Prevalência de lesões perirradiculares em indivíduos

i
TATIANA VASCONCELLOS FONTES
PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM
INDIVÍDUOS BRASILEIROS INFECTADOS PELO HIV E
POSSÍVEIS FATORES ASSOCIADOS
2011
TATIANA VASCONCELLOS FONTES
PREVALÊNCIA DE LESÕES PERIRRADICULARES EM
INDIVÍDUOS BRASILEIROS INFECTADOS PELO HIV E
POSSÍVEIS FATORES ASSOCIADOS
Dissertação apresentada à
Faculdade de Odontologia da
Universidade Estácio de Sá,
visando a obtenção do grau
de Mestre em Odontologia
(Endodontia).
ORIENTADOR
Prof. Dr. Lúcio de Souza Gonçalves
UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
RIO DE JANEIRO
2011
ii
AGRADECIMENTOS
A Deus pelo dom da compreensão teórica e prática de uma ciência tão
complexa que é a Endodontia.
Aos meus queridos pais que mais uma vez abdicaram de seus planos em prol
de mais uma etapa da minha formação. O Mestrado era um grande sonho e
ninguém mais em minha vida poderia, com grande satisfação, torná-lo
realidade.
Ao meu grande irmão e amigo Fábio que sempre me incentivou e torceu para
que meus projetos fossem adiante.
Ao meu namorado Antônio, que me incentivou bastante a seguir este caminho,
que acreditou em mim e que soube compreender minhas “ausências”, meus
momentos de stress, de insegurança, enfim que me deu muita atenção e
carinho nas horas em que mais precisei.
À Tia Iara que apesar de não estar tão atuante nesta etapa da minha
formação, sempre acreditou, torceu e alimentou meus sonhos.
Ao meu orientador Prof. Dr. Lúcio de Souza Gonçalves que apesar de seus
compromissos profissionais e familiares se empenhou de forma ímpar, me
ajudando na confecção deste estudo e respondendo a todos os meus
questionamentos.
À toda equipe de professores do Mestrado que, por serem todos de extrema
competência, contribuíram de forma significativa para minha formação de
Mestre, especialmente aos Professores Dr. Júlio Cezar Machado de Oliveira ao
qual tenho grande admiração e muito a agradecer, Dr. Flávio Rodrigues
iii
Ferreira Alves e Ernani Abad por se mostrarem sempre dispostos a ajudar ao
longo de todo curso.
A todos os colegas de turma, pois sem eles não se formaria uma turma tão
especial. Agradeço especialmente à amiga Márcia Nacif que sempre se
disponibilizou a ajudar, ao amigo Jardel Camilo por acreditar em meu
profissionalismo permitindo que eu desse meus primeiros passos como Mestre
e à amiga Mariana Crespo pela amizade sincera.
Agradeço também à Angélica que durante dois anos de convívio foi muito
solícita e parceira nos momentos de angústia e alegria.
iv
ÍNDICE
RESUMO .......................................................................................................... vii
ABSTRACT ....................................................................................................... ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ............................................................ xi
LISTA DE FIGURAS ........................................................................................ xiii
LISTA DE TABELAS ....................................................................................... xiv
INTRODUÇÃO ................................................................................................... 1
REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................. 3
PROPOSIÇÃO ................................................................................................. 13
MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................... 14
Considerações éticas ............................................................................ 14
Seleção de pacientes ............................................................................ 14
Variáveis estudadas .............................................................................. 16
Critério de exclusão ............................................................................... 19
Avaliação radiográfica ........................................................................... 19
Tratamento endodôntico............................................................. 19
Restauração coronária ............................................................... 20
Lesão de cárie ............................................................................ 21
Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar ............... 22
Análise estatística ................................................................................. 23
RESULTADOS ............................................................................................... 25
Características sócio-demográficas e de comportamentos relacionadas
à saúde da amostra estudada ............................................................. 25
Características da infecção pelo HIV da amostra estudada ................ 29
v
Características radiográficas da amostra estudada ............................ 35
DISCUSSÃO .................................................................................................. 41
CONCLUSÃO ................................................................................................. 50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 51
ANEXO ........................................................................................................... 71
Anexo 1 – Comitê de ética e pesquisa ................................................ 71
Anexo 2 – Carta de submissão do artigo científico ............................. 72
vi
RESUMO
O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência de lesões perirradiculares e
os prováveis fatores de risco associados a este evento em pacientes brasileiros
infectados pelo HIV. Foram avaliados exames radiográficos periapicais
completos pertencentes a 100 prontuários de pacientes do Hospital Clementino
Fraga Filho (UFRJ). A faixa etária mais prevalente foi de 30-49 anos (67,7%) e
64% eram homens, 24,7% fumavam e apenas 8,2% eram usuários de drogas.
Todos os indivíduos estavam submetidos à TARV e a principal via de infecção
foi a sexual. Foram avaliados no total 2.214 dentes com relação à presença de
lesão perirradicular, lesão de cárie, restauração coronária, sugestiva exposição
da cavidade pulpar e tratamento de canal. As análises estatísticas foram
realizadas pelos testes Qui-quadrado e Mann-Whitney. A prevalência de
indivíduos com lesão perirradicular foi de 46%. A análise revelou que não
houve diferença significante entre indivíduos com e sem lesão perirradicular
tanto para dados laboratoriais relacionados à infecção pelo HIV como para via
de infecção (p > 0,05). Foram observadas associações significantes entre a
presença de lesão perirradicular e o número de dentes com canal tratado (p =
0,018), número de dentes com tratamento de canal inadequado (p = 0,025),
número dentes com imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar (p =
0,002) e número de dentes com lesão de cárie (p = 0,001); a variável número
de
restaurações
coronárias
inadequadas
não
apresentou
associação
significativa. Dentro dos limites desse estudo, podemos concluir que houve
uma alta prevalência de lesões perirradiculares em pacientes infectados pelo
HIV (46%). A presença de lesão perirradicular estava associada com o número
vii
de dentes com canal tratado, tratamento de canal inadequado, com imagem
sugestiva de exposição da cavidade pulpar e lesão de cárie. A variável
restauração coronária não apresentou associação significativa com lesão
perirradicular.
Palavras-chave:
HIV,
tratamento
endodôntico,
periodontite apical.
viii
condição
perirradicular,
ABSTRACT
The aim of this study was to estimate the prevalence of perirradicular lesions
and the probable risk factors associated with this event in a Brazilian HIVinfected population. 100 completed periapical radiographs from
Clementino
Fraga Filho Hospital (UFRJ) were evaluated. The more prevalent age ranged
from 30-49 years old (67,7%), men gender (64%), smoking (24,7%) and only
8,2% drug users. All the individuals were under HAART regimen and the main
route infection occurred via intercourse. Were assessed in total 2.214 teeth in
relation to periradicular lesion presence, carious lesion, coronal restoration,
suggestive cavity pulp exposure and endodontic treatment. The statistical
analyses were performed by the Chi-square test and Mann-Whitney. The
prevalence of individuals with preriradicular lesion was 46%. The analyses
reported that there were no significant differences between individuals with
presence or absence of periradicular lesion for both laboratories data of HIVinfection and route of infection (p > 0,05). Significant associations were
observed between the presence of perirradicular lesion and the number of
canal-treated teeth (p = 0,018), number of inadequate endodontic treatment (p
= 0,025), number of teeth with image suggestive of exposure cavity pulp (p =
0,002) and number of teeth with carious lesion (p = 0,001); the number of
inadequate coronal restoration did not present significant association. Within
the limits of the study, we can conclude that there was a high prevalence of
periradicular lesion in HIV-infected patients (46%), and the presence of this one
was associated with the number of canal-treated teeth, inadequate endodontic
treatment, image suggestive of exposure cavity pulp, and caries lesion. The
ix
variable coronal restoration had no significant association with periradicular
lesion.
Key words: HIV, root canal filling, endodontic treatment, perirradicular status,
apical periodontitis.
x
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS
Acquired Immunodeficiency Syndrome
HAART
Highly Active AntiRetroviral Treatment
TNF-α
Tumor Necrosis Factor
LTB4
Leucotrieno B4
PAF
Platet-activating Factor
IFN-Ύ
Interferon Gama
Th
T helper
IL
Interleucina
NK
Natural Killer
TGF-β
Transforming Growth Factor beta
RANKL
Receptor Activator Of Nuclear Factor Kappa-B Ligand
OPG
Osteoprotegerina
RANK
Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa
CCR5
Receptor Chemokine type 5
CXCR4
C-X-C Chemokine Receptor type 4
Ts
T supressor
HIV
Human immunodeficiency virus
TARV
Terapia Antirretroviral Ativa
HPV
Human Papilolomavirus
ITRN
Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos a Nucleosídeos
ITRNN
Inibidores da Transcriptase Reversa Não Nucleosídeos
IP
Inibidor de Protease
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
xi
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Tratamento de canal adequado...................................................... 20
Figura
2.
Restauração
coronária
inadequada,
obturação
dos
canais
inadequada e radioluscência perirradicular ................................................... 21
Figura 3. Espessamento do ligamento periodontal e aparência do osso
perirradicular normais...................................................................................... 21
Figura 4. Lesão de cárie.................................................................................. 22
Figura 5. Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar..................... 22
Figura 6. Negatoscópio endodôntico com lupa acoplada............................... 23
Figura 7. Análise bivariada entre o número de dentes com canal tratado e
lesão perirradicular........................................................................................... 37
Figura 8. Análise bivariada entre o número de dentes com tratamento de canal
inadequado e lesão perirradicular .................................................................... 38
Figura 9. Análise bivariada entre o número de dentes com exposição pulpar e
lesão perirradicular........................................................................................... 39
Figura 10. Análise bivariada entre o número de dentes com lesão de cárie e
lesão Perirradicular........................................................................................... 40
xii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Relação dos antirretrovirais ............................................................ 16
Tabela
2.
Características
sócio-demográficas
e
de
comportamentos
relacionadas à saúde dos 100 indivíduos infectados pelo HIV ....................... 27
Tabela 3. Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores sóciodemográficos .................................................................................................. 28
Tabela 4. Características específicas relacionadas à infecção pelo HIVda
amostra estudada ........................................................................................... 30
Tabela 5. Freqüência (%) das manifestações clínicas orais e sistêmicas da
amostra estudada ........................................................................................... 31
Tabela 6. Freqüência (%) do uso de antirretrovirais da amostra estudada .... 32
Tabela 7. Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores especificamente
relacionados à infecção pelo HIV .................................................................... 34
Tabela 8. Características radiográficas da amostra estudada ........................ 36
xiii
INTRODUÇÃO
Os micro-organismos que entram em contato com os tecidos
perirradiculares estimulam, direta ou indiretamente, uma resposta inflamatória
nestes tecidos originando diversas formas de periodontite apical. A periodontite
apical crônica é formada com a persistência de irritantes no sistema de canais
radiculares e é caracterizada pela perda de tecido duro visualizada,
radiograficamente, como uma área radiolúcida ao redor do ápice dental.
Componentes do sistema imunológico como citocinas, determinam as
alterações no osso perirradicular. Apesar do grande conhecimento a respeito
do papel das bactérias e seus produtos na etiologia e persistência das lesões
perirradiculares (SJOGREN et al., 1997), estudos têm demonstrado que
determinadas
condições
sistêmicas,
como
diabetes,
herpesviroses
e
polimorfismo genético, bem como as alterações sistêmicas geradas pelo fumo,
estresse e depressão, são fatores que podem comprometer a resposta imune
do hospedeiro e, conseqüentemente, impedir ou retardar a reparação das
lesões perirradiculares. Pelo fato do vírus da imunodeficiência humana (HIV)
ser o agente etiológico de uma doença que gera depressão grave do sistema
imunológico, a infecção pelo HIV também pode ser considerada um fator
modificador de alterações patológicas e interferir no desenvolvimento/reparo
das lesões perirradiculares. Com relação á doença periodontal, muitos estudos
têm demonstrado que pacientes infectados por este vírus tem maiores chances
de desenvolver uma forma mais agressiva de periodontite crônica (BARR et al.,
1992; MATICIC et al., 2000, MCKAIG et al., 2000). Entretanto, com relação às
lesões perirradiculares, não existem informações na literatura a respeito do
1
comportamento destas lesões diante da infecção pelo HIV, demonstrando,
assim, a necessidade do desenvolvimento de estudos que possam contribuir
para o esclarecimento desta questão.
2
REVISÃO DA LITERATURA
A
periodontite
apical é
um
processo inflamatório
nos tecidos
perirradiculares que pode se desenvolver a partir da invasão de bactérias na
polpa dental (KIRKEVANG et al., 2007). Desta forma, micro-organismos podem
entrar em contato com aqueles tecidos via forame apical e foraminas
acessórias, gerando alterações inflamatórias que vão dar origem a diversas
formas de periodontite apical (SIQUEIRA, 2007).
O desenvolvimento da lesão perirradicular representa uma interação
dinâmica entre o sistema imune e bactérias infectantes (LEVINE et al., 2001a).
A resposta imune do hospedeiro à infecção bacteriana da polpa dental e dos
tecidos perirradiculares envolve um influxo inicial de leucócitos fagocíticos e a
produção de citocinas pró-inflamatórias como manifestação da resposta imune
inata (ALSWAIMI et al., 2009). Normalmente, estas células se acumulam no
tecido ao redor do forame apical do canal radicular infectado (NAIR, 1997) com
o intuito de impedir a invasão bacteriana para os tecidos perirradiculares e,
assim, liberam uma série de mediadores químicos da inflamação, tais como
interleucinas,
TNF-α,
radicais
derivados
de
oxigênio,
prostaglandinas,
leucotrienos (LTB4) e fator de ativação plaquetária (PAF) (SIQUEIRA &
BARNETT, 2004). A periodontite apical aguda incipiente pode apresentar
resolução espontânea devido à resposta imune do hospedeiro.
Quando bactérias e seus produtos superam a capacidade de defesa do
hospedeiro, a lesão evolui para um abscesso, com ou sem fistulação,
expandindo-se para o interior do osso alveolar (NAIR, 1997). O abscesso é a
forma mais extrema de injúria tecidual em função da grande ativação de
3
neutrófilos e macrófagos que liberam radicais de oxigênio e enzimas
lisossomais, contribuindo para a eliminação das bactérias, porém não são
capazes de distinguir bactérias de tecido do hospedeiro (SIQUEIRA &
BARNETT, 2004). Com a persistência da presença de irritantes no local, o
processo progride para um estágio crônico.
O infiltrado de células inflamatórias da periodontite apical crônica
consiste praticamente de todos os componentes da resposta imune específica
e inespecífica (TORABINEJAD & BAKLAND, 1978), tendo como principais
constituintes celulares os macrófagos, linfócitos T, linfócitos B, plasmócitos,
leucócitos polimorfonucleares e mastócitos (STASHENKO et al., 1992). A
permanência do estímulo no sistema de canais radiculares faz com que o
processo crônico induza uma reabsorção óssea, dando origem ao granuloma e,
posteriormente, ao cisto perirradicular (SIQUEIRA et al., 2010). A perda de
tecido duro, visualizada radiograficamente como uma área radiolúcida ao redor
do ápice dental, é um sinal característico da periodontite apical crônica
(GUTMAN, 1992), e a interação entre as diversas células imunocompetentes
basicamente determina as mudanças estruturais no osso perirradicular (MILIA
et al., 1996).
Nos sítios periapicais inflamados, a presença de citocinas é um dos
fatores que induz a diferenciação dos linfócitos T em subpopulações T H1 ou
TH2, que vão gerar dois padrões de resposta: resposta imune celular (T H1),
voltada para ativação de macrófagos e a resposta imune humoral (T H2),
relacionada com a produção de anticorpos. A subpopulação de linfócitos T H1
está associada à produção de citocinas e outros mediadores pró-inflamatórios,
4
tais como IL-2, TNF-α e IFN-Ύ, aumentando a inflamação e a reabsorção óssea
e, consequentemente, induzindo lesões em humanos; a subpopulação T H2,
está relacionada com a produção de anticorpos e produz citocinas anitiinflamatórias tais como IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 e TGF-β diminuindo a inflamação
e a reabsorção óssea, atuando na estabilização da lesão perirradicular
(STASHENKO, 2002; KABASHIMA et al., 2004; KAWASHIMA et al., 2007;
SIQUEIRA, 2010).
A interleucina-18 (IL-18), conhecida como fator indutor de IFN-Ύ, é uma
citocina pró-inflamatória, sendo a única capaz de induzir a diferenciação de
ambas as respostas TH1 ou TH2 (NAKANISHI et al, 2001; YOSHIMOTO &
NAKANISHI, 2006). Na verdade, IL-18 induz a produção de IFN-Ύ das células T
e natural killer (NK), sendo considerada uma citocina que promove resposta
imune tipo TH1. Entretanto, IL-18 promove resposta tipo TH2 na ausência da IL12, por induzir a produção de IL-4 de mastócitos e eosinófilos (NAKANISHI et
al., 2001; YOSHIMOTO & NAKANISHI, 2006).
Por ser uma citocina pró-
inflamatória, tem sido relatado concentrações aumentadas de IL-18 em
condições inflamatórias crônicas em humanos, tais como artrite reumatóide,
esclerose múltipla, doença de Crohn, ateroesclerose (DINARELLO, 2007),
doença periodontal (OROZCO et al., 2006) e pacientes infectados pelo HIV
(TORRE et al, 2000; AHMAD et al., 2002; SONG et al., 2006; IANNELLO et al.,
2009). Os níveis aumentados de IL-18 em várias condições inflamatórias
crônicas estão relacionadas com um número reduzido de células NK
(SHIBATOMI et al., 2001; MAZODIER et al., 2005;), constituintes da resposta
imune inata. Citocinas pró-inflamatórias TH1 e anti-inflamatórias TH2 também
5
são induzidas pela infecção pulpar e podem modular a atividade de macrófagos
e a expressão de IL-1, potente citocina envolvida na reabsorção óssea e
fortemente ativada pela infecção pulpar (TANI-ISHII et al, 1995; KAWASHIMA
& STASHENCO, 1999).
No metabolismo ósseo, tanto a formação quanto a reabsorção óssea
são reguladas por diferenças nas concentrações do Receptor para Ativação do
Fator nuclear Kappa B Ligante (RANKL) e osteoprotegerina (OPG) (BOYLE et
al., 2003). RANKL está expresso em osteoblastos e outros tipos de células, tais
como linfócitos T e B e fibroblastos (LERNER, 2006). Quando a expressão de
RANKL está aumentada em relação à OPG, ele se torna disponível para se
ligar ao Receptor para Ativação do Fator nuclear Kappa (RANK) na célula
precursora de osteoclasto, favorecendo a reabsorção óssea. Por outro lado,
quando as concentrações de OPG estão mais elevadas, este se liga a RANKL,
e impede a ligação RANKL – RANK, o que leva à redução da diferenciação de
osteoclastos e a apoptose destas células pré-existentes (BOYLE et al., 2003).
Durante a resposta inflamatória, citocinas pró-inflamatórias podem induzir a
osteoclastogênese pelo aumento da expressão de RANKL, enquanto diminui a
produção de OPG nos osteoblastos/células do estroma, do contrário, citocinas
e mediadores anti-inflamatórios podem expressar menos RANKL e/ou
aumentar a expressão de OPG inibindo a osteoclastogênese (NAKASHIMA et
al., 2000). Estudos desenvolvidos para avaliar a expressão de RANKL em
lesões perirradiculares sugerem que o mesmo desempenha um papel
fundamental na destruição óssea perirradicular associado aos eventos
patogênicos (VERNAL et al., 2006). Em lesões perirradiculares experimentais
6
em ratos, a expressão de RANKL e de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-α,
IL-1α e IL-1β, mostrou-se aumentada no momento da expansão da lesão,
indicando uma inter-relação entre RANKL e citocinas no crescimento da lesão
perirradicular (KAWASHIMA et al., 2007). SASAKI et al. (2004) avaliaram a
função individual de IL-12, IL-18 e IFN-Ύ na patogênese da destruição óssea
estimulada por infecção. Em seus resultados eles demonstraram que estas
citocinas exercem funções regulatórias opostas no que diz respeito à
destruição óssea inflamatória, ou seja, elas podem induzir resposta
inflamatória, como também podem estar relacionadas com a inibição da
formação de osteoclastos.
Apesar do grande conhecimento a respeito do papel das bactérias e seus
produtos na etiologia e persistência das lesões perirradiculares (SJOGREN et
al., 1997), estudos têm demonstrado que determinadas condições sistêmicas,
como diabetes, herpesviroses e polimorfismo genético, bem como as
alterações sistêmicas geradas pelo fumo, estresse e depressão, são fatores
que
podem
comprometer
consequentemente,
impedir
a
ou
resposta
retardar
imune
a
do
reparação
hospedeiro
das
e,
lesões
perirradiculares, sendo considerados fatores de risco ou modificadores de
doença (LOSS et al., 2005). O fumo (KIRKEVANG et al., 2007) e o diabete
mellitus tipo 2 (SEGURA-EGEA et al., 2005) têm apresentado significante
associação com o aumento na prevalência de periodontite apical, fortalecendo
o conceito de que estas condições podem atuar como um fator de interferência
no bom resultado do tratamento das periodontites apicais. No caso do fumo,
esta associação parece ser mais evidente em dentes com canal tratado
7
(KIRKEVANG et al., 2007). SLOTS et al. (2003) investigaram a relação do
herpesvírus com a etiopatogenia das lesões perirradiculares e relataram que a
infecção ativa do citomegalovírus ou vírus Epstein-Barr foi observada em mais
de 90% dos granulomas sintomáticos e lesões periapicais grandes. No que diz
respeito aos fatores genéticos, recentemente foram investigadas possíveis
associações de gene polimórficos, como do receptor Fc γ e da IL-1, com as
periodontites apicais pós-tratamento e foi observado que algumas condições
associadas com o polimorfismo do gene do receptor Fcγ podem influenciar a
resposta do paciente ao tratamento endodôntico de dentes com periodontite
apical (SIQUEIRA et al., 2009). Com relação ao estresse, a depressão e níveis
de cortisol a associação com a doença periodontal também tem sido verificada,
demonstrando inclusive um efeito modificador independente da capacidade de
controle do biofilme dental pelo paciente (ROSANIA et al., 2009).
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é uma doença
que leva à grave deficiência imunológica podendo atuar, também, como um
fator modificador para o desenvolvimento/reparo das lesões perirradiculares. A
infecção pelo HIV é uma pandemia e, em 2001, a estimativa era de 40 milhões
de indivíduos infectados no mundo (MONITORING THE AIDS PANDEMIC,
2002), com cerca de 15.000 novos casos surgindo a cada dia (KLEINMAN,
2002). Aproximadamente 1 milhão de indivíduos estão vivendo com HIV/aids
na América do Norte (UNAIDS, 2008). No Brasil, estima-se que existam 630 mil
pessoas infectadas pelo HIV, com aproximadamente 506 mil casos de aids
notificados desde o início da epidemia (BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO AIDS,
2008).
8
Existem dois tipos de Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV): o HIV
tipo1 e o HIV tipo 2. O HIV-1 é o tipo mais virulento e causador da pandemia,
enquanto o HIV-2 é menos patogênico e endêmico em algumas regiões do
continente africano. O HIV é um membro da família Retroviridae (em virtude da
presença da enzima transcriptase reversa), subfamília Orthoretrovirinae e
gênero Lentivírus (latim lentus = lento) (WIGG, 2008). Na infecção pelo HIV, as
células alvo do vírus são principalmente macrófagos e linfócitos T CD4+. A
infecção pelo HIV-1 é mediada pela ligação da glicoproteína 120 a duas
proteínas da célula do hospedeiro: CD4 e um correceptor. O correceptor é
quase sempre um receptor de quimiocina, CCR5 ou CXCR4 (SIMMONS et al.,
2000).
A proporção CD4+/CD8+ expressa o equilíbrio entre as subpopulações
de linfócitos T envolvidas em doenças auto-imunes (DUKE et al., 1982),
condições
de
imunodeficiência
(HUNNIGSHAKE
&
CRYSTAL,
1981),
malignidades e lesões inflamatórias (KONG, 1983). STASHENKO & YU (1989)
e STASHENKO et al. (1992) demonstraram a predominância de células Thelper (Th – CD4+) sobre as células T-supressoras (Ts – CD8+) no estágio
agudo de expansão da lesão, ao qual se referiram como estágio ativo da
doença (Th/Ts). Entretanto, quando a lesão diminuiu, esta proporção se
inverteu e correlacionaram tal evento com a estabilização da lesão e estágio
crônico da doença. Este evento também foi observado no estudo de LEVINE et
al. (2001b) no período de 1 a 4 semanas.
As primeiras horas da infecção pelo HIV são caracterizadas por uma
carga viral extremamente elevada e uma drástica redução de células T CD4+
9
(KASSUTO & ROSENBERG, 2004). Mesmo durante o estágio assintomático
da infecção pelo HIV, a replicação viral e a destruição de células T CD4+
ocorrem em grande escala, resultando na destruição de 109 células
diariamente e a substituição de apenas 6-7% do total das células T CD4+ por
dia (HO et al., 1995). Os linfócitos T exercem uma influência regulatória sobre
as atividades induzidas por macrófagos (BARBUL & REGAN, 1995), que são
mais resistentes à agressão pelo HIV e, desta forma, a infecção do HIV nas
células T pode alterar uma variedade de funções imunológicas nos macrófagos
tais como produção de citocinas (BORNEMMAN et al., 1997), quimiotaxia,
função celular acessória e atividade microbicida (HO et al., 1994). Estudos têm
demonstrado que na infecção pelo vírus da imunodeficiência felina (FIV), que é
bastante semelhante á infecção pelo HIV, níveis reduzidos de células T CD4 +
no sangue periférico são acompanhados por um aumento compensatório nos
níveis de linfócitos T CD8+ (ACLEY et al., 1990, BISHOP et al., 1992). Em um
relato de caso envolvendo extração de dentes com lesões perirradiculares de
pacientes portadores de aids, os achados histológicos demonstraram que as
lesões eram quase que destituídas de células T CD4 + e apresentavam
abundantes células T CD8+.(GERNER et al., 1988).
A resposta imune específica para o HIV está presente no início da
infecção, quando podem ser observadas respostas celulares de linfócitos T
CD4+ e T CD8+ (DAY et al., 2006; ZAUNDERS et al., 2006). Segundo BETTS &
HARARI (2008), células T CD8+ desempenham um papel crucial no controle
das infecções virais primárias. Na infecção pelo HIV, esse papel fica ainda mais
evidente pelo fato da depleção e disfunção dos linfócitos T CD4+ específicos
10
para HIV induzirem uma resposta de células T CD8+ incompleta durante
infecções crônicas, fazendo com que o sistema imune seja incapaz de exercer
total controle da resposta imune sobre o vírus (WILLIAMMS & BEVAN, 2006).
Recentemente, a doença HIV/aids, caracterizada por apresentar um
curso progressivo levando rapidamente ao óbito, vem apresentando um perfil
de evolução crônica em função da introdução de um novo regime terapêutico,
desde 1996 (SUCHINA et al., 2006). Esta nova terapia, conhecida como terapia
antirretroviral potente (TARV), tem diminuído a carga viral (podendo levar a
indetecção) e reduzido a morbidade e mortalidade relacionada à aids. O índice
de mortalidade, por exemplo, reduziu de 97,4%, em 1993, para 19,8%, em
2001, (UNAIDS, 2008). Além disso, após a introdução da TARV, houve
redução das manifestações clínicas de infecções oportunistas em pacientes
infectados pelo HIV, que eram altamente prevalentes nesta população
(PALELLA et al., 1998). A candidíase e a leucoplasia pilosa orais, por exemplo,
comumente associadas ao avanço da imunodeficiência, são diagnosticadas
com menor freqüência em pacientes que estão submetidos à TARV (COOGAN
et al., 2006). Porém, outras manifestações bucais, tais como as lesões
verrucosas e cancerizáveis associadas à infecção pelo papiloma vírus humano
(HPV) tiveram suas prevalências aumentadas. Essas formas de lesões são
apontadas como resultantes do efeito adverso do medicamento, que muitas
vezes se confundem com as lesões bucais pelo HIV ou lesões estabelecidas
pelo efeito medicamentoso (TSANG & SAMARANAYAKE, 1999; BENDICK et
al., 2002; HODGSON et al., 2006). Com relação á doença periodontal, muitos
estudos tem demonstrado que pacientes infectados por este vírus tem maiores
11
chances de desenvolver uma forma mais agressiva de periodontite apical
crônica (BARR et al, 1992; MATICIC et al, 2000, MCKAIG et al, 2000). O
estudo de revisão de literatura realizado por YIN et al. (2007), no que tange a
microbiologia e resposta imune de pacientes infectados pelo HIV com
periodontite crônica, sugere que a resposta imune a patógenos periodontais
está alterada em pacientes soropositivos e que a incapacidade da resposta do
hospedeiro em controlar tais micro-organismos de maneira eficaz, leva à uma
resposta hiperinflamatória no periodonto inflamado, em virtude da redução da
resposta de imunoglobulina G (STEINSVOLL et al., 1997). Leucócitos
polimorfonucleares de pacientes infectados pelo HIV apresentam-se alterados
e incapazes de fagocitar e destruir adequadamente as bactérias (LAZZRIN et
al., 1986). ALPAGOT et al. (2004) demonstraram que sítios colonizados por
Fusobacterium
nucleatum,
Prevotella
intermedia
e
Actinobacillus
actinomycetemcomitans eram mais prováveis de serem encontrados em sítios
com doença periodontal progressiva em indivíduos infectados pelo HIV.
Entretanto, com relação às lesões perirradiculares, existe muito pouca
informação a respeito do possível impacto da infecção pelo HIV, bem como da
TARV, no seu comportamento clínico e radiográfico. Além disso, a
complexidade desta infecção juntamente com a carência de evidências na
literatura científica a respeito desse assunto demonstra a necessidade de se
buscar e aprofundar tais conhecimentos, inicialmente através de estudos
descritivos que gerem hipóteses e, posteriormente, testando-as em estudos
analíticos.
12
PROPOSIÇÃO
Estimar em indivíduos brasileiros infectados pelo HIV submetidos à TARV:
1. a prevalência de lesões perirradiculares;
2. os prováveis fatores de riscos relacionados a lesão perirradicular.
13
MATERIAIS E MÉTODOS
Considerações éticas
O presente estudo seccional foi realizado a partir de radiografias
periapicais completas de pacientes infectados pelo HIV, pertencentes a um
banco de dados proveniente de estudos anteriores, cujos dados foram
coletados no período de 1988 a 2004 na Universidade Federal do Rio de
Janeiro. Dentre estes estudos, dois relacionados às manifestações orais em
indivíduos infectados pelo HIV (FERREIRA et al., 2007; NOCE et al., 2009) e
os demais relacionados à doença periodontal nesta população (GONÇALVES
et al., 2004; GONÇALVES et al., 2005; GONÇALVES et al., 2006;
GONÇALVES et al., 2007; GONÇALVES et al., 2009a; GONÇALVES et al.,
2009b), foram selecionados 100 exames radiográficos periapicais completos
Seleção de pacientes
Foram selecionados deste banco de dados os registros e exames
radiografias de pacientes infectados pelo HIV, que apresentavam informações
necessárias relativas à idade, gênero, escolaridade, tabagismo, nível sócioeconômico, renda familiar, modo de infecção pelo HIV, níveis de linfócito T
CD4, carga viral, medicações em uso, doenças definidoras de aids
(tuberculose, pneumocistose, toxoplasmose, citomegalovirose e sarcoma de
Kaposi), consumo de álcool, consumo de drogas, exame radiográfico periapical
completo com no máximo 05 meses de diferença dos exames laboratoriais e
que tivessem no mínimo 05 elementos dentários na boca.
14
Os pacientes do presente estudo podiam estar submetidos ou não à
terapia antirretroviral altamente ativa (TARV). Esta terapia envolve um
esquema preferencial inicial de associação entre dois antirretrovirais inibidores
da transcriptase reversa, análogo a nucleosídeos (ITRN) e um inibidor da
transcriptase reversa não nucleosídeo (ITRNN). O segundo esquema
(alternativo) é formado pela utilização de dois antirretrovirais inibidores da
transcriptase reversa análogo a nucleosídeos em associação com um inibidor
de protease (IP) com o reforço farmacológico do ritonavir (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2008). A Tabela 1 apresenta uma relação dos antirretrovirais.
15
Tabela 1. Relação dos antiretrovirais
ITRN
ITRNN
IP
Inibior de Fusão
Zidovudina
Nevirapina
Amprenavir
Enfurvirtide (T-20)
Zalcitabina
Delavirdina
Saquinavir
Didanosina
Efavirenz
Lopinavir
Estavudina
Etravirina
Ritonavir
Lamivudina
Indinavir
Abacavir
Nelfinavir
Tenofovir
Atazanavir
Adefovir
Darunavir
Entricitabina
Fosamprenavir
Entecavir
Tipranavir
Telbivudina
ITRN = inibidores da transcriptase reversa análogos a nucleosídeos; ITRNN =
inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeo; IP = inibidor de protease.
Fonte: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Programa
Nacional de DST e Aids. 7a Ed. Recomendações para terapia antirretroviral em
adultos infectados pelo HIV (2008).
Variáveis estudadas
O evento (variável dependente) a ser avaliado é a presença de lesão
perirradicular, categorizada em sim (presente) e não (ausente). Entretanto, a
unidade de análise é o indivíduo que poderá apresentar uma ou mais lesões
(um ou mais eventos).
16
A variável dependente lesão perirradicular foi definida como uma
resposta inflamatória aguda ou crônica que ocorre nos tecidos perirradiculares
na tentativa de conter o avanço da infecção endodôntica ocasionada por microorganismos que migraram do interior do sistema de canais radiculares para
estes tecidos (SIQUEIRA et al., 2010).
As variáveis independentes estudadas foram as seguintes, baseadas
nos dados presentes nos bancos:
Gênero - masculino e feminino;
Idade – categorizada em 13 – 29, 30 – 49 e mais de 49 anos
Escolaridade
–
categorizada
em
analfabeto,
ensino
fundamental
incompleto/completo, ensino médio incompleto/completo e ensino superior
incompleto/completo;
Tabagismo – categorizada em não fuma, fuma de 1 - 20 cigarros e mais de 20
cigarros;
Renda familiar – categorizada em até 2 salários mínimos, de 3 - 4 salários e
mais de 5 salários.
Modo de infecção pelo HIV – categorizada em receptor de transfusão, relação
sexual, uso de droga injetável, transmissão materno-infantil e não sabe
informar;
Níveis de linfócito TCD4 – expressa como variável contínua;
Carga viral – categoriazada em 0-1000, 1001-10000 e >10000 cópias/ mL de
sangue;
17
Medicação antirretroviral em uso – cada antiretroviral será uma variável
categorizada de forma dicotômica em sim (está em uso) e não (não está em
uso);
Terapia antirretroviral (TARV) – categorizada em sim (está submetido a
TARV) e não (não está submetido a TARV);
Doenças definidoras de aids (tuberculose, pneumocistose, toxoplasmose,
citomegalovirose e sarcoma de Kaposi) - cada doença será uma variável
categorizada de forma dicotômica em sim (tem ou teve a doença) e não (nunca
teve a doença);
Manifestações bucais – dicotomizada em sim e não;
Consumo de álcool - categorizada em não, 1 - 2 vezes/semana, mais de 2
vezes/semana;
Consumo de drogas – categorizada em sim e não;
Droga injetável – categorizada em sim e não.
Número de lesão perirradicular – categorizada em nenhuma, 1 – 2 lesões e
mais de 2 lesões;
Lesão de cárie - categorizada em nenhuma, 1 – 5 lesões e mais de 5 lesões;
Restauração coronária inadequada - categorizada em nenhuma, 1 – 4
restaurações e mais de 4 restaurações;
Sugestiva de exposição da cavidade pulpar - categorizada em nenhum, 1 –
3 dentes com exposição pulpar e mais de 4 dentes;
Canal tratado - categorizada em nenhum, 1 – 2 dentes com canal tratado e
mais de 2 dentes; e
18
Tratamento de canal inadequado - categorizada em nenhum, 1 dente com
tratamento de canal inadequado e mais de 1 dente.
Critério de exclusão
Os prontuários do banco de dados que apresentavam exames
radiográficos realizados mais de 05 meses antes ou depois dos exames
laboratoriais não foram incluídos do estudo.
Avaliação radiográfica
A detecção da lesão perirradicular foi realizada através da avaliação de
exames radiográficos periapicais completos de cada paciente incluído no
estudo. Como mencionado anteriormente, foram avaliados também a presença
de lesão de cárie, restauração coronária inadequada, sugestiva de exposição
da câmara pulpar e canal tratado.
A qualidade da obturação dos canais e das restaurações coronárias
foram
examinadas
pelo
critério
ligeiramente
modificado,
descrito
por
TRONSTAD et al. (2000), como segue adiante:
Tratamento Endodôntico
a) Adequado: todos os canais obturados. Sem espaços vazios. Canal radicular
preenchido de 0 – 2 mm aquém do ápice radiográfico (Figura 1).
b) Inadequado: Canal radicular obturado por mais de 2 mm aquém do ápice
radiográfico ou com sobreobturação excessiva. Canais radiculares obturados
19
com presença de espaços vazios, densidade inadequada, canais não
obturados, e/ou pobre condensação (Figura 2).
Figura 1 – Tratamento de canal adequado no elemento 24
Restauração Coronária
a) Adequada: qualquer restauração permanente que apareça bem adaptada às
margens dentárias radiograficamente;
b) Inadequada: qualquer restauração permanente com sinais radiográficos
detectáveis de excessos, desadaptação marginal ou cárie recorrente, ou
presença de restauração coronária temporária. Dentes sem restauração
coronária, permanente ou temporária, também serão incluídos neste grupo
(Figura 2).
O resultado da terapia endodôntica foi categorizado baseado no critério
de STRINDBERG, 1956, da seguinte forma:
Sucesso da Terapia Endodôntica: espessura normal do espaço do ligamento
periodontal e aparência normal do osso ao redor da raiz (Figura 3).
Fracasso da Terapia Endodôntica: radioluscência perirradicular (Figura 2).
20
Figura 2 – elemento 26 apresentando restauração coronária inadequada,
obturação dos canais inadequada e radioluscência perirradicular
Figura 3 – elemento 12 apresentando espessamento do ligamento periodontal
e aparência do osso perirradicular normais
Lesão de cárie
A lesão de cárie foi definida como uma imagem radiolúcida identificada
visualmente na superfície dentária coronária (Figura 4).
21
Figura 4 – lesão de cárie na região distal e oclusal do elemento 36
Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar
A imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar foi definida como
uma imagem radiolúcida identificada visualmente na superfície dentária em
contato com a câmara pulpar, em dentes com ou sem canal tratado (Figura 5).
Figura 5 – Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar nos elementos
11, 12 e 13
22
Todas as radiografias foram avaliadas em um negatoscópio endodôntico
com uma lupa acoplada (aumento de 4x) (Endo Gold line) (Figura 6) por dois
observadores especialistas em endodontia, independentes. Não houve
discordância entre os observadores, caso houvesse, um terceiro observador
também especialista em endodontia, seria consultado.
Figura 6 – Negatoscópio endodôntico com lupa acoplada (aumento 4x)
Análise estatística
Todos os testes estatísticos foram realizados utilizando-se o programa
estatístico SPSS (“Statistical Package for the Social Sciences”, versão 16.0,
SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Foi realizada uma análise descritiva para as características sóciodemográficas,
de
comportamentos
relacionados
à
radiográficos e da infecção pelo HIV da amostra estudada.
23
saúde,
de
dados
A normalidade da distribuição das variáveis contínuas foi testada usando
o método gráfico. Análise bivariada comparando a presença de lesão
perirradicular com as diversas variáveis estudadas foi realizada através do
teste Mann-Whitney, para aquelas expressadas por dados contínuos, ou
utilizando o teste Qui-quadrado e o teste Exato de Fisher, para dados
categóricos.
O nível de significância estatística estabelecido para todas as análises
foi de 5% (p ≤ 0,05).
24
RESULTADOS
O banco de dados utilizado no presente estudo era composto por
informações provenientes de 198 prontuários de pacientes infectados pelo HIV.
Deste total, 68 foram excluídos do estudo por não apresentarem o exame
radiográfico periapical completo. Todos os 130 prontuários que permaneceram
na pesquisa apresentavam o referido exame radiográfico, porém 30 foram
excluídos do estudo, pois o exame foi realizado mais de 05 meses antes ou
depois da data dos resultados laboratoriais, conforme critério de exclusão.
Características sócio-demográficas e de comportamentos relacionadas à
saúde da amostra estudada
O perfil sócio-demográfico e de comportamento relacionado à saúde dos
100 indivíduos incluídos neste estudo estão resumidos na Tabela 2,
apresentando informações incompletas para idade (99 indivíduos), consumo de
álcool (87 indivíduos), renda familiar e tabagismo (95 indivíduos) e usuários de
droga (97 indivíduos), o que alterou a base de cálculo. A maior parte dos
indivíduos pertencia ao sexo masculino (64%) e a faixa etária, mais prevalente
foi de 30-49 anos (67,7%). A renda familiar e a escolaridade demonstraram os
níveis mais baixos na maioria dos indivíduos, indicando 0 a 2 salário mínimos
(61,1%) e 50% com no máximo o ensino médio. A maior parcela desta amostra
estudada não fumava (65,3%), não consumia bebida contendo álcool (83,9%) e
não era usuária de drogas (91,8%).
Quando comparamos indivíduos com lesão perirradicular e aqueles sem
lesão perirradicular, com relação aos dados sócio-demográficos e de
25
comportamento
relacionados
à
saúde,
não
observamos
diferenças
estatisticamente significante para todas as variáveis estudadas (p > 0,05; Teste
Qui-quadrado) (Tabela 3).
26
Tabela
2.
Características
sócio-demográficas
e
de
comportamentos
relacionadas à saúde dos 100 indivíduos da amostra estudada.
VARIÁVEL
N
%
64
36
64.0
36.0
21
67
11
21,2
67,7
11,1
58
23
14
61,1
24,2
14,7
6
44
39
11
6.0
44.0
39.0
11.0
62
29
4
65,3
30,5
4,2
73
12
2
83,9
13,8
2,3
Não
89
91,8
Simδ
8
8,2
Gênero
Masculino
Feminino
Idade (anos) *
13 – 29
30 – 49
≥ 50
Renda familiar (salários) ¶
0–2
3–4
≥5
Escolaridade
Analfabeto
Ensino médio
Ensino fundamental
Ensino superior
Tabagismo (cigarros) ¶
Não
1 – 20
> 20
Consumo de álcool (vezes/semana)§
Não
1–2
≥3
Usuário de drogas# - N (%)
*Dados válidos para 99 indivíduos; § Dados válidos para 87 indivíduos; ¶ Dados
válidos para 95 indivíduos;# Dados válidos para 97 indivíduos;
de droga injetável
27
δ
um é usuário
Tabela 3. Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores sóciodemográficos.
VARIÁVIES
LESÃO
P valor *
PERIRRADICULAR
SIM
N (%)
NÃO
N (%)
Homem
26 (56,5)
38 (70,4)
Mulher
20 (43,5)
16 (29,6)
3 (6,5)
3 (5,3)
Ensino fundamental
20 (43,5)
26 (45,6)
Ensino médio
16 (34,8)
24 (42,1)
Ensino superior
7 (15,2)
4 (7,0)
0-2
24 (55,8)
34 (65,4)
3-4
10 (23,3)
13 (25,0)
≥5
9 (20,9)
5 (9,6)
Não
29 (65,9)
33 (64,7)
1-20
12 (27,3)
17 (33,3)
> 20
3 (6,8)
1 (2,0)
Não
34 (73,9)
39 (72,2)
1-2 vezes/semana
6 (13,0)
6 (11,1)
≥ 3 vezes/semana
1 (2,2)
1 (1,9)
Gênero*
0,150
Escolaridade
Analfabeto
0,562
Renda (salários) ¶
0,297
Tabagismo (cigarros) ¶
Álcool
0,446
¶
*Teste Qui-quadrado
¶
Teste Exato de Fisher
28
0,941
Características da infecção pelo HIV da amostra estudada
Os dados relacionados à infecção pelo HIV estão dispostos nas Tabelas
4 a 7. Na Tabela 4 (informações incompletas para linfócitos T CD4+, linfócitos
totais, neutrófilos, linfócitos totais, carga viral e modo de infecção pelo HIV) os
dados imunológicos indicam uma população com imunodeficiência avançada,
com a média de linfócitos TCD4+ < 300 células/mm3 e a maior prevalência foi
de indivíduos com carga viral superior a 10.000 cópias/ mL de sangue (40,7%).
A via de infecção mais frequentemente verificada foi a sexual (84,7%).
As manifestações clínicas orais e sistêmicas da amostra estudada estão
dispostas na Tabela 5. Herpes simples (41,7%) e herpes zoster (28,0%) foram
as
manifestações
sistêmicas
mais
frequentes,
enquanto
candidíase
pseudomenbranosa (14%) e candidíase eritematosa (11%) foram as mais
prevalentes entre as manifestações orais. Todos os indivíduos incluídos no
estudo estavam submetidos à TARV no período analisado, e a Zidovudina foi a
droga mais freqüentemente utilizada (62,0 %), seguida pela Estavudina (46,0
%), Didanosina (37,0%), Lamivudina (23,0 %) e Indinavir (23,0 %) (Tabela 6).
29
Tabela 4. Características especificas relacionadas a infecção pelo HIV da
amostra estudada
PARÂMETROS
RESULTADOS
Dados laboratoriais
Linfócitos TCD4* - Média (± DP)
299,5 ± 233,3
Leucócitos totais¶ - Média (± DP)
6.213,8 ± 7.277,7
Neutrófilos§ - Média (± DP)
2.744,6 ± 1.481,1
Linfócitos totaisδ - Média (± DP)
1.830 ± 939,2
Carga viralλ – N (%)
0-1000
30 (37,0)
1001-10000
18 (22,2)
>10000
33 (40,7)
φ
Modo de infecção pelo HIV – N (%)
Receptor de transfusão
5 (5,3)
Sexual
*
83 (87,4)
Droga injetável
1 (1,1)
Transmissão materno-infantil
1 (1,1)
Não sabe informar
5 (5,3)
Dados válidos para 90 indivíduos;
¶
Dados válidos para 95 indivíduos;
§
Dados válidos para 75 indivíduos;
δ
Dados válidos para 87 indivíduos;
λ
Dados válidos para 81 indivíduos;
φ
Dados válidos para 95 indivíduos
*
Cells/ mm3 de sangue ;
λ
Valores obtidos em cópias/ mL de sangue
30
Tabela 5. Freqüência (%) das manifestações clínicas orais e sistêmicas da
amostra estudada
Manifestações
N
%
Herpes simples
43
41,7
Hespes zoster
28
28,0
Sífilis
25
25,0
Tuberculose
20
20,0
Toxoplasmose
15
15,0
Pneumocitose
12
12,0
Citomegalovirose
10
10,0
Criptococose
2
2,0
Linfoma não-Hodgkin
2
2,0
Histoplasmose
1
1,0
Candidíase pseudomembranosa
14
14,0
Candidíase eritematosa
11
11,0
Leucoplsasia pilosa
8
8,0
Queilite angular
5
5,0
Úlceras aftosas recorrentes
4
4,0
Eritema gengival linear
4
4,0
Herpes labial
2
2,0
Gengivite necrosante
1
1,0
Sistêmicas
Orais
31
Tabela 6. Freqüência (%) do uso de antirretrovirais da amostra estudada
DROGAS ANTIRETROVIRAIS
N
%
Análogos a nucleosídeos
Zidovudina
62
62,0
Estavudina
46
46,0
Didanosina
37
37,0
Lamivudina
23
23,0
Zalcitabina
4
4,0
Abacavir
1
1,0
Indinavir
23
23,0
Saquinavir
16
16,0
Ritonavir
14
14,0
Nelfinavir
6
6,0
Lopinavir
2
2,0
Nevirapina
2
2,0
Efavirens
2
2,0
Inibidores de protease
Não nucleosídeos
32
A Tabela 7 apresenta uma comparação entre indivíduos com e sem
lesão perirradicular para dados relacionados à infecção pelo HIV. Não foram
encontradas diferenças significativas entre os dois grupos tanto para os dados
laboratoriais como para a via de infecção do HIV (p > 0,05; teste Qui-quadrado
e Mann-Whitney). Todas as manifestações sistêmicas e orais também não
demonstraram associação significativa com a presença de lesão perirradicular.
O mesmo foi observado para os antirretrovirais (Dados não demonstrados).
33
Tabela 7 Análise bivariada entre lesão perirradicular e fatores especificamente relacionados à infecção pelo HIV.
VARIÁVIES
Dados laboratoriais
LESÃO PERIRRADICULAR
P valor
SIM
NÃO
281,7 ± 191,1
315,7 ± 267,3
0,997
Leucócitos totais* - Média (± DP)
5369,8 ± 2010,5
6942 ± 9743,2
0,521
Neutrófilos* - Média (± DP)
2639,3 ±1487,4
2827,3 ± 1488,8
0,405
Linfócitos totais* - Média (± DP)
1658,1 ±762,6
1976,2 ± 1052,92
0,177
Linfócitos TCD4*- Média (± DP)
Carga viral¶ – N (%)
0,319
0-1000
10 (20,4)
20 (42,6)
1001-10000
10 (29,4)
8 (17)
>10000
14 (41,2)
19 (40,4)
Via de infecção pelo HIV¶ – N (%)
Receptor de transfusão
0,222
1 (2,3)
4 (7,8)
38 (86,4)
45 (88,2)
0
1 (2,0)
Transmissão materno-infantil
1 (2,3)
0
Não sabe informar
4 (9,1)
1 (2,0)
Sexual
Droga injetável
¶
Teste Exato de Fisher
* Teste de Mann-Whitney
34
Características radiográficas da amostra estudada
A Tabela 8 apresenta as características radiográficas da amostra
estudada. Do total de 100 indivíduos, foram avaliados 2.214 dentes, com média
de 22,1 ± 6,4 dentes/indivíduo. A prevalência de indivíduos com lesão
perirradicular foi de 46% (46 indivíduos). Mais de 50% dos indivíduos tinham 1
a 4 restaurações inadequadas, enquanto 66% e 56% apresentavam 1 a 5
lesões de cárie e 1 a 3 dentes com imagem sugestiva de exposição da
cavidade pulpar, respectivamente. Aproximadamente 70% dos indivíduos não
tinham dentes com canal tratado e somente 12% apresentavam mais de 1
dente com tratamento de canal inadequado.
As análises de associação entre indivíduos com e sem lesão
perirradiculares e as características radiográficas estão demonstradas nas
Figuras 7 a 10. Foram observadas associações estatisticamente significante
entre a presença de lesão perirradicular (categorizadas em ausência de lesão,
1-2 lesões e ≥ 3 lesões) e o número de dentes com canal tratado (DTC) (p =
0,018; teste Qui-quadrado), número de dentes com tratamento de canal
inadequado (TCI) (p = 0,025; teste Qui-quadrado,), número dentes com
imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar (ECP) (p = 0,002; teste
Qui-quadrado) e número de dentes com lesão de cárie (LC) (p = 0,001; teste
Qui-quadrado); enquanto a variável número de restaurações inadequadas não
apresentou associação significativa.
35
Tabela 8. Características radiográficas da amostra estudada.
VARIÁVEL
RESULTADO
Total do número de dentes estudados
2214
Média (± dp) de dente/indivíduo
22,1 ± 6,4
Lesão perirradicular - N (%)
Sim
46 (46,0)
Não
54 (54,0)
N(%) de indivíduos para:
Número de lesão perirradicular
Nenhuma
49 (49,0)
1–2
39 (39,0)
≥3
12 (12,0)
Lesão de cárie
Nenhuma
8 (8)
1 – 5 lesões
66 (66)
> 5 lesões
26 (26)
Restauração coronária inadequada
Nenhuma
38 (38,0)
1 - 4 restaurações
51 (51,0)
> 4 restaurações
11 (11,0)
Imagem sugestiva de exposição da cavidade pulpar
Nenhuma
20 (20.0)
1-3 dentes
56 (56.0)
> 3 dentes
24 (24.0)
Canal tratado
Nenhum
68 (68,0)
1–2
26 (26,0)
≥3
6 (6,0)
Tratamento de canal inadequado
Nenhum
72 (72.0)
1
17 (17.0)
≥2
12 (12.0)
36
60%
54,4%
0 LP
50,0%
1-2 LP
46,2%
% de Indivíduos
50%
40%
46,2%
50,0%
≥ 3 LP
35,3%
30%
20%
10,3%
7,7%
10%
0,0%
0%
0 DCT
1-2 DCT
≥ 3 DCT
Número de DCT (Dentes com Canal Tratado)
Figura 7. Análise bivariada entre o número de Dentes com Canal Tratado (DTC) (apresentada em 3 categorias: 0, 1-2 e ≥3) e a
frequência (%) de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP) (apresentada em 3 categorias: 0, 1-2 e ≥3) . Foi observada uma associação
estatisticamente significante entre as duas variáveis (p = 0,018; teste Qui-quadrado).
37
60%
54,2%
54,5%
52,9%
0 LP
1-2 LP
% de Indivíduos
50%
40%
≥ 3 LP
41,2%
36,1%
36,4%
30%
20%
9,7%
5,9%
10%
9,1%
0%
0 TCI
1 TCI
≥ 2 TCI
Número de dentes com TCI (Tratamento de Canal Inadequado)
Figura 8. Análise bivariada entre o número de dentes com Tratamento de Canal Inadequado (TCI) (apresentada em 3 categorias: 0, 1 e
≥2) e a frequência (%) de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP). Foi observada uma associação estatisticamente significante entre as
duas variáveis (p = 0,025; teste Qui-quadrado,).
38
70,0%
0 LP
70%
1-2 LP
60%
≥ 3 LP
% de Indivíduos
46,4%
46,4%
50%
37,5%
40%
29,2%
30,0%
33,3%
30%
20%
7,10%
10%
0,0%
0%
0 EP
1-3 EP
> 3 EP
Número de dentes com EP (imagem sugetiva de Exposição da caviade Pulpar)
Figura 9. Análise bivariada entre o número de dentes com imagem sugestiva de Exposição da cavidade Pulpar (EP) (apresentada em 3
categorias: 0, 1-3 e >3) e a frequência (%) de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP). Foi observada uma associação estatisticamente
significante entre as duas variáveis (p = 0,002; teste Qui-quadrado,).
‘
39
80%
75,0%
0 LP
1-2 LP
≥ 3 LP
70%
% de Indivíduos
60%
50,0%
45,5%
50%
38,5%
29,9%
40%
34,6%
25,0%
30%
20%
4,50%
10%
0,0%
0%
0 LC
1-5 LC
> 5 LC
Número de dentes com LC (Lesão de Cárie)
Figura 10. Análise bivariada entre o número de dentes com Lesão de Cárie (LC) (apresentada em 3 categorias: 0, 1-5 e >5) e a frequência (%)
de indivíduos com Lesão Perirradicular (LP). Foi observada uma associação estatisticamente significante entre as duas variáveis (p = 0,001;
teste Qui-quadrado,).
40
DISCUSSÃO
Desde o início da epidemia da infecção pelo HIV, poucos estudos
avaliaram sua possível relação com a infecção endodôntica. Dessa maneira, o
presente estudo utilizou uma análise seccional com o intuito de contribuir para
a busca de informações a este respeito. Foram incluídos neste estudo 100
indivíduos brasileiros infectados pelo HIV, sendo 64% homens. O antirretoviral
mais utilizado foi a Zidovudina (62,0%), seguida pela Estavudina (46,0%) e
Didanosina (37,0%). A Zidovudina também foi a droga mais frequentemente
utilizada (50,6%) no estudo de BRITO et al. (2009), seguida pela Lamivudina
(48,2%) e Efavirenz (30,7%). No estudo de GONÇALVES et al. (2005),
lamivudina (3TC) foi a droga mais freqüentemente utilizada (45,9 %), seguida
pela Zidovudina (AZT) (36,5 %), ritonavir (28,4 %), estavudina (18,9 %),
lopinavir (17,6 %) e efavirens (14,9 %). No estudo de SUCHINA et al. (2006),
48 dos 54 pacientes participantes da pesquisa faziam uso da TARV, entretanto
os autores não citaram quais drogas foram utilizadas por estes pacientes.
No início da epidemia da infecção pelo HIV, na década de 1980, a
principal via de transmissão do vírus ocorria através da relação sexual entre
homens. Gradativamente, a transmissão heterossexual passou a ser a principal
forma de infecção (COORDENAÇÃO NACIONAL DE DST/AIDS, 2004). No
presente estudo, a principal via de infecção verificada foi a relação sexual
(84,7%), não havendo, entretanto, informação a respeito do tipo de relação
realizada por eles.
Embora os homens ainda representem a maioria dos pacientes
infectados pelo HIV no Brasil, o número de mulheres portadoras do vírus
41
cresceu muito. Nos casos notificados de aids, houve uma redução da razão
entre homens e mulheres de 15:1 em 1996 para 1,5:1 em 2008, (MINISTRY
OF HEALTH, 2007 & UNGASS, 2010), contribuindo para o fenômeno global da
feminilização da epidemia pelo HIV. Esse aspecto foi observado nos estudos
de TOOTLA (2008) e de BRITO et al. (2009), onde a maioria dos indivíduos
pertencia ao sexo feminino, com prevalência de 59 e 57,2%, respectivamente.
Entretanto, no presente estudo a maioria dos pacientes incluídos eram do sexo
masculino (64%), ocorrendo o mesmo com os estudos de PEDREIRA et al.
(2008) (67%), VERNON et al. (2009) (74%), ENGELAND et al. (2008) (76%).
Já o estudo de SUCHINA et al. (2006)
apresentou uma relação de
homem/mulher de 3:1.
Dados estatísticos atuais referentes ao HIV na população da África do
Sul mostram que a média de idade da população adulta acometida pelo HIV
varia entre 15 e 36 anos de idade (COOVADIA & HADINGHAM, 2005).
Segundo critérios da ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS) (2007), o
Brasil tem uma epidemia concentrada, com taxa de prevalência da infecção
pelo HIV de 0,6% na população de 15 a 49 anos.
Em nosso estudo,
observamos que a maioria dos indivíduos infectados pelo HIV estava incluída
nesta faixa etária, onde 67,7% tinham entre 30 e 49 anos. Os indivíduos
pertencentes ao estudo de de BRITO et al. (2009), apresentavam idade
variando entre 5 e 66 anos, com média de 33,6 anos. Já o estudo de SUCHINA
et al. (2006) avaliou uma amostra cuja idade variava entre 26 e 70 anos, com
uma média de 40,2 anos de idade.
42
No que diz respeito à renda familiar e ao grau de escolaridade, tem sido
demonstrado que pessoas com menor poder aquisitivo e com baixo grau de
escolaridade possuem maiores riscos de se tornarem infectadas pelo HIV
(BERKMAN et al., 2005). Esses dados estão de acordo com os nossos
resultados, visto que os níveis de renda familiar e de escolaridade dos
indivíduos foram os mais baixos, indicando 0 a 2 salários mínimos (61,1%) e
50% com no máximo o ensino médio.
A infecção primária pelo HIV é uma doença sintomática transitória, com
elevada replicação do HIV e uma grave redução da resposta imunológica
(KAHN & WALKER, 1998). O primeiro alvo da infecção pelo HIV são as células
TCD4+, levando a uma rápida depleção do repertório de células T e um dano
funcional de células TCD4+ em semanas de infecção. Estas células funcionam
como um marcador de imunodeficiência (de BRITO et al., 2009). Dentro de 8 a
12 semanas após a infecção, o HIV alcança níveis muito altos chegando a
atingir vários milhões de partículas virais e posteriormente é reduzido a níveis
bem menores (5.000-15.000 cópias /mL), ou até mesmo a níveis indetectáveis,
demonstrando que a resposta imunológica pode controlar a infecção (LEVY,
2006). A amostra de indivíduos do presente estudo demonstrou um grau de
imunodeficiência avançada, com média de linfócitos T CD4 + < 300 células/mm3
e a maioria dos indivíduos apresentavam carga viral superior a 10.000
cópias/ml de sangue.
Quando comparamos indivíduos com e sem lesão perirradicular com
relação
aos
dados
laboratoriais,
não
foram
encontradas
diferenças
estatisticamente significantes entre os dois grupos. SUCHINA et al. (2006)
43
realizaram um estudo retrospectivo de avaliação clínica e radiográfica de
tratamento endodôntico não-cirúrgico em pacientes infectados pelo HIV, cuja
amostra apresentava média de células TCD4+ de 240 células/mm3, sem,
contudo, demonstrar influência significativa no sucesso do tratamento. No
estudo de de BRITO et al. (2009), que avaliou a necessidade de tratamento
endodôntico em uma população brasileira infectada pelo HIV após a TARV, os
autores observaram que o grupo de pacientes que necessitava de tratamento
endodôntico, 79,2% tinham uma contagem de células T CD4+ < 500 cell/mm3, o
que foi estatisticamente diferente do grupo de pacientes que não precisava de
terapia endodôntica. Entretanto, quase todos os pacientes estavam sob regime
de TARV e metade deles (53,7%) apresentavam contagem de células T CD4+
abaixo de 500 células/mm3. Isto sugere que os baixos níveis de células T CD4+
dos indivíduos com necessidade de tratamento endodôntico estavam
associados com uma possível deficiência na aderência à TARV. Com relação
à carga viral, não havia diferença significante quando dados de pacientes com
ou sem necessidade de terapia endodôntica foram comparados. Dos pacientes
que necessitavam desta terapia, 70,8% tinham carga viral abaixo de 10.000
cópias/mm3, no outro grupo 67,9% apresentavam o mesmo nível de carga viral.
Apesar
da
infecção
pelo
HIV
ser
uma
doença
que
leva
à
imunodeficiência, os achados do presente estudo, no que diz respeito aos
dados laboratoriais, sugerem, como já mencionado anteriormente, que não
existe uma associação entre infecção pelo HIV e a prevalência de lesão
perirradicular.
A associação entre a contagem de células T CD4+ e a
necessidade de tratamento endodôntico encontrada no estudo de BRITO et al.
44
(2009) pode ser considerada uma conseqüência do uso da TARV, pois tem
sido relatado que no início da terapia antirretroviral, grande parte dos pacientes
desenvolvem doença inflamatória ou doença celular proliferativa resultante da
depleção ou disfunção de células residuais T e B associada com uma infecção
causada por micro-organismos oportunistas (FRENCH, 2007; FRENCH &
COLEBUNDERS, 2008), como é o caso da maioria das infecções endodônticas
que surgem pela morte do tecido pulpar, seguida pela colonização de bactérias
oportunistas (KAKEHASHI et al., 1965). No entanto, o referido estudo não
informou se os pacientes que apresentavam necessidade de terapia
endodontia apresentavam ou não lesão perirradicular.
De acordo com STOFF et al. (2004), houve um aumento na prevalência
de idosos infectados pelo HIV. Um dos fatores que contribuíram para esses
resultados é a introdução da TARV, pois reduziu a morbidade e a mortalidade
relacionadas ao HIV, melhorou a qualidade de vida, restaurou e preservou as
funções imunológicas (DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES,
2006) e reduziu a carga viral a níveis indetectáveis (< 50 cópias por mililitro)
(KAPLAN & MOUNZER, 2008). A TARV também reduziu a incidência de
periodontites associadas ao HIV (FLINT et al., 2006). Entretanto, as evidências
sugerem que o risco de desenvolvimento de lesões de cárie vem aumentado
pelo fato da TARV induzir a xerostomia (FLINT et al., 2006; JONHSON et al.,
2006). No presente estudo, foi observada alta prevalência de cárie, já que dos
100 indivíduos avaliados, 66% apresentavam de 1 a 5 lesões de cárie
detectadas radiograficamente.
45
Com relação às manifestações clínicas sistêmicas envolvidas na
infecção pelo HIV, existem algumas manifestações que não são específicas da
infecção pelo HIV, mas que ocorrem com maior freqüência nestes indivíduos,
tais com pneumonia bacteriana, especificamente causada pelo Streptococcus
pneumoniae, herpes zoster, novos casos ou recorrências de psoríase e
dermatite seborréica, salmonelose, septcemia e intensa freqüência ou
recorrências grave de herpes simples anogenital (YIN et al., 2007).
No
presente estudo, o herpes simples (41,7%) e herpes zoster (28,0%) foram as
manifestações clínicas sistêmicas mais freqüentes. Alguns estudos têm
relatado que as manifestações clínicas orais que ocorrem com maior
frequencia em indivíduos infectados pelo HIV são Sarcoma de Kaposi,
candidíase oral e leucoplasia pilosa (PHELAN et al., 1987; FEIGAL et al., 1991;
SCULLY et al., 1991). Alguns autores classificam a Leucoplasia pilosa como
um sinal patognomônico da infecção pelo HIV (CHATTOPADHYAY et al.,
2005). No presente estudo as manifestações clínicas orais mais freqüentes
foram candidíase pseudomembranosa (14,0%) e candidíase eritematosa
(11%). A leucoplasia pilosa ocorreu em 8,0% dos indivíduos, já o Sarcoma de
Kaposi não foi relatado em nenhum indivíduo da amostra. O Estudo de
PEDREIRA et al. (2008), realizado no Brasil, demonstrou que a maioria das
manifestações orais encontradas foram a candidíase e a gengivite/periodontite,
ambas com 28% de freqüência, seguido da linfadenopatia (18%) e lesões
eritematosas (12%). Os poucos estudos encontrados relacionados a infecção
pelo HIV em Endodontia não relataram a freqüência de lesões orais em suas
46
amostras (de BRITO et al., 2005; QUESNEL et al., 2005; SUCHINA et al.,
2006;)
Como
já
citado
anteriormente,
as
consequências
do
imunocomprometimento sistêmico e de alterações sistêmicas causadas por
determinados fatores no
resultado da terapia
endodôntica
têm
sido
amplamente estudado. Contudo, com relação à infecção pelo HIV, existem
poucos estudos na literatura relatando a sua possível influência no reparo das
lesões perirradiculares. O estudo retrospectivo de QUESNELL et al. (2005),
comparou o reparo perirradicular entre pacientes HIV positivo e negativo,
durante 1 ano após a terapia endodôntica de dentes necróticos com lesão
perirradicular crônica. Os autores não encontraram diferença estatisticamente
significante entre os dois grupos, com relação ao grau de reparo perirradicular.
TOOTLA (2008) num estudo prospectivo compararam a presença de sintomas
e os resultados da terapia endodôntica entre pacientes HIV positivo e negativo
por um período de seis meses a um ano, não havendo diferença
estatisticamente significante com relação à presença de sintomas préoperatórios, e aos resultados do tratamento.
O presente estudo utilizou a avaliação radiográfica como critério para
determinar a presença de lesão perirradicular em pacientes infectados pelo
HIV, pelo critério de STRINDBERG (1956). Para a avaliação da qualidade do
tratamento endodôntico e da restauração coronária foi utilizado o critério
ligeiramente modificado, descrito por TRONSTAD et al (2000). Tais critérios
têm sido empregados em outros estudos (SIQUEIRA et al., 2005 ; TAVARES et
al., 2009). Em nosso estudo avaliamos 2.214 dentes e 46% dos indivíduos
47
apresentavam lesão perirradicular. Destes, 39% apresentavam 1 a 2 lesões e
12%, mais de 2 lesões. A presença de lesão perirradicular estava
significantemente associada a fatores de riscos comuns observados na prática
clínica de Endodontia, tais como número de dentes com canal tratado, número
de dentes com tratamento de canal inadequado, número de dentes com
exposição pulpar e número de dentes com lesão de cárie. O número de
restaurações inadequadas não apresentou associação significativa com a
presença de lesões perirradiculares. Vários estudos têm demonstrado que a
qualidade do tratamento endodôntico influencia a condição do tecido pulpar
(SJOGREN et al., 1997; DE MOOR et al., 2000; KIRKEVANG et al., 2000;
DUGAS et al., 2003; SEGURA-EGEA et al, 2004). A prevalência de lesão
perirradicular detectada em nosso estudo foi tão alta quanto as observadas em
diferentes países como Bélgica (40%) (DE MOOR et al., 2000), Dinamarca
(52%) (KIRKEVANG et al., 2000), Lituânia (39%) (SIDARAVICIUS et al., 1999),
Canadá (44% e 51%) (DUGAS et al., 2003), Alemanha (61%) (WEIGER et al.,
1997), Escócia (51%) (SAUNDERS & SAUNDERS, 1998) Espanha (64,5%)
(SEGURA-EGEA et al., 2004) e Estados Unidos (39%) (RAY & TROPE, 1995).
É importante ressaltar que o presente estudo realizou uma análise
seccional que possui algumas limitações devido ao fato dos dados serem
obtidos na ausência de um acompanhamento longitudinal. Por exemplo, as
radiografias foram analisadas em um determinado momento e não havia
acesso a nenhuma informação com relação ao transcorrer do tratamento
endodôntico. Portanto, imagens radiolúcidas associadas a dentes tratados
endodonticamente
foram
classificadas
48
como
lesões
perirradiculares
persistentes, quando poderiam ser apenas lesões perirradiculares em fase de
reparo (FRIEDMAN, 1998). Outra limitação do nosso estudo se refere ao fato
das informações fornecidas serem limitadas às radiografias, as quais
sabidamente fornecem um diagnóstico incompleto. Há casos em que as lesões
perirradiculares estão ainda restritas ao osso esponjoso não sendo detectadas
pela técnica radiográfica convencional (BENDER, 1982). Além disso, a imagem
radiográfica da obturação dos canais não mostra a qualidade do tratamento
endodôntico em sua totalidade (ECKERBOM & MAGNUSSON, 1997). Por
outro lado, os estudos seccionais quando comparados aos longitudinais,
possuem
menores
chances
de
sofrerem
investigadores (TORABINEJAD et al., 1988).
49
influência
da
opinião
dos
CONCLUSÃO
1. Houve uma alta prevalência de lesões perirradiculares em pacientes
infectados pelo HIV na amostra estudada (46%).
2. A presença de lesão perirradicular nos pacientes infectados pelo HIV no
presente estudo demonstrou associação significativa com o número de
dentes com canal tratado, tratamento de canal inadequado, imagem
sugestiva de exposição da cavidade pulpar e lesão de cárie. A variável
número de restaurações coronárias inadequadas não apresentou
associação significativa.
3. A presença de lesão perirradicular não apresentou associação
significativa com dados relacionados á infecção pelo HIV tais como:
dados laboratoriais, via de infecção, antirretrovirais e manifestações
sistêmicas e orais.
50
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ANEXO
Anexo 1
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