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edição 9 – ano 3 – novembro de 2013
prática clínica
Em casos de diarreia, quando e como
investigar?
Associada a inúmeras condições, os testes laboratoriais, em conjunto com
o quadro clínico, auxiliam na investigação de sua etiologia.
Considerada um sinal que pode ter uma variedade de causas, a diarreia é classificada como aguda (DA), quando tem duração
igual ou inferior a 14 dias, e crônica (DC), quando persiste por mais de 30 dias ou quando ocorrem três ou mais episódios em um
período de dois meses. Se o quadro agudo se estende por mais de 14 dias, caracteriza-se como diarreia persistente.
Diarreia aguda
Caracterizada, geralmente, por episódios autolimitados e de etiologia infecciosa, um dos principais desafios para o médico é
decidir quando submeter o paciente a uma investigação mais específica.
Alguns dados da história clínica auxiliam na
investigação da DA:
• Características das evacuações, como frequência,
aspecto das fezes, presença de sangue, muco ou pus
e sintomas sistêmicos associados;
• História alimentar;
• Contato com pessoas doentes;
• Presença de comorbidades e uso de medicamentos,
incluindo antimicrobianos;
• Viagens recentes.
Sugere-se a investigação do quadro agudo com
exames laboratoriais nas seguintes situações:
• Pacientes idosos ou imunocomprometidos;
• Diarreia sanguinolenta ou hematoquezia;
• Dor abdominal intensa;
• História de uso recente de antimicrobianos;
• Doença inflamatória intestinal suspeita ou
conhecida;
• Epidemiologia para algum agente infeccioso ou
identificação de surto.
Vírus
Parasitas
Bactérias
Adenovírus entéricos
Balantidium coli
Aeromonas
Astrovírus
Blastocystis hominis
Bacillus cereus
Calicivírus
Cryptosporidium parvum
Campylobacter jejuni
Citomegalovírus
Cyclospora cayetanensis
Clostridium difficile
Norovírus
Entamoeba histolytica
Clostridium perfringens
Rotavírus
Giardia lamblia
Escherichia coli
Isospora beli
Plesiomonas shigelloides
Strongyloides stercoralis
Salmonella spp
Trichuris trichiura
Shigella spp
Staphylococcus aureus
Yersinia enterocolitica
doença celíaca
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intolerância à lactose
Foto: CDC
Agentes associados à diarreia aguda
Microscopia eletrônica de varredura revela imagem de
colônia da Escherichia coli enterro-hemorrágica – cepa
O157:H7.
amebíase
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prática clínica
Passo a passo na investigação da diarreia
crônica
Ao contrário da DA, a DC não tem resolução espontânea e apresenta um
amplo rol de causas associadas, o que requer uma avaliação específica.
O início da investigação envolve uma história clínica e exame físico
detalhados. As seguintes informações são essenciais ao raciocínio
diagnóstico:
•
•
•
•
•
•
•
Triagem para diarreia crônica
Cronologia dos sintomas, correlacionando-os com mudanças na
alimentação e/ou estilo de vida;
Uso de medicamentos, incluindo antimicrobianos;
Presença de comorbidades, assim como, história de cirurgias
pregressas;
Características das fezes, como presença de sangue e muco,
volume e consistência, além do padrão da diarreia (contínua ou
intermitente);
Sintomas sistêmicos associados como febre, astenia, perda
de peso, dor abdominal, alteração do apetite, sangramentos,
edema;
Presença de infecções de repetição;
Viagens recentes.
Diarreia inflamatória
Caracterizada, principalmente, por fezes de pouco
volume e sanguinolentas, é, de modo geral,
acompanhada por febre, dor abdominal e tenesmo. Os principais diagnósticos diferenciais são quadros
infecciosos, doença inflamatória intestinal, alergia à
proteína do leite de vaca (lactentes) e neoplasias.
Como avaliar o processo inflamatório da mucosa
intestinal
Pesquisa de sangue oculto nas fezes (SOF):
exame útil para o diagnóstico de sangramentos
provenientes do intestino grosso, não visíveis nas
fezes.
Dosagem de alfa-1 antitripsina fecal (A1ATF):
é uma proteína excretada íntegra nas fezes e um
bom marcador para perdas proteicas intestinais e
processos inflamatórios da mucosa intestinal.
Dosagem de calprotectina nas fezes (CF):
proteína ligadora de cálcio e zinco, abundante nos
neutrófilos e muito estável nas fezes, bom marcador
de processo inflamatório da mucosa do trato
gastrointestinal e útil no diagnóstico diferencial de
síndrome do intestino irritável e doença inflamatória
intestinal.
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O exame coprológico é um conjunto de
testes úteis na triagem para investigação da
diarreia crônica. Atualmente é composto pela
pesquisa de sangue oculto, dosagem de alfa-1
antitripsina, pesquisa de gordura, parasitológico
e pH fecal.
Em uma única amostra de fezes pode ser feita a
avaliação conjunta desses exames, importantes
na diferenciação de quadros funcionais e
orgânicos e na avaliação da presença ou não
de má-absorção, direcionando posteriormente
para exames mais específicos que levarão ao
diagnóstico.
Infecção por Clostridium difficile
Bactéria produtora de toxinas patogênicas, é
responsável por quase a totalidade dos casos de
colite pseudomembranosa e por até 20% dos casos
de diarreia associada ao uso de antimicrobianos. O
método considerado padrão-ouro para o diagnóstico do
C. difficile é a cultura toxigênica, mas, em decorrência
do tempo necessário para a liberação do resultado – de
três a cinco dias – , o teste tem sido pouco solicitado
na prática clínica. Com execução mais rápida, a
pesquisa das toxinas A e B nas fezes, realizada por teste
imunoenzimático, utilizando anticorpos monoclonais,
tem sensibilidade mais baixa, mas alcança 98% de
especificidade. Propiciando agilidade e mais acurácia
ao diagnóstico, é possível realizar a pesquisa do DNA do
C. difficile nas fezes por PCR em tempo real – método
que permite extrair ácido nucleico diretamente da
amostra clínica, assim como, amplificar e quantificar
simultaneamente os genes que codificam as toxinas A
e B, possibilitando a liberação rápida do resultado. Nos
casos em que a pesquisa das toxinas ou o exame por PCR
em tempo real forem negativos, mas persistir a suspeita
clínica, a cultura de fezes com teste de toxigenicidade é
recomendada para confirmação diagnóstica.
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Esteatorreia
Associada a fezes volumosas, com alto teor de
gordura, está geralmente relacionada com quadros
de má-absorção ou má-digestão. Entre os principais
diagnósticos diferenciais estão a doença celíaca,
a insuficiência pancreática exócrina (incluindo
aquela associada à fibrose cística) e a alteração na
concentração duodenal de sais biliares.
Como avaliar a perda de gordura nas fezes
Determinação quantitativa de gordura nas fezes:
realizado em material fecal colhido durante 72 horas,
após dieta com sobrecarga de gordura, é um teste
de triagem para investigação das síndromes de má
absorção de origem pancreática ou duodenal. Em
adultos, valores acima de 7 gramas de gordura em 24
horas sugerem esteatorreia.
Dosagem de elastase nas fezes: útil para diferenciar
entre esteatorreia de origem pancreática ou
duodenal, pois reflete a capacidade secretória do
pâncreas. Níveis de elastase nas fezes abaixo do valor
de referência sugerem insuficiência pancreática
exócrina.
Doença celíaca – intolerância permanente ao
glúten
Caracterizada por atrofia total ou subtotal da mucosa do
intestino delgado proximal, levando à má-absorção, na sua
forma típica é uma causa de diarreia crônica. Os marcadores
sorológicos – anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase –
são testes não invasivos com alta sensibilidade e especificidade
e atualmente preconizados como diagnóstico da doença celíaca,
quando positivos em títulos elevados – salvo exceções, quando
a confirmação será necessária com a realização de endoscopia
e biópsia de intestino delgado, para avaliação histológica da
mucosa. Os anticorpos são também úteis para acompanhamento
terapêutico já que, em pacientes celíacos, elevam-se com
a ingestão de glúten e caem com a dieta isenta. Ademais,
por meio de exame do sangue periférico, é possível realizar a
genotipagem do HLA e determinar se o paciente apresenta os
heterodímeros DQ2 e DQ8, associados à doença. Sabe-se que 98%
dos portadores de doença celíaca apresentam DQ2 e/ou DQ8. Por
outro lado, é importante frisar que esses alelos não são raros na
população geral, ou seja, a ausência de ambos os alelos torna
muito improvável esse diagnóstico, enquanto que a presença
destes não permite a confirmação.
Diarreia aquosa
Caracterizada por fezes líquidas, pode ser classificada como osmótica ou secretória. Entre os principais diagnósticos diferenciais
estão o uso de medicamentos laxativos, a intolerância à lactose, os quadros infecciosos e as neoplasias (carcinoma de cólon,
linfoma, tumores neuroendócrinos).
Intolerância à lactose – deficiência enzimática com
alta prevalência em adultos
A lactose é um dissacarídeo abundante no leite humano e no de outros
mamíferos. Para sua absorção, deve ser digerida em monossacarídeos,
a glicose e a galactose, por meio da ação da lactase, enzima presente
nas microvilosidades dos enterócitos. A deficiência da lactase leva à
má digestão da lactose, com consequente acúmulo desse açúcar na
luz intestinal, onde tem um efeito osmótico, resultando em aumento
local de água, aceleração secundária do trânsito e diarreia. As
manifestações clínicas dependem, principalmente, da quantidade de
lactose ingerida. Apesar dos sintomas, a correlação entre o relato de
intolerância à lactose pelos pacientes e o diagnóstico é pobre. Assim,
não se recomenda o início de uma dieta de exclusão de leite baseada
apenas na história clínica, pois isso pode acarretar uma diminuição da ingesta de cálcio com prejuízo para o paciente.
Entre os exames disponíveis para o diagnóstico, a dosagem de lactase na mucosa duodenal, em fragmento colhido por
endoscopia, tem sensibilidade de 95% e especificidade de 100%. No entanto, por ser um exame invasivo, é pouco utilizado.
Na prática, pode-se medir indiretamente a capacidade de digestão desse carboidrato. Conhecido como teste de absorção
da lactose, esse exame consiste na ingestão de uma quantidade fixa do dissacarídeo, com dosagem da glicemia antes e
depois da ingesta. O indivíduo capaz de digerir a lactose apresenta um incremento de pelo menos 20 mg/dL na glicemia
em relação ao valor basal.
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serviços
À procura do agente etiológico na diarreia
infecciosa
A determinação do patógeno associada ao quadro pode auxiliar na
decisão terapêutica.
A pesquisa do agente infeccioso é importante em pacientes
nos quais a intervenção com medicamentos antimicrobianos
pode ser necessária, como imunocomprometidos,
desnutridos graves, lactentes jovens e idosos ou se em
algum momento da evolução houver a suspeita de infecção
sistêmica. Os testes laboratoriais que podem ajudar na
elucidação desse agente são:
Cultura de fezes: útil na identificação de bactérias
enteropatogênicas. A cultura de fezes inclui a pesquisa
de diversos agentes como E.coli enteroinvasora, E.coli
enteropatogênica clássica, E.coli entero-hemorrágica,
Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., entre
outros. A pesquisa de alguns patógenos, como Yersinia spp.,
Vibrio cholerae e E.coli enterotoxigênica, deve ser solicitada
separadamente, pois implica métodos especiais para
isolamento e identificação.
Pesquisa de Rotavírus e Adenovírus nas fezes: realizado
por imunocromatografia, o teste tem sensibilidade
e especificidade para Rotavírus de 96,3% e 97,2%,
respectivamente. Para o Adenovírus, a sensibilidade atinge
87,4% e a especificidade 98,6%. A identificação desses vírus
nas fezes permite o diagnóstico etiológico precoce, evitando,
assim, o uso desnecessário de antimicrobianos e orientando
medidas epidemiológicas adequadas.
Pesquisa de Norovírus nas fezes: realizada por PCR
em tempo real, que é considerada o padrão-ouro para o
diagnóstico desse agente. Como tem baixa dose infectante
e é resistente ao pH gástrico, o Norovírus está associado
a surtos onde há concentração de pessoas em áreas de
tamanho reduzido, como casas para idosos, reuniões para
festividades, navios de cruzeiro, entre outros.
Amebíase
A ingestão dos cistos
viáveis da Entamoeba
histolytica causa
a infecção, mas o
trofozoíto é a forma
capaz de invadir a mucosa intestinal, levando à colite
amebiana aguda. A infestação atinge cerca de 10%
da população mundial, mas a maioria dos indivíduos
portadores é assintomática.
Foto: CDC
Na maioria dos casos, o diagnóstico etiológico presuntivo
pode ser estabelecido a partir de indícios epidemiológicos,
das manifestações clínicas, do exame físico e do
conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos dos
enteropatógenos.
Micrografia revela Entamoeba
histolytica-trofozoíto.
Como fazer o diagnóstico
• Exame parasitológico de fezes e pesquisa dos
trofozoítos: o exame parasitológico de rotina é capaz
de detectar apenas as formas císticas – a pesquisa de
trofozoítos é realizada pela coloração tricromática de
Wheatley. Esses exames não permitem diferenciar a
E. histolytica da E. dispar, não patogênica, visto que,
ao exame microscópico, essas duas espécies de ameba
são morfologicamente idênticas. Um único resultado
negativo não afasta a possibilidade da infecção,
razão pela qual devem ser examinadas três ou mais
amostras.
• Pesquisa do antígeno da Entamoeba histolytica
nas fezes: realizado por ensaio imunoenzimático, o
método é capaz de diferenciar a infecção causada pela
E. histolytica da E. dispar. Apesar da alta sensibilidade
do exame, na presença de níveis do antígeno abaixo
de seu limite de detecção, resultados falso-negativos
podem ocorrer – na suspeita clínica, recomenda-se
fazer coletas seriadas. Não há descrição de reação
cruzada com outros parasitas.
• Sorologia: realizada por ensaio imunoenzimático,
um teste positivo sugere infecção atual ou pregressa
pela E. histolytica.
saiba+ é uma publicação da a+ medicina diagnóstica
• Responsável técnico: Dr. Celso Francisco Hernandes Granato (CRM 34.307) • Editora científica: Dra. Fernanda Aimée Nobre
• Apoio editorial: Denise Rosa Ora • Produção gráfica: Solange Mattenhauer Candido • Impressão: Pigma • Contribuíram com esta edição: Dra. Márcia Wehba Esteves Cavichio, assessora médica em Gastroenterologia, Dr. Celso F. H. Granato e Dra. Carolina do
Santos Lázari, assessores médicos em Infectologia e Dr. Jorge Luiz Mello Sampaio, assessor médico em Microbiologia e Parasitologia do Grupo Fleury.
Assessoria técnica
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