UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNIcA TIPO A

Braz J Periodontol - September 2014 - volume 24 - issue 03
UTILIZAÇÃO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A
ASSOCIADA À CIRURGIA GENGIVAL RESSECTIVA: RELATO
DE CASO
Utilization of botulinum toxin type A associated to the resective gingival surgery: case report
Irineu Gregnanin Pedron1
1 Professor
do Curso de Capacitação em Toxina Botulínica na Odontologia - FACESC - Chapecó/SC.
Recebimento: 16/05/14 - Correção: 18/07/14 - Aceite: 06/08/14
RESUMO
A toxina botulínica tipo A vem sendo amplamente utilizada na Medicina com finalidade cosmética ou terapêutica,
angariando indicações cada vez mais abrangentes. Na Odontologia, é indicada em disfunções temporomandibulares,
distonia orofacial, bruxismo, briquismo, hipertrofia de masséter, sialorreia, assimetrias faciais de origem muscular,
sorriso gengival e assimetrias labiais que podem causar exposição acentuada da gengiva. Recentemente, vem sendo
indicada a aplicação profilática de toxina botulínica em casos após reabilitações sobre implantes dentários, reduzindo
forças mastigatórias e protegendo as próteses e implantes da carga excessiva. O propósito deste trabalho é relatar o
caso de uma paciente que apresentou discrepância entre a relação dentária e gengival bem como sorriso gengival.
Foram realizadas as cirurgias gengivais ressectivas e a aplicação de toxina botulínica, alcançando resultado satisfatório
à paciente. A toxina botulínica apresenta resultado transitório, sendo necessária a reaplicação após 6 meses com a
recorrência do sorriso gengival.
UNITERMOS: sorriso gengival; cirurgia gengival ressectiva; gengivectomia; toxina botulínica tipo A. R Periodontia
2014; 24:35-39.
INTRODUÇÃO
A toxina botulínica foi inicialmente empregada no
tratamento do estrabismo, a partir de 1970. Entretanto,
considerando sua aprovação no Brasil pela Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (ANVISA) em 2000, e pela Food and
Drug Administration (FDA) em 2002, seu uso crescente vem
auxiliando no tratamento de diversas patologias e condições
(Côrte-Real de Carvalho et al., 2011).
A toxina botulínica é uma protease que causa denervação
química temporária das fibras músculo-esqueléticas
por bloqueio da liberação mediada de acetilcolina das
terminações nervosas dos neurônios motores alfa e gama
(junção neuromuscular) pelos íons cálcio. O efeito produzido
é o enfraquecimento temporário dose-dependente da
atividade muscular, tornando-o não funcional, sem efeitos
sistêmicos. Entretanto, com o decorrer do tempo, a função
muscular retorna gradualmente pelo início da formação de
novos receptores de acetilcolina e reestabelecimento da
transmissão neuromuscular, com efeitos colaterais mínimos
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
Revista Perio Setembro 2014 - 30-09-14.indd 35
(Côrte-Real de Carvalho et al., 2011).
É produzida pela Clostridium botulinum , bacilo
anaeróbio, que pode causar infecção alimentar. Há sete
sorotipos de toxina botulínica (A, B, C1, D, E, F e G), com
diferentes tempos de ação, toxicidade específica e potenciais
de ação. Contudo, a mais utilizada é o sorotipo A (Côrte-Real
de Carvalho et al., 2011).
Na Odontologia, é indicada para disfunções
temporomandibulares, distonia orofacial, bruxismo,
briquismo, hipertrofia de masséter, sialorreia, assimetrias
faciais de origem muscular, sorriso gengival, assimetrias
labiais que podem causar exposição acentuada da gengiva.
Recentemente, vem sendo indicada a aplicação profilática
de toxina botulínica em casos após reabilitações sobre
implantes dentários, reduzindo forças mastigatórias e
protegendo as próteses e implantes (Côrte-Real de Carvalho
et al., 2011; Rocha et al., 2011). O propósito deste trabalho é
relatar o caso de uma paciente que apresentou discrepância
entre a relação dentária e gengival bem como sorriso
gengival. Foram realizadas as cirurgias gengivais ressectivas
35
30/09/2014 17:13:11
Braz J Periodontol - September 2014 - volume 24 - issue 03 - 24(3):35-39
e a aplicação de toxina botulínica, alcançando resultado
satisfatório à paciente.
Revisão da Literatura
A toxina botulínica tem se tornado um excelente meio
auxiliar no tratamento de diversas desordens odontológicas.
Apesar de ser conhecida pela utilização cosmética na redução
de linhas hipercinéticas faciais, também pode ser empregada
com fins terapêuticos, em casos de bruxismo, disfunção
temporomandibular, hipertrofia do masseter e exposição
gengival acentuada (Polo, 2005; Niamtu III, 2008; Hwang
et al., 2009; Mazzuco & Hexsel, 2010; Indra et al., 2011;
Jaspers et al., 2011; Sucupira & Abramovitz, 2012; Mangano
& Mangano, 2012).
O sorriso gengival é conceituado pela exposição de mais
de 3 mm de tecido gengival durante o sorriso (Mazzuco &
Hexsel, 2010; Mangano & Mangano, 2012). Entretanto,
Sucupira & Abramovitz (2012), consideraram a exposição
de tecido gengival maior que 2 mm como sorriso gengival,
sendo frequentemente encontrado em mulheres. A maior
predominância pelo gênero feminino pode ser explicada
pelo fato de pacientes do gênero masculino apresentarem
a linha do sorriso mais baixa (Hwang et al., 2009; Mazzuco
& Hexsel, 2010).
Diversas etiologias foram sugeridas ao sorriso gengival
como o excesso vertical da maxila (Polo, 2005; Hwang et al.,
2009; Indra et al., 2011; Jaspers et al., 2011; Mangano &
Mangano, 2012), erupção passiva tardia (Polo, 2005; Hwang
et al., 2009; Jaspers et al., 2011; Mangano & Mangano,
2012), hiperfunção dos músculos envolvidos no sorriso (Polo,
2005; Jaspers et al., 2011; Mangano & Mangano, 2012) e
comprimento reduzido da coroa clínica dos dentes (Pedron
et al., 2010a; Pedron et al., 2010b; Mangano & Mangano,
2012) - como observado no presente relato - que podem
ocorrer isoladamente ou em conjunto, e determinam o tipo
de tratamento a ser empregado. No sorriso gengival causado
pela hiperfunção muscular foi indicada a aplicação de toxina
botulínica, sendo o tratamento de primeira escolha pela
facilidade e segurança das aplicações, efeito rápido, além de
ser um método mais conservador quando comparado aos
procedimentos cirúrgicos, como a miectomia (Polo, 2005;
Niamtu III, 2008; Hwang et al., 2009; Mazzuco & Hexsel,
2010; Indra et al., 2011; Jaspers et al., 2011; Sucupira &
Abramovitz, 2012; Mangano & Mangano, 2012).
A atividade do sorriso é determinada por diversos
músculos faciais, como o elevador do lábio superior, da asa do
nariz, zigomático menor e maior, do ângulo da boca, orbicular
da boca e risório (Polo, 2005; Hwang et al., 2009; Mazzuco
36
Revista Perio Setembro 2014 - 30-09-14.indd 36
& Hexsel, 2010; Indra et al., 2011; Jaspers et al., 2011;
Sucupira & Abramovitz, 2012). Dentre eles, os três primeiros
desempenham maior função e determinam a quantidade de
elevação labial, devendo ser, portanto, os músculos afetados
pela injeção da toxina. As fibras destes músculos convergem
para a mesma área, formando um triângulo, sugerindo-se
que o ponto de eleição adequado compreenda os 3 músculos
em uma única injeção. A toxina ao ser injetada, pode se
espalhar em área de 10 a 30 mm, permitindo o alcance efetivo
(Hwang et al., 2009; Mazzuco & Hexsel, 2010). O local de
injeção proposto foi lateralmente a asa do nariz (Hwang et
al., 2009; Indra et al., 2011; Jaspers et al., 2011; Sucupira &
Abramovitz, 2012). Ao ser injetada em locais predeterminados,
a toxina diminui a contração dos músculos responsáveis pela
elevação do lábio superior, reduzindo a exposição gengival
(Polo, 2005; Niamtu III, 2008; Hwang et al., 2009; Côrte-Real
de Carvalho et al., 2011; Mazzuco & Hexsel, 2010; Indra et
al., 2011; Jaspers et al., 2011; Sucupira & Abramovitz, 2012;
Mangano & Mangano, 2012).
Cada músculo envolvido na elevação do lábio superior
apresenta uma função durante a atividade do sorriso. Os
locais para as injeções são determinados pela contração de
grupos musculares específicos, que resultam em diferentes
áreas de visualização gengival. Diversas classificações foram
propostas ao sorriso gengival: anterior, posterior, misto
e assimétrico, envolvendo grupos musculares diferentes
(Mazzuco & Hexsel, 2010; Sucupira & Abramovitz, 2012).
O sorriso gengival anterior deve ser tratados com a técnica
convencional, com aplicações lateralmente a asa do nariz. Nos
pacientes com sorriso gengival posterior, a aplicação da toxina
deve envolver os músculos zigomáticos maior e menor, com
aplicação da toxina em dois pontos diferentes: no ponto de
maior contração do sulco nasolabial durante a atividade do
sorriso, e o segundo ponto, 2 cm lateralmente ao primeiro,
ao nível da linha do tragus. Aos pacientes que apresentam
sorriso gengival misto, a aplicação da toxina deve ser realizada
em todos os pontos mencionados acima. Entretanto, a dose
deve ser reduzida a 50% no ponto lateral a asa do nariz
(Mazzuco & Hexsel, 2010). Em casos de assimetria labial,
que ocorre por diferenças na atividade muscular (Hwang et
al., 2009), os pacientes devem receber injeções com doses
diferentes em cada lado da face (Mazzuco & Hexsel, 2010;
Sucupira & Abramovitz, 2012).
RELATO DE CASO
Paciente leucoderma, do gênero feminino, 38 anos de
idade, compareceu à clínica particular com queixa de sorriso
gengival (Figura 1).
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
30/09/2014 17:13:11
Braz J Periodontol - September 2014 - volume 24 - issue 03 - 24(3):35-39
Figura 1: Paciente apresentando sorriso gengival.
Clinicamente a paciente apresentou leve discrepância
anatômica entre o comprimento dos dentes 11, 12 e 21
(Figura 2), além de exposição gengival maior que 3mm,
caracterizando o sorriso gengival.
dentes 11, 12 e 21. A união destes pontos foi realizada com
o bisturi elétrico (BE 3000®, KVN, São Paulo, Brasil) (Pedron
et al., 2010a; Pedron et al., 2010b). O comprimento dos
dentes foi aumentado, caracterizando-se o zênite dentário.
Posteriormente, foi realizado, o scraping, assemelhando-se
a técnica de bisel externo, com o propósito de incrementar
a reparação tecidual (Figura 3). Não houve necessidade da
utilização do cimento cirúrgico, haja vista que o processo da
ferida ocorre por segunda intenção. Na mesma consulta, foi
aplicada a toxina botulínica tipo A. A paciente foi orientada
quanto a provável recorrência do sorriso gengival após 6
meses da aplicação. Previamente a aplicação, a superfície
da pele foi desinfectada com etanol, evitando-se a infecção
local e removendo-se a oleosidade da pele. Posteriormente
foi aplicado anestésico local (lidocaína 5%, tetracaína 7%,
veículo qsp.) com o propósito de promover conforto durante
o procedimento. A toxina botulínica tipo A (Dysport®, Ipsen
Biopharm Ltd., Wrexham, Reino Unido) foi diluída em 1,7 ml
de solução salina, de acordo com as normas do fabricante, e
injetada 2U no sítio preconizado, lateralmente a cada narina.
Após a aplicação, a paciente foi orientada a não abaixar a
cabeça e não realizar atividades físicas durante as primeiras
4 horas após o procedimento. A paciente foi orientada e
administrado fármaco analgésico no pós-operatório.
Figura 2: Aspecto clínico inicial apresentando leve discrepância anatômica entre o comprimento
dos dentes 11, 12 e 21.
Foi proposta a cirurgia gengival ressectiva (gengivoplastia)
e aplicação da toxina botulínica para minimizar o sorriso
gengival.
Figura 4: Pós-cirúrgico (21 dias): observada reparação tecidual satisfatória
Figura 3: Pós-cirúrgico imediato.
Sob anestesia local infiltrativa foram determinados os
pontos sangrantes com auxílio de sonda milimetrada nos
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
Revista Perio Setembro 2014 - 30-09-14.indd 37
Figura 5: Resultado estético após 21 dias da aplicação da toxina botulínica tipo A.
37
30/09/2014 17:13:12
Braz J Periodontol - September 2014 - volume 24 - issue 03 - 24(3):35-39
Decorridos 21 dias, foram obser vadas a reparação
gengival satisfatória e a deiscência uniforme do lábio superior
(Figura 4 e 5, respectivamente). Não foram reportados efeitos
colaterais ou queixas. A recorrência do sorriso gengival ocorreu
após 6 meses da aplicação de toxina botulínica, sendo
necessária a repetição da aplicação da toxina botulínica, haja
vista tratar-se de uma modalidade terapêutica com efeito
transitório.
DISCUSSÃO
A área de aplicação da toxina botulínica para o sorriso
gengival converge para a sobreposição de três músculos
(elevador do lábio superior, elevador do lábio superior e da asa
do nariz e zigomático menor), independente do gênero, idade
ou etnia (Polo, 2005; Hwang et al., 2009). Foi recomendada a
eletromiografia (Polo, 2005), embora, pelo fácil acesso clínico
aos músculos, pode ser realizada aplicação extrabucal, como
foi realizado no presente estudo.
No presente relato, o resultado alcançado foi satisfatório
à harmonia do sorriso da paciente pela associação dos
tratamentos - cirurgia gengival ressectiva e aplicação da
toxina botulínica tipo A. A instituição de tratamentos isolados
poderia não culminar na excelência do resultado angariado. A
priori, a criação do novo zênite dentário durante a realização
da cirurgia gengival ressectiva, promoveu a nova arquitetura
dentária, favorecendo a harmonia dento-gengivo-facial da
paciente. Subsequentemente, a aplicação da toxina botulínica
tipo A amenizou o sorriso gengival, pela própria deiscência
uniforme do lábio superior, promovendo ainda suavidade
às linhas faciais do sorriso, como pode ser observado no
sulco nasogeniano, adjacente às narinas, comparando-se
as Figuras 1 e 5.
A toxina botulínica do tipo A é um pó hidrofílico,
armazenado a vácuo, estéril e estável (Polo, 2005; Indra et
al., 2011). A reconstituição ocorre a partir da injeção suave do
diluente (cloreto de sódio 0,9%) no interior do frasco, devendo
ser armazenada de 2 a 8ºC, e utilizada em 4 a 8 horas, com o
propósito de garantir sua eficácia (Jaspers et al., 2011).
Ao início do tratamento, foram realizadas as fotografias
extrabucais incluindo o close-up do sorriso. Alguns autores
mencionaram a importância da realização da fotografia
do sorriso anterior e posteriormente a aplicação da toxina
(Polo, 2005; Niamtu, 2008; Sucupira & Abramovitz, 2012).
Segundo Niamtu III (2008), a foto do sorriso deve ser realizada
estimulando os músculos individualmente com corrente
elétrica, a fim de assegurar que a contração muscular
seja controlada, precisa e também repetível, pois o sorriso
espontâneo é extremamente dificultoso de ser replicado.
38
Revista Perio Setembro 2014 - 30-09-14.indd 38
Os pacientes compreendem que o tratamento é realizado
para produzir um sorriso diferente, e nesta perspectiva,
inconscientemente, há a tendência a sorrir de modo diferente
nas fotos após o tratamento.
Os efeitos clínicos apresentam-se em 2 a 10 dias após
a injeção, e o efeito máximo visível ocorre após 14 dias da
injeção (Polo, 2005; Hwang et al., 2009). Este primeiro efeito,
programado para ser progressivo, é também reversível, com
duração de aproximadamente 3 a 6 meses (Polo, 2005;
Mazzuco & Hexsel, 2010; Jaspers et al., 2011). Entretanto,
em casos avançados e severos, como o apresentado por
Indra et al. (2011), é possível a recorrência mais precoce (3
meses). A aplicação da toxina botulínica tipo A demonstrouse eficaz no presente caso de sorriso gengival após 21 dias,
permanecendo o resultado clínico por 6 meses. Após a
recorrência da exposição gengival (término do efeito da toxina
botulínica aplicada), é necessária a reaplicação da toxina, para
a deiscência do lábio superior. Nesta perspectiva, a toxina
botulínica apresenta efeito transitório e temporário.
A injeção da toxina botulínica, apesar de ser um
procedimento simples e seguro, pode estar associada a
algumas complicações como dor, hematoma infecção e
edema no local da injeção, disfonia, disfagia, ptose ou
alongamento do lábio superior e assimetria do sorriso. O
cirurgião dentista deve estar atento em relação a posologia,
precisão da técnica e localização da puntura (Polo, 2005;
Niamtu III, 2008; Mazzuco & Hexsel, 2010; Jaspers et al.,
2011). No presente relato, não foram reportadas queixas ou
alterações decorrentes da aplicação.
As contraindicações da utilização da toxina botulínica
são gestação; lactação; doenças neuromusculares, tais
como miastenia gravis e doença de Charcot; e administração
simultânea de antibiótico aminoglicosídico, que potencializa
a ação da toxina botulínica (Jaspers et al., 2011).
CONCLUSÕES
A aplicação da toxina botulínica, em comparação aos
procedimentos cirúrgicos (miectomia ou osteotomia Le Fort
I), é uma alternativa menos invasiva, rápida, segura, eficaz
e que produz resultados harmônicos e agradáveis quando
aplicada em músculos alvos (elevador do lábio superior e da
asa do nariz e zigomáticos maior e menor), respeitando a
dose apropriada e o tipo de sorriso. Entretanto, apresentase com efeito temporário na correção do sorriso gengival.
A toxina botulínica, portanto, é um complemento útil na
melhora estética do sorriso e fornece melhores resultados
quando associada à cirurgia gengival ressectiva, podendo ser
mais uma opção terapêutica ao alcance do periodontista, na
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
30/09/2014 17:13:12
Braz J Periodontol - September 2014 - volume 24 - issue 03 - 24(3):35-39
finalização e complementação dos seus casos.
ABSTRACT
Widely used in medicine, botulinum toxin type A, is in
cosmetic or therapeutic use, is raising broader indications.
In dentistry, it is indicated in temporomandibular disorders,
orofacial dystonia, bruxism, dental clenching, hypertrophy of
the masseter, drooling, facial asymmetry of muscular origin,
gummy smile and lip asymmetries that can cause severe
gum exposure. Recently, it has been shown the prophylactic
application of botulinum toxin in patients after rehabilitation
on dental implants, reducing masticatory forces and protecting
the prostheses and implants. The purpose of this article is to
report the case of a patient who presented discrepancy of
relation between tooth and gingival and gummy smile. The
gingival resective surgery and botulinum toxin application
were performed, reaching satisfactory outcome to patient.
Botulinum toxin presents transient results, being necessary
the reapplication after 6 months because recurrence of
gummy smile.
UNITERMS: gummy smile; resective gingival surgery;
gingivectomy; botulinum toxin type A.
Declaração de conflitos de interesse e fomento
O autor declara a inexistência de conflito de interesse e
apoio financeiro relacionados ao presente artigo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Côrte-Real de Carvalho R, Shimaoka AM, Andrade AP. O uso da
toxina botulínica na Odontologia. Disponível em: [http://cfo.org.
br/wp-content/uploads/2011/05/toxina-botulinica.pdf]. Acesso em:
19/04/2014.
botulinum toxin injection for gummy smile. Plast Reconstr Surg
2012;130(3):726-8.
12-Niamtu J 3rd. Botox injections for gummy smiles. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2008;133(6):782-3.
2- Rocha AC, Utumi ER, Pedron IG. Sialorréia. In: Caldas Neto S, Mello Jr
JF, Martins RHG, Costa SS. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo:
Ed. Roca, 2011, 149-53.
3- Pedron IG, Utumi ER, Tancredi ARC, Perrella A, Perez FEG. Sorriso
gengival: cirurgia ressectiva coadjuvante à estética dental. Rev Odonto
2010a;18(35):87-95.
4- Pedron IG, Utumi ER, Silva LPN, Moretto EML, Lima TCF, Ribeiro MA.
Cirurgia gengival ressectiva no tratamento da desarmonia do sorriso.
Rev Odontol Bras Central 2010b;18(48):87-91.
5- Mazzuco R, Hexsel D. Gummy smile and botulinum toxin: A new
approach based on the gingival exposure area. J Am Acad Dermatol
2010;63(6):1042-51.
6- Polo M. Botulinum toxin type A in the treatment of excessive gingival
display. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127(2):214-8.
7- Mangano A, Mangano A. Current strategies in the treatment of
gummy smile using botulinum toxin type A. Plast Reconstr Surg 2012;
129(6):1015e.
8- Hwang WS, Hur MS, Hu KS, Song WC, Koh KS, Baik HS et al. Surface
anatomy of the lip elevator muscles for the treatment of gummy smile
using botulinum toxin. Angle Orthod 2009;79:70-7.
9- Indra AS, Biswas PP, Vineet VT, Yeshaswini T. Botox as an adjunct to
orthognathic surgery for a case of severe vertical maxillary excess. J
Maxillofac Oral Surg 2011;10(3):226-70.
10-Jaspers GWC, Pijpe J, Jansma J. The use of botulinum toxin type A in
cosmetic facial procedures. Int J Oral Maxillofac Surg 2011;40:127-33.
11-Sucupira E, Abramovitz A. A simplified method for smile enhancement:
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
Revista Perio Setembro 2014 - 30-09-14.indd 39
Endereço para correspondência:
Irineu Gregnanin Pedron
Rua Flores do Piauí, 508
CEP: 08210-200 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 2944-4067
E-mail: [email protected]
39
30/09/2014 17:13:12