Tratamento das Metástases Cerebrais com Radiocirurgia: Quando e

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Tratamento das Metástases Cerebrais com Radiocirurgia:
Quando e como Indicar?
Treatment of Brain Metastases with Radiosurgery: When and how to Indicate?
João Gabriel R. Gomes2
João Victor Salvajoli1
Alessandra Gorgulho1
Antonio A. F. De Salles1
RESUMO
As metástases cerebrais são os tumores intracranianos mais comuns, 20 a 40% dos pacientes com câncer sistêmico irão
desenvolvê-las. A maioria dessas lesões será múltipla (60-70%). O manejo dos pacientes com doença cerebral metastática
é amplo. A combinação de microcirurgia, radioterapia convencional e quimioterapia podem ser utilizadas no tratamento.
Com o advento da radiocirurgia estereotáxica (RC), os neuro-oncologistas obtiveram uma nova ferramenta no combate às
metástases cranianas, com o objetivo primário da prevenção e do controle dos sintomas neurológicos debilitantes, resultando em
sobrevida longa e de qualidade. Dezenas de milhares de pacientes vêm sendo tratados com RC, com várias vantagens: trata-se
de procedimento minimamente invasivo, que não requer anestesia geral, e sendo realizado em regime ambulatorial (evitandose a internação hospitalar e suas complicações). É completamente factível no tratamento de lesões profundas, múltiplas, e/ou
em áreas eloquentes, com morbidade aceitável. Neste artigo, os autores proporcionarão uma revisão sobre o tema com casos
ilustrativos.
Palavras-chave: Radiocirurgia estereotáctica; Metástase neoplásica; Tumor cerebral secundário; Radioterapia; Oncologia
ABSTRACT
Brain metastases are the most common intracranial tumors, 20-40% of oncological patients with systemic disease will them.
The majority of these lesions are multiple (60-70%). The management of metastatic brain disease is wide with a combination of
microsurgery, conventional radiotherapy and chemoterapy. Stereotactic radiosurgery provides to the neuro-oncologists a new
tool for the battle against brain metastases. The primary goal is to prevent and control the debilitating neurological symptoms,
resulting in a survival with good quality of life. The stereotactic radiosurgery have several advantages: it is a minimally invasive
procedure, does not require general anesthesia, and it is an outpatient procedure, avoiding hospitalization and its risks and
complications. It is completely feasible to treat deep lesions, multiple lesions, and lesions in eloquent areas with acceptable
morbidity. In this article, the authors will review this subject and present illustrative cases.
Key words: Stereotactic radiosurgery; Brain metastasis; Metastatic brain disease; Radiation Therapy; Oncology
I ntrodução
O manejo de pacientes diagnosticados com metástases cerebrais
é amplo. A depender da patologia tumoral, a combinação de
microcirurgia, radioterapia convencional e quimioterapia
pode ser utilizada59,69,86,92. Com o advento da radiocirurgia
estereotáxica (RC), os neuro-oncologistas obtiveram uma
nova ferramenta no combate às metástases cranianas com a
vantagem de preservar função cerebral e, portanto a qualidade
de vida14,15. Essa tecnologia foi inicialmente descrita nos anos
50 por Lars Leksell, e desde então vem sendo implementada
para o tratamento de diversos tipos de patologias intracranianas
1
2
à medida que a evolução da neuroimagem permite49,50. A
experiência mais vasta com RC para o tratamento de tumores
intracranianos envolve as metástases cerebrais. Ao contrário
da radioterapia convencional, a RC permite a prescrição de
alta dose ablativa em uma única sessão ao completo volume
tumoral, com mínima exposição do tecido nervoso funcional
circunjacente43. É superior à radioterapia estereotáxica
fracionada em pacientes com metástases cerebrais, com maior
sobrevida e melhor controle local em um ano6. Metástases
diferem de tumores cerebrais primários, pois são usualmente
lesões bem delimitadas, pouco infiltrativas, esféricas e
sem tecido funcional em seu interior56. A RC também vem
sendo utilizada para o tratamento de outros diversos tipos
Neurosurgeon, Hospital do Coração, São Paulo, São Paulo
Neurosurgery Resident, Hospital da Restauração, Recife, Pernambuco
Received Jun 23, 2015. Accepted Sept 5, 2015
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How to Indicate?
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de tumores cerebrais (ex. meningiomas, schwannomas
vestibulares, adenomas hipofisários, astrocitomas malignos),
para malformações vasculares (MAVs), e também para
lesões funcionais no tratamento de epilepsia, transtornos do
comportamento, e da dor refratária a medicação, principalmente
a dor de origem oncológica e certas neuralgias. Neste artigo,
abordaremos somente o uso da RC para o tratamento das
metástases intracranianas.
Epidemiologia
Dados americanos estimam cerca de 170.000 novos casos de
metástases cerebrais por ano47, e que há pelo menos 500.000
casos sendo tratados nos Estados Unidos88. As metástases
cerebrais são os tumores intracranianos mais comuns,
podendo superar o número de tumores primários em até
10:170. Vinte a 40% dos pacientes com câncer sistêmico irão
desenvolver doença cerebral metastática; 30-40% desses
pacientes apresentarão lesão única, e 60-70% apresentarão
lesões metastáticas múltiplas2. Sugere-se que a incidência de
metástases cerebrais vem aumentando, devido ao diagnóstico
precoce, ao tratamento mais efetivo da doença neoplásica
primária com agentes quimioterápicos que não atravessam
efetivamente a barreira hemato-encefálica, e ao aumento da
incidência de câncer de pulmão, a principal fonte de metástases
cerebrais102.
Objetivo do Tratamento
O objetivo primário do manejo da doença cerebral metastática é
a prevenção e paliação dos sintomas neurológicos debilitantes,
objetivando uma sobrevida longa e com qualidade. A sobrevida
média dos pacientes com metástase cerebral sem tratamento
algum é de apenas um mês. A terapia com corticóide, em
geral, produz rápida melhora dos sintomas quando atribuíveis
ao edema vasogênico peritumoral, estendendo a média de
sobrevida apenas para 2 meses77. A radioterapia de cérebro
total (WBRT - Whole Brain Radiation Therapy), geralmente
administrada a uma dose total de 30Gy em 10 frações de 3Gy9,
estende a sobrevida média para 4 a 6 meses42,71,80; porém cerca
de 50% dos pacientes irão a óbito devido à progressão da
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and How to Indicate?
doença cerebral86.
Dois estudos no início dos anos 90 provaram que para
pacientes com metástase cerebral única ressecável e bom
estado neurológico, a adição de microcirurgia à WBRT
estende a sobrevida66,69. Porém, a microcirurgia também
possui limitações. Brega et al. reportaram 38% de reoperação
e morbidade perioperatória incluindo trombose venosa
profunda, psicose relacionada ao esteróide, infecção e crises
epilépticas. A mortalidade em 30 dias foi zero, mas, cinco
de 7 pacientes faleceram devido a recorrência de metástases
cerebrais. A sobrevida média foi de 10 meses10. Wornom et al.
reportaram 22% morbidade e 11% de mortalidade em série
com 17 pacientes109. Recentemente, um estudo randomizado
prospectivo demonstrou que a adição de RC à WBRT teve
prognóstico equiparável à microcirurgia associada a WBRT2 .
Por que utilizar a radiocirurgia?
O uso da RC para metástases cerebrais foi primeiramente
descrito no final dos anos 8052,97. Desde então, dezenas de
milhares de pacientes com doença cerebral metastática
vêm sendo tratadas com RC, tanto através de Gamma Knife
(GK) quanto através dos aceleradores lineares (LINACs),
ambos os sistemas mostrando eficácia e segurança. A seguir,
apresentamos dois casos tratados com cada um dos sistemas
(Figura 1 e Figura 2).
A RC possui várias vantagens no tratamento das metástases
cerebrais. É minimamente invasiva, não requer anestesia
geral e é realizada em regime ambulatorial, evitando-se
as complicações inerentes à anestesia, e ao internamento
hospitalar.
Os tumores metastáticos são tipicamente esféricos, com
bordas bem definidas nos exames de imagem contrastados, o
que facilita o planejamento e a preservação de áreas cerebrais
eloquentes durante o tratamento. Frequentemente são lesões
pequenas e histologicamente bem definidas, justificando
a rápida queda da dose prescrita de radiação na periferia do
volume alvo gerado pela RC35,55. Mesmo para lesões císticas
metastáticas, possui resultados semelhantes, e se grandes,
podem ser drenadas através de punção guiada por estereotaxia
antes da RC48.
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A RC é rapidamente aplicável a lesões localizadas em qualquer
local do encéfalo, incluindo áreas eloquentes ou profundas34,38,112
que poderiam ser difíceis ou impossíveis de serem abordadas
através de microcirurgia com aceitável morbidade. A RC pode
ser utilizada para o tratamento de várias lesões, independente
da distância entre si, em uma única sessão, sendo impossível
com a microcirurgia7,25,27,34,36,63,82,84. Também foi provada
ser um tratamento efetivo até mesmo para metástases de
melanoma, sarcoma e carcinoma de células renais, lesões
tradicionalmente consideradas radiorresistentes em regime
fracionado12,13,26,27,84,96. A RC pode ser utilizada em combinação
com a WBRT, a microcirurgia, ou ambos, e pode ser repetida
quando necessário para tratar doenças recorrentes16,27,65,82,85.
Concomitantemente, mostrou-se efetiva e segura no manejo
da doença cerebral metastática em idosos (acima de 70 anos),
uma população específica que sabidamente possui restrições
no tratamento microcirúrgico e maior sensibilidade ao declínio
cognitivo associado à WBRT67. Adicionalmente, a RC atinge
melhor custo-benefício que a cirurgia58,78. Outras importantes
vantagens da RC sob o regime de WBRT é a possibilidade de
manter o tratamento quimioterápico sistêmico enquanto as
metástases cerebrais são tratadas, a mínima perda de cabelo
após o tratamento e o menor declínio cognitivo com RC
comparado à WBRT14,57.
Figura 1. Paciente de 40 anos, KPS = 100%, com diagnóstico de neoplasia
da mama e metástases para pulmão, ossos e linfonodos do mediastino, com
progressão para SNC com duas lesões frontais no hemisfério esquerdo. Submetida
a radiocirurgia estereotáxica com Gamma Knife, recebendo 21 Gy. Ambas as lesões
desapareceram na RM controle, após 11 meses. A. RM antes da radiocirurgia,
evidenciando lesão frontal esquerda. B. RM controle da paciente após 11 meses
de radiocirurgia. C. Planejamento da radiocirurgia estereotáxica com curvas de
isodose (amarela = 21Gy/53%; verde = 9 Gy/22%). D. Outra lesão metastática,
frontal medial esquerda, mostrada com ampliação da imagem. E. RNM controle
após 11 meses. F. Planejamento da radiocirurgia com curvas de isodose (amarela
= 21Gy/70%; verde = 9 Gy/30%).
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How to Indicate?
Figura 2. Paciente de 57 anos, com diagnóstico de carcinoma de células renais,
com 2 metástases cerebrais (1 temporal direita = 1,89cm3 e 1 temporal esquerda
= 0,68 cm3). Submetida à radiocirurgia estereotáxica com LINAC (Acelerador
Linear) recebendo 18 Gy, prescrito na isodose de 90%. No acompanhamento, a
lesão temporal direita permaneceu de volume praticamente inalterado, enquanto
a lesão temporal esquerda teve desaparecimento quase completo. A. RM da
paciente antes da radiocirurgia, evidenciando lesões temporais bilateralmente.
B. RM controle da paciente após 2 meses da radiocirurgia, com piora do edema
perilesional, sendo prescrito corticosteroide. C. RM controle após 3 meses da
radiocirurgia, após 1 mês de uso de corticosteroide, com melhora do edema.
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Quais as desvantagens da radiocirurgia?
Resultados da radiocirurgia para metástases cerebrais
Como todas as modalidades de tratamento, a RC também possui
desvantagens. É incapaz de resolver rapidamente sintomas
tumorais relacionados ao efeito de massa, sendo a ressecção
microcirúrgica o tratamento mais apropriado em pacientes
sintomáticos com déficits neurológicos estabelecidos, pois a
cirurgia pode reverter rapidamente o quadro neurológico. A
RC possui aplicabilidade limitada para lesões metastáticas
grandes (maiores que 3cm em diâmetro), devido ao aumento
da exposição da radiação do cérebro normal com aumento do
volume alvo85. Lesões localizadas próximas a estruturas com
baixa tolerância à radiação, como nervos ópticos e quiasma
também possuem limitações no tratamento, sendo recomendada
uma distância maior que 3mm destas estruturas.
Grandes séries radiocirúrgicas relatam uma sobrevida
média entre 7-13,9 meses1,5,7,11,13,16,19,23,27-30,36,37,44,54,61,64,70,72,84,8991,100,104,105,110,113
e uma probabilidade de sobrevida em um ano de
31-53% e 2 anos 13-30% 5,13,63,64,70,74,75,90,113. Muitas dessas séries
são limitadas a metástase única5,23,91,105, excluem pacientes com
volumes tumorais grandes13,27,90, ou excluem pacientes com
características desfavoráveis1,5,27,29. O controle local vem sendo
reportado com taxas entre 82-96%, sendo cerca de 64-91% de
controle local em um ano, e 46-77%, em 2 anos (Tabela 2).
O número de complicações pode ser reduzido ao limitar a
dose máxima na periferia em relação ao volume tumoral. O
Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9005 identificou
prospectivamente doses apropriadas e seguras para RC baseada
no tamanho da lesão. Esse estudo mostrou que doses de 15Gy
para lesões com 31 a 40mm de diâmetro, 18Gy para 21-30mm
de diâmetro e 24Gy para lesões até 20mm seriam as doses
máximas seguras85.
O volume máximo da soma das lesões tratadas com a RC
em uma única sessão também é um fator limitante, e segue o
conceito da dose total integrada ao crânio (TSID). Um TSID de
10 Joules é equivalente a 3Gy de WBRT (uma fração) ou um
volume total de 15cm3. Utilizando o conceito TSID, 25 lesões
muito pequenas, dez lesões pequenas e quatro lesões médias
poderiam ser o máximo tratado de forma segura em uma única
sessão, com a dose periférica de 20Gy83,98.
A radionecrose é uma preocupação após a radiocirurgia
estereotáxica, e pode ocorrer em até 10% dos pacientes tratados,
com possibilidade de declínio neurológico. O tratamento
padrão para o edema associado é o uso de corticoesteróides,
porém, também pode ser utilizada a pentoxifilina, a vitamina
E, o bevacizumab ou até mesmo, a ressecção microcirúrgica8.
Uma vantagem da microcirurgia sobre a RC consiste na
obtenção de tecido para análise histológica, pois é bem
estabelecido que 5-11% dos pacientes com doença sistêmica
e uma lesão cerebral consistente com metástase cerebral na
verdade possuem uma lesão não metastática69,108.
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Vários estudos encontraram: (1) idade menor que 65 anos1,7,20,
(2) maior escore de performance de Karnofsky (KPS, geralmente
maior ou igual a 70)17,20,32,44,70,82,89,91, (3) tumor primário
controlado11,17,36,41,107, (4) ausência de doença metastática
sistêmica, e (5) apresentação assíncrona de metástases
cerebrais22,89 como sendo significativamente associados a um
melhor prognóstico. Muitos trabalhos também encontraram a
classe RPA (Recursive Partitioning Analysis) do RTOG, que é
composta de idade, KPS, status do tumor primário e status da
doença metastática sistêmica como altamente correlacionada
com a sobrevida7,12,36,63-65 (Tabela 1).
Atualmente, o uso ideal da RC no manejo da doença cerebral
metastática está sendo estabelecido. Resultados dos primeiros
estudos randomizados prospectivos de WBRT, associado ou
não a RC, foram apenas recentemente relatados2,14,46, e apesar
de terem evidenciado um benefício significativo na sobrevida
em pacientes com metástase cerebral única, não se conseguiu
provar com literatura robusta que a RC similarmente melhora a
sobrevida em pacientes com múltiplas metástases cerebrais7,36,84.
Estudos recentes de Yamamoto et al. evidenciaram que os
pacientes com metástase cerebral única apresentam uma
melhor sobrevida, porém, não existe diferença na sobrevida de
pacientes com 2-4 versus aqueles com 5-10 lesões110,111.
Pacientes tratados com RC para metástases cerebrais
geralmente também recebem WBRT. Esta estratégia de
tratamento corrobora a presunção que a WBRT vai efetivamente
tratar focos micrometastáticos fora do campo radiocirúrgico,
prevenindo que se tornem lesões detectáveis e sintomáticas que
possam afetar a duração e a qualidade de vida53. No entanto,
existem evidências que a adição de WBRT à RC é associada ao
aumento da incidência de morbidade relacionada ao tratamento
de forma leve a moderada; e existe uma preocupação que a
WBRT esteja associada a déficits neurológicos sérios em
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alguns sobreviventes em longo prazo14,93,94. Isto tem levado
à estratégia de tratar somente as lesões visíveis em imagens
de alta qualidade, deixando para tratar lesões que por ventura
aparecerem também com RC, desde que o conceito de
micrometástases cerebrais é um conceito anterior à existência
das imagens computadorizadas de alta definição.
WBRT (Whole Brain Radiation Therapy)
DeAngelis et al. descreveram 12 pacientes curados de metástase
cerebral que desenvolveram demência progressiva, ataxia e
incontinência urinária em média de 14 meses (variando entre
5 e 36 meses) após o tratamento com WBRT (dose total de
25-39Gy, prescritas doses de 3-6Gy) com ou sem cirurgia. Foi
encontrada uma incidência de 1,9-5,1% de demência induzida
por WBRT, e foi estimado que a incidência verdadeira em
outras populações seja provavelmente maior18.
Em revisão publicada em 2012, Tallet et al. concluíram que o
declínio cognitivo é predominante com 4 meses após a WBRT,
e está fortemente relacionada ao controle das metástases
cerebrais101. É sugerido que o declínio cognitivo esteja
relacionado à destruição das células progenitoras neuronais
na zona subgranular do giro denteado do hipocampo73. A
administração de memantina após WBRT parece diminuir este
declínio cognitivo76.
WBRT x WBRT+RC
Andrews et al. reportaram os resultados do estudo fase III do
protocolo RTOG 9508. Foi o primeiro ensaio prospectivo,
randomizado de WBRT com ou sem RC para o tratamento da
doença cerebral metastática. Trezentos e trinta e um pacientes
com uma a três novas metástases cerebrais, com KPS de 70
ou mais, e sem história de WBRT prévia, foram alocados para
receber WBRT apenas (167 pacientes) ou WBRT+RC (164
pacientes). A análise revelou um aumento na sobrevida de
pacientes com metástase cerebral única tratada com WBRT+RC
x WBRT apenas (média de sobrevida 6,5 meses x 4,9 meses),
mas falhou a demonstrar vantagem para pacientes com duas
ou três metástases cerebrais. Entretanto, todos os pacientes
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do grupo WBRT+RC estiveram mais favoráveis a apresentar
um KPS melhor, ou estável, seis meses após o tratamento e
estavam menos favoráveis a estar dependentes de corticóides
do que os tratados apenas com WBRT. A análise multivariada
revelou que a classe I do RPA e câncer de pulmão de não
pequenas células estavam associados a melhor sobrevida. A
análise também demonstrou um melhor controle local após
um ano das lesões tratadas com WBRT + RC x WBRT apenas
(82% x 71%). A conclusão dos autores foi que a adição da
RC à WBRT deve ser padrão ao tratamento de pacientes com
metástase cerebral única e deve ser considerada para pacientes
com duas a três metástases cerebrais2.
Kondziolka et al. conduziram um estudo prospectivo
randomizado no qual os pacientes com duas a quatro
metástases cerebrais e KPS maior ou igual a 70 foram
randomizados para receber WBRT apenas ou WBRT+RC.
Entretanto, este estudo precisou ser interrompido (com 60%
população prevista: 14 pacientes no grupo de WBRT apenas
e 13 no grupo WBRT+RC) devido à detecção de um controle
local significativamente melhor com WBRT+RC em relação
à WBRT apenas. A média de tempo para a falha local foi seis
meses após WBRT comparada com 36 meses após WBRT+RC,
e com um ano após o tratamento, nenhum paciente no grupo
WBRT manteve controle local, contra 92% dos pacientes no
grupo WBRT+RC. Apesar de a análise provisória revelar
uma tendência ao aumento da sobrevida após WBRT+RC
comparada a WBRT apenas (média de sobrevida 11 meses
x 7,5 meses), nenhuma conclusão pôde ser feita devido ao
pequeno número de pacientes46.
RC x RC+WBRT
Kondziolka et al. reportaram os resultados de 104 questionários
realizados pelos pacientes (ou suas famílias) tratados com RC
associada ou não à WBRT. Foi visualizado, com significância
estatística, que pacientes que receberam WBRT relataram mais
fadiga, problemas de concentração, problemas de memória e
desordens do humor comparados aos tratados unicamente com
RC45.
Aoyama et al. descreveram os resultados do primeiro estudo
randomizado, prospectivo, multi-institucional da SRS com ou
sem WBRT para o tratamento de metástases cerebrais. Cento e
trinta e dois pacientes com uma a quatro metástases cerebrais,
com 3 cm ou menos de diâmetro, e com KPS maior ou igual
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a 70, foram distribuídos para RC+WBRT (65 pacientes) ou
RC apenas (67 pacientes). A WBRT adjuvante não alterou a
sobrevida: pacientes do grupo RC+WBRT tiveram sobrevida
média de 7,5 meses comparada a 8 meses no grupo RC apenas.
Entretanto, pacientes que não receberam WBRT necessitaram
de forma significativa mais procedimentos de resgate. A
análise multivariada revelou que idade menor que 65 anos,
tumor primário controlado, doença sistêmica estável e KPS
maior ou igual a 90 foram significativamente associados ao
aumento da sobrevida. Houve melhor controle local, regional
e total após tratamento com RC+WBRT comparada a SRS
apenas. Pacientes tratados com RC+WBRT apresentaram,
após um ano, um controle local, regional e total de 88,7%,
58,5% e 53,2% respectivamente, comparado com 72,5%,
36,3% e 23,6%, para pacientes tratados com RC apenas. A
análise não revelou diferenças no desempenho neurológico
pós-tratamento: pacientes tratados com RC+WBRT obtiveram
taxa de preservação neurológica em um ano de 72,1%,
comparado com 70,3% dos pacientes tratados com RC
apenas3. Esses achados são consistentes apenas com os de
Patchel et al., no qual foram randomizados 95 pacientes com
metástase cerebral única ressecável e KPS maior ou igual a 70
a receberam cirurgia + WBRT ou cirurgia apenas, e determinou
que pacientes que receberam WBRT após microcirurgia não
apresentaram aumento na sobrevida porém possuíram melhor
controle local, regional e cerebral total68.
Em meta-análise publicada em 2012, foi concluído que a
adição de WBRT à radiocirurgia não aumentou a sobrevida,
e que a RC sozinha deve ser considerada como tratamento de
rotina devido ao prognóstico neurológico favorável, menor
risco de efeitos colaterais tardios, e por não interferir no status
de performance do paciente103.
SRS x Microcirurgia + WBRT
Muacevic et al. publicaram estudo de pacientes com metástase
cerebral única comparando a RC com a cirurgia + WBRT. Foi
um trabalho prospectivo, randomizado com 64 pacientes, 33
no grupo de cirurgia + WBRT e 31 no grupo RC. A sobrevida
média dos dois grupos não diferiu significativamente, com
9,5 meses no grupo da cirurgia e 10,3 meses no grupo RC. O
controle local em 1 ano foi 82% para cirurgia e 96,8% para RC,
novamente, sem diferença significativa. O controle regional
foi significativamente melhor no grupo da cirurgia, com 97%
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dos pacientes livres de metástases distantes após um ano,
comparados com 74,2% do grupo RC. Os autores concluíram
que a RC e a cirurgia apresentam controle local semelhante,
porém a WBRT significativamente melhora o controle de
metástases distantes62.
Rades et al. reportaram uma análise retrospectiva de pacientes
com uma ou duas metástases cerebrais tratadas com SRS
apenas ou microcirurgia + WBRT, 94 pacientes no grupo de
SRS e 112 pacientes no grupo da microcirurgia + WBRT. Os
autores não encontraram diferenças significativas entre os
grupos em termos de sobrevida geral, controle local e controle
regional74.
Quando Indicar a WBRT
O aspecto da necessidade de repetição da RC comparada à
WBRT como primeira terapia permanece como questão não
respondida. Devido à falta de dados classe I, muitos grupos
vêm conduzindo estudos prospectivos e retrospectivos da RC
com ou sem WBRT para doença cerebral metastática. Estes
estudos consistentemente mostram que a adição da WBRT
à SRS não altera a sobrevida, mas afeta o controle local
e regional14,51,72,93,94,103. Resultados dessa natureza levaram
alguns autores a concluir que pode ser melhor inicialmente
empregar apenas a SRS e reservar a WBRT como tratamento
de resgate14,15,19,40,44,45,60,79. Muitos centros vêm empregando
múltiplas RC ao invés de WBRT para o tratamento de
resgate14,16,79,103, e novos relatos existem de RC à cavidade de
ressecção após cirurgia apenas, ao invés de WBRT, com até
94% de controle local em um ano95. Uma revisão retrospectiva
recente evidenciou que após a RC, se houver progressão de
lesão e a mesma for tratada com microcirurgia, pode-se fazer
nova RC no leito da ressecção, com 100% de controle local em
seis meses e 75% em um ano31.
A RC hoje é praticamente uma visita do paciente ao hospital,
similar a um dia de tratamento fracionado com WBRT, porém,
a RC pode ser realizada em dose única, enquanto que a WBRT
necessita de dez frações. Portanto, visando a preservação
do cérebro normal e principalmente a cognição, fica bem
justificável o uso de repetidas RC.
Gomes JGR, Salvajoli JV, Gorgulho A, De Salles AAF. - Treatment of Brain Metastases with Radiosurgery: When and
How to Indicate?
Conclusão
A vasta experiência e dados recém-publicados para
Radiocirurgia no tratamento de metástases cerebrais provam
que a mesma é segura e efetiva. Além de seu comprovado
valor no tratamento da metástase única, também é de extrema
importância em pacientes com múltiplas metástases quando
associada à WBRT. Evidências começam a acumular no
seu uso como adjuvante no controle do resíduo tumoral no
leito microcirúrgico. Estudos classe I devem determinar o
melhor uso da RC em pacientes com múltiplos tumores e a
necessidade de WBRT. Ficamos ainda sem resposta quanto
à melhor combinação da RC, microcirurgia e WBRT para
tratamento dessa população específica, principalmente quando
se considera diferentes histologias.
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