PSICOTERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL

PSICOTERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL INFANTIL
Ediane Fagundes da Silva
Estagiária de Psicologia
Jeane Lessinger Borges
Professora Orientadora
Introdução
Este texto descreve brevemente um atendimento psicológico realizado dentro da
linha teórica da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), em um viés de atendimento
clínico infantil. Na terapia cognitivo-comportamental com crianças, vários princípios
estabelecidos com adultos ainda se aplicam, tais como empirismo colaborativo e a descoberta
orientada, estrutura da sessão flexibilizada com estabelecimento de agenda e evocação de
feedback, tarefas de casa que possibilitam a criança experimentar habilidades no contexto
real, entre outros (Friedberg & McClure, 2004). No entanto, algumas diferenças imperam. A
Terapia Cognitiva baseia-se em uma abordagem empírica, uma vez que as crianças aprendem
com facilidade fazendo, e a ação torna a terapia mais estimulante. Associar habilidades de
controle a ação concreta auxilia as crianças prestarem mais atenção, a lembrar e realizar o
comportamento desejado (Friedberg & McClure, 2004).
Ronen (1998, citado em Friedberg & McClure, 2004) menciona que o foco da TCC
está no tratamento de crianças no interior de seu ambiente, família, escola e grupo de iguais,
pois elas agem dentro destes sistemas. Para que haja efetividade no tratamento, o terapeuta
deve trabalhar junto com os pais para que os mesmos auxiliem a criança em casa na mudança
de seus comportamentos e do mesmo modo com a escola. O terapeuta deve avaliar as
questões sistêmicas complexas que circundam os problemas das crianças, pois os mesmos
podem reforçar ou extinguir habilidades.
Neste sentido, Silvares (1998) propõe o modelo triádico, no qual três pessoas estão
envolvidas no processo terapêutico, ou seja, entre o terapeuta e o paciente inclui-se o
mediador (orientado pelo clínico), função esta desenvolvida, se no âmbito escolar pelo
professor, se no âmbito familiar pelos pais. Este modelo compreende alguns pressupostos
básicos, dentre eles dois são primordiais. O primeiro afirma que para ocorrer mudanças
comportamentais significativas devem-se reforçar os comportamentos adequados. O segundo
considera que para haver essas mudanças comportamentais, as operações ambientais devem
ser realizadas por quem disponha dos reforçadores (mediador). Desta forma, para a
intervenção o terapeuta deve levar em consideração a idade da criança e suas habilidades
sócio cognitivas (linguagem, capacidade de tomada de perspectiva, raciocínio e habilidades de
regulação verbal). Caso as exigências excedem a capacidade sócio cognitiva da criança ela
poderá mostrar-se resistente à terapia (Friedberg & McClure, 2004).
Apresentação do Caso
O caso aqui descrito será nomeado de Davi. O caso fora acolhido no SERCEPS por
outra estagiária do serviço e passado para mim, o qual prossegui o atendimento. Desta forma,
levando em consideração os princípios éticos foram utilizados nomes fictícios para proteção
da identidade do paciente e sua família.
Atendimento Psicológico
O atendimento psicológico de Davi, totalizou dezesseis sessões, em que, sete foram
realizadas o processo avaliativo, uma de devolução deste, e oito foram realizadas a terapia
propriamente dita. Na TCC infantil busca-se inicialmente realizar uma avaliação ou
conceitualização do caso (Friedberg & McClure, 2004) com os pais e com a criança, com o
intuito de a posteriori elaborar um plano de tratamento. A seguir serão descritas brevemente
cada uma das sessões da conceitualização do caso.
1ª sessão: realizou-se inicialmente o rapport inicial com os pais de Davi e
posteriormente, fora retomado questões pendente da entrevista de acolhimento. Por fim, fora
estabelecido o contrato terapêutico.
2ª sessão: a mãe veio para atendimento e deu-se início ao processo avaliativo através
da realização do genograma da família materna e na mesma ocasião investigou-se a história
do casal (pais de Davi) e a avaliação conjugal dos mesmos.
3ª sessão: Davi veio para atendimento e realizou-se com o mesmo uma explanação do
que se compreende da profissão do psicólogo e do seu fazer psi. Por fim, estabeleceu-se com
o paciente o contrato terapêutico, regras que deveriam ser seguidas por Davi.
4ª sessão: nesta ocasião procurou-se investigar momentos marcantes da vida de Davi,
o qual expõe seu ressentimento pela perda do bisavô materno.
5ª sessão: neste encontro, fora realizado com Davi atividades lúdicas com o intuito de
permitir a ele um momento em que pudesse brincar com armas de brinquedo, as quais a mãe
não permitia em casa.
Neste meio tempo entrei em contato com a escola que Davi frequenta, para estar
realizando uma visita e dialogando com a coordenadora pedagógica e com a professora
responsável pelo Davi. Após o aceite da instituição e das envolvidas, me fiz presente ao local.
Tanto a coordenadora pedagógica quanto a professora titular de Davi mostraram-se
preocupadas com o comportamento do mesmo e quanto ao seu desempenho escolar. Este por
sua vez, mostrou ter dificuldades de atenção e aprendizagem, apresentando alguns conflitos
com colegas e desrespeitando as regras estabelecidas pela instituição.
6ª sessão: nesta, o pai se fez presente e foram tratadas questões referentes ao
histórico familiar e conjugal através do genograma.
7ª sessão: aplicou-se em Davi o Teste de Figuras Progressivas Coloridas (Raven
Infantil), com o intuito de avaliar o nível de inteligência em que este se encontra.
Posteriormente, realizou-se com o paciente o desenho de sua família, no qual se explorou as
relações entre os membros da mesma. O resultado do teste revelou que Davi se encontra
acima da média, estando este de acordo com as observações realizadas no setting terapêutico.
8ª sessão: nesta data realizou-se a devolução do processo de avaliação inicial de
Davi, sendo que os principais aspectos levantados foram:
a) Davi apresenta nível intelectual acima da média para sua faixa etária;
b) O mesmo tem vivenciado sentimentos de raiva que pode estar associado ao seu
comportamento agressivo;
c) Percebe-se que Davi possui uma imagem de si mais infantilizada do que deveria
para sua idade, esta questão pode estar sendo reforçada pelo fato da mãe estar
grávida; e
d) Davi apresenta certa dificuldade em cumprir regras estabelecidas.
Porém, fora dado frequência na avaliação concomitantemente ao atendimento, para
analisar de forma mais específica questões referentes à desatenção, pois esta pode estar
relacionada a um possível TDAH, a questões emocionais ou cognitivas. Estas hipóteses que
podem estar justificando a desatenção de Davi serão avaliadas no decorrer da terapia. No final
da avaliação foram realizadas combinações com a mãe sobre o manejo com o filho e indicoulhes psicoterapia para Davi. Os pais em conformidade continuaram a trazer Davi para o
atendimento. Desta forma, das questões trabalhadas como situações-problemas, relatarei duas
em especial para maior entendimento das técnicas utilizadas.
Tratamento de situações problemas e técnicas utilizadas
1ªsessão
Primeiramente, trabalhou-se com Davi a vinda do irmão e a visão que este possui de
si mesmo, sendo esta infantilizada. Para isso fora utilizado um livro infantil de cunho
terapêutico e solicitado em uma sessão anterior que a mãe trouxesse fotografias de Davi de
quando este era bebê e, que realizasse como tarefa de casa uma diferenciação entre bebê x
menino grande, se utilizando de fotografias de Davi.
Desta forma, Friedberg e McClure (2004) mencionam que a sessão deve ser
estruturada previamente, pois esta é a marca registrada da terapia cognitiva. Neste sentido, a
estrutura da sessão inclui seis componentes centrais: o registro do humor, a revisão da tarefa
de casa, o estabelecimento da agenda, o conteúdo da sessão, a atribuição da tarefa de casa e a
evocação do feedback do cliente. A partir disso, deu-se início à sessão avaliando o humor de
Davi durante a semana que havia se passado, para isso utilizou-se as “carinhas”, as quais
expressam quatro tipos de humor: raiva, medo, felicidade e tristeza. Conforme Friedberg e
McClure (2004), utilizar “carinhas” ou solicitar à criança que a desenhe são maneiras de
acompanhar as alterações de humor da mesma. Desta forma a criança mostra-se envolvida
nessa tarefa de automonitoração do próprio humor. Davi, através das carinhas, demonstrou ter
sentido raiva devido situações de zombaria em sua escola, sentia-se menosprezado pelos
colegas pela dificuldade que apresenta na leitura.
Após está avaliação do humor, passou-se a revisar a tarefa de casa, o qual a mãe
deveria mostrar a Davi a diferença entre ser bebê e ser menino grande, através das fotos,
enfatizando as características corporais, atitudes e comportamentos, característico de cada
idade. Pediu-se a ele e a mãe como fora realizar está tarefa, e como cada um se sentiu. Ambos
relataram que fora prazeroso e que Davi através desta, pode compreender a diferença que há
em ser bebê e um menino de sete anos. Com esta tarefa de casa objetivou-se alcançar
mudanças cognitivas em Davi, que este possa ver-se, não mais como bebê, mas como um
garoto de sete anos que já possui determinadas responsabilidades e é capaz de fazer muitas
coisas sem necessitar do auxilio dos pais.
Num terceiro momento, passou-se a estabelecer com Davi o que seria trabalhado
durante esta sessão. Propôs-se a ele uma leitura conjunta, na qual, o assunto referia-se a
entrada de um novo membro na família e como esta deveria organizar-se a partir disso e qual
seria seu papel nesta nova configuração familiar. Neste sentido, a narração de histórias é
utilizada como uma forma de reestruturação cognitiva. Lazarus (1984, citado em Friedberg e
McClure, 2004) observou que esta insinua realidades psicológicas básicas. Para a abordagem
da TCC, a narração de histórias enfatiza a resolução de problemas, a percepção de
relacionamentos, as visões do ambiente e as auto-afirmações das crianças. Desta forma,
focalizar os estados interiores dos personagens da história, como por exemplo, seus desejos,
medos e motivações, revelam o mundo interior da criança (Kershaw, 1994; Trad & Raine,
1995; Friedberg e McClure, 2004). Davi mostrou-se interessado durante a narração da história
e a todo o momento interagia dizendo que, quando seu irmão nascer, iria fazer o mesmo que o
personagem da história, ou seja, ajudar nas atividades domésticas relacionadas ao bebê e
cuidá-lo quando necessário. Após está leitura em conjunto, passamos a elaborar duas listas no
quadro, a primeira se referia as coisas que um garoto de sete anos poderia fazer e saber versus
a segunda que se referia as coisas que um bebê recém nascido poderia fazer e saber. Em
seguida, tentei mostrá-lo que, ele como um garoto de sete anos era capaz de fazer e saber mais
coisas que um bebê recém nascido, e que isso lhe colocava em vantagem, e lhe possibilitava
ensinar ao menor, na medida em que este irá crescendo.
Posterior a realização dessas técnicas passou-se a evocar o feedback do paciente,
novamente utilizando as “carinhas” como ferramenta. Quando questionado, como estava se
sentindo depois de havermos conversado sobre a vinda do irmão e realizado a diferenciação
entre bebê e garoto maior, Davi mencionou estar se sentindo feliz.
2ª sessão
Durante o processo avaliativo, uma das questões observadas, fora a dificuldade que
Davi apresenta em cumprir regras e limites. Neste sentido, trabalhou-se com o mesmo através
de um contrato terapêutico estabelecido entre mim e ele, o qual deveria cumprir as regras
instituídas no setting terapêutico. Utilizou-se também, para auxiliar nesta mudança
comportamental, um monitoramento/tarefa, o qual o pai estabeleceu, de forma conjunta com
Davi, regras que este último deveria cumprir no âmbito familiar. Conforme Friedberg e
McClure (2004) a tarefa de casa promove aquisição de habilidades e possibilita praticá-la no
contexto do mundo real. Os autores mencionam ainda que esta deve ser prescrita e
desenvolvida colaborativamente.
Num primeiro momento, no início do tratamento estabeleci com Davi a regra de que,
após brincarmos com os brinquedos ele deveria guardá-los, cada um no seu devido lugar.
Desta forma, após trabalharmos o conteúdo da sessão e evocarmos o feedback, deixava-lhe
dez minutos para guardar os brinquedos. Davi sempre demonstrava dificuldades em realizar
esta tarefa, necessitava a todo o momento que eu dissesse para ele fazer e lhe estimulasse
ajudando-o a guardar os brinquedos. Foram poucas as vezes em que ele guardou, sem que eu
solicitasse várias vezes.
A segunda tarefa realizada conjuntamente entre pai e filho fora um monitoramento, o
qual fora elaborado no final de uma das sessões. Neste sentido, conforme Friedberg e
McClure (2004) a psicoterapia infantil é impossível de se realizar sem trabalhar com os pais,
pois os problemas das crianças ocorrem mais frequentemente fora da terapia do que nas
sessões. E para modificar o ambiente de uma criança, os pais devem tornar-se capitães
associados aos terapeutas. Primeiramente expliquei-lhes como seria a tarefa e depois
elaboramos juntos a mesma. A tarefa consistia em, elencar regras ou atividades que Davi
deveria cumprir cotidianamente em sua casa. As regras elencadas por Davi e seu pai foram:
arrumar o quarto; ler meia hora por dia qualquer livro; escovar os dentes; fazer o tema. Após
elencarmos, expliquei-lhes sobre a importância do reforço e solicitei ao pai que quando Davi
cumprisse uma das regras ele deveria elogiá-lo e ao término da semana, se Davi cumprisse
todos os dias todas as regras ele poderia escolher alguma coisa (carrinho, passeio com o pai,
etc...). Caso a pontuação (a cada regra cumprida fora atribuído um ponto) fosse um pouco
menor, Davi deveria escolher algo de menos valor (sorvete, balas, pirulitos). Neste sentido
Friedberg e McClure (2004) mencionam que o reforço é para aumentar a freqüência de um
comportamento desejado, também é considerado uma estratégia comportamental básica que
geralmente produz resultados rápidos para aumentar comportamentos-alvos. O reforço pode
ser, dar alguma coisa positiva (elogios, abraços, presentes) ou remover alguma coisa negativa,
como ter que cumprir tarefas domésticas.
No próximo encontro, o pai não pode sê fazer presente devido a compromissos no
trabalho, contudo, revisou-se a tarefa com a mãe e Davi. Segundo a mãe, não houvera
dificuldades em cumprir as demais regras, somente a que se referia à leitura, pois Davi não
conseguia ler apenas soletrar. Mesmo assim, Davi não alcançara a pontuação necessária para
ganhar alguma coisa, porém me prometera que na próxima semana faria tudo certinho para
conseguir alcançar a pontuação desejada. O combinado era que o pai deveria acompanhar
Davi na realização da tarefa, contudo, conforme a mãe, ela mesma auxiliara em determinados
momentos, ou seja, não fora somente o pai. Desta forma, solicitei que continuassem com a
tarefa e que nos próximos encontros iríamos conversar a respeito, entretanto, logo nascera Leo
e a freqüência ao atendimento tornara-se escassa, inviabilizando assim uma nova revisão da
tarefa.
Avaliação do processo geral da terapia
A partir do que fora trabalhado, levando em consideração que o tratamento não fora
concluído, pode-se perceber mudanças cognitivas e comportamentais. A primeira está
relacionada aos sentimentos de raiva, visto que o paciente não verbalizou mais no setting
terapêutico sentir-se com raiva e, consequentemente percebeu-se, tanto por mim quanto pelos
pais e professora, uma mudança comportamental, pois, por ele não sentir-se mais enraivecido,
não agredira mais os colegas. Ou seja, o comportamento agressivo que Davi apresentava no
início do atendimento não se observa mais.
Quanto à chegada do bebê, Davi mostrou-se cuidadoso com este, esbanjando
cuidados e carinhos (beijos). Segundo os pais, não se observou regresso no desenvolvimento
de Davi em função do novo integrante da família. Nas últimas sessões, devido ao nascimento
do bebê os pais faltaram algumas sessões, porém, dentro do possível procuraram comunicar
previamente as faltas.
Relativo ao relato de Maria, quando à perda de um bebe antes de gerar Davi,
observa-se que em função desta perda a mãe superprotege Davi.
Concernente ao monitoramento, que objetivava fazer com que Davi respeitasse os
limites e tivesse uma rotina, não fora possível rever com o pai como fora a realização desta
tarefa, pois, na data marcada para este vir ao atendimento com Davi, a mãe comparecera.
Desta forma, não fora possível saber se realmente o pai se empenhara na realização do
monitoramento e como fora realizá-lo.
Após, o nascimento de Leo, e as consecutivas faltas, os pais compareceram ao
atendimento, sem a presença de Davi e consideraram a possibilidade de interromper o
atendimento por este ano e iniciar no próximo novamente. Está consideração surgiu após um
episódio que ocorrera na escola de Davi. A professora deste não cantou parabéns no dia do seu
aniversário, e isso lhe causou muito desgosto, pois nas datas do aniversário dos colegas o
mesmo cantou juntamente com a turma. Este acontecido incomodara a mãe e esta resolvera
que irá mudar Davi de escola, este quando comunicado, aceita prontamente. A mãe acredita
não existir, por parte da professora uma aposta em seu filho. Desta forma, nada adianta trazêlo ao atendimento se esta não faz a sua parte, ou seja, a terapia está sendo em vão, por isso os
pais resolvem interromper por ora e continuar ano que vem quando Davi iniciar na nova
escola. Contudo, os pais não conseguem visualizar que, além de sua dificuldade em aprender
a ler, Davi possui questões emocionais a serem trabalhadas e que sua terapia não se restringe
apenas resolver as questões de aprendizagem. Ao contrário, no momento em que essas
questões emocionais forem solucionadas há uma probabilidade de que Davi venha a
apresentar mais facilidade no processo de aprendizagem. Nesta mesma sessão, marcou-se uma
última para realizar um fechamento com Davi, no entanto, os pais não compareceram e não
avisaram previamente.
Após o inicio do ano letivo de 2012, entrou-se em conato com os pais para averiguar
a possibilidade de Davi retornar ao atendimento, no entanto estes acharam por bem não trazêlo por enquanto.
Referências
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democrática e redes de atenção como referenciais teóricos e operacionais para a reforma do
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Friedberg, R. D. McClure, J. M. (2004). A prática clínica de Terapia Cognitiva com crianças
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B.. Psicoterapia comportamental e Cognitiva: pesquisa, prática e aplicações e problemas. 2ª
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Sheldon, A. (2010). Agora sou o irmão mais velho: uma história sobre o novo bebê na
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