introdução objetivo resultados metodologia conclusão

FISIOTERAPIA NA COMPRESSÃO MEDULAR
METÁSTATICA NO CÂNCER DE MAMA: RELATO DE CASO
1
2
2
3
3
Mariana Almeida ; Elisangela Pedrosa ; Erica Fabro ; Ricardo Dias ; Ana Carolina Padula Ribeiro ;
3
2
Luiz 1Guilherme Branco ; Luiza Ferrari4; Claudia Britto
Especializandas de Fisioterapia em Oncologia do INCA.
2
3
Serviço de Fisioterapia – Hospital do Câncer III / INCA, 3 Treinamento em Pesquisa Oncológica (INCA/CNPQ), Serviço de Oncologia Clínica – Hospital do Câncer III / INCA,
[email protected]
INTRODUÇÃO
Entre as mulheres, o câncer de mama representa a principal causa de morte por câncer sendo, no Brasil, a
forma de câncer que apresenta maior taxa de crescimento e mortalidade atribuídos ao atraso no
diagnóstico e na instituição de terapêutica adequada1.
A detecção precoce do câncer é um fator imprescindível para a eficácia do tratamento e para a maior
sobrevida das mulheres acometidas2. De acordo com dados de registros hospitalares de câncer do Instituto
3
Nacional de Câncer, o diagnóstico da doença é realizado nos estádios III e IV em 60% dos casos . Estima-se
que 30% a 80% das metástases no câncer de mama serão estrutura óssea durante o curso da doença4. O
acometimento de corpo vertebral pela doença ocasiona instabilidade gerando fraturas e possível
acometimento da medula espinhal com Síndrome de Compressão Medular (SCM)5.
OBJETIVO
Descrever, através de um relato de caso, a evolução da síndrome de compressão medular e a proposta de
tratamento fisioterapêutico.
METODOLOGIA
Intervenção fisioterapêutica ambulatorial
Após 30 dias da alta, chegou ao ambulatório da fisioterapia na maca, usando colete putti alto,
controle de esfíncteres preservados, ausência de parestesias, força grau IV nos membros
superiores, grau III nos membros inferiores, Sinal de Babinsky bilateral, ausência de edemas e
úlcera de decúbito na região sacral, foi solicitado o conserto do colete Taylor.
Aproximadamente trinta dias depois, retornou para readaptar colete Taylor e durante a
consulta foi descrito pela paciente melhora da dor, iniciando marcha a pequenas distâncias.
Sete meses após a primeira internação, a paciente chegou ao ambulatório de Fisioterapia por
meios próprios, fazendo uso alternado do colete Taylor e putti alto, marcha arrastada e lenta
devido à diminuição da força muscular, grau IV para membros inferiores exceto glúteo médio
que apresentou grau III, força muscular abdominal preservada, parestesia eventual em
pododáctilos à esquerda, continência fecal e urinária. Foi orientada a realizar exercícios
isométricos com músculos abdominais e paravertebrais com uso de colete, e manter
Fisioterapia externa, onde realiza exercícios com carga de 1 a 2 Kg de membros inferiores duas
vezes na semana. Permanece em consulta de rotina no serviço de Fisioterapia do hospital.
Foi realizada nova ressonância nuclear magnética, quatro meses após a primeira, que evidenciou
colapso parcial de corpos vertebrais de D4, D6, D9 e D10 com medula torácica e cone medular
sem compressão. Atualmente a paciente apresenta um ano de lesão medular e mantém seu
tratamento oncológico.
Tipo de estudo: Estudo de caso
Fonte de dados: Análise de prontuário das avaliações de seguimento da fisioterapia, conforme rotina
institucional.
Análise dos dados: descritiva.
Aspectos Éticos: Fornecido termo de consentimento informado, conforme resolução 196/96. A imagem
foi realizada com autorização e cedida pelo HCIII/INCA. O presente estudo foi enviado para a aprovação do
Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto Nacional de Câncer.
RESULTADOS
Dois dias depois da alta hospitalar internou em estado grave, com Glasgow 15 e tetraparética. Foi
definido o quadro de sepse urinária e celulite no membro superior esquerdo. Novamente foi
acompanhada pela Fisioterapia durante sua internação e em nove dias apresentava força grau III
para membro superior esquerdo associado ao linfedema, força grau II para musculatura proximal e
grau III para musculatura distal nos membros inferiores. Devido ao edema generalizado, o colete
sob medida ficou apertado, sendo substituído pela cinta colete tipo Putti alto. Foi priorizado o
estímulo à posição sentada e fisioterapia respiratória.
No momento da alta hospitalar foi orientada a continuar tratamento fisioterapêutico perto de seu
domicílio e retorno ambulatorial no HCIII em 30 dias.
Figura 1 – Ressonância Magnética evidenciando SCM a nível de T10
Fonte: Hospital do Câncer III/INCA
Figura 2 – Ortese estabilizadora tipo Taylor
Fonte: Hospital do Câncer III/INCA
CONCLUSÃO
A abordagem da Fisioterapia no paciente paliativo é pouco descrita pela literatura, sendo necessários
estudos sobre o uso de órteses e os exercícios terapêuticos na metástase óssea da coluna vertebral.
O caso clínico discutido pode apresentar a boa evolução da paciente diante do tratamento proposto e
a importância da interação entre serviços de Fisioterapia.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Ministério da Saúde. Estimativa 2008. Incidência de câncer no Brasil. http://www.inca.gov.br
2. SAINSBURY, JRC.; ANDERSEN, TJ.; MORGAN, DAL. Clinical review ABC of breast diseases - Breast cancer. BMJ 2000; 321:745-750 (23
September ).
3. INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Ministério da Saúde. Registro hospitalar de câncer [intranet]. Rio de Janeiro (Brasil): INCA; 2003.
[citado em 30 mai 2006]. Disponível em: http://lotus_inca.inca.local/calandra/calandra.nsf.
4. HAMAOKA T; MADEWELL JE; PODOLOFF DA; HORTOBAGYI, G. N.; UENO, N. T.. Bone imaging in metastatic breast cancer. Journal
of Clinical Oncology, 2004;22(14):2942-50.
5. ABDI S, ADAMS CI, FOWERAKER KL, O'CONNOR A. Metastatic spinal cord syndromes: imaging appearances and treatment planning.
Clin Radiol. 2005 Jun;60(6):637-47.
Projeto Gráfico: Serviço de Edição e Informação Técnico-Científica / CEDC / INCA
Dados demográficos: Paciente VLR, 51 anos, residente em Nilópolis/RJ.
História clínica: Compareceu no HCIII/INCA/RJ, apresentando câncer de mama esquerda, sendo
estadiada como T4bN1M1. Internou por suspeita de SCM devido à dor lombar associada a parestesia e
paresia de membros inferiores (MMII) com início há dez dias, sendo solicitados exames de reestadiamento,
iniciado tratamento clínico com corticóides e encaminhada para avaliação da Fisioterapia, Oncologia
Clínica e Radioterapia.
Intervenção fisioterapêutica hospitalar
Observado déficits no controle do tronco superior e inferior; paraplegia crural simétrica com
automatismo, hiperrreflexia e descontrole esfincteriano, Sinal de Chadock positivo, Sinal de Babinsky
bilateral, sinal de Hoffman bilateral e pares cranianos preservados. Com a suspeita de lesão óssea cervical e
torácica, estabilizaram-se os dois segmentos, com colar cervical e cinta colete semi-rígido tipo Putti,
enquanto aguardava a realização de exames complementares.
A ressonância nuclear magnética revelou sinais de compressão medular nos níveis D6 e D10 por colapso
parcial de corpo vertebral (Figura 1). Não foram observadas alterações cervicais que justificassem a
estabilização cervical sendo, então, retirado o colar. O trabalho realizado pela fisioterapia, diariamente,
consistia em treino proprioceptivo, de controle motor e de tronco inferior em postura sentada no leito. Foi
iniciado tratamento oncológico com Bifosfonatos, Hormonioterapia e Radioterapia. O uso de sonda vesical
foi indicado pelo descontrole esfincteriano.
Após uma semana de tratamento, foi observada melhora da força muscular em MMII, grau I à esquerda e
grau III à direita, e do automatismo, sendo então acrescentados ao tratamento exercícios isométricos e
ativo-assistidos dos MMII. Após quinze dias de internação, fazia uso de sonda vesical somente SOS,
apresentava força muscular grau II proximal e grau IV distal nos MMII. Mantinha Sinal de Babinsky bilateral e
melhora do controle de tronco inferior. Diante desta evolução satisfatória, foi solicitado colete rígido tipo
Taylor sob medida para estabilização de coluna tóraco-lombar (Figura 2).
No momento da alta hospitalar, dezoito dias após a internação, apresentava força muscular grau V para os
membros superiores, alteração de sensibilidade (hipoestesia) superficial e profunda no abdômen e
membros inferiores, não sustentava a posição de pé e não tinha queixas álgicas. Foi realizado treino de
equilíbrio de tronco com colete Taylor e encaminhada para tratamento fisioterapêutico externo próximo
ao domicílio e retorno ambulatorial no Hospital do câncer III em 30 dias.