Fatores associados ao câncer de mama em mulheres de uma

Artigo Original
Fatores associados ao câncer de mama em
mulheres de uma cidade do Sul do Brasil:
estudo caso-controle
Factors associated with breast cancer in women from southern
Brazilian city: case-control study
Juliana Cristine dos Anjos1, Arlene Alayala2, Doroteia Aparecida Höfelmann3
Resumo
Objetivou-se analisar a associação de fatores sociodemográficos, reprodutivos, hábitos de saúde e histórico da doença com
o câncer de mama em mulheres de Joinville (SC). Foram entrevistadas pacientes com câncer de mama de um serviço de
referência para tratamento da doença e selecionados um controle da vizinhança e um controle da unidade de saúde, pareados por idade. Razões de chances brutas e ajustadas foram calculadas por meio da regressão logística. Foram avaliados
170 casos e 340 controles e não houve diferença na média de idade entre os grupos. Comparados aos controles vizinhos, os
casos apresentaram maiores chances de: não desempenharem atividade remunerada, estado de miséria, menor tempo de
amamentação, maior realização de abortos e menopausa. Entre os controles da unidade de saúde, a ocorrência de aborto,
o uso de pílula e/ou injeção, o consumo alcoólico, o consumo muito elevado de alimentos gordurosos e o câncer de mama
na família diferiram em relação aos casos. Observaram-se diferenças importantes quanto ao tipo de controle analisado e as
variáveis associadas ao câncer de mama.
Palavras-chave: neoplasias da mama; fatores de risco; saúde da mulher; estudos de casos e controles.
Abstract
The objective was to analyze the association of factors socio-demographic, reproductive, health habits and disease history
with breast cancer in women of Joinville (SC), Brazil. Patients with breast cancer in a reference center for treatment of the
disease and selected a control of the neighborhood and a control of the health care, age-matched, were interviewed. Crude
and adjusted Odds Ratio were performed by logistic regression. One hundred seventy cases and 340 controls were evaluated, and there was no difference in mean age between groups. When compared to controls neighbors, cases were more
likely to: do not perform paid activity, situation of misery, shorter duration of breastfeeding, more abortions and menopause.
Among controls of the health care, the incident of abortion, the use of pill and/or injection, alcoholic consumption, high
consumption of fatty foods and breast cancer in the family differed in relation to cases. Important differences were observed
as for the type of analyzed control and the variables associated with breast cancer.
Keywords: breast neoplasms; risk factors; women’s health; case-control studies.
Trabalho realizado na Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), Itajaí (SC), Brasil.
1
Nutricionista pela UNIVALI – Itajaí (SC), Brasil; Mestranda em Saúde Coletiva pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) – Florianópolis (SC), Brasil.
2
Enfermeira Chefe do Posto de Atendimento Médico do Boa Vista – Joinville (SC), Brasil.
3
Mestre e Doutoranda em Saúde Pública pela UFSC – Florianópolis (SC), Brasil; Professora do curso de Nutrição da UNIVALI – Itajaí (SC), Brasil.
Endereço para correspondência: Doroteia Aparecida Höfelmann – Rua Uruguai, 458 – Centro – Caixa Postal 360 – CEP: 88302-202 – Itajaí (SC),
Brasil – E-mail: [email protected]
Fonte de financiamento: nenhuma.
Conflito de interesse: nada a declarar.
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 341-50 341
Juliana Cristine dos Anjos, Arlene Alayala, Doroteia Aparecida Höfelmann
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é o segundo mais frequente no mundo
e o mais comum entre as mulheres. No Brasil, a cada ano,
cerca de 22% dos novos casos de câncer em mulheres são de
mama1. Na região Sul, o câncer de mama é o mais incidente
entre as mulheres com um risco estimado de 38 casos novos a cada 100 mil. Sem considerar os tumores de pele não
melanoma, este tipo de câncer também é o mais frequente
nas mulheres das regiões Sudeste, Centro-oeste e Nordeste2.
Dentre as enfermidades ginecológicas, o câncer de mama
apresenta grande importância, não só pela incidência elevada,
mas também pelos fatores emocionais, sociais, psicológicos e
estéticos envolvidos3.
A etiologia do câncer de mama é multifatorial. Pesquisas
epidemiológicas indicam que a incidência e a sobrevida de
câncer de mama são influenciadas por fatores socioeconômicos e demográficos4, devido aos distintos padrões culturais
entre diferentes classes sociais, e às contínuas mudanças no
tempo e espaço de estilos de vida e exposições de risco para
câncer entre classes sociais5.
Uma série de fatores de risco relacionados com a história
reprodutiva tem sido identificada, como nuliparidade, idade
tardia ao primeiro parto (após os 30 anos), menarca precoce
(antes dos 11 anos), menopausa tardia (após os 50 anos),
terapia de reposição hormonal e uso prolongado de contraceptivos orais6. Entretanto, o fator idade continua sendo um
dos mais importantes, sendo que a incidência do câncer de
mama aumenta rapidamente até os 50 anos e, posteriormente,
o mesmo ocorre de forma mais lenta. Outros fatores de risco
têm sido associados à causalidade da doença, como história
familiar de primeiro grau e pessoal de câncer de mama; obesidade pós-menopausa e exposição a altas doses de radiação
ionizante2,7.
A dieta tem sido postulada como um fator de risco significativo para o desenvolvimento do câncer, destacando-se uma
dieta rica em açúcares, produtos industrializados, colesterol,
ácidos graxos trans e saturados, pobre em fibras e alimentos
fontes de compostos antioxidantes e fitoestrógenos. Porém,
outros fatores como o consumo excessivo de bebidas alcoólicas
e a obesidade (principalmente abdominal) também aumentam
o risco de desenvolvimento do câncer8.
No Brasil, alguns estudos sobre variáveis associadas com
o câncer de mama foram desenvolvidos, contudo, a maioria
deles foi realizada com base em registros de instituições de
tratamento ou de diagnóstico, sendo pesquisas de associação
nas quais nem sempre é possível estimar a prevalência de um
fator de risco de modo não viesado9. Além disso, os fatores
associados à etiologia do câncer de mama ainda são bastante complexos e contraditórios, por isso, a identificação dos
342 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 341-50
mesmos é necessária, visto que aumentaria as chances da detecção precoce da doença e consequentemente, possibilitaria
maiores oportunidades de tratamento e sobrevida. Diante do
exposto, este trabalho teve como objetivo analisar a associação
de fatores sociodemográficos, reprodutivos, hábitos de saúde
e histórico da doença com o câncer de mama em mulheres de
Joinville (SC).
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo observacional do tipo caso-controle realizado entre os meses de janeiro e julho de 2008, na cidade de Joinville,
que está situada na região norte de Santa Catarina, é a mais
rica e populosa do estado e a terceira mais populosa da região Sul, com uma população que ultrapassou pouco mais de
515 mil habitantes em 201010.
A cidade de Joinville apresenta uma Unidade de Saúde —
Posto de Atendimento Médico Boa Vista (PAM Boa Vista) —
que presta serviços ambulatoriais em várias especialidades e, é
considerada referência para portadores de doenças de mama
dos municípios da região Nordeste de Santa Catarina.
Para definição da amostra foi considerado um nível de
confiança de 95% e um poder de estudo de 80% para identificar uma razão de chances (RC) de 2,10 dos fatores de risco
entre casos e controles, o que indicou 143 casos. Ao resultado
foi acrescido um percentual de 20% para compensar eventuais perdas e/ou recusas e garantir maior poder ao estudo,
o que totalizou 173 casos. Para cada um dos casos, foram
selecionados dois controles pareados por idade (cinco anos
para mais ou para menos), sem faixa etária pré-definida: uma
paciente que tivesse procurado o serviço por outro motivo,
e uma vizinha da paciente caso, o que permitiu estimar uma
amostra de aproximadamente 519 mulheres. Em relação aos
casos, foram consideradas elegíveis para o estudo mulheres
que residiam na cidade de Joinville e que haviam descoberto a
doença entre os anos de 2000 a 2007.
Os controles vizinhos foram selecionados partindo da
primeira residência à esquerda do caso visitado, quando não
aceitavam participar da pesquisa e/ou quando não estavam
dentro do pareamento por idade, logo, seguia-se ao próximo
domicílio à esquerda. Os controles do posto foram selecionados no PAM, enquanto aguardavam o atendimento por
outro motivo que não o câncer de mama ou outros tipos de
cânceres, de acordo com o pareamento por idade (cinco anos
para mais ou para menos) e residência em Joinville.
Foi realizado um levantamento nos bancos de dados do
PAM para identificar os casos de câncer de mama diagnosticados no período de 2000 a 2007. Foram identificados 609
casos, perfazendo uma média anual de cerca de 76 casos
Fatores associados ao câncer de mama
novos. Ao subtrair as mulheres que não residiam em Joinville
(n=152) e os óbitos (n=38) — identificados por meio da consulta direta aos dados da Vigilância Epidemiológica da cidade —, restaram 419 casos, sendo que desses, após o contato
telefônico inicial foram identificados 15 (3,6%) óbitos adicionais. Além disso, 183 casos (43,7%) não foram encontrados.
Todos os 221 casos restantes foram contatados.
O contato para marcar a entrevista com as mulheres com
câncer de mama foi realizado por telefone e a visita agendada.
Foram realizadas três tentativas por telefone para encontrar
as mulheres selecionadas, aquelas não encontradas, mas que
residiam nas proximidades de algum caso que havia aceitado
participar da pesquisa tiveram suas residências localizadas e
foram convidadas a participar da mesma.
A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário que considerou a condição atual das participantes
no momento da entrevista para a maior parte das questões
e avaliou: características sociodemográficas: faixa etária
(até 49 anos; acima de 49 anos); cor (branca; outras: preta/
amarela/parda); estado civil (casada; não casada: solteira/
separada/viúva); escolaridade (até 8 anos; acima de 8 anos);
atividade remunerada (sim; não); e miséria (renda familiar
per capita inferior a 0,25 salários-mínimos, sim ou não)11.
Características reprodutivas: idade da menarca (até 11 anos;
acima de 11 anos); nulípara (sim; não); número de filhos (até
3 filhos; acima de 3 filhos); tempo de amamentação (menos
de 1 ano; acima de 1 ano); aborto (sim; não); uso de pílula/
injeção em alguma fase da vida (sim; não); menopausa (sim;
não); idade do início da menopausa (até 49 anos; acima de 49
anos) e uso de terapia de reposição hormonal em alguma fase
da vida (sim; não).
Questões relacionadas à saúde também foram incluídas:
peso e estatura referidos para avaliação do estado nutricional:
sobrepeso (sim: índice de massa corporal — IMC — de 25,00
a 29,9 kg/m2; não: IMC abaixo de 25,00 kg/m2); obesidade
(sim: IMC de 30,00 kg/m2 ou mais; não: IMC abaixo de 30,00
kg/m2)12; tabagismo atual (sim; não); tabagismo pregresso
(sim: fumo/ex-fumante; não); consumo alcoólico semanal
(bebo: uma dose ou mais; não bebo); e prática de atividade
física (sim: 3 a 5 vezes na semana por mais de 40 minutos;
não: menos de 3 vezes na semana por menos de 40 minutos). Características referentes ao histórico da doença:
história familiar de câncer de mama (sim; não), no caso de
resposta afirmativa investigou-se o grau de parentesco:
mãe com câncer de mama (sim; não) ou parente de primeiro
grau com câncer de mama (sim; não).
Também foi observada a frequência de consumo de alguns
alimentos ricos em gordura, segundo proposta de Chiara e
Sichiere13. A listagem de alimentos incluiu: batata frita, carne
vermelha, biscoitos, bolos/tortas, leite integral, hambúrguer,
queijo, manteiga ou margarina, e salsicha; todos classificados
em: consumo adequado: soma da frequência de consumo até
100 pontos; consumo elevado: soma da frequência de consumo de 101 a 119 pontos; e consumo muito elevado: soma
da frequência de consumo igual ou superior a 120 pontos13.
As entrevistas foram realizadas nas residências das mulheres pertencentes aos grupos dos casos e controles da vizinhança. Os controles da unidade de saúde foram entrevistados no
próprio PAM.
A digitação dos questionários foi efetuada no aplicativo
Microsoft Excel® (Microsoft Corporation, EUA). Os questionários foram revisados e codificados pelos pesquisadores.
Para garantir a qualidade da digitação, os questionários foram
duplamente digitados e conferidos no programa Epi-Info
(Center for Disease Control and Prevention, EUA). A análise
descritiva das variáveis permitiu a verificação de valores extremos e/ou aberrantes.
Foram calculadas as frequências dos fatores estudados e
os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), entre
casos e controles. Inicialmente, a associação entre as variáveis foi testada por meio da análise bivariada. As frequências
foram comparadas entre os grupos por meio dos testes do
χ2 de Pearson ou tendência linear, conforme apropriado.
As diferenças dos valores médios entre os casos e os controles foram testadas por meio do teste t de Student. As RC
brutas e ajustadas e os respectivos IC95% foram calculados
por meio da regressão logística não condicional14. Adotou-se
o modelo hierárquico para entrada das variáveis na análise
ajustada. Primeiramente foram incluídas as características
socioeconômicas/demográficas, posteriormente, incluídas as
variáveis reprodutivas, hábitos de saúde e histórico da doença. Variáveis com valor de p≤0,25 foram incluídas na análise
multivariável, para permanência no modelo adotou-se o nível
de significância de 5%. As análises foram realizadas por meio
dos aplicativos Microsoft Excel® e Stata SE 9.0 (Stata Corp.
College Station, EUA).
Preliminarmente à coleta de dados, o projeto de pesquisa
foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade do Vale do Itajaí, Protocolo nº 646/07.
As mulheres que fizeram parte dessa pesquisa assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido, a identidade das
mesmas foi protegida durante e após o processo de coleta dos
dados e divulgação dos resultados.
RESULTADOS
Dentre os 221 casos elegíveis para participar do estudo houve 25 recusas (11,3%), 26 casos (11,8%) não foram
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 341-50 343
Juliana Cristine dos Anjos, Arlene Alayala, Doroteia Aparecida Höfelmann
encontrados, restando 170 que foram entrevistados. O mesmo
número de cada um dos tipos de controle (vizinhança e posto)
participou da pesquisa. Observou-se que a média de idade
dos casos e controles avaliados foi de 56,2 anos (desvio padrão
de 10,7 anos) e variou de 31 a 84 anos. A maior parte das entrevistadas referiu cor da pele branca (casos, 91,2%; controles
vizinhos, 87,6%; e controles da unidade de saúde, 89,4%) e
possuía escolaridade superior a 8 anos (Tabelas 1 e 2). Não
foram observadas diferenças estaticamente significativas nas
médias de idade entre os casos, e os dois tipos de controles
selecionados (casos, 55,9 anos, p=1,000; controles vizinhança,
55,9 anos, p=0,409; controles do posto, 57,2 anos, p=0,388).
Os casos apresentaram quase duas vezes mais chances de
não desempenharem atividade remunerada e de estarem em
situação de miséria (renda familiar per capita inferior a 0,25
salários-mínimos), do que os controles vizinhos. A chance de
amamentar por tempo inferior a um ano foi maior entre os
casos, que também apresentaram maior realização de abortos
e chance de estar na menopausa do que suas vizinhas. Após
análise ajustada, as diferenças na proporção da idade da menopausa, sobrepeso, consumo alcoólico e na presença de história materna de câncer de mama perderam sua significância
estatística entre os dois grupos (Tabela 1).
Variáveis como: idade da menarca, idade da menopausa,
tabagismo atual e prática de atividade física não apresentaram
resultados significativos quando comparados casos, controles
vizinhos e controles da unidade de saúde (Tabelas 1 e 2).
Em relação aos controles da Unidade de Saúde, os casos
apresentaram menor proporção de miséria. A nuliparidade
não diferiu entre casos e controles (p=0,586). Observouse maior chance dos controles amamentarem por período
maior do que um ano. A ocorrência de abortos entre os
casos aumentou em quase duas vezes as chances de câncer
de mama (RC=1,83; IC95% 1,15–2,91). O uso de contraceptivos hormonais, pílula e/ou injeção em alguma fase da
vida, foi duas vezes maior entre os casos quando comparados aos controles da Unidade de Saúde. Além disso, os
casos apresentaram maior chance de referir consumo alcoólico e de alimentos gordurosos. Após a análise ajustada, a
história familiar de câncer de mama foi aproximadamente
três vezes maior entre os casos; enquanto o uso da terapia
de reposição hormonal perdeu sua significância estatística
(Tabela 2).
A comparação do estado civil entre os grupos também foi
testada. Além de outras formas de categorização de variáveis
apresentadas, como: número de filhos, obesidade, tabagismo
pregresso e parente de primeiro grau com câncer de mama,
contudo, não atingiram o nível de significância de 5% (dados
não apresentados).
344 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 341-50
DISCUSSÃO
Estudos de caso-controle têm sido amplamente utilizados na pesquisa epidemiológica e são considerados
particularmente eficientes na investigação de doenças que
têm um longo período de latência, nas quais as exposições
estudadas apresentem frequência comum na população15.
O câncer de mama, desfecho estudado na presente pesquisa, e as exposições avaliadas atendem aos dois requisitos
supracitados.
Os casos avaliados no presente estudo são prevalentes, isto
é, incluem pacientes que podem estar doentes a longo tempo
e excluem casos que já morreram, ou se recuperam, e podem
ser diferentes em termos da exposição quando comparados
com casos incidentes. Três pontos importantes limitam este
tipo de estudo com casos prevalentes: casos prevalentes ainda
estão vivos, ainda estão doentes; portanto, inclui uma proporção maior de casos com duração longa da doença, e podem
ter modificado seus hábitos por causa da doença. Quando
casos prevalentes são utilizados, os primeiros dois pontos
levam à identificação de fatores de risco para a doença e
também de fatores, que, embora não relacionados à etiologia,
têm associação com o tempo de duração da doença. O último
ponto pode levar a erro na avaliação da informação sobre o
verdadeiro nível de exposição ao qual o caso estava submetido
antes de desenvolver a doença16.
Além disso, o viés de ruminação que é considerado clássico em estudos caso-controle pode ter sido acentuado, já que
os casos em virtude da doença podem ter mais precisão no
momento de informar as exposições ocorridas. Contudo, a
maior parte das exposições avaliadas neste estudo, se constitui em fatos marcantes no ciclo de vida, cujo acontecimento
pode ser lembrado com alguma precisão pelas entrevistadas,
como: idade da menarca, ocorrência de abortos, utilização de
contraceptivos orais, tempo de amamentação, entre outras.
Entretanto, a utilização de dois tipos de controles é um ponto
forte desse estudo, uma vez que este tipo de estratégia permite
reduzir o viés de seleção.
A inexistência de diferença nas idades entre casos e controles vizinhos ou da unidade de saúde, indica que o pareamento
por idade foi bem sucedido. O perfil das avaliadas em relação
à cor da pele e escolaridade foi similar àquele observado em
um estudo realizado com mulheres residentes em Pelotas,
que objetivou avaliar a prevalência de condutas na prevenção
secundária do câncer de mama e fatores associados, no qual a
maior parte das avaliadas era de cor branca e apresentava média de escolaridade próxima a seis anos de estudo17. Não foram
observadas diferenças entre as duas variáveis citadas acima,
entre casos e os dois tipos de controle estudados na presente
pesquisa. Contudo, observou-se uma ligeira vantagem em
Fatores associados ao câncer de mama
Tabela 1. Razões de chances e intervalos de confiança de 95% de variáveis coletadas entre mulheres com e sem câncer de mama de
Joinville (SC), 2008 (n=510)
Variáveis/categorias
Sociodemográficas
Faixa etária (anos)
Até 49
Acima de 49
Cor
Branca
Preta/parda
Escolaridade (anos)
Acima de 8
Até 8
Atividade remunerada
Sim
Não
Renda (miséria)
Não
Sim
Reprodutivas
Idade da menarca
Até 11 anos
Acima de 11 anos
Nulípara
Não
Sim
Tempo de amamentação
Acima de 1 ano
Menos de 1 ano
Aborto
Não
Sim
Uso pílula e/ou injeção
Não
Sim
Menopausa
Sim
Não
Idade da menopausa
Até 49 anos
Acima de 49 anos
Reposição hormonal
Não
Sim
Hábitos de saúde
Sobrepeso
Não
Sim
Fumo atual
Não
Sim
Consumo alcoólico
Não bebo
Bebo
Casos
Controles vizinhos
n
%
RC (IC95%)
n
%
122
48
71,8
28,2
115
55
67,6
32,4
1,00
0,82 (0,52–1,31)
155
15
91,2
8,8
149
21
87,6
12,4
1,00
0,69 (0,34–1,38)
129
41
75,9
24,1
123
47
72,4
27,6
1,00
1,20 (0,74–1,95)
44
126
25,9
74,1
69
101
40,6
59,4
1,00
1,96 (1,23–3,10)
133
37
78,2
21,8
148
22
87,1
12,9
1,00
1,86 (1,04–3,31)
34
136
20,0
80,0
36
134
21,2
78,8
1,00
0,93 (0,55–1,57)
162
8
95,3
4,7
158
12
92,9
7,1
1,00
0,65 (0,26–1,63)
Valor p
Análise ajustadaa
RC (IC95%)
Valor p
0,409
a
0,292
a
0,458
a
0,004
a
0,035
0,086
1,00
1,70 (0,93‒3,12)
0,789
a
0,360
a
0,021
13
157
7,6
92,4
27
143
15,9
84,1
1,00
1,44 (0,93–2,23)
0,055
1,00
2,05 (0,98–4,27)
0,008
105
65
61,8
38,2
128
42
75,3
24,7
1,00
1,89 (1,18–3,01)
61
109
35,9
64,1
66
104
38,8
61,2
1,00
1,13 (0,73–1,76)
145
25
(n=145)
92
53
85,3
14,7
65,3
34,7
1,00
0,32 (0,19–0,55)
63,5
36,5
111
59
(n=111)
58
53
52,3
47,7
1,00
1,59 (0,96–2,62)
143
27
84,1
15,9
137
33
80,6
19,4
1,00
0,78 (0,45–1,37)
48
122
28,2
71,8
65
105
38,2
61,8
1,00
1,57 (1,00–2,48)
153
17
90,0
10,0
146
24
85,9
14,1
1,00
0,67 (0,35–1,31)
0,055
1,00
1,61 (0,99–2,63)
0,575
a
0,000
0,000
1,00
0,37 (0,22–0,65)
0,072
a
0,394
a
0,051
a
0,246
a
0,081
148
22
87,1
12,9
136
34
80,0
20,0
1,00
0,59 (0,33–1,07)
a
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 341-50 345
Juliana Cristine dos Anjos, Arlene Alayala, Doroteia Aparecida Höfelmann
Tabela 1. Continuação
Casos
Variáveis/categorias
Hábitos de saúde
Consumo de gorduras
Adequado
Elevado
Muito elevado
Atividade física
3‒5 vezes por mais de 40
minutos
Outros
Histórico da doença
Câncer de mama na família
Não
Sim
Mãe com câncer
Não
Sim
Controles vizinhos
n
%
RC (IC95%)
Valor p
n
%
109
21
40
64,1
12,4
23,5
113
19
38
66,5
11,2
22,3
1,00
1,14 (0,58–2,25)
1,09 (0,65–1,83)
20
11,8
20
11,8
1,00
150
88,2
150
88,2
1,00 (0,52–1,93)
126
44
74,1
25,9
130
40
76,5
23,5
1,00
1,13 (0,69–1,86)
166
4
97,6
2,4
157
13
92,4
7,6
1,00
0,29 (0,09–0,91)
Análise ajustadaa
RC (IC95%)
Valor p
0,907*
a
1,000
a
0,615
a
0,034
a
*Teste de Wald; a: Os espaços em branco referem-se às variáveis que não foram inseridas na análise ajustada (p≤0,25) ou, então, não atingiram ou perderam
sua associação com o desfecho ao nível de 5% (p<0,05) após análise ajustada. RC: razões de chances; IC95%: intervalos de confiança de 95%
Tabela 2. Razões de chances e intervalos de confiança de 95% de variáveis coletadas entre mulheres com e sem câncer de mama de
Joinville (SC), 2008 (n=510)
Variáveis/categorias
Sociodemográficas
Faixa etária (anos)
Até 49
Acima de 49
Cor
Branca
Preta/parda
Escolaridade (anos)
Acima de 8
Até 8
Atividade remunerada
Sim
Não
Renda (miséria)
Não
Sim
Reprodutivas
Idade da menarca
Até 11 anos
Acima de 11 anos
Nulípara
Não
Sim
Tempo de amamentação
Acima de 1 ano
Menos de 1 ano
Aborto
Não
Sim
Casos
Controles da
Unidade de Saúde
n
%
RC (IC95%)
n
%
122
48
71,8
28,2
129
41
75,9
24,1
1,00
1,24 (0,76–2,01)
155
15
91,2
8,8
152
18
89,4
10,6
1,00
0,82 (0,40–1,68)
129
41
75,9
24,1
140
30
82,4
17,6
1,00
0,67 (0,40–1,14)
44
126
25,9
74,1
27
143
15,9
84,1
1,00
0,54 (0,32–0,92)
133
37
78,2
21,8
115
55
67,6
32,4
1,00
0,58 (0,36–0,94)
34
136
20,0
80,0
34
136
20,0
80,0
1,00
1,00 (0,59–1,70)
162
8
95,3
4,7
164
6
96,5
3,5
1,00
1,35 (0,46–3,98)
13
157
7,6
92,4
5
165
2,9
97,1
1,00
0,36 (0,13–1,05)
105
65
61,8
38,2
127
43
74,7
25,3
1,00
1,83 (1,15–2,91)
Valor p*
Análise ajustadaa
RC (IC95%)
Valor p*
0,388
a
0,583
a
0,144
a
0,024
0,040
1,00
0,56 (0,32–0,97)
0,029
0,037
1,00
0,59 (0,36–0,97)
1,000
a
0,586
a
0,062
0,040
1,00
0,27 (0,08–0,94)
0,011
346 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 341-50
0,028
1,00
1,84 (1,07–3,17)
Fatores associados ao câncer de mama
Tabela 2. Continuação
Variáveis/categorias
Reprodutivas
Uso pílula e/ou injeção
Não
Sim
Menopausa
Sim
Não
Idade da menopausa
Até 49 anos
Acima de 49 anos
Reposição hormonal
Não
Sim
Hábitos de saúde
Sobrepeso
Não
Sim
Fumo atual
Não
Sim
Consumo alcoólico
Não bebo
Bebo
Consumo de gorduras
Adequado
Elevado
Muito elevado
Atividade física
3‒5 vezes por mais de
40 minutos
Outros
Histórico da doença
Câncer de mama na
família
Não
Sim
Mãe com câncer
Não
Sim
Casos
Controles da
Unidade de Saúde
n
%
RC (IC95%)
n
%
61
109
35,9
64,1
91
79
53,5
46,5
1,00
2,06 (1,33–3,18)
145
25
(n=145)
92
53
85,3
14,7
82,4
17,6
1,00
0,80 (0,45–1,44)
63,5
36,5
140
30
(n=140)
83
57
59,3
40,7
1,00
1,19 (0,74–1,92)
143
27
84,1
15,9
128
42
75,3
24,7
1,00
0,57 (0,33–0,99)
48
122
28,2
71,8
43
127
25,3
74,7
1,00
0,86 (0,53–1,39)
Valor p*
Análise ajustadaa
RC (IC95%)
0,001
Valor p*
0,007
1,00
1,93 (1,20–3,12)
0,462
a
0,471
a
0,045
a
0,540
a
0,855
153
17
90,0
10,0
154
16
90,6
9,4
1,00
1,07 (0,52–2,19)
a
0,006
148
22
87,1
12,9
163
7
95,9
4,1
1,00
3,46 (1,44–8,34)
0,029
1,00
2,88 (1,12–7,44)
<0,001**
109
21
40
64,1
12,4
23,5
148
9
13
87,1
5,3
7,6
1,00
3,17 (1,40–7,19)
4,18 (2,13–8,19)
20
11,8
16
9,4
1,00
150
88,2
154
90,6
0,78 (0,39–1,56)
1,00
3,07 (1,30–7,24)
4,05 (1,98–8,28)
0,010
0,000
0,482
a
0,003
126
44
74,1
25,9
148
22
87,1
12,9
1,00
2,35 (1,34–4,13)
166
4
97,6
2,4
166
4
97,6
2,4
1,00
1,00 (0,24–4,06)
0,001
1,00
2,77 (1,48–5,19)
1,000
a
*Teste de Wald; **Teste para tendência linear; a: Os espaços em branco referem-se às variáveis que não foram inseridas na análise ajustada (p≤0,25) ou,
então, não atingiram ou perderam sua associação com o desfecho ao nível de 5% (p<0,05) após análise ajustada. RC: razões de chances; IC95%: intervalos
de confiança de 95%
relação ao maior tempo de escolaridade, entre os controles da
unidade de saúde quando comparados aos casos.
Exercer atividade remunerada e a situação de miséria demonstraram associação significativa com o câncer de mama,
entre casos, controles vizinhos e do posto. Comparados aos
controles da vizinhança, os casos apresentaram situação
socioeconômica desprivilegiada, contudo, em relação aos
controles da unidade de saúde, observou-se o contrário. Não
é possível precisar se a doença tornou os casos mais pobres
ou se por serem provenientes de grupos menos privilegiados,
suas chances de desenvolver a doença aumentaram. Em um
estudo com casos e controles de duas unidades públicas de
saúde observou-se associação significativa para renda familiar, apenas entre os controles hospitalares8.
Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 341-50 347
Juliana Cristine dos Anjos, Arlene Alayala, Doroteia Aparecida Höfelmann
A idade da menarca, a nuliparidade e o uso da terapia de
reposição hormonal não diferiram significativamente entre
os grupos. Um estudo realizado no México com casos e controles que frequentavam uma das nove unidades hospitalares
participantes da pesquisa, por outro motivo que não o câncer, também não demonstrou associação significativa para o
câncer de mama ao analisar a idade da menarca entre casos e
controles18.
Outras variáveis associadas ao ciclo reprodutivo feminino, como a menopausa e o uso de contraceptivos hormonais
pílula e/ou injeção, apresentaram associação positiva para o
câncer de mama quando comparados casos, controles vizinhos e controles do posto, respectivamente. Lima et al.19 ao
realizarem um estudo na cidade de João Pessoa com casos e
controles provenientes dos diversos ambulatórios do hospital
selecionado, identificaram diferenças estatisticamente significantes em relação à idade da menopausa, com mais casos
(43,8%) do que controles (31,9%) atingindo a menopausa
antes dos 50 anos de idade. Em relação ao uso dos contraceptivos, os autores não observaram associação.
O tempo de amamentação demonstrou associação significativa com o câncer de mama em relação aos casos, controles
vizinhos e controles da unidade de saúde. Camayo20 em uma
pesquisa com casos e controles de um Serviço de Oncologia
de uma cidade do Peru encontrou uma significativa redução
no risco (RC ajustado 0,24; IC95% 0,06‒0,92) de desenvolver
câncer de mama em pacientes que tinham uma história de
amamentação por três meses ou mais, sugerindo que quanto
maior o tempo de amamentação maior é a redução do risco
para o câncer de mama. A associação entre a lactação e a
redução na incidência do câncer de mama é limitada e inconsistente. Entretanto, pesquisas sugerem que durante a amamentação ocorrem períodos de baixa exposição ao estrógeno,
o que poderia ser um mecanismo para explicar a redução do
câncer de mama, visto que os estrogênios estão intimamente
envolvidos na carcinogênese da doença21.
A história de abortos apresentou associação com a chance
de câncer de mama entre as avaliadas. Segundo Mahon22, a
interrupção da gestação em sua fase inicial, quando o tecido
mamário contém altas concentrações de estrogênios, pode
favorecer a proliferação de células malignas. O discreto aumento observado no risco para a doença parece estar relacionado a alguns subgrupos de mulheres, como as nulíparas e
aquelas que tiveram filhos, mas foram expostas ao fator antes
da primeira gestação a termo.
O consumo alcoólico apresentou importante magnitude
de associação significativa para o câncer de mama em relação aos casos e controles do posto. Segundo Dumitrescu e
Cotarla23, o alcoolismo é um fator de risco confirmado para
348 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (3): 341-50
câncer de mama. Esse risco é dependente da dose em consumos acima de 60 g por dia e para cada 10 g de incremento de
dose por dia, o risco pode aumentar em 9%. Entre os mecanismos possíveis, o álcool teria ação indireta por meio de seu
primeiro metabólito, o acetaldeído, conhecido carcinogênico
e mutagênico. Além disso, o álcool pode levar à deterioração
do sistema imune e depleção de certos nutrientes que estariam na linha de frente do combate a carcinogênese.
A variável presença de câncer de mama na família demonstrou forte associação com o câncer de mama quando
comparados casos e controles da unidade de saúde. Pinho e
Coutinho24 encontraram prevalência de 3,7% em relação ao
antecedente familiar em primeiro grau. Sclowitz et al.17 encontraram histórico familiar de câncer de mama mais frequente
em casos do que em controles, relacionado principalmente a
parente de primeiro grau, o que foi referido por 19,0% dos
casos e 8,1% de controles.
O antecedente familiar é de fácil investigação em anamneses e inquéritos, por isso, é um dos principais indicadores
para o desenvolvimento de um rastreamento diferenciado
nas mulheres que o apresentam. Entretanto, como é um fator
de risco de baixa prevalência e nem todas as mulheres que o
apresentam desenvolverão o câncer de mama, pouquíssimos
casos serão detectados em sua fase inicial, se este for o único
critério utilizado24. Entre as mulheres avaliadas no presente
estudo, constatou-se que o fato de ter mãe com câncer foi
observado com menor frequência, entre casos do que controles da vizinhança. A relativa maior escolaridade e renda dos
casos e controles vizinhos pode ser um possível indicativo da
adoção de medidas preventivas ao câncer de mama entre os
controles. Estudo realizado em Pelotas verificou que a história
familiar de câncer de mama e o fato de pertencer a classes sociais mais altas foram fatores associados à maior prevalência
de condutas na prevenção secundária do câncer de mama17.
O consumo excessivo de alimentos gordurosos apresentou
associação com o câncer de mama quando comparados casos
e controles do posto. Cottet et al.25 examinaram a associação
entre hábitos alimentares e o risco de câncer de mama em um
estudo de coorte francês, que acompanhou 2.381 mulheres na
pós-menopausa diagnosticadas com câncer de mama invasivo. O padrão alimentar identificado como: “álcool/Ocidental”
(essencialmente produtos de carne, batata frita, aperitivos,
arroz/massas, batatas, legumes, pizza e tortas, conservas de
peixe, ovos, bebidas alcoólicas, bolos, maionese e manteiga/
creme) foi positivamente associado com o risco de câncer de
mama (RC=1,20).
Diferenças no consumo excessivo de alimentos gordurosos foram observadas apenas na comparação de casos
com os controles do posto, o que pode indicar diferenças
Fatores associados ao câncer de mama
socioeconômicas. A gordura, dentre os fatores da dieta,
certamente é um dos principais nutrientes que podem estar
associados à carcinogênese. Evidências epidemiológicas indicam que a maior disponibilidade per capita de lipídios está
associada à maior incidência de câncer de mama26.
O instrumento utilizado neste estudo para avaliar o
consumo de gorduras, questionou as entrevistadas quanto à
frequência de consumo de alimentos ricos em gorduras, principalmente saturadas13. Ácidos graxos que poderiam apresentar potencial benéfico, como ômega-3 e monoinsaturados não
foram considerados na avaliação do consumo.
O sobrepeso esteve associado ao câncer de mama entre
casos e controles da vizinhança. Ortiz-Rodríguez et al.18
encontraram associação entre sobrepeso e obesidade e
câncer. Montazeri et al.27, em um estudo retrospectivo de
caso-controle realizado no Irã, afirmaram que a obesidade
foi um fator de risco para desenvolver câncer da mama em
mulheres pós-menopausa. As mulheres obesas mostraram
cerca de três vezes maior risco de câncer de mama em comparação para as mulheres com um IMC normal.
Entre as mulheres avaliadas, o excesso de peso esteve associado ao câncer de mama, entre os controles da vizinhança
quando comparados aos casos. Entre os controles do posto,
as proporções de sobrepeso foram similares, desta forma,
dentre os três grupos avaliados, o sobrepeso foi maior entre
os dois grupos menos privilegiados do ponto de vista socioeconômico (casos e controles da unidade de saúde). Tal achado
corrobora os dados observados no Brasil, que indicam associação inversa entre excesso de peso e nível de escolaridade, o
que pode aumentar o impacto da obesidade na potencialização das desigualdades sociais em saúde, ao aumentar a carga
de doenças na população mais pobre ao longo dos anos28.
Algumas variáveis descritas na literatura como fatores de
risco para o desenvolvimento do câncer de mama não demonstraram associação com a prevalência da doença, como
a nuliparidade, idade da menarca e o sedentarismo. Possuir
mãe com histórico de câncer de mama foi um fator protetor
para o câncer entre as mulheres avaliadas.
Atividade remunerada, miséria e aborto foram as variáveis de mais forte associação com o câncer de mama, além
do uso de contraceptivos (pílula e injeção), menopausa, câncer na família, consumo alcoólico e consumo muito elevado
de gordura.
Diante da complexidade de quantificar os fatores de risco
para o câncer de mama, os resultados deste estudo podem
contribuir para o esclarecimento das possíveis causas da
doença. Entretanto, sugere-se a realização de novas pesquisas
nesta área, visto que este estudo fez uso de casos prevalentes.
AGRADECIMENTOS
Às mulheres avaliadas que permitiram a realização do
estudo, aos funcionários do PAM, à Cateline Machado, acadêmica do curso de Nutrição, pelo auxílio na coleta de dados.
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