recursos fisioterápicos disponíveis para o tratamento das

Recursos fisioterápicos disponíveis para o tratamento das Disfunções Temporomandibulares
RECURSOS FISIOTERÁPICOS
DISPONÍVEIS PARA O TRATAMENTO
DAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES
Available Physiotherapics Resources to Treatment of Temporomandibular Dysfunctions
Gustavo Augusto Seabra BARBOSA*
Kelly Verônica de Melo Sales BARBOSA**
Cândido dos Reis BADARÓ FILHO ***
Flávio Domingues das NEVES ****
Alfredo Júlio FERNANDES NETO *****
________________________________________________________________________
BARBOSA, G.A.S.; BADARÓ FILHO, C. dos R.; FONSECA, R.B.; SOARES, C.J.; NEVES, F.D. das; FERNANDES
NETO, A.J. Recursos fisioterápicos disponíveis para o tratamento das disfunções temporomandibulares . JBA. Curitiba,
v.3,n.11,p.257-262, 2003.
A Disfunção Temporomandibular (DTM) inclui qualquer desarmonia que ocorra nas relações
funcionais dos dentes e suas estruturas de suporte, das articulações temporomandibulares, dos músculos
do aparelho estomatognático e dos suprimentos vascular e nervoso destes tecidos. Estas disfunções são
caracterizadas por dor nos músculos da mastigação, da cabeça e do pescoço, dor nas articulações,
limitação dos movimentos mandibulares, ruídos articulares e deformidades faciais. Tais disfunções
apresentam uma etiologia multifatorial. Este caráter multifatorial pode, por vezes, dificultar tanto o seu
diagnóstico quanto o seu tratamento, devendo o profissional estar atento e ciente dos recursos disponíveis
para o tratamento destas desordens. O presente trabalho tem como objetivo abordar os recursos
fisioterápicos tais como, agentes térmicos, ultra-som e estimulador elétrico transcutâneo do nervo (TENS),
disponíveis para a aplicação como adjuntos no tratamento das disfunções temporomandibulares.
PALAVRAS -CHAVE: Oclusão; Disfunção Temporomandibular; Recursos Fisioterápicos
________________________________________________________________________
* Mestrando em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia
E-mail: [email protected]
** Fisioterapeuta - Centro Universitário do Triângulo
*** Professor da Universidade do Vale do Rio Doce – UNIVALE; Mestrando em Reabilitação Oral pela Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia
**** Prof. Adjunto da Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Uberlândia
***** Prof. Titular da Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Dentários da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Uberlândia
INTRODUÇÃO
a deformaç ão mecânica das terminações nervosas,
Antes de abordarmos os tipos de recursos
resulta na despolarização das fibras da dor, em
fisioterápicos
no
outras palavras, um estímulo nocivo causa
tratamento das Disfunções Temporomandibulares
ativação das fibras da dor. Em condições
(DTM),
a
subagudas e crônicas, a dor pode continuar por
fisiopatologia dos processos relacionados a dor,
meio da presença contínua da irritação química.
para
Tal
utilizados
devemos
um
como
recordar
melhor
a
adjuntos
fisiologia
entendimento
de
e
cada
modalidade terapêutica. Uma irritação química ou
irritação
químicas
deve-se
liberadas
às
várias
durante
substâncias
a
resposta
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Recursos fisioterápicos disponíveis para o tratamento das Disfunções Temporomandibulares
inflamatória, como a bradicinina, serotonina,
seja, a estimulação de fibras espessas (por
histamina
os
exemplo, fibras A-alfa que transmitem a sensação
nociceptores quimiossensíveis (BUXTON, 2001).
do tato), fecham o “portão” e impedem que os
Nociceptores são, segundo Eyzaguirre & Findone
impulsos
(1977),
somente
delgadas, por exemplo, fibras C) cheguem ao
quando a estimulação atinge intensidades que
sistema nervoso central. Eyzaguirre & Findone
provoquem lesões, ou intensidades próximas a
(1977), definem a teoria da “porta” da dor ou
estas.
“contra-irritação” como um fenômeno baseado no
Com relação às fibras que transportam os
fato de que a estimulação mecânica indolor de
impulsos nervosos, Doretto (2001), classificou as
uma região corpórea que acabou de sofrer uma
fibras aferentes periféricas em: a) Fibras A: fibras
lesão dolorosa, provoca uma diminuição subjetiva
mielinizadas
na sensação da dor. Por exemplo, ao levarmos
e
prostaglandinas,
receptores
que
com
excitando
respondem
diferentes
espessuras,
dolorosos
na
cabeça,
de
fibras
dividindo-se em A -alfa, A-beta, A-gama e A -delta,
uma
em ordem decrescente de espessura e b) Fibras C:
massageamos a região com objetivo de aliviar a
fibras amielínicas, delgadas. As Fibras A-alfa, são
sensação dolorosa. Veremos mais adiante, a
fibras mais rápidas, veiculando a sensibilidade
importância desta teoria, quando falarmos do uso
tátil e a sensibilidade proprioceptiva. Já as Fibras
do estimulador elétrico transcutâneo do nervo
A-beta e A-gama conduzem tato e sensibilidade
(TENS).
térmica (A -beta conduz calor e A-gama, o frio),
Modalidades Terapêuticas
enquanto as Fibras A-delta e fibras C conduzem a
pancada
(provenientes
automaticamente
A utilização do TENS e Ultra-som, têm
dor.
uma longa história de sucesso no tratamento de
O processo da dor
desordens
Após um trauma nos tecidos, ocorre lesão das
organismo, e é natural que sejam incluídos no
paredes
e
tratamento das disfunções que acometem a
na
articulação temporomandibular (MURPHY, 1997).
membrana celular, com isso, provocando a
Dentre os recursos fisioterápicos disponíveis,
ativação da fosfolipase, a qual permite que a
apresentam-se
membrana libere ácido aracdônico. Quando da
estimulação
presença da cicloxigenase, o ácido aracdônico é
(TENS),
convertido em prostaglandinas sensibilizando as
biofeedback, massagens e exercícios terapêuticos.
terminações nervosas à outras substâncias tais
Adiante, discutiremos o processo de atuação e a
como bradicinina (encontradas no plasma e
indicação das seguintes modalidades: ultra-som,
liberadas durante a coagulação), que por sua vez,
TENS e agente térmicos.
iniciam a nocicepção (BUXTON, 2001), ou seja,
Ultra-som
das
noropinefrina
células,
a
liberando
partir
dos
dopanima
precursores
iniciam o processo doloroso.
Teoria
da
comporta
similares
os
outras
áreas
seguintes:
elétrica
agentes
em
ultra-som,
transcutânea
térmicos
do
(frio
do
nervo
e
calor),
O ultra-som é um tipo de terapia utilizada
de
controle
da
em
várias áreas da saúde, sendo também
modulação da dor
utilizado,
com
sucesso,
na
odontologia
A teoria da comporta de controle da modulação da
(ESPOSITO et al., 1984; AMSO, 1994; TER HAAR,
dor foi desenvolvida por Melzack & Wall (1965), e
1999). Trata-se de uma modalidade terapêutica de
baseia-se na premissa de que um estímulo não
penetração profunda, capaz de produzir alterações
doloroso pode bloquear a transmissão de um
nos tecidos por mecanismos térmicos e não -
estímulo nocivo ao sistema nervoso central, ou
térmicos (TER HAAR, 1999; STARKEY, 2001). O
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Recursos fisioterápicos disponíveis para o tratamento das Disfunções Temporomandibulares
mesmo é produzido por uma corrente alternada
temos: aumento da velocidade de condução do
que flui através de um cristal piezoelétrico, como
nervo
um quartzo, alojado dentro de um aparelho.
extensibilidade de estruturas ricas em colágeno,
Quando tal corrente alternada passa através do
aumento da deposição de colágeno, aumento do
cristal piezoelétrico (efeito piezoelétrico inverso),
fluxo sanguíneo (GRIEDER et al., 1971; OKESON,
resulta na expansão e contração destes cristais,
1992), redução do espasmo muscular, aumento da
causando assim uma vibração, ocorrendo então a
atividade dos macrófagos e melhora da adesão dos
produção de ondas sonoras de alta freqüência
leucócitos a células endoteliais danificadas (TER
(ultra-som) (STARKEY, 2001; GRIEDER et al.,
HAAR, 1999; STARKEY, 2001).
1971). Segundo Starkey (2001), o ouvido humano
O uso do ultra-som está indicado nas seguintes
é capaz de escutar ondas sonoras que variam de 16
situações:
a 20.000 Hz. Qualquer onda sonora acima desta
muscular (GRIEDER et al., 1971), pontos gatilhos
faixa é considerada ultra-som (ESPOSITO et al.,
e condições inflamatórias agudas e crônicas
1984). A freqüência do ultra-som terapêutico varia
(STARKEY,
entre 750.000 e 3.000.000 Hz (0,75 a 3 MHz).
interrompida em caso de desconforto (ESPOSITO
A freqüência do ultra-som, possui uma correlação
et al., 1984).
linear com a profundidade na qual a energia é
Espósito et al. (1984), utilizaram o ultra-som para
absorvida pelo tecido (TER HAAR, 1987), ou seja,
tratar 28 pacientes com a Síndrome da Dor-
a
a
Disfunção Miofascial, os quais não responderam
freqüência do ultra-som aumenta, por causa da
significativamente ao tratamento com placas
fricção entre as moléculas que as ondas sonoras
oclusais. Os resultados mostraram uma redução
devem superar para passar através dos tecidos
dos sintomas da disfunção em 82% dos pacientes.
(KITCHEN & PATRIDGE, 1990). Em outras
Os autores concluíram que o uso do ultra-som
palavras,
possui mais sucesso quando utilizado para o alívio
taxa
de
absorção
quanto
aumenta
maior
a
conforme
freqüência,
mais
sensorial
e
motor,
contraturas
2001).
musculares,
A
terapia
espasmo
deve
Como dito anteriormente, o ultra-som produz
associados com o complexo disco-côndilo.
efeitos térmicos e não-térmicos no organismo
Em um estudo em 100 pacientes com sintomas de
(TER HAAR, 1999). De acordo com Starkey
disfunção temporomandibular, Grieder et al.
(2001), os efeitos não térmicos seriam alterações
(1971), observaram que o ultra-som sozinho não
dentro dos tecidos, resultantes do efeito mecânico
foi efetivo no alívio dos sintomas, entretanto,
da energia ultra-sônica. Tais efeitos seriam: o
quando
aumento da permeabilidade da membrana celular
modalidades tais como, terapia por placas oclusais
(GRIEDER et al., 1971; DYSON, 1987), aumento
e exercícios terapêuticos, o mesmo pode ser
da
benéfico, acelerando e efetivando o alívio dos
secreção
de
utilizado
substâncias quimiotácteis, aumento do fluxo
sintomas.
sanguíneo, aumento da atividade fibroblástica,
Estimulador
estimulação da fagocitose, redução de edema,
Nervo (TENS)
em
Elétrico
que
ser
dos
vascular,
musculares,
da
superficial é o efeito.
permeabilidade
sintomas
aumento
adjunto
sintomas
à
outras
Transcutâneo
do
síntese de colágeno, difusão de íons, e regeneração
A Estimulação Elétrica Transcutânea do
de tec ido. Já os efeitos térmicos, são alterações no
Nervo (TENS), é o termo utilizado para descrever
tecido, que resultam da elevação da temperatura
uma modalidade eletroterapêutica empregada no
tecidual provocada pela passagem do ultra-som
controle da dor, implicando assim em uma
através dos tecidos. Como exemplos destes efeitos
corrente que, através da pele, possui intensidade
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Recursos fisioterápicos disponíveis para o tratamento das Disfunções Temporomandibulares
suficiente para provocar a despolarização dos
convencionais, parecendo relaxar os músculos da
nervos sensoriais e motores (STARKEY, 2001).
mastigação e aliviar a dor.
Dependendo dos parâmetros utilizados durante o
Bevilaqua-Grosso et al. (2002), relataram o caso
tratamento, a estimulação elétrica pode reduzir a
de uma paciente a qual apresentava-se com uma
dor, ou ativando o mecanismo de portão de
fraqueza do músculo masseter direito, evidenciada
controle, ou por meio da liberação de opiáceos
pelo
endógenos (BLACK, 1986). A TENS diminui a
causava um desvio para o lado direito durante
percepção da dor pelo paciente, reduzindo a
abertura da boca. Para o tratamento desta
condutividade e a transmissão dos impulsos
condição, foi utilizado o TENS. Após o tratamento
dolorosos das pequenas fibras de dor (fibras C)
foi observado, tanto um aumento da atividade
para o SNC. Quando afeta as grandes fibras
muscular do masseter direito durante a função,
motoras, a TENS pode interferir no padrão
como o desaparecimento do desvio mandibular,
normal
mostrando a efetividade desta modalidade de
de
proteção
do
músculo
(espasmo
exame
eletromiográfico.
Tal
condição
muscular), reduzindo assim, ainda mais, os
tratamento.
estímulos dolorosos (STARKEY, 2001).
Møystad et al. (1990) avaliaram o efeito do TENS
Com
relação
ao
fluxo
sanguíneo,
em 19 pacientes com dor orofacial e doença
Indergand & Morgan (1994) afirmam que a
reumática
envolvendo
aplicação da TENS no nível sensorial e no nível
temporomandibular. Foi utilizado o TENS de alta
motor não aumenta, de forma significativa, o fluxo
e de baixa freqüência, obtendo-se um efeito
sanguíneo, na v erdade ela pode provocar uma leve
significante dos tratamentos relativos à dor
vasoconstrição.
durante a função e repouso e sensibilidade
A TENS pode ser de alta freqüência, a qual atua a
articular e muscular. Os autores concluíram que o
nível sensorial, ativando o portão modulador da
TENS é um método de tratamento simples e não
dor no nível da medula espinhal, e de baixa
invasivo que pode ser recomendado aos pacientes
freqüência, atuando a nível motor, em razão da
com doença reumática envolvendo a articulação
liberação de ? – endorfinas (STARKEY, 2001).
temporomandibular.
O alívio da dor também pode ser conseguido por
Arana et al. (2002) avaliaram o TENS no
fatores psicológicos derivados unicamente dos
tratamento
efeitos neurofisiológicos ou dos efeitos somados a
côndilo -disco da ATM. Foram selecionados dez
eles (WALSH et al., 1995; WIDERSTROM et al.,
pacientes que apresentavam ruídos e dores
1992).
articulares. Nos primeiros trinta dias os pacientes
da
a
incoordenação
articulação
do
complexo
A TENS é indicada para controlar tanto a
recebiam um aparelho oclusal plano. Após esse
dor crônica, como a dor pós-cirúrgica, bem como
período, um aparelho reposicionador de disco foi
para redução da dor aguda pós-traumática (BELL,
aplicado. Ao final, os pacientes foram tratados
1990; STARKEY, 2001). Ela está contra-indicada
com
no
concluíram que associação de aparelhos oclusais
caso
de
dor
de
origem
central
e/ou
TENS.
Após
a
avaliação,
os
autores
desconhecida (STARKEY, 2001).
planos e reposicionadores de disco com o TENS
Black (1986), observou o alívio da dor em um
causa
significante número de pacientes com Síndrome
possivelmente em função de uma melhoria na
da Dor-Disfunção Miofascial, os quais foram
coordenação
tratados com o TENS, concluindo que o mesmo, é
estomatognático.
um útil adjunto à maioria dos tratamentos
Agentes Térmicos (Crioterapia e Calor)
um
efeito
benéfico
neuromuscular
ao
do
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paciente,
sistema
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Recursos fisioterápicos disponíveis para o tratamento das Disfunções Temporomandibulares
Crioterapia
metabólicos,
Termo
dos
aplicação das modalidades de frio que têm uma
sedação dos nervos, redução do tônus muscular e
variação de temperatura de 0ºC a 18,3ºC. Os
aumento da velocidade de condução nervosa
efeitos locais da aplicação do frio, incluem:
(STARKEY, 2001).
vasoconstricção; diminuição da inflamação e da
Redução da dor crônica (GREENE, 1992), quadros
dor; redução do espasmo muscular e diminuição
inflamatórios
da
da
crônico, amplitude de movimento reduzida e
necessidade reduzida de oxigênio, pois um
redução de contraturas articulares, são indicações
ambiente frio diminui a taxa metabólica celular,
para a aplicação do calor como agente terapêutico
conseqüentemente, reduzindo a quantidade de
(STARKEY, 2001).
oxigênio
O
necessária
(em
para
descrever
elasticidade
ligamentos, cápsulas e músculos, analgesia e
metabólica
para
da
a
taxa
utilizado
aumento
conseqüência
sobrevivência
das
quadro
crônicos,
abaixo
espasmo
ilustra
muscular
alguns
recursos
células. Ao diminuir o número de células
fisioterápicos que podem ser utilizados em
destruídas pela falta de oxigênio, limita-se o grau
determinadas situações clínicas (Quadro 1).
de lesão decorrente de hipóxia secundária. Menos
células sofrendo danos de hipóxia secundária,
CONSIDERAÇÕES FINAIS
menor quantidade de mediadores inflamatórios
A Disfunção Temporomandibular (DTM) possui
são liberados na área, contendo a área da lesão)
um caráter multifatorial, condição tal, que pode
(STARKEY, 2001).
por vezes, dificultar tanto o seu diagnóstico, como
A crioterapia está indicada em situações
também o seu tratamento. Devido à etiologia
tais como: inflamação aguda, dor (GREENE, 1992;
multifatorial,
FEINE et al., 1997), edema pós-cirúrgico (FEINE
deve ser proposto, envolvendo as diversas áreas da
et al., 1997),espasmo muscular, restauração da
saúde. Recursos fisioterápicos tais como, ultra-
amplitude de movimento e uso em conjunto com
som, estimulador elétrico transcutâneo do nervo
exercícios de reabilitação (STARKEY, 2001).
(TENS) e os agentes térmicos, são utilizados com
Calor
sucesso no tratamento de desordens em outras
Os métodos de aplicação do calor ao corpo podem
áreas do organismo, desordens estas, similares às
ser
disfunções
divididos
em
superficiais
(lâmpadas
um
tratamento
que
multidisciplinar
acometem
neuromuscular
epiderme – indicada também em lesões de nervos
temporomandibular, podendo os mesmos serem
periféricos; compressas quentes úmidas (HOU et
utilizados
al., 2002); banhos de parafina e turbilhão e/ou
temporomandibulares, em conjunto às outras
imersão aquecidos) e profundos (diatermia de
modalidades terapêuticas. Deve ficar claro, que
ondas curtas e ultra-som). Os efeitos locais da
estes
aplicação de calor são: vasodilatação (DANZIG &
isoladamente no tratamento de tais desordens, e
VAN DYKE, 1983; OKESON, 1992), aumento da
sim,
taxa
da
coadjuvantes, devendo o Cirurgião -Dentista estar
permeabilidade capilar, aumento da drenagem
ciente tanto dos seus benefícios, quanto do
linfática
momento ideal da sua indicação.
de
metabolismo
e
venosa,
celular,
remoção
aumento
de
resíduos
recursos
como
a
sistema
infravermelha – aquece praticamente apenas a
no
e
o
tratamento
não
devem
modalidades
articulação
das
disfunções
ser
utilizados
terapêuticas
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Recursos fisioterápicos disponíveis para o tratamento das Disfunções Temporomandibulares
Sintomas
Espasmo
muscular
Dor
Aguda
Dor
crônica
Contratura
Muscular
Recursos Fisioterápicos
TENS
Frio
Ultra-som
Calor
Pós-traumática
Pontos Gatilhos
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BARBOSA, G.A.S.; BADARÓ FILHO, C. dos R.; FONSECA, R.B.; SOARES, C.J.; NEVES, F.D. das; FERNANDES
NETO, A.J. Available Physiotherapics Resources To Treatm ent Of Temporomandibular Dysfunctions . v.3,n.10,p.158163,abr./jun.2003.
The Temporomandibular disorder (TMD) may be related to any alterations on the teeth functional relation
and its support structures, on the mandible and maxilla, on the temporomandibular joint (TMJ), on the
stomatognathic system muscles, and on its neurovascular supply. These dysfunctions are characterized by
pain in masticatory muscles, of the head and neck, pain in joints, mandibular movement limitations, joint
noises and facial deformities. The TMD has a multifactorial etiology, and tough, its diagnose and treatment
are of difficult establishment, should professional to be aware to the available resources to the treatment of
these dysfunctions. This study aimed to describe physiotherapic resources such as, thermal agents,
ultrasound and transcutaneous electric nerve stimulation (TENS), available for application as supporting
treatment of temporomandibular dysfunctions.
KEYWORDS: Occlusion; Temporomandibular Dysfunction; Physiotherapic Resources
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