“Eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na assistência domiciliária privada” Ana Paula Ferreira Opaso Alvarez Elaine Saubo do Nascimento São Paulo 2009 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Principais diagnósticos médicos dos pacientes com disfagia, São Paulo, ano de 2003 a 2008 ........................................................................................................................ 37 Gráfico 2: Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos pacientes do G1 no momento pré e pós fonoterapia, São Paulo, ano de 2003 a 2008 ............................................................................................................................................................... 40 Gráfico 3: Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos pacientes do G2 no momento pré e pós fonoterapia, São Paulo, ano de 2003 a 2008 ............................................................................................................................................................... 41 Gráfico 4: Tempo de terapia fonoaudiológica realizada pelo G1 e G2 na ..................... 45 assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008 ................................... 45 Gráfico 5: Número de sessões de terapia fonoaudiológica realizadas pelo G1 e G2 na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008 ............................. 46 LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos pacientes do G1 e G2 no momento pré fonoterapia – São Paulo – de 2003 a 2008 ..................................................................................................................................................... 38 Tabela 2 – Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos pacientes do G1 e G2 no momento pós fonoterapia – São Paulo – de 2003 a 2008 ..................................................................................................................................................... 39 Tabela 3 – Níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) apresentados pelos pacientes do G1 e G2 no momento pré-fonoterapia – São Paulo – de 2003 a 2008 ..................................................................................................................................................... 42 Tabela 4 – Níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) apresentados pelos pacientes do G1 e G2 no momento pós-fonoterapia – São Paulo – de 2003 a 2008 ..................................................................................................................................................... 43 Tabela 5 - Evolução dos pacientes seguindo os níveis da escala funcional de ingestão por via oral – São Paulo – de 2003 a 2008............................................................ 44 Tabela 6: Condições de alta fonoaudiológica dos pacientes do G1 e G2 atendidos na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008 ................................... 47 Tabela 7: Motivos das reinternações durante o processo terapêutico do G1 e G2 na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008 ................................... 48 RESUMO ALVAREZ, Ana Paula Ferreira Opaso; NASCIMENTO, Elaine Saubo do. Eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na assistência domiciliária privada. 62f. São Paulo, 2009. O controle da eficácia na reabilitação da disfagia orofaríngea tem apresentado progressos, embora ainda necessite de estudos, principalmente no que diz respeito à atuação fonoaudiológica na assistência domiciliária privada, que qualitativamente tem se mostrado responsável pela melhora da qualidade de vida de muitos pacientes com quadro de disfagia e pela redução de custos para as empresas privadas de assistência à saúde. Objetivo: descrever a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na assistência domiciliária privada. Método: Foi realizado um trabalho retrospectivo, com levantamento de dados de 200 prontuários de pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica, atendidos em fonoterapia em assistência domiciliária e comparada a escala de ingestão de alimentação por via oral pré e pós fonoterapia – FOIS, (mede a quantidade e tipo de alimento que o paciente consegue ingerir por via oral de forma segura), também foi analisada a classificação do grau de comprometimento da disfagia (SILVA, 1998). Dos 200 prontuários analisados, 116 foram excluídos, por motivos como: dados incompletos, outras doenças que não neurológicas e por apresentarem registro de desligamento do paciente da assistência domiciliária pela empresa de saúde. Sendo analisados 84 prontuários de pacientes com diagnóstico médico de doença neurológica, que foram submetidos à avaliação clínica da disfagia orofaríngea. Os dados dos prontuários dos pacientes foram coletados em dois momentos: pré-fonoterapia (dados da avaliação clínica da deglutição) e pósfonoterapia (dados da alta fonoaudiológica). Também foram utilizados os seguintes marcadores: diagnóstico neurológico; número total de sessões terapêuticas; tempo de terapia (semanas) até a alta fonoaudiológica; ocorrência de internações, reinternações e seus motivos; aceitação da ingesta por via oral; motivo da alta fonoaudiológica. Para melhor discussão das doenças de base encontradas, estas foram divididas em dois grupos a fim de analisar o impacto da evolução ou estabilidade da doença frente à reabilitação da disfagia orofaríngea na assistência domiciliária, sendo Grupo l (G1) para pacientes que apresentavam doenças progressivas e Grupo II (G2) para pacientes que apresentavam lesões adquiridas cerebral. Resultados: os pacientes descritos como G1- 4 (5%) pioraram, 11 (13%) pacientes melhoraram e 26 (31%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível; Nos pacientes descritos como G2, 13 (16%) pacientes melhoraram, 28 (33%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível e 2 (2%) pacientes pioraram. Conclusão: esta pesquisa aponta a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica, com pacientes em atendimento na assistência domiciliária privada, uma vez que houve alteração no grau de comprometimento da disfagia e no nível da escala FOIS pósfonoterapia sendo, que a maioria dos pacientes se mantiveram e alguns melhoraram quanto ao grau de comprometimento da disfagia e mudança do nível da escala FOIS. Sugerimos mais estudos na área, pois há pouca literatura voltada para o assunto. ABSTRACT ALVAREZ, Ana Paula Ferreira Opaso; NASCIMENTO, Elaine Saubo. Efficacy of the rehabilitation of the neurogenic oropharyngeal dysphagia in patients attended in home care. 2009. 66 l. Work of Conclusion of Course (Graduation in speech therapy)– Centro Universitário São Camilo, São Paulo, 2009. The control of the efficacy of rehabilitation in oropharyngeal dysphagia has made progress but still needs study, especially in the topic of speech therapist performance in private home care, that quality has been responsible for the improved quality of life of many patients with dysphagia and reduction of costs for private medical care companies. Objective: To describe the efficacy of rehabilitation of neurogenic oropharyngeal dysphagia in patients in home care treatment. Method: We conducted a retrospective study, with survey data from 200 patients with neurogenic oropharyngeal dysphagia, seen in speech therapy in home care and compared the level of intake of food by mouth before and after speech therapy - FOIS (measures the amount and type of food that patient can ingest orally in a secure) also examined the classification of the degree of dysphagia (SILVA, 1998). Of 200 medical records reviewed 116 were excluded for reasons such as: incomplete data, no neurological diseases and shutdown of the patient's by home care company. And analyzed 84 medical records of patients with diagnosis of neurological disease which were submitted to clinical evaluation of oropharyngeal dysphagia. The data from medical records were collectd on two occasions: pre-speech therapy (data from the clinical evaluation of swallowing) and post-speech therapy (data from released patients). They also used the following markers: neurological diagnosis; total number of therapeutic sessions; time of therapy (weeks) to release the patient; occurrence of hospitalizations; rehospitalizations and their reasons; acceptance of oral intake; reasons of the release of the patient; To improve the discussion of the basic disease found, these were divided into two groups to analyze the impact of the development or stability of disease facing the rehabilitation of oropharyngeal dysphagia in home care, been the first group (G1) patients who had progressive disease and the second group (G2) patients who had acquired brain injury. Results: The patients described as G1 - 4 (5%) worse, 11 (13%) improved and 26 (31%) patients maintained the same level; In the patients described as G2 - 13 (16%) patients improved, 28 (33%) patients maintained the same level and 2 (2%) patients worsened. Conclusion: This research shows the efficacy of rehabilitation of neurogenic oropharyngeal dysphagia, with patients in care in home, because there was change in the degree of dysphagia and the level of FOIS scale post-speech therapy and that most patients remained and some improvements in the degree of dysphagia and the change in the level of FOIS scale. We suggest further studies in the area, because there is little literature devoted to the subject. RESUMEN ALVAREZ, Ana Paula Ferreira Opaso; NASCIMENTO, Elaine Saubo do. Eficacia de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea neurogenica en pacientes en asistencia domiciliar privada. 2009. 66 h. Trabajo de Finalización de Curso (Programa de Postgrado en voz)– Centro Universitário São Camilo, São Paulo, 2009. El control de la eficacia de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea ha hecho progresos pero aún necesita estudio, especialmente con respecto al discurso de actuación en las residencias, que cualitativamente ha sido responsable de la mejora de la calidad de vida de muchos pacientes con disfagia y la reducción de los costes de la atención privada. Objetivo: Describir la eficacia de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea neurogénica en pacientes en asistencia domiciliar privada. Objetivo: Describir la eficacia de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea neurogénica en pacientes en asistencia domiciliar privada. Método: Se realizó un estudio retrospectivo, con datos de la encuesta de 200 pacientes con disfagia orofaríngea neurogénica, visto en la terapia del habla y comparada el nivel de ingesta de alimentos por la boca antes y después de la terapia del habla - Fois, (mide la cantidad y tipo de alimento que el paciente puede ingerir por vía oral Del uma forma segura), examinó también la clasificación del grado de disfagia (SILVA, 1998). Sendo revisados 200 pacientes, 116 fueron excluidos por razones tales como datos incompletos, otras enfermedades neurológicas no presentes en el registro y el cierre de la asistencia domiciliar privada del paciente por la empresa del salud. Y se analizaron 84 pacientes con diagnóstico de enfermedad neurológica, que se presentaron a la evaluación clínica de la disfagia orofaríngea. Los datos de historias clínicas de los pacientes se recogieron en dos momentos: antes de la terapia del habla (datos de la evaluación clínica de la deglución) y después de la terapia del habla (para datos de alta expresión). También se utilizaron los siguientes marcadores: diagnóstico neurológico, el número total de sesiones de terapia, la duración del tratamiento (semanas) hasta la alta del Foniatría; incidencia de hospitalizaciones, reingresos y sus motivos; aceptación de la ingesta oral, los motivos del alta. Para obtener más información sobre las enfermedades encontradas, fueron divididos en dos grupos para analizar el impacto de la evolución de la enfermedad o la estabilidad frente a la rehabilitación de la disfagia orofaríngea en la asistencia domiciliaria, el grupo I (G1) para los pacientes con enfermedad progresiva y Grupo II (G2) para los pacientes con lesiones cerebrales adquiridas. Resultados: Los pacientes describen como G1-4 (5%) empeoró, 11 (13%) pacientes mejoraron y 26 (31%) de los pacientes mantuvo el mismo nivel, los pacientes describen como G2, 13 (16%) de los pacientes mejoró, 28 (33%) de los pacientes mantuvo el mismo nivel y 2 (2%) de los pacientes empeoró. Conclusión: Esta investigación demuestra la efectividad de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea neurogénica, con los pacientes em asistencia domiciliar privada, ya que fue el cambio en el grado de disfagia y el nivel de escala Fois después de la terapia del habla y que la mayoría de los pacientes se han mejorado y algunos sobre el grado de disfagia el cambio en el nivel de escala Fois. Sugerimos estudios adicionales en la zona, porque hay muy poca bibliografía sobre el tema. SUMÁRIO LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE TABELAS RESUMO ABSTRACT RESUMEN 1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11 1.1 Justificativa ...................................................................................................... 13 1.2 Objetivo ............................................................................................................ 14 1.3 Material e método ............................................................................................ 15 2 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................. 18 2.1 Assistência Domiciliária e Fonoaudiologia ....................................................... 18 2.2 Perfil dos pacientes atendidos na Assistência Domiciliária .............................. 22 2.3 Disfagia ............................................................................................................ 26 2.4 Avaliação clínica da disfagia ............................................................................ 31 2.5 Eficácia da reabilitação fonoaudiológica em pacientes com disfagia ............... 33 3 RESULTADOS ....................................................................................................... 37 4 DISCUSSÂO .......................................................................................................... 50 CONCLUSÃO............................................................................................................ 55 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 56 11 1 INTRODUÇÃO Assistência Domiciliária ou Home Care é a provisão de serviços de saúde à pessoas no domicílio ou em outro local não institucional (DIECKMANN, 1997) que visa melhorar a qualidade de vida de pacientes, dar autonomia a suas famílias e reduzir custos com os tratamentos, assegurando e restabelecendo, no próprio ambiente doméstico, a integridade física e psíquica desses indivíduos, minimizando assim os efeitos de suas enfermidades (SANT´ANA E HENRIQUE, 2008). Embora o perfil dos pacientes admitidos em Home Care (HC) seja, em sua grande maioria, de idosos com patologias crônico-degenerativas, doenças neurológicas, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), há estudos revelando que 91% do pacientes avaliados no âmbito domiciliar apresentam disfagia orofaríngea, principalmente em indivíduos acometidos por acidente vascular encefálico e demência (FERREIRA; MORAIS; CAVALCANTE, OLIVEIRA; NUNES; SILVA; 2008). A disfagia orofaríngea deve ser entendida como um distúrbio de deglutição com sinais e sintomas específicos caracterizados por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, que podem ser congênitas ou adquiridas, após comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico e trazer prejuízos aos aspectos nutricionais, de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivíduo (FURKIM; SILVA, 1999). O fonoaudiólogo tem se apresentado determinante no que se diz respeito à avaliação, diagnóstico e reabilitação da disfagia orofaríngea na assistência domiciliária (FREITAS; RIBEIRO, CHIBA; MANSUR, 2007) e o fonoaudiólogo é em 92% dos casos, o profissional mais diretamente envolvido na equipe interdisciplinar para o diagnóstico e reabilitação desta manifestação clínica (GROHER, 1997). As pesquisas acerca da reabilitação das disfagias orofaríngeas, vem discutindo e aprimorando métodos que controlem sua eficácia. Alguns pesquisadores revelam que a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea está relacionada às melhoras no quadro geral do indivíduo, independente da permanência do distúrbio, desde que os procedimentos garantam ingesta oral segura, manutenção da condição nutricional e estabilização de comprometimentos pulmonares (PROSIEGEL; HOLING; HEINTZE; WAGNER-SONNTAG; WISEMAN, 2005). Segundo SILVA (2007) para 12 controlar a eficácia desta reabilitação, as pesquisas atuais têm se dedicado a estabelecer escalas de controle funcional da deglutição, utilizando os seguintes critérios: tempo de reabilitação comparado a seus efeitos funcionais, tipo de via de alimentação que o paciente iniciou a reabilitação e quais as mudanças observadas durante o processo, aumento de volume ou mudança da consistência na ingesta oral, manutenção da condição nutricional, ausência de complicações broncopulmonares e grau de manutenção do prazer alimentar. O controle da eficácia na reabilitação da disfagia orofaríngea tem apresentado progressos, embora ainda necessite de estudos, principalmente no que diz respeito à atuação fonoaudiológica na assistência domiciliária privada, que qualitativamente tem se mostrado responsável pela melhora da qualidade de vida de muitos pacientes com quadro de disfagia e pela redução de custos para as empresas privadas de assistência à saúde. 13 1.1 Justificativa Não há estudos que revelem a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos nos programas de assistência domiciliária privada, ou mesmo os benefícios e resultados da terapia fonoaudiólogica no âmbito domiciliar. 14 1.2 Objetivo Este trabalho tem por objetivo descrever a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica em pacientes atendidos na assistência domiciliária privada. 15 1.3 Material e método Será realizado um trabalho retrospectivo, no qual houve levantamento de dados de 200 prontuários de pacientes com diagnóstico médico prévio de doença neurológica e disfagia orofaríngea, atendidos por uma empresa privada de assistência domiciliária no período de janeiro de 2003 a novembro de 2008, na cidade de São Paulo. Dos 200 prontuários analisados, foram excluídos 116 prontuários, dos quais 87 (75%) apresentavam dados incompletos, 25 (22%) apresentavam outras doenças que não neurológicas e 4 (3%) apresentavam registro de desligamento do paciente da assistência domiciliária pela empresa de saúde. Para este estudo, foram analisados 84 prontuários de pacientes com diagnóstico médico de doença neurológica, que foram submetidos à avaliação clínica da disfagia orofaríngea, ao acompanhamento fonoaudiológico realizado por um fonoaudiólogo com no mínimo 2 anos de formação na área de disfagia e que receberam alta fonoaudiológica do programa de assistência domiciliária privada. Da amostra analisada, 55 (65%) eram do gênero feminino e 29 (35%) do masculino. A média de idade foi de 82 anos. Os dados dos prontuários dos pacientes foram coletados em dois momentos: pré-fonoterapia (dados da avaliação clínica da deglutição) e pós-fonoterapia (dados da alta fonoaudiológica). À partir do estudo dos prontuários, foram coletados os seguintes dados: diagnóstico neurológico, número total de sessões terapêuticas, tempo de terapia (meses) até a alta fonoaudiológica, ocorrência de reinternações e de complicações broncopulmonares e; aceitação da ingesta por via oral. Além destes, foi analisada a classificação do grau de comprometimento da disfagia (SILVA, 1998) e realizada a conversão dos dados da avaliação clínica funcional da deglutição para os níveis da escala funcional de ingestão por via oral – FOIS (CRARY, MANN, GROHER, 2005), conforme descrição abaixo: 16 Classificação quanto ao grau de comprometimento da disfagia (SILVA, 1998): Disfagia leve: quando o controle oral é incoordenado e a ejeção oral é lenta, sem sinais sugestivos de penetração laríngea ou aspiração. Achados: alteração de esfíncter labial, incordenação de língua, alteração no reflexo de deglutição, ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical normal. Disfagia moderada: quando o controle e a ejeção oral do bolo alimentar estão lentos, com sinais sugestivos de penetração laríngea e aspiração. Achados: alteração de esfíncter labial, incoordenação de língua, alteração ou ausência do reflexo de deglutição, ausência de tosse, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição, redução na elevação da laringe, alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical alterada. Disfagia grave: quando há presença de aspiração substancial e ausência ou falha na deglutição completa do bolo alimentar. Achados: atraso ou ausência do refluxo de deglutição, redução na elevação da laringe, ausência de tosse, presença de tosse durante ou após a deglutição, alteração do comportamento vocal após a deglutição, alteração respiratória evidente, ausculta cervical alterada e deglutição incompleta. Níveis da escala funcional de ingestão por via oral – FOIS (CRARY, MANN, GROHER, 2005): Nível 1: nenhuma dieta por via oral Nível 2: via alternativa de alimentação + oferta mínima de alimento ou líquido Nível 3: via alternativa de alimentação + oferta de alimento por via oral, com restrição de consistência Nível 4: Oferta da dieta total por via oral com uma única consistência Nível 5: Oferta da dieta total por via oral com múltiplas consistências, mas com adaptação da consistência e ou compensações Nível 6: Oferta da dieta total por via oral com múltiplas consistências, sem adaptação de consistência, mas com restrição de alguns alimentos Nível 7: Oferta da dieta por via oral sem restrições 17 Os dados coletados dos prontuários foram registrados no protocolo elaborado pelas pesquisadoras (ANEXO 1) e posteriormente armazenados em banco de dados eletrônico. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário São Camilo sob o número 207/08 . Foi realizada uma análise descritiva-quantitativa dos dados deste estudo. 18 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Assistência Domiciliária e Fonoaudiologia A assistência domiciliária é uma empresa formada por multiprofissionais, que tem como propósito tornar efetiva a internação do paciente em seu domicílio, para que este tenha toda assistência necessária, seja ela médica, paramédica e/ou hospitalar (RIOS, 2004, p.285). Para a medicina moderna, a assistência domiciliária a saúde é uma seqüência de serviços residuais a serem oferecidos, depois que o indivíduo já recebeu atendimento primário e prévios, ou seja, aquele que já recebeu atendimento primário com conseqüente diagnóstico e tratamento; bem como para as pessoas cujas condições desobriga-as de manter-se sob um período maior de intervenção por apresentarem um quadro crônico debilitante. (BENJAMIN,1993 apud AMARAL et al., 2001, p.113). Essa equipe é constituída por profissionais como fonoaudiólogos, médicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, assistente social (OLIVEIRA; BALDERRAIN, 2004, p.1422) e psicólogos, que geralmente faz reuniões semanais onde discutem os casos clínicos que estão sendo atendidos naquele momento e decidem em conjunto, qual conduta a ser tomada. O serviço fonoaudiológico normalmente é terceirizado, bem como as outras áreas afins (RIOS, 2004, p.285). “A Assistência Domiciliária é um modelo de qualidade de gestão de saúde que permite um tratamento mais humanizado e uma recuperação mais rápida da saúde do paciente com a colaboração da família” (OLIVEIRA; BELDERRAIN, 2004, p.1422). Para Laham (2003, p.2), a assistência domiciliária é destinada a pessoas com doenças crônicas. Para as doenças ditas “agudas”, a necessidade de cuidar se restringe a um período indeterminado, até que se consiga uma recuperação da saúde e do ritmo de vida da pessoa. A promoção da assistência domiciliária reduzirá as despesas com internações hospitalares e por esse motivo, determinadas empresas que oferecem esse serviço, já prevendo as tendências, estão investindo na área de atendimento domiciliário 19 preventivo, gerando com isso, redução de custos de re-internação (BONONI, 2006, p.40). Para Tavolari, Fernandes e Medina (2000, p.16), a assistência domiciliária é definida como “qualquer ação de saúde realizada a domicílio, independente de seu grau de complexidade ou objetivo”. Já para o atendimento domiciliário, os autores utilizam a expressão “consultório em casa”, pois, para eles, esse atendimento envolve ações menos complexas e pode ser realizado por uma equipe multiprofissional ou não. Após a transferência do paciente do hospital para casa, um médico responsável solicita se necessário, uma avaliação fonoaudiológica. Após essa avaliação, o fonoaudiólogo emite um relatório com o quadro do paciente e o diagnóstico. Esse relatório é enviado ao convênio e aguardada a autorização para os atendimentos. Em seguida, inicia-se o: Gerenciamento fonoaudiológico, que inclui: compreensão das causas, eliminação ou mudanças de algumas delas, preocupação em providenciar alimentação e consistência adequadas, ensino de enfermeiras, da família e de outros sobre como alimentar o paciente (CAMPBELL TAYLLOR, 1996 apud RIOS, 2004, p.285). De acordo com Bononi (2006, p.30), “cuidar da saúde do cidadão em sua própria residência aumenta a capacidade de atendimento da rede pública e humaniza o tratamento”. A autora também refere que na busca contínua de redução dos custos na área de saúde, a internação domiciliária é vista como uma excelente alternativa para os planos de saúde e o Estado. Porém, a atenção domiciliária passa para a família custos que não cairiam sobre ela se os pacientes estivessem em hospitais. As vantagens para os pacientes e seus familiares são as que mais se destacam, segundo Tavolari, Fernades e Medina (2000, p.16), pois internados em hospitais, os pacientes estão diariamente em contato com a doença e convivem com o afastamento da família/lar, dos amigos e do trabalho. Sentem medo, insegurança, apreensão pelo futuro e pela doença, pois no hospital as ações de saúde que são realizadas estão alheias a seu controle. Em casa, os atendimentos são realizados de acordo com o que é conveniente para o paciente e/ou família e é a equipe e o 20 tratamento que se adaptam ao estilo de vida deles. Para os autores também é necessário que os profissionais da saúde que vão ao domicílio, tenham a preocupação de dar informações detalhadas em uma linguagem fácil sobre a doença, o tratamento e o prognóstico, pois isso fará com que todos contribuam para o restabelecimento da saúde. Segundo Bononi (2006, p.31), apesar das vantagens, a implantação e gestão de serviços da assistência domiciliária exigem muita atenção. Desde a assistência domiciliária mais simples até a mais complexa, só pode ser concebida a partir da existência da rede de unidades de saúde, que funciona como a principal porta de entrada, pois oferece um respaldo hospitalar e ambulatorial para os pacientes. A autora também refere que “para a prestação de serviços especializados e a internação domiciliária, é importante observar as condições existentes na residência do paciente, avaliando se é possível receber cuidados em casa”. O programa de internação domiciliária não substitui a hospitalização quando ela é necessária, mas é um processo de complementação, gerido por uma equipe técnica e multidisciplinar. Embora o papel do hospital, ao centralizar o atendimento ao paciente instável é primordial para o sucesso de seu tratamento, existe uma resistência natural do ser humano em ser internado (BONONI, 2006, p.36). De acordo com Oliveira e Belderrain (2004, p.1424), algumas das dificuldades observadas na implantação da assistência domiciliária são a ausência de indicadores específicos de avaliação, de condições de elegibilidade de alguns casos, em que as condições de moradia do paciente não são adequadas, a família não está estruturada para realizar os cuidados ao paciente, há riscos para a atuação da equipe multidisciplinar e definição mais clara do papel do cuidador. Segundo Furkim (2004, p.229), para que o fonoaudiólogo seja capaz de fazer um prognóstico realista e possa orientar familiares e cuidadores de forma adequada no que diz respeito à disfagia, é necessário que ele conheça a etiologia das doenças neurológicas que levam a tal manifestação. Depois de realizada a avaliação, devem ser traçadas as condutas fonoaudiológicas em pacientes com disfagia. Para isso, é necessário pensar se existe a possibilidade de liberar a alimentação por via oral exclusiva ou não, se há 21 necessidade de manutenção da sonda enteral ou colocação dela, e a impossibilidade de via oral, permanente ou não, com necessidade de colocação de gastrostomia (BUSCH; FERNANDES; SIMÕES, 2005, p.839). Para De Renzo (1997) apud Furkim (2004, p.230), antes que a terapia tenha início, o fonoaudiólogo, a família e o paciente devem ter claro o motivo pelo qual ele está em tratamento, eles devem concordar com as condutas, procedimentos planejados pelo fonoaudiólogo e devem dar anuência às modificações que possam vir a ocorrer nos planos de terapia, bem como o objetivo a ser atingido. Esses aspectos, segundo os autores, devem ser discutidos antes do início do tratamento para que não haja frustrações. A resistência dos familiares ao tratamento e a inserção dos profissionais da assistência domiciliária em sua residência. é significativa e, por isso, faz-se necessária muita experiência, eficiência e competência da equipe de assistência domiciliária, com os familiares, e em especial, com os cuidadores do paciente, que, muitas vezes assume um caráter de dependência (BONONI, 2006, p.32). Segundo Silva (1999, p.147), a alta acontece quando o paciente e o cuidador estiverem educados, orientados e treinados para realizar uma deglutição eficiente, onde o paciente consiga melhorar sua condição nutricional. 22 2.2 Perfil dos pacientes atendidos na Assistência Domiciliária No estudo realizado por Silva; Musse e Nemr (2009, p.9), o perfil dos pacientes atendidos em assistência domiciliária inclui na maioria mulheres, idosas, com diagnóstico de comprometimento neurológico e acometimento da cogniçãolinguagem - deglutição. No estudo realizado por Ferreira et al. (2008, p.1040), observou-se a prevalência do gênero feminino, sendo que as doenças de base mais encontradas foram acidente vascular encefálico (AVE) e demências. Para Rios (2004, p.286), as hipóteses diagnósticas mais freqüentes atendidas pelo fonoaudiólogo em assistência domiciliária são afasias e disfagias. “As enfermidades mais freqüentes em home care são aquelas advindas do progressivo envelhecimento da população, as ditas crônicas, como hipertensão arterial sistêmica, câncer, seqüelas de AVC, doença de Alzheimer e escleroses” (BONONI, 2006, p.31). De acordo com o estudo realizado por Santoro (2008, p.2), freqüentemente a disfagia associa-se a doenças sistêmicas ou neurológicas como acidente vascular cerebral (AVC), câncer de cabeça e pescoço, efeitos colaterais aos medicamentos ou quadro degenerativo próprio do envelhecimento. Segundo este estudo, a disfagia acomete 16% a 22% da população com mais de 50 anos, alcançando índices de 70% a 90% nas populações mais idosas. Estima-se que 20% a 40% dos pacientes após AVC apresentam disfagia, sendo que até 55% destes apresentam aspiração. Nos pacientes com doença de Parkinson a disfagia acomete mais de 95%, sendo que apenas 15% a 20% percebem sua limitação funcional, queixando-se espontaneamente. A autora refere que a broncopneumonia aspirativa é a principal causa de mortalidade na população parkinsoniana. Segundo Dantas (1999, p.20), as causas mais freqüentes de disfagia orofaríngea neurogênica são AVC, poliomielite bulbar, ELA, doença de Parkinson, Paralisia Cerebral e tumor. Groher (2004, p.97) refere que os sintomas da disfagia têm prioridade na população idosa, pois as causas como o AVC ou doenças esofágicas, são mais 23 comumente encontradas em idosos. Em conseqüência do envelhecimento, o mecanismo da deglutição está mais vulnerável em função das pequenas alterações de saúde, como infecções de vias aéreas superiores. “O perfil dos pacientes admitidos em assistência domiciliária é em sua grande maioria, de idosos com patologias crônico-degenerativas, acidente vascular encefálico (AVE), DPOC e ICC” (SANT’ANA; HENRIQUE, 2008, p.80). Problemas com a deglutição em pacientes com seqüelas neurológicas são queixas freqüentes e com graves complicações. Geralmente o diagnóstico da disfagia não é precoce e geralmente já estão instaladas as seqüelas pulmonares e a desnutrição se encontra em evidência (FURKIM; MANRIQUE; MARTINEZ, 1999, p.119). As doenças neurológicas afetam a deglutição, uma vez que causam interrupção ou distúrbio em um ou mais estágios da complexa cadeia neuromuscular responsável pela deglutição (BUCHCHOLZ; ROBBINS, 1997 apud SANTINI, 2004, p.22). Segundo Moschetti (2003, p.210), as doenças neurológicas que desencadeiam distúrbios da deglutição são: Acidente Vascular Encefálico (AVE), doença de Parkinson, trauma cranioencefálico, doença do neurônio motor, demência de Alzheimer, esclerose múltipla, tumores cerebrais, polineuropatias, meningite, encefalite viral, botulismo, miastenia grave, miopatias, entre outras. Smithard et al. (1997, p.188), realizou um estudo utilizando 121 pacientes, para avaliar a história natural de problemas da deglutição pós ocorrência de um AVC agudo. O estudo confirmou que são comuns os pacientes apresentarem disfagia especialmente durante os primeiros dias subseqüentes ao AVC, estando presente em cerca de 51% dos sujeitos estudados; após sete dias esse número teve uma redução para 27;cerca de 8% dos pacientes ainda mantiveram disfagia orofaríngea. Aparentemente a disfagia pode apresentar flutuações, ou seja, alguns pacientes apresentam alterações na deglutição com o tempo, no percurso da doença. Em estudos relatados por Barros, Fábio e Furkim (2006, p.1009), mostram que a localização hemisférica não está associada com a presença ou não de disfagia, porém a maioria dos pacientes disfágicos, estudados apresentou alterações no 24 território carotídeo, notadamente na artéria cerebral média (ACM). Nesse estudo foram incluídos 27 indivíduos (acima de 18 anos) com histórico de primeiro acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) na fase aguda da doença (entre o 2º e o 9º dia após o AVCI). Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica da deglutição no leito e os resultados dessa avaliação foram confrontados com o exame de tomografia computadorizada de cranio (TC), relacionados à localização da lesão, a qual é realizada de rotina nas primeiras 24 horas. Em seguida, os pacientes foram divididos em 2 grupos, sendo Grupo 1 pacientes com deglutição funcional e Grupo 2 pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica. Referente à avaliação clínica fonoaudiológica a beira do leito, 14 (56%) apresentaram deglutição funcional e 13 (48%) disfagia orofaríngea neurogênica. Em 84% dos pacientes disfágicos foram observados alterações no território carotídeo, sendo 76% na artéria cerebral média (ACM). Nos pacientes com deglutição funcional 57% apresentaram alterações em ACM e 22% em artéria cerebral posterior. O hemisfério esquerdo foi afetado em 50% dos pacientes com deglutição funcional e em 46% dos disfágicos. O traumatismo cranioencefálico pode comprometer o córtex cerebral, o tronco cerebral ou os nervos cranianos, causando disfagia orofaríngea. As considerações sobre disfagia depois do traumatismo são parecidas às das disfagias após AVC. Com a melhora do quadro neurológico é esperada que a disfagia se resolva. Por isso há importância de um diagnóstico e um tratamento adequado durante o período de disfagia aguda, contribuindo para diminuição do risco de complicações secundárias. A orientação a família / cuidador se faz necessária, uma vez que déficits cognitivos podem estar presentes e o paciente pode não perceber suas limitações (SANTINI, 2004, p.25). Nos pacientes com doença de Parkinson, nas fases faríngeas e esofágicas, aparecem as desordens na deglutição associada à progressão da doença. Sendo que inicialmente os sintomas são tremor no repouso, movimentos de membros lentos e diminuídos, alteração da marcha, articulação da fala diminuída, volume vocal diminuído e mímica facial pobre (SANTINI, 2004, p.25). Buchholz e Robbins (1997) apud SANTINI (2004, p.26), relatam que o Parkinson como uma doença progressiva, apresenta a pneumonia aspirativa como principal causa de morte nos estágios avançados da doença. 25 Doença de Alzheimer é considerada o tipo de demência mais freqüente, que tem como característica a perda difusa de neurônios corticais, que em seu estágio mais avançado afeta funções sensorimotoras, podendo ocasionar disfagias oromotoras. Com o rebaixamento significativo dos aspectos cognitivo altera os hábitos de alimentação, tornando o paciente dependente de outro para ser alimentado, antes mesmo dos sintomas orofaríngeos. (SANTINI, 2004, p.26). Anormalidades da deglutição, incluindo aspiração, são mais prevalentes em pacientes com demência de Alzheimer do que indivíduos idosos normais. As conseqüências adversas da disfagia são geralmente ignoradas, mas podem levar a morte. (KALIA, 2003 apud FREITAS et al., 2007, p.52). O prognóstico dos pacientes portadores de disfagia neurológica varia de acordo com o tipo de doença e a fase que ela se encontra. Afecções com comportamento que tendem a estabilizar ou regredir apresentam melhores resultados fonoterápicos. As doenças progressivas possuem pior prognóstico, com tendência de piora das deficiências e com maiores limitações durante a reabilitação (BUSCH; FERNANDES; SIMÕES, 2005 p.847). 26 2.3 Disfagia “O ato de engolir, sinônimo de deglutir, define-se como a passagem do alimento da boca ao estômago, caracterizado pelas fases preparatória, oral, faríngica e esofágica da deglutição, até a entrada do material no estomago” (ANGELIS; MOURÃO; FURIA, 2000, p.155). Para Marchesan (2004, p.25), a deglutição tem a função de transportar o bolo alimentar da cavidade oral para o estômago, não permitindo a entrada de substância na via aérea. Para uma deglutição segura, é necessária uma coordenação precisa, principalmente entre a fase oral e faríngea. A passagem do bolo sem ter riscos de aspiração é o resultado da interação complexa entre os diversos músculos e nervos que estão envolvidos na deglutição. “A deglutição normal ocorre como um processo fisiológico ordenado, que transporta material deglutido e saliva da boca ao estômago” (MACEDO FILHO, 2003, p.19) Silva (2004, p.35-36), define a deglutição como o processo que se caracteriza levar o alimento da boca ao estômago, por meio de fases que se inter-relacionam. É uma continuação de fenômenos inter-relacionados em que as fases presentes são acontecimentos sincronizados. Segundo Marchesan (2003, p.3), as pessoas saudáveis deglutem inconscientemente, pois é um ato involuntário, apesar da primeira fase, a oral, poder ser realizada de forma voluntária. A deglutição ocorre de forma seqüencial e envolve uma série de estruturas moles e duras. Quando ocorre o mau funcionamento de uma dessas estruturas, a deglutição pode ficar prejudicada. De acordo com Kowacs (1999, p.11), o ato de mastigar e deglutir envolve diversos circuitos neurais. Para que ocorram de forma harmônica e por ser uma atividade eferente, é necessária a integridade das vias motoras. O processo motor depende de uma retroalimentação aferente, sensitiva, que permita a avaliação constante de sua execução corrigindo os erros se eles acontecerem. Uma interferência em qualquer um desses níveis pode resultar em disfagia. 27 Disfagia é o termo estabelecido para dificuldade de deglutir, decorrente de processo agudo ou progressivo, que dificulta ou impossibilita o transporte do bolo da boca ao estômago. A deglutição pode ser prejudicada devido a processos mecânicos que dificultam a passagem do bolo, falta de secreção salivar, fraqueza das estruturas musculares responsáveis pela propulsão do bolo ou disfunção da rede neuronal que coordena e controla a deglutição. Alguns autores classificam a disfagia de acordo com a etiologia (MACEDO FILHO; GOMES; FURKIM, 2000, p.2930). A disfagia pode ser um sintoma de várias doenças subjacentes a condições psiquiátricas ou problemas psicológicos. A avaliação deve, no mínimo, fornecer ao paciente orientações sobre a sua alimentação, o quanto ele pode comer mais segura e eficientemente com o uso de modificações alimentares e estratégias comportamentais (LANGMORE, 2003, p.485). Para Zaffari (2003, p.197) a disfagia orofaríngea neurogênica tem sua origem nas doenças neurológicas, pois ocorrem lesões no sistema nervoso central que afetam o controle neuromotor da deglutição. Santini (2004, p.19) descreve as disfagias neurogênicas como desordens no processo de deglutição e/ou alimentação que tem como origem doença ou trauma neurológico. A ação muscular que é responsável pelo transporte do bolo alimentar da boca para o esôfago, pode ser afetada pelas disfunções neurológicas. A maioria dos pacientes com disfagia neurogênica apresentam alterações na fase oral e/ ou faríngea. Para Macedo Filho, Gomes e Furkim (2000, p.30), a disfagia neurogênica é causada por doenças neurológicas ou trauma. As doenças do sistema nervoso central podem resultar em disfagia, sendo as mais freqüentes: Acidente Vascular Cerebral, Poliomielite, Esclerose Lateral Amiotrófica, Doença de Parkinson, paralisia Cerebral e Trauma Cranioencefálico. Oliveira (2003, p.117) relata que as manifestações comumente encontradas nos pacientes com disfagia são: sonolência, tosse freqüente durante e/ou após as refeições, aumento do tempo para se alimentar, ingestão de volume pequeno por via oral, deglutição adequada para algumas consistências e outras não e perda de peso. 28 Para Santini (2004, p.19) as manifestações da disfagia podem aparecer por meio de uma série de sintomas como: desordem na mastigação, dificuldade em dar início a deglutição, regurgitação nasal, controle da saliva diminuído, tosse e/ou engasgos durante a alimentação. O paciente pode se queixar de dor no peito, sensação de alimento parado na “garganta” e algum tipo de desconforto, além de apresentar perda de peso lenta e gradual, tempo da alimentação prolongada, diminuição no apetite, desidratação, desnutrição, pneumonia aspirativa ou qualquer outro problema pulmonar. A desidratação é um fator de risco, ocasionada pela perda líquida, contração dos volumes vasculares, redução do turgor dos tecidos, redução do volume de fluxo salivar que leva à proliferação bacteriana. A desnutrição aumenta a suscetibilidade para uma colonização alterada de orofaringe e a diminuição da resistência à infecção por depressão do sistema imunológico, além de levar a letargia e à redução da força muscular, que compromete a tosse e os mecanismos de clearance pulmonar, aumentando as possibilidades de desenvolver uma complicação pulmonar (MACEDO FILHO; GOMES; FURKIM, 2000, p.107). No estudo realizado por Lourenço, Santos e Silva (2005, p.11) foi observado que as manifestações vocais de pacientes com disfagia neurogênica apresentadas foram rouquidão, soprosidade, tensão e voz úmida. Para Marik e Kaplan (2003, p.333), a disfagia é a principal patologia que leva a pneumonia aspirativa em idosos. Segundo Padovani et al. (2007, p.200), a disfagia ou dificuldade na deglutição pode resultar na entrada de alimento na via aérea, ocasionando tosse, sufocação / asfixia, problemas pulmonares e aspiração. Também, pode gerar déficits nutricionais, desidratação tendo como conseqüência a perda de peso, pneumonia e morte. SILVA (1998, p.??) classifica o grau de comprometimento da disfagia em leve, moderada e grave: - Disfagia leve: quando o controle oral é incoordenado e a ejeção oral é lenta, sem sinais sugestivos de penetração laríngea ou aspiração. Achados: alteração de esfíncter labial, incoordenação de língua, alteração no reflexo de deglutição, 29 ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical normal. - Disfagia moderada: quando o controle e a ejeção oral do bolo alimentar estão lentos, com sinais sugestivos de penetração laríngea e aspiração. Achados: alteração de esfíncter labial, incoordenação de língua, alteração ou ausência do reflexo de deglutição, ausência de tosse, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição, redução na elevação da laringe, alteração do comportamento vocal após a deglutição e ausculta cervical alterada. - Disfagia grave: quando há presença de aspiração substancial e ausência ou falha na deglutição completa do bolo alimentar. Achados: atraso ou ausência do refluxo de deglutição, redução na elevação da laringe, ausência de tosse, presença de tosse durante ou após a deglutição, alteração do comportamento vocal após a deglutição, alteração respiratória evidente, ausculta cervical alterada e deglutição incompleta. Para Padovani et al. (2007, p.203) a classificação da disfagia se divide em sete níveis: nível I: deglutição normal, nível II: deglutição funcional, nível III: disfagia orofaríngea leve, nível IV: disfagia orofaríngea leve a moderada, nível V: disfagia orofaríngea moderada, nível VI: disfagia orofaríngea moderada a grave, nível VII: disfagia orofaríngea grave. Para a classificação do grau de comprometimento da disfagia, avaliam-se cada caso isoladamente, com critérios quanto ao desempenho da deglutição, condição nutricional, questões pulmonares e o prazer alimentar de cada paciente (SILVA, 2000, p.115). Nos casos em que os sintomas clínicos observáveis não oferecem informações detalhadas para permitir a identificação do problema anatômico ou neuromuscular específico, serão solicitados exames complementares como procedimento necessário ao diagnóstico e ao tratamento das disfagias (ANGELIS; MOURÃO; FURIA, 2000, p.159). Quantos antes forem detectados os sinais clínicos no acompanhamento do paciente disfágico, maiores as possibilidades de reverter complicações clínicas que poderão levar o paciente a óbito, como por exemplo, as questões pulmonares. A 30 equipe multidisciplinar deve estar atenta à detecção e à valorização desses sinais durante as avaliações periódicas. Macedo Filho, Gomes e Furkim (2000, p.105), listam como sinais de alerta a modificação no nível de consciência, causadas por comprometimento cognitivo grave, em situações decorrentes de coma, estupor, delírio, demência grave, sedação intensiva, não devendo receber dieta via oral, pois existe um grande risco de complicações aspirativas. A oferta de alimentos e a reintrodução da dieta por via oral acontecerá quando ouver uma melhora do quadro cognitivo associada à melhora global. A presença do sintoma de tosse, nos pacientes com disfagia orofaríngea ou esofágica, neurogênica ou mecânica é um sinal de alerta para a presença de potencial aspiração, principalmente se ocorre durante as refeições. A aspiração pode ocorrer antes, durante e após o ato da deglutição, seja por qual mecanismo ela ocorrer, aumenta o risco de pneumonia aspirativa (MACEDO FILHO; GOMES; FURKIM, 2000, p.106). 31 2.4 Avaliação clínica da disfagia O exame clínico da disfagia neurogênica em adultos é realizado por informações detalhadas colhidas na anamnese e por procedimentos clínicos específicos, sendo necessário após o exame clínico identificar a fase comprometida, e estabelecer critérios quanto ao grau de severidade, para a classificação da disfagia e definição de condutas (SILVA, 2004, p.37). Para Macedo Filho, Gomes, Furkim (2000, p.33), a avaliação clínica da deglutição deve ser anterior a qualquer avaliação instrumental, pois ela indica com precisão qual exame complementar será mais viável para cada caso. Deve ser realizada em três etapas: anamnese cuidadosa, exame do paciente e avaliação funcional da alimentação. Marques; Andre e Rosso (2008, p.109) refere que os testes funcionais são instrumentos importantes na investigação dos distúrbios da deglutição, não demonstrando oferecer risco para o paciente, apresentando sua importância na definição de condutas na fase inicial do AVE. Possui um valor clínico, porém, faz-se necessário a aplicação de métodos complementares para ampliar a avaliação e obter um diagnóstico seguro. Almeida (2003, p.374) relata a ausculta cervical como um promissor método de diagnóstico e monitoramento terapêutico, tanto em adultos como em crianças e bebês por não ser um procedimento invasivo e ter um baixo custo. Por se tratar de um método subjetivo, as informações extraídas irão depender da experiência do examinador e utilização de técnica e instrumento apropriado. A avaliação da deglutição deve ser realizada utilizando diferentes consistências (líquido fino e espessado, pastoso e sólido), monitorando através da ausculta cervical, oximetria de pulso e monitoramento vocal. De forma que os achados clínicos possibilitam na determinação do prognóstico e métodos de intervenção Ribeiro (2003, apud MARQUES; ANDRE; ROSSO, 2008) A avaliação das disfagias tem por objetivo identificar a possível causa da disfagia; avaliar a habilidade de proteção da via aérea e os possíveis riscos de aspiração; determinar a possibilidade de alimentação via oral e a melhor consistência da dieta alimentar; indicar a realização de testes complementares e 32 procedimentos necessários ao diagnóstico e ao tratamento da disfagia; estabelecer o tipo de terapia indicada para cada caso (MILLER, 1992 apud ANGELIS; MOURÃO; FÚRIA, 2000, p.155). 33 2.5 Eficácia da reabilitação fonoaudiológica em pacientes com disfagia É importante diferenciar os conceitos de eficácia e de eficiência para reabilitação da disfagia orofaríngea. Eficácia é utilizada quando ocorre o retorno da via oral com o valor nutricional e com segurança na deglutição. Eficiência é definido como impacto positivo causado pelo exercício, aumentando a força e precisão de movimentos de determinados grupos musculares, sem que o paciente retorne a via oral de alimentação (FURKIM; SACCO, 2008, p.504). Para Zaffari (2003, p.201), a eficácia da reabilitação dependerá do estado clínico, exames complementares e do estado nutricional e funcional do paciente. A família tem participação importante para a conquista diária do trabalho terapêutico. “A eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea pode ser comprovada quando o paciente alimentar-se eficientemente por via oral ou ganhar peso, ou com a redução na ocorrência de pneumonia aspirativa” (SILVA, 2007, p.2). Furkim e Sacco (2008, p.503) realizaram um estudo, utilizando a escala FOIS como instrumento, onde os pacientes neurológicos com disfagia atendidos pelo serviço de fonoaudiologia progrediram de nível quanto a reintrodução ou aumento da ingestão de alimentos por via oral de forma segura. CRARY; MANN; GROHER, (2005, p.1516) a partir de estudos elaborou e validou a FOIS – Functional Oral Intake Scale que possui adequada confiabilidade, validade, e sensibilidade na ingestão oral, pode ser aplicada ao longo do processo de fonoterapia, documentando a mudança na alimentação e habilidades funcionais do paciente com acidente vascular cerebral. Níveis da escala funcional de ingestão por via oral – FOIS (CRARY, MANN, GROHER, 2005, p.1519): - Nível 1: nenhuma dieta por via oral - Nível 2: via alternativa de alimentação + oferta mínima de alimento ou líquido - Nível 3: via alternativa de alimentação + oferta de alimento por via oral, com restrição de consistência - Nível 4: Oferta da dieta total por via oral com uma única consistência 34 - Nível 5: Oferta da dieta total por via oral com múltiplas consistências, mas com adaptação da consistência e ou compensações - Nível 6: Oferta da dieta total por via oral com múltiplas consistências, sem adaptação de consistência, mas com restrição de alguns alimentos - Nível 7: Oferta da dieta por via oral sem restrições Silva et al (2008, p.974) realizou um estudo com objetivo de apresentar uma proposta para controle de eficácia em disfagia orofaríngea neurogênica. Participou desse estudo um individuo pós AVEI comprovado por tomografia computadorizada de crânio, com disfagia orofaríngea grave crônica, apresentando aspiração laringotraqueal para mais que uma consistência, em tempo de trânsito faríngeo de 13 segundos, em uso de sonda nasoentérica exclusiva pré-fonoterapia e FOIS nível 1. O Protocolo para Controle de Eficácia em Disfagia Orofaríngea Neurogênica (PROCEDON) foi aplicado para comprovar a eficácia terapêutica do programa de reabilitação fonoaudiológica, pré e pós-fonoterapia. Foram utilizados como procedimentos: a classificação do grau de comprometimento da disfagia orofaríngea, a functional oral intake scale (FOIS) e avaliação videofluoroscópica da deglutição com medida de trânsito faríngeo da deglutição por meio de software. Após fonoterapia o paciente apresentou disfagia orofaríngea moderada, FOIS nível 5, ausência de aspiração laringotraqueal e tempo de trânsito faríngeo de 4 segundos. Foi possível comprovar através do protocolo proposto as mudanças ocorridas pósfonoterapia na disfagia orofaríngea neurogênica no AVE, tanto nas mudanças ocorridas na fisiopatologia da deglutição quanto na ingestão oral do indivíduo. Pinto et al. (2008, p.1152), descreveram e verificaram a eficácia do programa de reabilitação fonoaudiológica em um individuo após AVE pseudobulbar com disfagia orofaríngea grave, em uso de sonda nasogástrica e, traqueostomia, ausência de via oral parcial e disartria flácida. Neste estudo foi realizada uma análise retrospectiva, pré e pós-fonoterapia, dos protocolos de avaliação fonoaudiológica clínica (Silva, 2004) e videoendoscopia de deglutição (VED), além da aplicação da Functional Oral Intake Scale (FOIS) proposta por Crary et al. (2005) composta por sete níveis. O programa de reabilitação teve 21 sessões de 50 minutos durante oito meses, utilizando terapia indireta e direta para a deglutição orofaríngea (Logemann, 1983; Logemann (1991). Após fonoterapia o paciente apresentou disfagia orofaríngea moderada para líquido ralo e leve para demais consistências, VED constatado 35 ausência de aspiração para consistência pastosa e liquido espessado e FOIS nível 5. Dessa forma foi confirmada a eficácia da reabilitação fonoaudiológica com a mudança no grau de comprometimento da disfagia orofaríngea e na FOIS, neste indivíduo com AVE pseudobulbar mesencefálico e disfagia orofaríngea. Os estudos de Silva (2007, p.4) referem que a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea necessita da elaboração de um programa terapêutico que eleja um grupo de procedimentos que possa causar efeitos benéficos na deglutição, refletindo-se de maneira satisfatória no quadro geral do indivíduo. A palavra “reabilitação”, quando utilizada no âmbito da Neurologia, deve ser compreendida, acima de tudo, como o programa terapêutico que possibilitará ao indivíduo conquistar independência funcional motora ou comunicativa. (SILVA, 1999, p.145) Segundo Silva (2000, p.130), existe uma diferença entre a intervenção no tratamento da disfagia em pacientes com doenças não-progressivas e doenças progressivas. A reabilitação das disfagias orofaríngeas neurogênica em adultos com doenças neurológicas não progressivas permite ao terapeuta, no planejamento de estratégias terapêuticas, utilizarem recursos que, apesar de compensar, maximizem o desempenho dos mecanismos da dinâmica da deglutição. Quanto á atuação com disfagia neurogênica em doenças progressivas há uma discussão sobre se os exercícios podem ou não retardar a evolução das dificuldades orofaríngeas. Relacionando as disfagias orofaríngeas neurogênica nas doenças progressivas com a questão do tempo e da qualidade de vida, muitas vezes, é necessário optar por manobras terapêuticas de compensação e gerenciamento das disfagias, nos desvinculando de qualquer intensivo trabalho muscular que, embora possa gerar algum ganho a longo prazo, não contribuirá de imediato para a eficiência da deglutição funcional. Para facilitar a reabilitação é importante fornecer informações e esclarecimentos necessários aos familiares e responsáveis sobre a doença e suas características principais. A presença da família no atendimento fonoaudiológico auxilia a terapia e diminui a apreensão em relação à doença instalada (BUSCH; FERNANDES; SIMÕES, 2005 p.847). 36 A reabilitação de pacientes neurológicos, considerando a necessidade de acompanhamento freqüente, pressupõe auxílio de um responsável colaborativo na execução dos procedimentos, principalmente em âmbito domiciliar. Na intervenção da disfagia é necessário um agente reabilitador comprometido com o processo de reabilitação para que as orientações quanto à introdução de dieta e o treinamento dos exercícios sejam rigorosamente seguidos conforme orientação do terapeuta (SILVA, 2000, p.131). Para Busch, Fernandes e Simões, (2005, p.847) a reabilitação fonoaudiológica tem como meta melhorar a função e a mobilidade das estruturas que desencadeiam a deglutição, capacitando o paciente a se alimentar por via oral. As propostas de reabilitação que tem como base a independência funcional do paciente, através de seus programas, devem propiciar a capacitação do cuidador ou o próprio paciente como o instrumento fundamental da reabilitação. Faz-se necessário realizar programas de reabilitação, da disfagia orofaríngea neurogênica em adultos, tendo como propósito educar, orientar e treinar o paciente disfágico e seu cuidador na reorganização de uma deglutição eficiente (SILVA, 1999, p.146). As possibilidades de tratamento ao paciente disfágico são diversas, desde questões relacionadas à via alternativa de alimentação (SNE, gastrostomia, jejunostomia), reabilitação fonoterápica e todos os meios de atuações como: alterações dietéticas, manobras de proteção, terapias sensóriais, utilização de válvula de fala, entre outras. Como também as condutas clínicas, medicações xerostômicas, tratamento clínico da doença do refluxo gastroesofágico, aplicação de toxina botulínica em glândulas salivares e no músculo cricofaríngeo, além das condutas cirúrgicas, propostas nos casos em que o tratamento da reabilitação fonoterápico e condutas conservadoras não funcionam no controle da aspiração (SANTORO, 2008, p.3). 37 3 RESULTADOS Para melhor discussão das doenças de base encontradas, estas foram divididas em dois grupos a fim de analisar o impacto da evolução ou estabilidade da doença frente à reabilitação da disfagia orofaríngea na assistência domiciliária: - Grupo l (G1) - pacientes com doenças progressivas que inclui: a demência de Alzheimer, doença de Parkinson, esclerose lateral amiotrófica (ELA) e neurofibromatose. - Grupo II (G2) - lesões adquiridas que incluiu: acidente vascular encefálico encefál (AVE), traumatismo cranioencefálico nioencefálico (TCE) e aneurisma cerebral. Na figura 1, podemos observar que os diagnósticos encontrados nesta amostra foram: 37 indivíduos (44%) com demência emência de Alzheimer, 37 (44%) com acidente vascular encefálico ncefálico (AVE), 4 (5%) com doença de Parkinson, 2 (2%) com traumatismo cranioencefálico ncefálico (TCE), 1 (1%) com esclerose lateral ateral amiotrófica (ELA), 1 (1%) com neurofibromatose eurofibromatose e 2 (2%) com aneurisma cerebral. Gráfico 1: Principais diagnósticos médicos dos pacientes com disfagia, disfagia São Paulo, ano de 2003 a 2008 ANEURISMA CEREBRAL 44% NEUROFIBROMATOSE 44% ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA ACIDENTE VASCULAR ENCEFÉLICO DEMÊNCIA DE ALZHEIMER 1% DOENÇA DE PARKINSON 1% 3% 2% 5% TRAUMATISMO CRÂNIOENCEFÁLICO 38 No levantamento de dados dos prontuários, os graus de comprometimento da disfagia encontrados no momento pré-fonoterapia do G1 foram: 18 (21%) leve, 9 (11%) moderado e 16 (19%) grave e no G2: 15 (18%) leve, 10 (12%) moderado e 16 (19%) grave, segundo a escala proposta por Silva (1998). Tabela 1 – Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos pacientes do G1 e G2 no momento pré fonoterapia – São Paulo – de 2003 a 2008 Classificação G1 G2 N % N % Leve 18 21 15 18 Moderada 9 11 10 12 Grave 16 19 16 19 39 Após fonoterapia, os graus de comprometimento da disfagia encontrados no G1 foram: 5 (6%) normal, 21 (25%) leve, 3 (4%) moderado e 14 (17%) grave; e no G2 foram: 3 (4%) normal, 19 (23%) leve, 10 (12%) moderado e 9 (11%) grave, segundo a escala proposta por Silva (1998). Tabela 2 – Classificação do grau de comprometimento da disfagia apresentado pelos pacientes do G1 e G2 no momento pós fonoterapia – São Paulo – de 2003 a 2008 Classificação G1 G2 N % N % Normal 5 6 3 4 Leve 21 25 19 23 Moderada 3 4 10 12 Grave 14 17 9 11 40 Gráfico 2: Classificação do grau de comprometimento da disfagia disfagia apresentado pelos pacientes do G1 no momento pré e pós fonoterapia, fonoterapia, São Paulo, ano de 2003 a 2008 25% 21% 19% 17% Pré-Fonoterapia 11% Pós-Fonoterapia 6% 4% 0% Normal Leve Moderada Grave 41 Gráfico 3: Classificação do grau de comprometimento da disfagia disfagia apresentado pelos pacientes do G2 no no momento pré e pós fonoterapia, São Paulo, ano de 2003 a 2008 23% 19% 18% 12% 12% 11% Pré Pré-Fonoterapia Pós Pós-Fonoterapia 4% 0% Normal Leve Moderada Grave 42 Quanto aos níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) no momento pré fonoterapia foram encontrados os seguintes resultados: no G1: 23 (27%) estavam no Nível 1, 1 (1%) no Nível 2, 2 (2%) no Nível 3, 14 (17%) no Nível 5, 1 (1%) no Nível 6 e 2 (2%) no Nível 7. No G2: 17 (20%) estavam no Nível 1, 2 (2%) no Nível 2, 3 (4%) no Nível 3, 17 (20%) no Nível 5 e 2 (2%) no Nível 6. Tabela 3 – Níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) apresentados pelos pacientes do G1 e G2 no momento pré-fonoterapia – São Paulo – de 2003 a 2008 FOIS G1 G2 N % N % Nível 1 23 27 17 20 Nível 2 1 1 2 2 Nível 3 2 2 3 4 Nível 4 - - - - Nível 5 14 17 17 20 Nível 6 1 1 2 2 Nível 7 2 2 - - 43 Quanto aos níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) no momento pós fonoterapia foram encontrados os seguintes resultados no G1: 15 (18%) estavam no Nível 1, 3 (4%) no Nível 2, 3 (4%) no Nível 3, 17 (20%) no Nível 5, 1 (1%) no Nível 6 e 4 (5%) no Nível 7. No G2 foram encontrados os seguintes resultados: 13 (15%) estavam no Nível 1, 1 (1%) no Nível 2, 4 (%) no Nível 3, 18 (21%) no Nível 5, 4 (5%) no Nível 6 e 1 (1%) no Nível 7. Tabela 4 – Níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) apresentados pelos pacientes do G1 e G2 no momento pós-fonoterapia – São Paulo – de 2003 a 2008 FOIS G1 G2 N % N % Nível 1 15 18 13 15 Nível 2 3 4 1 1 Nível 3 3 4 4 5 Nível 4 - - - - Nível 5 17 20 18 21 Nível 6 1 1 4 5 1 1 Nível 7 4 5 44 Quanto à evolução dos pacientes conforme os níveis da escala funcional de ingestão por via oral (FOIS) os resultados encontrados pré-fonoterapia no G1 foram: 23 (27%) pacientes encontravam-se no nível 1, 1 (1%) no nível 2, 2 (4%) no nível 3, 14 (17%) no nível 5, 1 (1%) no nível 6 e 1 (1%) no nível 7 e no G2: 17 (20%) encontravam-se no nível 1, 2 (2%) no nível 2, 3 (4%) no nível 3, 17 (20%) no nível 5 e 2(2%) nível 6. Pós-fonoterapia, os resultados encontrados foram: 15 (18%) estavam no nível 1, 1(1%) no nível 2, 4 (5%) no nível 3, 18 (21%) no nível 5, 4 (5%) no nível 6 e 1 (1%) no nível 7. A evolução dos pacientes seguindo os níveis da escala FOIS no G1 foram: 11 (13%) pacientes melhoraram; 26 (31%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível e 4 (5%) pacientes pioraram: 1(1%) por broncopneumonia aspirativa, 1(1%) por rebaixamento do nível de consciência, 1 (1%) não foi especificado no relatório e 1 (1%) por questões pulmonares não especificadas. No G2 os resultados encontrados foram: 13 (16%) pacientes melhoraram, 28 (33%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível e 2 (2%) pacientes pioraram: 1(1%) não foi especificado no relatório e 1 (1%) por rebaixamento do nível de consciência. Tabela 5 - Evolução dos pacientes seguindo os níveis da escala funcional de ingestão por via oral – São Paulo – de 2003 a 2008 FOIS G1 Antes G2 Depois Antes N % N % N % Nível 1 23 27 15 18 17 Nível 2 1 1 3 4 Nível 3 2 2 3 Nível 4 - - Nível 5 14 Nível 6 Nível 7 Depois N % 20 13 15 2 2 1 1 4 3 4 4 5 - - - - - - 17 17 20 17 20 18 21 1 1 1 1 2 2 4 5 2 2 4 5 - - 1 1 45 Pode-se se observar que o tempo de terapia fonoaudiológica (número de semanas) semanas distribuiu-se se da seguinte maneira no G1: 29 pacientes (35%) ficaram em terapia de 1 a 4 semanas, 10 (12%) de 5 a 10 semanas e 4 (5%) de 11 a 18 semanas. No G2: 22 pacientes (26%) ficaram em terapia de 1 a 4 semanas, 12 (14%) de 5 a 10 semanas e 5 (6%) de 11 a 18 semanas e 2 (2%) de 19 a 28 semanas. Gráfico 4: Tempo de terapia erapia fonoaudiológica realizada pelo G1 e G2 na assistência domiciliária privada, privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008 35% 26% 12% G1 14% G2 6% 5% 2% 0% 1 - 4 Semanas 5 - 10 Semanas 11 - 18 Semanas 19 - 28 Semanas 46 Quanto ao número de sessões de terapia fonoaudiológica fonoaudiológica realizadas durante a assistência domiciliária, observou-se observou que no G1 19 pacientes (23%) tiveram de 1 a 5 sessões, 14 (17%) de 6 a 12 sessões, 7 (8%) de 13 a 25 sessões e 3 (4%) de 26 a 40 sessões. No G2 11 pacientes (13%) tiveram de 1 a 5 sessões, 16 (19%) ( de 6 a 12 sessões, 8 (10%) de 13 a 25 sessões, sessões 4 (5%) de 26 a 40 sessões, 1 (1%) de 41 a 60 sessões e 1 (1%) de 61 a 87 sessões. Gráfico 5: Número de sessões s de terapia fonoaudiológica realizadas pelo G1 e G2 na assistência domiciliária privada, privada São Paulo, ano de 2003 a 2008 23% 19% 17% 13% G1 10% 8% G2 5% 4% 1% 0% 1-5 Sessões 6 - 12 Sessões 13 - 25 Sesões 26 - 40 Sessões 41 - 60 Sessões 1% 0% 61 - 87 Sessões 47 Na tabela 7, podemos observar que os motivos de alta no G1 foram: 3 (4%) por reinternação hospitalar; 21 (25%) por objetivo alcançado; 6 (7%) por ausência de resposta ao tratamento; 9 (11%) por encaminhamento para gastrostomia e 4 (5%) por óbito. No G2 os resultados encontrados foram: 4 (5%) por motivo de reinternação hospitalar; 23 (26%) por objetivo alcançado; 2 (2%) por ausência de resposta ao tratamento; 9 (11%) por encaminhamento para gastrostomia e 3 (4%) por óbito. Tabela 6: Condições de alta fonoaudiológica dos pacientes do G1 e G2 atendidos na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008 Motivos de Alta G1 G2 N % N % Reinternação hospitalar 3 4 4 5 Objetivo alcançado 21 25 23 26 Paciente sem evolução 6 7 2 2 9 11 9 11 4 5 3 4 no processo terapêutico Encaminhamento para gastrostomia Óbito 48 Com relação ao número de internações durante o processo terapêutico, podemos observar que no G1, 12 (14%) foram reinternados e no G2 houveram 16 (19%) reinternações. Os motivos destas internações no G1 foram: 2 (2%) por anemia; 1 (1%) por AVCi (acidente vascular encefálico isquêmico); 1 (1%) por BCP (broncopneumonia aspirativa); 3 (4%) por ITU (infecção do trato urinário); 1 (1%) por motivo não especificado; 2 (2%) por questões pulmonares não especificadas; 1 (1%) por rebaixamento do nível de consciência; 1 (1%) para retirada de sonda e 1(1%) por trombose venosa profunda. No G2 os motivos encontrados foram: 1(1%) por AVE (acidente vascular encefálico); 1 (1%) por BCP (broncopneumonia aspirativa); 1 (1%) por crise convulsiva; 1 (1%) por debridamento de úlcera; 1 (1%) por fibrilação arterial; 3 (4%) por infecção do trato urinário); 5 (6%) por motivo não especificado; 1 (1%) para passagem de sonda nasoenteral; 2 (2%) por questões pulmonares não especificadas e 1 (1%) por rebaixamento do nível de consciência. Tabela 7: Motivos das reinternações durante o processo terapêutico do G1 e G2 na assistência domiciliária privada, São Paulo, ano de 2003 a 2008 G1 G2 N % N % Anemia 2 2 - - AVCi 1 1 - - AVE - - 1 1 BCP - - 1 1 BCP aspirativa 1 1 - - Crise convulsiva - - 1 1 Debridamento de úlcera - - 1 1 Fibrilação arterial - - 1 1 Infecção do trato urinário 3 4 3 4 Não especificado 1 1 5 6 Passagem de sonda - - 1 1 2 2 2 2 nasoenteral Questões pulmonares não especificadas 49 Rebaixamento do Nível de 1 1 1 1 Retirada de sonda 1 1 - - Trombose venosa 1 1 - - consciência profunda Dos pacientes que foram internados durante o processo terapêutico, 11% foram reinternados por uma segunda vez, tendo como motivos: 1 (33,33)% por ITU (Infecção do trato urinário), 1 (33,33%) por questões pulmonares não especificadas e 1(33,33%) por rebaixamento do nível de consciência. Em 7% dos pacientes foram observadas complicações broncopulmonares, porém 1% dos pacientes tiveram diagnóstico de broncopneumonia aspirativa (diagnóstico realizado por um médico não vinculado a empresa de assistência domiciliária). De todos os prontuários analisados, constatou-se que durante o processo de terapia fonoaudiológica, 2 pacientes (2%) foram encaminhados para a avaliação nutricional com profissional externo, devido a suspeita de desidratação. Nos relatórios de avaliação e alta dos pacientes atendidos, houve registro de 1 (1%) paciente que apresentava recusa alimentar devido ao rebaixamento do nível de consciência. O peso dos pacientes não foi descrito, pois os pacientes não foram submetidos à avaliação e acompanhamento nutricional no domicílio. 50 4 DISCUSSÂO Foi estudado um grupo de 84 indivíduos atendidos em assistência domiciliária privada, 55 (65%) do gênero feminino e 29 (35%) do gênero masculino. Nesta amostra ocorreu o predomínio da disfagia orofaríngea neurogênica em indivíduos do gênero feminino, o que também foi constatado em outros estudos (SILVA; MUSSE e NEMR, 2009, p.9; FERREIRA et al.,2008, p.1040). A média de idade encontrada foi de 82 anos. Os estudos realizados por Santoro (2008, p.2); Groher (2003, p.1997); Sant’ana e Henrique (2008, p.80) confirmam os achados dessa pesquisa, onde a disfagia acomete as populações mais idosas, pois as estruturas envolvidas para realização da deglutição estão fragilizadas em conseqüência do envelhecimento. Os diagnósticos encontrados nessa amostra foram: 37 indivíduos (44%) com demência de Alzheimer, 37 (44%) com acidente vascular encefálico (AVE), 4 (5%) com doença de Parkinson, 2 (2%) com traumatismo cranioencefálico (TCE), 1 (1%) com esclerose lateral amiotrófica (ELA), 1 (1%) com neurofibromatose e 2 (2%) com aneurisma cerebral. Após análise, foi constatada a necessidade de separar os indivíduos em dois grupos: G1(pacientes com doenças progressivas) e G2 (pacientes com lesões neurológicas adquiridas). Foi possível averiguar que houve uma maior incidência de demência de Alzheimer no G1 e de Acidente vascular encefálico no G2, estando de acordo com o estudo realizado por Moschetti (2003). Silva (2000) refere que para a classificação do grau de comprometimento da disfagia, devem-se avaliar isoladamente cada paciente, com critérios quanto à deglutição e seu desempenho, questões nutricionais, pulmonares e o prazer de se alimentar de cada paciente. No nosso estudo, os pacientes foram classificados quanto ao grau de comprometimento da disfagia orofaríngea neurogênica da forma descrita por Silva (1998): leve, moderada e grave. Os achados pré-fonoterapia em relação ao grau de disfagia foram: G1 - 18 (21%) leve, 9 (11%) moderado e 16 (19%) grave e no G2 - 15 (18%) leve, 10 (12%) moderado e 16 (19%) grave. Pósfonoterapia os achados foram: 5 (6%) normal, 21 (25%) leve, 3 (4%) moderado e 14 (17%) grave; e no G2 - 3 (4%) normal, 19 (23%) leve, 10 (12%) moderado e 9 (11%) grave. Foram avaliados cada caso isoladamente, utilizando critérios préestabelecidos como controle oral, ejeção oral, sinais sugestivos de penetração 51 laríngea ou aspiração, esfíncter labial, coordenação de língua, reflexo de deglutição, elevação da laringe, comportamento vocal e ausculta cervical. Já para Padovani et al. (2007), a classificação da disfagia se divide em sete níveis, pois os autores acreditam que entre um nível e outro, existe os níveis intermediários. Alguns autores classificam a disfagia conforme a etiologia encontrada (MACEDO FILHO, GOMES e FURKIM, 2000, p.29-30). Na revisão de literatura houve uma concordância entre os autores referente à avaliação clínica anteceder e ser importante na investigação dos distúrbios da deglutição, porém os autores Miller (1992); Marques, Andre, Rosso (2008) e Macedo Filho, Gomes, Furkim (2000, p. 33), referem que em alguns casos faz-se necessário o exame complementar, no sentido de estabelecer um diagnóstico preciso. Porém no presente estudo, podemos observar que os pacientes em atendimento fonoterápico domiciliário, foram avaliados pelo terapeuta por avaliação funcional da deglutição, utilizando diferentes consistências como: líquido fino e espessado, pastoso e sólido), monitoramento da ausculta cervical e monitoramento vocal; referido pelo autor Ribeiro (2003 apud MARQUES; ANDRE; ROSSO, 2008), não há relatos de pacientes que apresentaram necessidade de exames complementares. Fica evidenciado nessa pesquisa que pacientes com distúrbios neurológicos estão mais propensos a desenvolver disfagia orofaríngea neurogênica, o que coincide com os achados de Furkim, Manrique e Martinez (1999, p. 119). Já o autor Smithard et al. (1997) após estudo realizado, confirmou que há uma prevalência dos pacientes pós acidente vascular encefálico apresentarem disfagia especialmente durante os primeiros dias, ou no percurso da doença. Para Santini (2004, p. 25) as considerações sobre disfagia depois do traumatismo crânio encefálico são parecidas às das disfagia após acidente vascular cerebral. Busch, Fernandes e Simões (2005, p. 847), referem que o prognóstico dos pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica, varia de acordo com o tipo de doença e da fase evolutiva em que se encontra. Segundo o autor os pacientes que apresentam doenças progressivas possuem pior prognóstico, com tendência de piora das deficiências e com maiores limitações durante a reabilitação. Este estudo se contrapõe aos nossos achados, pois observamos os pacientes que apresentavam 52 disfagia orofaríngea neurogênica resultantes de doenças progressivas descritas como G1 e apenas 4 (5%) pioraram, sendo que 11 (13%) pacientes melhoraram; 26 (31%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível com relação aos pacientes que apresentavam disfagia orofaríngea neurogênica devido lesões adquiridas descritas como G2, onde os resultados encontrados foram: 13 (16%) pacientes melhoraram, 28 (33%) pacientes mantiveram-se no mesmo nível e 2 (2%) pacientes pioraram. Pinto et al. verificaram em seu estudo a mudança no grau de comprometimento da disfagia orofaríngea e no nível da escala FOIS em paciente com AVE, o que entra em acordo com o nosso estudo. Nesta pesquisa foi constatado, com a ajuda da escala FOIS, a eficácia da terapia fonoaudiológica em pacientes atendidos em assistência domiciliária privada e o estudo realizado por Pinto et al. (2008), relatou a mesma eficiência. Os resultados deste estudo demonstram a melhora dos pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica em atendimento domiciliário privado, pois o paciente que estava recebendo a alimentação exclusivamente por via alternativa, descrito como nível 1 na escala FOIS, mudaram para o nível 5, onde o paciente se alimenta por via oral com múltiplas consistências, mas com adaptações dessas consistências e ou compensações. No G1: 9 (11%) pacientes mudaram de nível na escala FOIS, sendo que 6 (7%) foram para o nível 5 e no G2: 7 (8%) pacientes mudaram de nível na escala FOIS, sendo que 3 (4%) foram para o nível 5. O estudo realizado por Silva (2007) define a eficácia da reabilitação como a capacidade do paciente se alimentar por via oral de forma eficiente. Furkim e Sacco (2008) também estão de acordo, porém utilizam o termo eficiência como o impacto positivo causado pelo exercício, provocando muitas vezes aumento de força e precisão de movimentos de determinados grupos musculares, sem necessariamente visar à alimentação do paciente por via oral. Já os autores Motta e Viegas (2003, p.366) utilizam o termo eficácia para descrever sobre a indicação de exercícios vocais no tratamento dos pacientes disfágico. Silva et al (2008), realizaram estudos para verificar a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica e concluíram que há a necessidade de estudos que possam incluir a condição nutricional e pulmonar do paciente no controle da eficácia em disfagia orofaríngea. Em nosso estudo foi possível constatar que o paciente, ao chegar para atendimento domiciliário privado, já estava com a avaliação 53 nutricional realizada no hospital e o encaminhamento a avaliação nutricional externa ocorreu no caso de suspeita de desnutrição. Também encontramos relatos onde a questão pulmonar era referida, porém sem especificação de qual era o problema pulmonar. Nesse estudo foi possível observar a reabilitação de pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica, considerando a necessidade de acompanhamento freqüente. O tempo de fonoterapia foi entre 1 e 28 semanas, sendo a média de tempo de 4 semanas, apresentando melhora desses pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica. Os autores Silva, (1999, p. 145.); Busch, Fernandes e Simões (2005, p.847) citados nessa revisão, relatam a necessidade de um cuidador que possa auxiliar a terapia para a reabilitação dos pacientes com disfagia orofaríngea neurogênica. Na literatura pesquisada, não foram encontrados dados em relação ao número de internações durante o processo terapêutico. Em nossa pesquisa, apenas 12 (14%) dos pacientes do G1 e 16 (19%) dos pacientes do G2, foram internados. Os motivos dessas internações na maioria dos pacientes, tanto no G1 quanto no G2, foram por infecções do trato urinário (ITU), sendo que no G1: 3 (4%) pacientes e no G2: 3 (4%) pacientes. Outras motivos apareceram, no G1: 2 (2%) por anemia; 1 (1%) por AVCi (acidente vascular encefálico isquêmico); 1 (1%) por BCP (broncopneumonia aspirativa); 1 (1%) por motivo não especificado; 2 (2%) por questões pulmonares não especificadas; 1 (1%) por rebaixamento do nível de consciência; 1 (1%) para retirada de sonda e 1(1%) por trombose venosa profunda. No G2 foram: 1(1%) por AVE (acidente vascular encefálico); 1 (1%) por BCP (broncopneumonia aspirativa); 1 (1%) por crise convulsiva; 1 (1%) por debridamento de úlcera; 1 (1%) por fibrilação arterial; 5 (6%) por motivo não especificado; 1 (1%) para passagem de sonda nasoenteral; 2 (2%) por questões pulmonares não especificadas e 1 (1%) por rebaixamento do nível de consciência. Para Marik e Kaplan (2003), a disfagia é a principal patologia que leva a pneumonia aspirativa em idosos, porém esse estudo nos mostrou o contrário, pois somente 1% dos pacientes tiveram diagnóstico de brocopneumonia aspirativa (diagnosticada por um médico externo). 54 Em nosso estudo, a alta fonoaudiológica ocorreu depois que os pacientes, familiares e/ou cuidadores receberam orientações e treinamento, para que eles realizassem uma deglutição eficiente, quando o paciente apresentasse melhora ou um quadro clínico estabilizado e os riscos de aspiração dos alimentos ingeridos estivessem eliminados. No estudo realizado por Furkim e Silva (1999), elas acrescentam que para ocorrer à alta também é necessário melhorar a condição nutricional do paciente, a hidratação e a estabilização do quadro pulmonar, com a melhora da ventilação. 55 CONCLUSÃO Esta pesquisa aponta a eficácia da reabilitação da disfagia orofaríngea neurogênica, com pacientes em atendimento na assistência domiciliária privada, uma vez que houve alteração no grau de comprometimento da disfagia e no nível da escala FOIS pós-fonoterapia. A maioria dos pacientes se mantiveram e alguns melhoraram quanto ao grau de comprometimento da disfagia e mudança do nível da escala FOIS. Os pacientes que pioraram, no G1: 1(1%) foi por broncopneumonia aspirativa, 1(1%) por rebaixamento do nível de consciência, 1 (1%) por questões pulmonares não especificadas e 1 (1%) não foi especificado no relatório o motivo da piora. No G2: 2 (2%) pacientes pioraram: 1(1%) não foi especificado no relatório o motivo da piora e 1 (1%) por rebaixamento do nível de consciência. Sugerimos mais estudos na área, pois há pouca literatura voltada para o assunto. 56 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Livros: ALMEIDA, Sheila Taminini. Detecção dos sons da deglutição através da ausculta cervical. In: JACOBI, J.; LEVY, D. S.; SILVA, L. M. C. Disfagia avaliação e tratamento. 1.ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2003. cap. 25, p.373-381. ANGELIS, Elisabete Carrara-de; MOURÃO, Lucia Figueiredo; FURIA, Cristina Lemos Barbosa. Avaliação e Tratamento das Disfagias após o Tratamento do Câncer de Cabeça e Pescoço. In: ANGELIS, E.C.de et al. A atuação da fonoaudiologia no câncer de cabeça e pescoço. São Paulo: Lovise, 2000. cap. 20, p.155-162. BUSCH, Roberta; FERNANDES, Alessandro Murano Ferré; SIMÕES, Viviane. Disfagias Neurogênicas. In: LOPES FILHO, O. Tratado de Fonoaudiologia. 2.ed. Ribeirão Preto: Tecmedd, 2005. cap.48, p. 839-851. 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