Anexo - Ordem dos Farmacêuticos

“H1N1: Uma Pandemia Inevitável?” Sessão de Esclarecimento Sobre o Novo Vírus da Gripe A – Lisboa, 13 de Maio de 2009 Salão Nobre da Ordem dos Farmacêuticos Programa 20H30 Sessão de Abertura 21H30 Gripe A: Perigo ou Alarmismo? Elisabete Mota Faria, Bastonária da Ordem dos Farmacêuticos Francisco George, Director‐Geral da Saúde Francisco George, Director‐Geral da Saúde 22H00 O Papel do Farmacêutico no Aconselhamento da População 21H00 Vírus Influenza A H1N1 – José Mário Miranda, Farmacêutico, Hospital da Marinha Transmissão e Mecanismo da Infecção Pedro Simas, Virologista, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Mara Guerreiro, Farmacêutica Comunitária 22H30 Debate 23H00 Sessão de Encerramento ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Formulário de Inscrição na Sessão “H1N1: Uma Pandemia Inevitável?” Preencha em maiúsculas de forma clara e legível e devolva à Ordem dos Farmacêuticos até 12 de Maio através do fax: 21 319 13 99 ou através do e‐mail: [email protected]. Nome_____________________________________________________________________________________________________ N.º Carteira Profissional ___________________________________N.º Membro O.F. _____________________________________ Dados para emissão de factura/recibo: Entidade/Nome __________________________________________N.º Cont.___________________________________________ Morada____________________________________________________________________________________________________ Localidade ________________________________________C. Postal __________‐___________________ Telefone _________________________________Telemóvel _____________________________________ FAX __________________________E_mail ________________________@__________________________ Custo de inscrição / Critérios de Selecção O valor de cada inscrição é de 10 €. O pagamento deverá ser efectuado no acto de inscrição. As inscrições são limitadas a 100 participantes, dando‐se prioridade às inscrições por ordem de chegada. Pagamento □ Anexo o cheque no valor de (__ €) _______ euros, sob o Banco ___________________________, endossado à Ordem dos Farmacêuticos. □ Transferência Bancária para o NIB 0033 000 000 1823 397 2805. ________________________________ Data: ______/______/______ (assinatura)