2,26± 0,44 3,19±1,47 77,25±23,62 76,76±16,23 p Mediana (Q1-Q3) 2,25 (1,92,6) 2,60 (2,223,88) 85,09 (53,4299,76) 75 (64,78100) 1. P- valor do teste T de Student independente. 2. P- valor do teste de Mann Whitney. 0, 4521 0, 1002 0, 0572 0, 1082 71 As concentrações da Proteína C reativa ultrassensível (PCR-US), Albumina e Transferrina também se apresentaram semelhantes para ambos os grupos no exame inicial (tabela 06). A análise das concentrações da PCR-US permitiu classificar os participantes do estudo em de alto risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, já que as médias obtidas para os dois grupos apresentaram valores acima de 0,3mg/dl, como foi estabelecido pela American Heart Association (2003). As médias das concentrações plasmáticas da albumina, de 4,1 para o grupo Experimental e 4,3 para o Controle, foram normais para os dois grupos, pois os valores de referência para esta proteína plasmática situam-se entre 3,5 a 5,2mg/dl. Para a transferrina, os valores de referência situam-se entre 170 a 340mg/dl, portanto as médias obtidas de 210,96 e 197,39 para os dois grupos de pesquisa, respectivamente, também foram normais. Tabela 06: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina nos grupos Experimental e Controle no exame inicial (n=56). Natal/RN. 2012. Experimental início PCR-US Controle início Média e Mediana Média e Mediana Desvio- padrão (Q1-Q3) Desvio-padrão (Q1-Q3) 0,45±0,54 0,21 (0,1- 0,60±0,67 0,26 (0,1- 0,6) Albumina 4,1±0,41 4,20 (4- p 0, 6401 0,94) 4,3±0,35 4,3 (4-4,6) 0, 2951 197,39±45,68 192,5 0, 5792 4,5) Transferrina 210,96±49,9 198 (179237,75) (170-220) 1. P- valor do Teste de Mann-Whitney 2. P-valor do teste T de Student independente. 72 Não houve correlação entre a PCR-US e os parâmetros periodontais avaliados em nenhum dos dois grupos da pesquisa (tabela 07). Tabela 07: Teste de correlação entre a PCR-US e os parâmetros periodontais estudados nos grupos Experimental e Controle. Natal/RN. 2012. Profundidade de Nível de inserção Índice de Índice de Sondagem clínica Sangramento biofilme r p r Experimental - 0, 275 0, 157 0, 193 Controle 0, 243 0, 213 0, 294 r p r p 0, 325 -0, 146 0, 458 0, 079 0, 691 0, 129 0, 282 0, 146 0, 134 0, 498 p r= correlação de Spearman. p=significância da correlação 5.3. ANÁLISE DAS VARIAVEIS DEPENDENTES NO EXAME FINAL Os resultados da análise periodontal final são descritas na tabela 08 para os dois grupos de pesquisa. Observou-se redução estatisticamente significante de todos os parâmetros periodontais no grupo Experimental em relação ao grupo Controle, o que significa que os pacientes pertencentes ao primeiro grupo exibiram menor acúmulo de biofilme e redução da inflamação dos tecidos periodontais, representado por menor sangramento à sondagem, redução da profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica. Estes resultados comprovam o sucesso do tratamento realizado, apesar do curto período de observação do estudo. 73 Tabela 08: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 das médias de profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento e índice de biofilme nos grupos Experimental e Controle no exame final (n=56). Natal/RN. 2012. Experimental final Média e Desviopadrão Média da PS (mm) Média do NIC(mm) Média do IS (%) Média do IBF (%) 1,65±0,28 2,31±0,74 15,19±7,20 36,85±18,63 Mediana (Q1-Q3) 1,70 (1,451,91) 2,13 (1,733,07) 13,77 (11,2618,19) 42,14 (21,4350) Controle final Média e Desviopadrão 2,32±0,64 3,16±1,45 76,93±22,97 77,06±16,62 p Mediana (Q1-Q3) 2,19 (1,952,59) 2,60 (2,223,88) 85,23 (53,43100) 75,50 (67,6891,64) 0, 0351 0, 0042 < 0, 0012 <0, 0012 1.P- valor do teste T de Student independente 2.P- valor do teste de Mann Whitney A avaliação dos parâmetros periodontais antes a após o tratamento no grupo Experimental também demonstrou redução estatisticamente significante das médias da profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento à sondagem e índice de biofilme (tabela 09). 74 Tabela 09: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 do grupo Experimental nos exames inicial e final (n=56). Natal/RN. 2012. Experimental início Média da PS (mm) Média do NIC(mm) Média do IS (%) Média do IBF (%) Experimental final Média e Mediana Média e Mediana Desvio- padrão (Q1-Q3) Desvio-padrão (Q1-Q3) 1,95±0,36 2,51±0,61 63,47±25,98 85,27±13,11 1,97 (1,732,27) 2,39 (2,1-3,11) 54,17 (44,397,85) 79,05(7598,21) 1,70(1,45- 1,65±0,28 1,91) 2,13 (1,73- 2,31±0,74 15,19±7,20 36,85±18,63 3,07) 13,77 (11,2618,19) 42,14 (21,4350) p <0, 0011 0, 0242 <0, 0012 <0, 0012 PS= profundidade de sondagem; NIC= nível de inserção clínica; IS=índice de sangramento e IBF= índice de biofilme. 1.P- valor do teste T de Student pareado 2.P- valor do teste de Wilcoxon A redução das médias da profundidade de sondagem e do nível de inserção clínica foi de 15,38% e 7,96%, respectivamente. A maior redução foi observada na média do índice de sangramento que exibiu uma queda de 76,06%. A média do índice de biofilme no exame final demonstrou uma diferença de 56,78% em relação ao exame inicial. No grupo Controle, as variáveis periodontais avaliadas não exibiram alterações estatisticamente significantes entre os dois exames realizados (tabela 10). 75 Tabela 10: Distribuição das Médias, desvios-padrão, medianas e quartis 01 e 03 do grupo Controle nos exames inicial e final (n=56). Natal/RN. 2012 Controle início Média e Desviopadrão Média da PS (mm) Média do NIC(mm) Média do IS (%) Média do IBF (%) 2,26± 0,44 3,19±1,47 77,25±23,62 76,76±16,23 Mediana (Q1-Q3) 2,25 (1,9-2,6) 2,60 (2,223,88) 85,09 (53,4299,76) 75 (64,78-100) Controle final Média e Desviopadrão 2,32±0,64 3,16±1,45 76,93±22,97 77,06±16,62 p Mediana (Q1-Q3) 2,19 (1,952,59) 2,60 (2,223,88) 85,23 (53,43100) 75,50 (67,6891,64) 0, 4661 0, 5752 0, 1332 0, 4262 PS= profundidade de sondagem; NIC= nível de inserção clínica; IS=índice de sangramento e IBF= índice de biofilme. 1.P- valor do teste T de Student pareado 2.P- valor do teste de Wilcoxon A distribuição das variáveis periodontais nos grupos Experimental e Controle, observando as diferenças dentro de cada grupo separadamente e entre eles, nos dois momentos de análise da pesquisa, pode ser melhor observado nas figuras 06, 07, 08 e 09. 76 Figura 06: Comparação das médias da profundidade de sondagem dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/ RN. 2012. Figura 07: Comparação das médias do nível de inserção clínica dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN. 2012. 77 Figura 08: Comparação das médias do índice de sangramento dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN. 2012. Figura 09: Comparação das médias do índice de biofilme dos grupos Experimental e Controle no início e final da pesquisa. A linha horizontal interna da caixa representa a mediana; o limite superior e inferior da caixa representam, respectivamente, os Quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN. 2012. 78 Entretanto, a melhora do quadro periodontal no grupo Experimental não foi acompanhada da redução da concentração plasmática da proteína C reativa ultrassensível. Tanto a albumina, quanto a transferrina, não exibiram aumento estatisticamente significante de suas concentrações após a intervenção no grupo Experimental (tabela 11). Tabela 11: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina Transferrina antes e após a intervenção no grupo Experimental. Natal/RN. 2012. Experimental Início Média e Mediana Experimental Final Média e Desvio- Desvio-padrão (Q1-Q3) padrão PCR-US 0,45±0,54 0,21 (0,1-0,59) 0,53±0,86 Albumina 4,15±0,41 4,2 (4-4,5) 4,30±0,28 Transferrina 210,96±49,96 198 (179-237,7) 218,33±59,8 Mediana P (Q1-Q3) 0,27 (0,050,63) 4,3 (4,2-4,5) 206 (178272) 0, 4931 0, 1941 0, 3262 1.P-valor do teste de Wilcoxon 2. P-valor do teste T de Student pareado Como já era esperado, o grupo Controle não exibiu diferença estatisticamente significante nas concentrações de PCR-US, Albumina ou transferrina entre as duas análises realizadas, conforme pode ser observado na tabela 12. 79 Tabela 12: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina no grupo Controle nos exames inicial e final. Natal/RN. 2012. Controle início Média e Desvio-padrão Mediana (Q1-Q3) Controle final Média e Desviopadrão Mediana P (Q1-Q3) PCR-US 0,60±0,67 0,26 (0,1-0,94) 0,54±0,78 0,19 (0,080,55) 0, 829 Albumina 4,3±0,35 4,3 (4-4,6) 4,3±0,33 4,4 (4,124,6) 0, 4381 Transferrina 197,4±45,68 192,5 (170-220) 192±45,61 184,5 (167,7-227) 0, 4362 1 1. P-valor do teste de Wilcoxon 2. P-valor do teste T de Student pareado. A análise da concentração das proteínas plasmáticas analisadas nesta pesquisa entre os grupos Experimental e Controle no exame final também não constatou nenhuma diferença entre os grupos (tabela 13). Tabela 13: Média, desvio-padrão, mediana e quartis 01 e 03 da PCR-US, Albumina e Transferrina nos grupos Experimental e Controle no exame final. Natal/RN. 2012. Experimental final Média e Desvio-padrão Mediana (Q1-Q3) Controle final Média e Desviopadrão Mediana P (Q1-Q3) PCR-US 0,53±0,86 0,27 (0,05-0,63) 0,54±0,78 0,19 (0,080,55) 0, 8891 Albumina 4,30±0,28 4,3 (4,2-4,5) 4,3±0,33 4,4 (4,12-4,6) 0, 4611 Transf 218,33±59,8 206 (178-272) 192±45,61 184,5 (167,7227) 0, 1842 1. P-valor do teste de Mann Whitney 2. P-valor do teste T de Student independente 80 Nas figuras 10, 11 e 12, é possível visualizar que a distribuição da PCR-US, albumina e transferrina foram semelhantes para os dois grupos analisados nesta pesquisa nos dois momentos de análise. Figura 10: Comparação da PCR-US entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN.2012. Figura 11: Comparação da albumina entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os 81 quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN.2012. Figura 12: Comparação da transferrina entre os exames inicial e final nos dois grupos da pesquisa. A linha horizontal interna da barra representa a mediana; a barra representa os quartis 01 e 03; o extremo inferior da haste representa o valor mínimo e o superior, o valor máximo.Natal/RN.2012. 82 DISCUSSÃO 83 6. DISCUSSÃO O presente estudo avaliou as condições bucais e periodontais de pacientes portadores de Insuficiência Renal Crônica que realizavam hemodiálise e se preparavam para o transplante renal, buscando correlacionar a doença periodontal com os níveis sanguíneos da proteína C reativa ultrassensível (PCR-US) e, principalmente, investigar se o tratamento periodontal não cirúrgico poderia alterar os níveis sanguíneos deste marcador inflamatório, reduzindo o risco de morbidade e mortalidade por complicações cardiovasculares nesta população específica. Além da PCR-US, também foram analisadas as expressões da albumina e da transferrina. Dentre as alterações bucais relatadas pelos participantes da pesquisa na entrevista realizada no início do trabalho, destacaram-se as alterações do paladar, referentes a 53,5% da amostra, e a halitose, relatada por 48,3% dos indivíduos avaliados. Estes resultados estão em consonância com os achados de Bots et al. (2006), nos quais 31,7% dos dialíticos revelaram que sentiam alteração do paladar, e de Dirschnabel et al. (2011), que constataram a presença de gosto metálico em 28,2% da amostra. Estes autores afirmaram que as alterações do paladar podem ser causadas pelo uso de diversos tipos de medicamentos, pelas mudanças no fluxo e composição salivar e pelos próprios distúrbios metabólicos causados pela doença renal. A xerostomia também pode ser a causa da halitose observada frequentemente nestes pacientes. Outras causas seriam a higiene oral deficiente e a presença de microrganismos bucais que metabolizam a uréia presente na saliva, liberando amônia (SOUZA et al., 2008). Dados obtidos na literatura demonstram alta prevalência da halitose, correspondendo a 57,2% dos pacientes em hemodiálise no estudo de Gurkan et al. (2007), 60,7% dos doentes avaliados por Souza et al. (2008) e 31% da amostra no estudo de Malekmakan et al. (2011). Diversos estudos ao redor do mundo relatam que as condições de higiene bucal dos doentes renais crônicos são deficientes, sendo representadas por acúmulo de biofilme e cálculo nas superfícies dentárias (KLASSEN e KRASCO, 2002; BAYRAKTAR et al., 2007; GURKAN et al., 2007; SOUZA et al., 2008; BAYRAKTAR et al., 2008; CHAMANI et al., 2009). Neste estudo, uma frequência de escovação de 03 ou mais vezes ao dia foi relatada pela maioria dos pacientes examinados, porém foi observado um grande acúmulo de biofilme. Provavelmente, a presença de cálculo nas superfícies dentárias de todos os pacientes dificultou a adequada higienização dos elementos dentários. Além disso, a maioria da amostra 84 (73,2%) revelou ser negligente com o uso do fio dental, o que contribuiu para o elevado índice de biofilme observado. A presença elevada de cálculo nas superfícies dentárias nos pacientes renais é justificada na literatura pela alteração no balanço eletrolítico de cálciofosfato e pela maior quantidade de uréia na saliva destes pacientes, que ao promover o aumento do pH do meio, favorece a precipitação dos íons e a formação dessas estruturas (BOTS et al., 2006; BAYRAKTAR et al., 2007; SOUZA et al., 2008). Apesar de todos os participantes deste estudo exibirem cálculo sobre as superfícies dentárias, não foi realizada a quantificação desta alteração. Alguns autores afirmam que o acúmulo de biofilme também é reflexo da preocupação excessiva dos pacientes com sua condição renal, baixa qualidade de vida, ansiedade e depressão, levando-os a descuidar da sua saúde bucal (SOUZA et al., 2005; SOUZA et al., 2008; CHAMANI et al., 2009; THORMAN et al., 2009). Cerca de 40% dos participantes deste estudo se revelaram estressados com sua condição de saúde. Estes dados demonstram a necessidade de maior atenção odontológica, com reforços periódicos em motivação de higiene bucal, para esta população de pacientes. Todos os pacientes com IRC em hemodiálise podem apresentar algum grau de inflamação gengival, conforme pode ser observado em diversas pesquisas (AL-WAHADNI E AL-OMARI, 2003; MARAKOGLU et al., 2003; CHAMANI et al., 2009). O sangramento após a sondagem do sulco gengival pode indicar a presença de inflamação no tecido periodontal. No início da presente pesquisa, as médias de sangramento gengival foram elevadas para ambos os grupos, exibindo correlação positiva com a profundidade de sondagem. Para Bots et al. (2006) e Marakoglu et al. (2003), os valores elevados do índice de sangramento gengival obtidos em algumas pesquisas estão relacionados à terapia anticoagulante e dessa forma, não expressa o nível real de inflamação dos pacientes em hemodiálise. No entanto, a heparina utilizada durante as sessões de hemodiálise apresenta tempo de meia vida curto e como os exames periodontais foram realizados nos dias em que o paciente não dialisava, é bastante provável que não havia mais anticoagulante no sangue desses indivíduos durante a realização do exame clínico. Diversos fatores poderiam contribuir para os maiores níveis de placa e gengivite nos renais crônicos, incluindo a uremia, o tempo e o tipo de diálise realizada, o acesso aos serviços odontológicos, a seleção de grupos controles, dentre outros (DIAS et al., 2007; BAYRAKTAR et al., 2008; GRAIG, 2008; CENGIZ et al., 2009). Com o objetivo de 85 investigar o efeito da doença renal crônica na progressão da inflamação gengival, Kitsou et al. (2000) utilizaram o protocolo da gengivite experimental de Loe. Após 28 dias da suspensão da higiene oral em 06 pacientes dialíticos e 06 controles, os autores não encontraram nenhuma diferença no índice de placa e índice gengival entre os grupos analisados. Diante destes dados, os altos índices de biofilme e sangramento encontrados no presente trabalho podem expressar apenas a falta de cuidados adequados em higiene bucal, aliada a dificuldade de acesso ao tratamento periodontal, como foi relatada por 73,2% dos participantes desse estudo. Apesar de vários estudos relatarem maiores níveis de biofilme, cálculo e inflamação gengival nos pacientes com Insuficiência Renal Crônica que realizam hemodiálise, há controvérsias referentes à severidade da doença periodontal nessa população. Uma vez que estes indivíduos apresentam deficiências no funcionamento do sistema imunológico causada pela uremia, muitos acreditam que as condições periodontais seriam mais frequentes e graves nesses pacientes em comparação com pessoas saudáveis, como foi observado nos estudos de Buhlin et al. (2007), Cengiz et al. (2009), Bayraktar et al. (2009), Dag et al. (2010) e Brito et al. (2011). Entretanto, em outras pesquisas não foram observadas diferenças nos índices analisados entre os doentes e o grupo controle (MARAKOGLU et al., 2003; BOTS et al., 2006, CASTILHO et al., 2007). Neste trabalho, apenas os pacientes com doença periodontal foram incluídos, sendo que a maioria dos pacientes analisados apresentou periodontite do tipo severa (86,4%). Devido à falta de um grupo controle com indivíduos sistemicamente saudáveis, não foi possível analisar se as condições periodontais ou a resposta ao tratamento periodontal seriam similares. A influência do tempo de diálise nas condições bucais dos pacientes com IRC sob tratamento dialítico foi investigada por diversos autores. Bayraktar et al. (2007) observaram que os pacientes que estavam em tratamento há mais de 03 anos, apresentavam piores condições bucais, representado por maior acúmulo de biofilme e maior profundidade de sondagem. Estes resultados estão em consonância com o trabalho de Cengiz et al. (2009), que encontraram correlação estatisticamente significante entre tempo de diálise e profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de biofilme e índice gengival para os doentes que realizavam hemodiálise há mais de 05 anos. Ao contrário, nos estudos de Al-Wahadni e AlOmari (2003), Dias et al. (2007) e Chamani et al. (2009), o tempo de tratamento da doença renal não piorou as condições bucais. Na presente pesquisa também não foi encontrada associação entre o tempo de diálise e a severidade da doença periodontal, uma vez que a 86 maioria da amostra realizava hemodiálise há menos de cinco anos (75%), e neste subgrupo, cerca de 60% já apresentavam a periodontite do tipo severa. A ocorrência de inflamação sistêmica nos pacientes com IRC em hemodiálise é bastante comum e pode ser causada por infecções crônicas, falta de biocompatibilidade das membranas utilizadas na diálise ou pela presença de toxinas urêmicas (Kadiroglu et al., 2006; KAYSEN et al., 2009). Nos últimos anos, a influência da doença periodontal na carga inflamatória sistêmica do doente renal crônico vem sendo avaliada através da expressão de diversos marcadores plasmáticos (CHEN et al., 2006; PERUNIC-PEKOVIC et al., 2008; NADEEM et al., 2009; IOANNIDOU et al., 2011 ). Sabe-se que a destruição periodontal é provocada pela infecção subgengival por certos microrganismos periodontopatogênicos já conhecidos, tais como a P.gingivalis, que somada à resposta do hospedeiro a esta agressão, leva à síntese e liberação de citocinas pró-inflamatórias locais pelos monócitos e células dendríticas, como a IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-α, que são lançadas à corrente sanguínea e promovem a síntese de mediadores inflamatórios pelo fígado. A relação da doença periodontal com a liberação de citocinas pró-inflamatórias foi avaliada por Dag et al. (2010) em 43 pacientes realizando hemodiálise. Os dados obtidos demonstraram uma correlação positiva entre a presença de concentrações elevadas de IL-8 e TNF-α no fluído crevicular com o índice de placa, índice gengival e a profundidade de sondagem. As altas taxas de morbidade e mortalidade observadas na população de pacientes sob tratamento dialítico, causadas principalmente por doenças cardiovasculares, podem estar relacionadas com a carga inflamatória elevada observada nestes indivíduos, com contribuição importante da doença periodontal nesse processo (GRAIG et al., 2007). Kshirsagar et al. (2009) avaliaram durante 18 meses as causas de óbitos em pacientes com IRC recebendo tratamento dialítico. Dos 168 pacientes analisados, 22 faleceram, sendo que 14 foram de doenças cardiovasculares. Os autores encontraram uma associação significativa entre óbitos com a presença de periodontite de grau moderado a severo, mesmo após os ajustes para as características demográficas e médicas da população estudada. A relação entre periodontite e mortalidade em pacientes sob tratamento de hemodiálise também foi investigada por Chen et al. (2011) em 253 pacientes por 6 anos. Durante o período do estudo, 102 pacientes faleceram, a maioria dos quais apresentavam doença periodontal de grau moderado a severo. Diante destes dados, os autores concluíram que a periodontite estava associada a risco aumentado de morte nesta população de pacientes. Durante a realização da presente pesquisa, dois pacientes foram a óbito por problemas cardiovasculares. 87 A proteína C reativa (PCR) é uma proteína da fase aguda da inflamação sintetizada pelo fígado em resposta a liberação de IL-6 no sangue, e vem sendo utilizada como preditor de morbidade e mortalidade para doenças cardiovasculares em diversos estudos nos últimos anos (GRAIG et al., 2008). Para testar a hipótese de que a infecção subgengival por determinados microrganismos está relacionada com o aumento da concentração sanguínea da PCR, Rahmati et al. (2002) avaliaram a expressão da PCR e da IgE em indivíduos dialíticos. Os resultados do trabalho encontraram uma associação significante entre os níveis elevados da PCR com a IgE liberada em resposta à P.gingivalis, levando os autores a sugerirem que o aumento da concentração do marcador inflamatório foi promovido pela doença periodontal. Ainda segundo Kshirsagar et al. (2009), a P.gingivalis pode invadir as células endoteliais humanas e placas ateromatosas, alterando dessa forma a função endotelial e plaquetária. A elevação da concentração plasmática da PCR, promovida pela inflamação periodontal, pode contribuir na patogênese da aterosclerose, o que leva ao desenvolvimento das complicações cardiovasculares (GRAIG et al., 2008). Ao tentar comprovar esta relação, Franek et al. (2006) avaliaram as concentrações de IL-6, TNF-α e PCR, além da espessura da íntima média da artéria carótida de 44 pacientes dialíticos com graus variados de doença periodontal. Eles encontraram uma associação positiva entre os altos níveis da proteína C reativa e o aumento da espessura da íntima média com a periodontite avançada. Segundo a American Heart Association (2003), um indivíduo apresenta alto risco de desenvolver uma doença cardiovascular quando exibir níveis sanguíneos da PCR-US acima de 0,3mg/dl. Nesta pesquisa, os pacientes com IRC em hemodiálise apresentaram médias elevadas do marcador inflamatório, sendo de 0,45±0,54 para o grupo Experimental e de 0,60±0,67, para o controle. Embora as condições periodontais possam influenciar a elevação dos níveis sanguíneos do marcador inflamatório demonstrado em alguns trabalhos (CHEN et al., 2006; KADIROGLU et al., 2006; BUHLIN et al., 2007, NADEEM et al., 2009; IOANNIDOU et al., 2011), não foi encontrada correlação estatisticamente significante entre as médias da PCR-US e qualquer um dos parâmetros periodontais analisados na presente investigação. Este resultado está em consonância com os trabalhos de Kshirsagar et al. (2007) e Bayraktar et al. (2009), que também não encontraram associação de níveis altos da PCR com a presença de doença periodontal em pacientes que realizam hemodiálise como terapia de substituição renal. 88 A desnutrição é prevalente nos doentes renais crônicos e pode estar relacionada com a restrição dietética, xerostomia, alteração de paladar e inflamação (KSHIRSAGAR et al., 2007; AKAR et al., 2011). Chen et al. (2006) e Kshirsagar et al. (2007), observaram uma associação entre periodontite severa e pobre estado nutricional, representado por baixas concentrações de albumina, creatinina, transferrina e uréia nitrogenada. Dag et al. (2010), também encontraram baixos níveis de albumina nos dialíticos com doença periodontal, exibindo correlação negativa com os níveis elevados das citocinas pró-inflamatórias IL-8 e TNF-α no fluido gengival. Tanto o grau de inflamação sistêmica, quanto o de desnutrição tem fortes influências sobre o estado de saúde dos dialíticos, podendo servir como preditores de morbidade e mortalidade nestes indivíduos. No estudo realizado por Perunicic-Pekovic et al. (2008), os pacientes com quadro de desnutrição apresentaram placas nas carótidas e doença cardiovascular, provavelmente causada pela presença de níveis altos de IL-6, TNF-α e PCR-US, que promoveram a aterosclerose através do processo inflamatório instalado. Na presente pesquisa, as concentrações plasmáticas de albumina e transferrina encontradas nos nefropatas eram normais e não se alteraram após o tratamento periodontal. Uma explicação possível para isto seria que os candidatos ao transplante renal são os que apresentam as melhores condições de saúde dentre os dialíticos. Alguns autores sugeriram que o tratamento periodontal poderia reduzir as concentrações de TNF-α, IL-6 e PCR-US, atenuando a disfunção endotelial em doentes renais crônicos, mas são escassos os estudos na literatura que abordam este tema. A influência do tratamento periodontal sobre as concentrações da PCR foi avaliada por Kadiroglu et al. (2006) em pacientes que realizavam hemodiálise. Os pesquisadores verificaram a redução dos níveis plasmáticos desta proteína após um mês da conclusão do tratamento periodontal, entretanto este trabalho apresentou alguns problemas metodológicos tais como: a randomização não foi executada, no grupo controle foi apenas realizada a análise periodontal inicial e o critério de inclusão no grupo Experimental era baseado apenas no nível elevado da PCR e não na severidade da doença periodontal. Vilela et al. (2011) avaliaram o efeito do tratamento periodontal sobre diversos marcadores plasmáticos em doentes renais crônicos não-dialíticos e em indivíduos saudáveis com periodontite. A análise da PCR-US e da IL-6, além de outros marcadores, foram realizadas no início da pesquisa e 03 meses após a conclusão do tratamento periodontal. Eles encontraram uma correlação estatisticamente significante entre a redução das concentrações da PCR-US e da IL-6 nos dois grupos e a melhora das condições periodontais. No presente estudo, não foi observada redução das concentrações da PCR-US 89 no grupo Experimental, apesar do sucesso do tratamento periodontal, expresso em melhora de todos os parâmetros periodontais avaliados. Talvez o tempo de análise de apenas 01 mês após a conclusão do tratamento periodontal tenha sido insuficiente para detectar alguma diferença na concentração do marcador inflamatório estudado. No estudo de Ide et al. (2003), também não foram observadas alterações nos níveis de PCR e IL-6 após 06 semanas da conclusão do tratamento periodontal não-cirúrgico, apesar da redução da profundidade de sondagem e dos índices de biofilme e sangramento. Os autores concluíram que não havia relação entre a saúde periodontal e os níveis sistêmicos de marcadores inflamatórios. Tonetti et al. (2007) observaram melhora da disfunção endotelial após 06 meses da conclusão do tratamento periodontal em indivíduos saudáveis, mas não encontraram associação desse resultado com a concentração da proteína C-reativa. Embora o tratamento periodontal não tenha promovido a redução da inflamação sistêmica e o risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares, avaliada através da expressão da PCR-US, nos pacientes com Insuficiência Renal Crônica em hemodiálise avaliados no presente estudo, houve grande melhora das condições de saúde bucal, com redução da quantidade de biofilme, do sangramento gengival, da profundidade de sondagem e da perda de inserção clínica. Isto pode se refletir em outros aspectos da saúde geral e da qualidade de vida desses indivíduos. A periodontite pode se constituir como fonte de bacteremia, mesmo durante a realização de procedimentos simples, como escovação e uso do fio dental, especialmente em pacientes que exibem alta carga de microrganismos anaeróbios nas bolsas periodontais e deficiências no funcionamento do sistema imunológico devido à uremia (AKAR et al., 2011). A presença dessas fontes de infecção em indivíduos imunossuprimidos após o transplante renal pode contribuir para a morbidade e a rejeição do rim. Desse modo, todos os pacientes em hemodiálise devem receber tratamento periodontal adequado, com revisões periódicas e motivação em higiene bucal. Com base nestes achados, destaca-se a importância da participação do cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar envolvida com o preparo dos pacientes portadores de IRC para o transplante renal. Sugere-se que novas investigações considerando um tempo maior de análise sejam conduzidas, na tentativa de verificar a influência a longo prazo do tratamento periodontal no quadro inflamatório sistêmico destes indivíduos. 90 CONCLUSÕES 91 7. CONCLUSÕES Diante dos resultados obtidos nesta pesquisa, pode-se concluir que: 1. Foi observada redução estatisticamente significante das médias de todos os parâmetros clínicos avaliados (profundidade de sondagem, nível de inserção clínica, índice de sangramento e índice de biofilme) após o tratamento periodontal, mas este resultado não foi acompanhado da redução dos níveis da PCR-US. As concentrações sanguíneas de albumina e transferrina também não sofreram alteração. 2. O tratamento periodontal não promoveu a redução da carga inflamatória sistêmica no tempo de avaliação desta pesquisa e, consequentemente, não reduziu o risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares nos indivíduos portadores de Insuficiência Renal Crônica em hemodiálise. 92 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 93 AKAR, H. et al. Systemic consequences of poor oral health in chronic kidney disease patients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., v. 6, p. 218-26, 2011. AL-WAHADNI, A.; AL-OMARI M. A. Dental diseases in a Jordanian population on renal dialysis. Quintessence Int., v. 34, n. 5, p. 343-7, 2003. 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De acordo com a literatura científica, as principais causas de morte em pacientes com Insuficiência Renal Crônica que realizam diálise e desejam se submeter a um transplante são as doenças do coração. A inflamação das gengivas (doença periodontal) pode contribuir para o desenvolvimento destas doenças. Portanto, o objetivo dessa pesquisa é avaliar se esse risco diminui quando as gengivas são tratadas corretamente. Para isso é necessário que seja realizada a coleta do seu sangue antes e após o tratamento, para observar se ocorre a diminuição de uma substância do sangue (Proteína C-Reativa) relacionada com as doenças do coração. A pesquisa consiste no exame da sua boca em dois momentos que será realizado na Unidade de Saúde Familiar e Comunitária (USFC), localizada no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), sob a responsabilidade da cirurgiã-dentista Adriana Gomes Amorim, e na coleta e análise sanguínea também em dois momentos que será realizada no laboratório do HUOL (Hospital Universitário Onofre Lopes), sob a responsabilidade da Bioquímica Rute Santos Mendonça. Após a coleta inicial do seu sangue, você será incluído no grupo experimental ou no grupo controle através de sorteio. Se você for sorteado para o grupo experimental, receberá o tratamento imediato de suas gengivas, que compreende a raspagem e o alisamento dentário (limpeza dentária), a orientação e motivação de higiene oral (escovação e uso do fio dental) a ser realizada no ambulatório odontológico da USFC sob a responsabilidade da cirurgiã-dentista Adriana Gomes Amorim. Se você for sorteado para o grupo controle, receberá o tratamento completo de suas gengivas após a coleta final do sangue. A pesquisa não oferecerá nenhum risco adicional, a não serem os riscos inerentes ao tratamento periodontal, tais como sensibilidade dentária passageira. Serão solicitadas a autorização e as recomendações do seu médico antes do início do tratamento. 105 Os benefícios incluem a realização de exame sanguíneo especial que contribuirá para um melhor conhecimento do seu estado de saúde, menor sangramento e dor nas gengivas, bem como diminuição dos riscos à infecção no período pós-transplante, para todos os que participarem da pesquisa. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização. Não haverá qualquer custo para a sua participação no estudo. Todas as informações obtidas serão sigilosas e somente serão utilizadas com propósitos científicos, sem relevar o seu nome em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários. Você ficará com uma cópia deste termo e toda dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Prof (a). Hébel Cavalcanti Galvão, no departamento de Odontologia da UFRN, no endereço Av. Sem. Salgado Filho, n˚1787, Lagoa Nova, Natal/RN, ou pelo telefone (84)3215-4138. Dúvidas a respeito da ética desta pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em pesquisa da UFRN, localizado no Campus Universitário da UFRN ou pelo telefone (84) 3215-3135. Consentimento Livre e Esclarecido Eu,__________________________________________________________________ _______________________, declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa “Efeito do tratamento periodontal sobre os níveis da proteína C-reativa ultra-sensível em pacientes com IRC em fase de pré-transplante”. __________________________________________________________ Participante ___________________________________________________________ Pesquisador Pesquisadora Responsável: Prof (a). Hébel Cavalcanti Galvão Av. Sen. Salgado Filho, nº 1787. Lagoa Nova, Natal/RN. CEP – 59056-000 Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN (Tel: 84-32153135). Digital 106 ANEXO 03: Ficha clínica utilizada na pesquisa. Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de ciências da Saúde Departamento de Odontologia Programa de Pós-graduação em Patologia Oral FICHA CLÍNICA I. Dados demográficos: Grupo: Teste ( ) Controle ( ) Nome:___________________________________________________________ Endereço:___________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Telefone:______________________ Sexo: Feminino ( Cor: Leucoderma ( ) Melanoderma ( Estado civil:_____________________ ) Xantoderma ( ) Masculino ( ) Idade:_______________________ II. Questionário socioeconômico: 1. ( ( ( ( ( ( ( Nível de escolaridade: ) Nunca estudou ) 1º grau incompleto ) 1º grau completo ) 2º grau incompleto ) 2º grau completo ) 3º grau incompleto ) 3º grau completo 2. Qual a renda mensal da família ( em salários mínimos)? ( )1 ( )1a2 ( ) Não respondeu ( )2a3 ( )3a5 ( ) 5 a 10 ( ) mais de 10 III. História médica: 1.Tempo diálise:________________ Tipo: Hemodiálise ( ) Peritoneal ( ) ) 107 2. Dias da semana que realiza a diálise: Seg ( ) Ter ( ) Quar ( ) Quin ( ) Sex ( ) Sab ( ) 3. Doença base que causou a IRC: ________________________________________ 4. Está sob tratamento médico? Sim ( ) Não Motivo:___________________________________________________________ 5. Realizou alguma cirurgia recentemente? Qual?_____________________ 6. Medicamentos em uso: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 7. É alérgico a algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual?________________ 8. Esteve sob tratamento com antimicrobianos recentemente? Sim ( ) Não ( ) Motivo:_________________________________________________________ 9. Está grávida? Sim ( ) Não ( ) 10. Utiliza anticoncepcional? Sim ( ) Não ( ) 11. Faz reposição hormonal? Sim ( ) Não ( ) 12. Faz atividade física? Sim ( ) Não ( ) Qual?_______________________ 13. Fuma? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo?____________________ Quantos cigarros por dia? ___________________________ 14. Você tem alguma doença cardiovascular? Sim ( ) Não ( ) Qual?_________________________________________________________ 15. Tem problemas gastrointestinais? Sim ( ) Não ( ) Qual?_________________________________________________________ 16. Tem alguma doença imunológica? Sim ( ) Não ( ) ( ) 108 Qual?_________________________________________________________ 17. É imunossuprimido? Sim ( ) 18. Tem diabetes melitus? Sim ( Não ( ) Não ( ) ) 19. Já fez tratamento de radioterapia ou quimioterapia? Sim ( 20. Considera-se estressado? Sim ( ) Não ( ) Não ( ) ) 21. Tem alguma doença, condição ou problema não citado anteriormente que julgue importante relatar? Sim ( ) Não ( ) Qual?___________________________________________________________ IV. História odontológica 1. Já fez tratamento da gengiva antes? Sim ( ) Não ( ) Quando?___________ 2. Sua gengiva sangra? Sim ( ) Não ( ) 3. Sua gengiva dói? Sim ( ) Não ( ) 4. Sente a gengiva inchada? Sim ( ) Não ( ) 4. Tem halitose? Sim ( ) Não ( ) 5. Sente os dentes frouxos? Sim ( ) Não ( ) 6. Sente gosto desagradável na boca? Sim ( ) Não ( ) 7. Sente sensibilidade nos dentes? Sim ( ) Não ( ) 8. Quantas vezes escova os dentes por dia? ______________________ 9. Usa bochecho? Sim ( ) Não ( ) 10. Usa o fio dental? Sim ( ) Não ( ) Frequência:_______________________ 11. Qual o tipo de pasta de dentes que você usa?___________________________ 109 V. Exames bioquímicos: Exame inicial Data:____/______/________ PCR-US Albumina Ferritina Transferrina Leucograma Exame final Data:____/______/________ PCR-US Albumina Ferritina Transferrina Leucograma VI- Exame periodontal LEGENDA R: recessão gengival PS: profundidade de sondagem MD: Mobilidade dentária IS: índice de sangramento IP: índice de placa 110 Exame inicial Dente DV R 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 38 37 36 35 34 33 32 data:_____/___________/___________ V PS R MV PS R DL PS R L PS R ML PS R MD PS IS IP 111 31 41 42 43 44 45 46 47 48 Data Procedimentos realizados 112 Exame final Dente DV R 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 38 37 36 35 34 33 32 Data:_______/_______/__________ V PS R MV PS R DL PS R L PS R ML PS R MD PS IS IP 113 31 41 42 43 44 45 46 47 48 Data Procedimentos realizados
