PROGRAMA DE PREVENÇÃO AO CÂNCER BUCAL

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PROGRAMA DE PREVENÇÃO AO
CÂNCER BUCAL
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÍNICA CENTRAL DA MARINHA
PROTOCOLO PARA EXAMES PREVENTIVOS DE DESORDENS POTENCIALMENTE
MALIGNAS E MALIGNAS DA CAVIDADE BUCAL
1- PROPÓSITO
Estabelecer e divulgar protocolo de exame clínico em odontologia, paraidentificação precoce e
encaminhamento de pacientes com lesões potencialmente malignas e malignas da mucosa bucal para o
Serviço de Estomatologia e Patologia Bucal da Odontoclínica Central da Marinha.
2- OBJETIVOS
a) Conscientizar os Cirurgiões-Dentistas militares e civis da Odontoclínica Central da Marinhae de
outras OM para a realização de um exame odontológico detalhado e sistematizado de todas as
estruturas da cavidade bucal e áreas anatômicas afins e chamar a atenção sobre os fatores de risco
para o desenvolvimento do câncer bucal;e
b) Estabelecer o Serviço de Estomatologia e Patologia Bucal da Odontoclínica Central da Marinha como
centro de referência para lesões suspeitas da cavidade bucal.
3- CÂNCER BUCAL
A incidência anual do câncer bucal (CB) em todo mundo é de cerca de 300.000 novos casos, com
uma ocorrência maior nos homens em comparação com as mulheres. Apresenta uma taxa mais elevada nos
países em desenvolvimento em comparação com os países desenvolvidos. Na América Latina o Brasil é o país
com maior número de casos, com cerca de 14.000 novos casos ao ano. No entanto, há grande variação da
incidência entre as várias regiões geográficas. As regiões sul e sudeste são as que possuem as maiores taxas,
com os estados de São Paulo e Rio de Janeiro apresentando respectivamente os números de novos casos
mais elevados. Esses valores tem se mantido praticamente o mesmo ao longo dos últimos trêsanos .
Apesar dos avanços nos meios de diagnóstico e tratamento, a taxa de sobrevida em 5 anos dos
pacientes acometidos pelo câncer de boca, não tem aumentado por décadas, podendo variar de 43% a 64%.
Um dos principais fatores que contribuem para esse quadro é a apresentação de pacientes com Estádios
Clínicos (EC) avançados da doença (EC III e IV). Devido a essas características o câncer bucal é considerado
um problema de saúde pública.
A maioria dessas lesões malignas representa carcinoma espinocelular (CEC) (Tabela 1), ocorrendo
predominantemente em homens a partir da quarta década de vida que fazem uso de tabaco e álcool.
Embora as lesões localizadas em boca sejam de fácil acesso, o diagnóstico do câncer bucal não é realizado
nos estágios iniciais, quando geralmente é assintomático.
Tabela 1. Neoplasias Malignas da Cavidade Bucal
Comum
Carcinoma Espinocelular (CEC)
 CEC de lábio
 CEC de língua
 CEC da gengiva
 CEC do assoalho da boca
 CEC em outras partes da boca não especificadas
Lesões menos comum
 Sarcoma de Kaposi
 Linfoma
 Melanoma Maligno
 Carcinoma do seio maxilar
 Neoplasma metastático (mama, pulmão, rins, estômago,
fígado)
 Neoplasmas ósseos e do tecido conjuntivo
Tumores odontogênicos
Tumores de glândulas salivares
Apesar de ser predominantemente uma doença de indivíduos idosos, a incidência do CEC está
aumentando em indivíduos jovens, principalmente mulheres, com menos de 40 anos que não fumam e nem
consomem bebidas alcoólicas. Nesse grupo a localização mais envolvida é borda lateral da língua.
4- DESORDENS POTENCIALMENTE MALIGNAS
Algumas lesões denominadas de desordens potencialmente malignas (DPM) (Tabela 2) podem estar
presentes na cavidade bucal em um estágio precursor ao aparecimento do câncer, e se não forem
diagnosticadas e tratadas a contento poderão evoluir para o CEC. Ademais, essas lesões na sua grande
maioria são assintomáticas, despertando pouca atenção dos pacientes e profissionais Cirurgiões-Dentistas e
Médicos.
Tabela 2. Desordens bucais potencialmente malignas
Lesão
Etiologia
Leucoplasia
Tabaco/álcool/idiopática
Eritroplasia
Tabaco/álcool
Leucoplasia Verrucosa Proliferativa Tabaco/álcool/Papilomavírus
humano (HPV)/idiopática
Queilite actínica
Radiação solar
Líquen Plano
Idiopática
Lúpus eritematoso discóide
Idiopática
Candidose crônica
Queratose sublingual
Leucoplasia sifilítica
Pacientes imunocomprometidos
Disqueratose congênita
Síndrome de Plummer-Vinson
Candidaalbicans
Tabaco/álcool
Trponema pallidum
HPV
Genética
Deficiência de ferro
Características
Placa branca ou salpicada
Placa vermelha plana
Placas brancas verrucosas, salpicadas
ou nodulares
Placas brancas/erosão
Placas brancas/erosão/lesões
vermelhas
Placas brancas/erosão/lesões
vermelhas
Placa branca ou salpicada
Placa branca
Placa branca
Placa branca ou salpicada
Placa branca
Lesões em rede no esôfago
Dentre as DPM, as mais importantes são:

Leucoplasia: lesão branca não removível a raspagem, que não pode ser caracterizada clinica e
histopatologicamente como qualquer outra doença ou desordem da mucosa bucal.
Podem ser clinicamente classificadas como:
a) Leucoplasias homogêneas: lesões uniformemente planas e delgadas. Risco de transformação
maligna baixo.
b) Leucoplasias não-homogêneas: risco maior de transformação maligna. Podem apresentar vários
aspectos clínicos:

Leucoplasia
não-homogênea
salpicada:
lesão
mista,
branca
e
vermelha,
mas
predominantemente de coloração branca;

Leucoplasia
não-homogênea
nodular:
pequenos
crescimentos
polipoides,
vermelhos
arredondados ou com excrescências brancas;

Leucoplasia não-homogênea verrucosa: superfície de aparência enrugada ou corrugada;

Leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP):apresenta-se como múltiplas áreas leucoplásicas
verrucosas simultâneas. É observada em pacientes mais idosos, do gênero feminino e que
habitualmente não possuem fatores de risco tradicionais para o CEC. Geralmente é resistente ao
tratamento, frequentemente recidivam e tem alto grau de transformação maligna.

Eritroplasia: o termo eritroplasia é usado quando uma mancha vermelha não puder ser caracterizada
clinica ou histopatologicamente como qualquer outra doença específica. Deve-se suspeitar de
eritroplasia quando uma lesão apresenta-se clinicamente como uma placa vermelha com superfície
lisa ou granular.
Esta lesão é a que apresenta o maior potencial de progressão para um
carcinomaespinocelular. Quando da análise histopatológica da biópsia cerca de 90% das lesões
representam carcinoma invasivo, carcinoma in situ ou displasia severa.

Eritroleucoplasia:mistura de placas brancas e vermelhas.Possuem um alto risco para transformação
maligna.

Queilite actínica: o termo refere-se clinicamente a placas brancas, áreas eritematosas, perda de
nitidez entre o vermelhão do lábio e a pele e em alguns casos presença de áreas de erosão que não
cicatrizam. A quase totalidade dos casos ocorre no lábio inferior.

Líquen Plano: o Líquen Plano (LP) é uma desordem inflamatória crônica de fundo imunológico,
mediada por células e de etiologia desconhecida, na qual os linfócitos T se acumulam abaixo do
epitélio da mucosa bucal com um aumento na taxa de diferenciação do epitélio escamoso
estratificado, resultando histologicamente em hiperqueratose e eritema com ou sem ulceração. Com
relação ao potencial de transformação maligna, existe considerável controvérsia, com algumas
autoridades afirmando que o LP possui um potencial maligno inequívoco e um risco inespecífico. O LP
e as Lesões Liquenóides (LL), possuem características clínicas e histopatológicas não patognomônicas,
que usualmente permitem a distinção de uma leucoplasia bucal: o LP do tipo placa, entretanto,
frequentemente lembra uma leucoplasia, enfatizando-se a importância da biópsia para o diagnóstico.
No entanto, existe dificuldade em se distinguir o LP da LL.
5- FATORES DE RISCO
O fumo do tabaco (cigarro, charuto e cachimbo) é considerado como o principal fator de risco para o
desenvolvimento do CEC da cavidade bucal. O risco aumenta com o número de cigarros fumados por dia e
também com a duração do hábito. O efeito carcinogênico do tabaco pode ser devido à liberação de uma
mistura de no mínimo 50 componentes incluindo hidrocarbonetos aromáticos policíclico tais como o
benzopireno, nitrosaminas, aldeídos e aminas aromáticas que são carcinógenos.
Outro fator implicado seria o álcool (etanol) que é metabolizado em acetoaldeído, que pode ser
carcinogênico. O efeito carcinogênico seria devido à dissolução de carcinógenos juntamente com o aumento
de permeabilidade da mucosa bucal a esses agentes. No entanto o efeito mais nocivo é o observado quando
da associação do fumo do tabaco com o consumo de bebidas alcoólicas.
Com relação ao câncer de lábio o principal fator etiológico é a radiação solar. No entanto, temsido
observado que uma proporção substancial de cânceres da cabeça e pescoço não pode ser atribuída aos
fatores de risco tradicionais como o fumo do tabaco e o consumo de bebidas alcoólicas. Tais casos têm sido
caracterizados por ocorrer particularmente na cavidade bucal, entre mulheres e em pacientes jovens. Nestes
casos, considera-se como principais fatores de risco a infecção pelo HPV, higiene bucal deficiente e fatores
dentários e baixa ingestão de vegetais e frutas frescas.
6- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO CEC BUCAL
A maioria dos cânceres bucais representam CEC do lábio inferior, o qual pode ser precedido ou estar
associado a uma queilite actínica. Clinicamente se apresenta como uma úlcera que não cicatriza podendo ou
não ter bordas elevadas.
Com relação ao câncer da cavidade bucal, a lesão fundamental e mais característica do CEC bucal é
uma úlcera com bordas elevadas, ocorrendo principalmente na borda lateral e ventre de língua e assoalho
bucal, com a maioria dos pacientes apresentando lesões em EC avançados e sintomáticas. Porém, nos
estágios iniciais as lesões geralmente são assintomáticas. Outras apresentações clínicas de câncer da
cavidade bucal são:

Úlcera ou massa endurecida com infiltração firme sob a mucosa;

Lesão avermelhada (eritroplasia);

Úlcera granular fissurada ou com margens exofíticas elevadas;

Lesão branca (leucoplasia);

Placa branco-avermelhada (eritroleucoplasia);

Alvéolo que não cicatriza após a exodontia;

Linfonodo cervical aumentado, endurecido e fixo e

Geralmente possui crescimento lento e assintomático.
7- DIAGNÓSTICO
Ressalta-se que o diagnóstico definitivo só poderá ser estabelecido após a análise histopatológica,
não devendo ser passado ao paciente qualquer informação antecipada sobre o quadro suspeito. Se o
paciente insistir em uma ampla explicação sobre o motivo pelo qual ele está sendo encaminhado, deve-se
informa-lo de que uma segunda avaliação em um centro especializado com maiores recursos técnicos e
laboratoriais proporcionarão melhores condições para um correto diagnóstico. Portanto, é importante
suspeitar de lesões bucais, particularmente em pacientes de alto risco, tais como homens idosos que fazem
uso do fumo do tabaco e ou consomem bebidas alcoólicas. Devemos estar atentos e suspeitar de lesões
malignas quando houver a presença de lesões ulceradas solitárias, nódulos, placas vermelhas e brancas, que
persistem por mais de três semanas.
Ressalta-se que o tratamento do câncer bucal em estágio inicial confere uma melhor sobrevida e
também está associado a menor morbidade e cirurgias menos mutiladoras, refletindo melhor qualidade de
vida para o paciente.
8- PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Todo usuário do Sistema de Saúde da Marinha que for submetido a exame odontológico inicial ou
for dar sequência a tratamento prévio, deverá ser rotineiramente submetido pelo Cirurgião-Dentista
responsável pelo atendimento, independentemente da especialidade, por uma avaliação cuidadosa e
sistemática de todas as estruturas anatômicas da cavidade bucal em busca de alterações da normalidade
e/ou lesões da mucosa bucal. Este procedimento deverá ser realizado em todos os pacientes, independente
de gênero, idade ou da presença ou ausência de fatores de risco para o desenvolvimento do câncer bucal.
Assim, toda a mucosa bucal deve ser sistemática e disciplinadamente examinada antes da avaliação
dos tecidos dentários e gengivais (Tabela 3). Os linfonodos submandibulares, submentonianos, pré e
retroauriculares e cervicais superiores, médio e inferiores também devem ser palpados para a presença de
alterações no tamanho, consistência, sensibilidade e mobilidade. Qualquer lesão suspeita deverá ser
imediatamente encaminhada por meio de uma guia de encaminhamento apropriada para o Serviço de
Estomatologia e Patologia Bucal da Odontoclínica Central da Marinha (Figura 1). Dessa forma, lesões
suspeitas serão submetidas à biópsia para a avaliação histopatológica e o diagnóstico definitivo da lesão
estabelecido. Após o estabelecimentodo diagnóstico, o paciente será encaminhado para a clínica de Cabeça
e Pescoço do Hospital Naval Marcílio Dias para tratamento.
Tabela 3. Exame de inspeção intrabucal
1. Vermelhão dos lábios;
8. Língua – dorso, ventre e bordas laterais
2. Mucosa labial
Assoalho bucal
3. Fundo de vestíbulo
Palato duro
4. Mucosa Alveolar
Palato mole
5. Gengiva livre e inserida
Orofaringe
6. Rebordo alveolar (pacientes edêntulos)
Dentes
7. Mucosa jugal
Periodonto
REFERÊNCIAS:
1. Andrade M A C. Busca ativa de lesões malignas e desordens potencialmente malignas da cavidade
bucal em quatro Unidades de Saúde da Família (USF) na Cidade de Piracicaba. Dissertação
(Mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 2010.
2. InstitutoNacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2010: Incidência de
Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2009.
3. Scully C, Felix DH. Oral Medicine — Update for the dental practitioner. Red and pigmented lesions.
British Dental Journal.2005; 199(10):639-645.
4. Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der WalI. Nomenclature and classification of potentially
malignant disorders of the oral mucosa. J Oral Pathol Med. 2007;
36(10):575-580.
MARCO AURELIO CARVALHO DE ANDRADE
Capitão-de-Fragata (CD)
Encarregado do Programa de Prevenção de Câncer Bucal
ASSINADO DIGITALMENTE
ALEXANDRO BAROBOSA DE AZEVEDO
Capitão-Tenente (CD)
Ajudante do Programa de Prevenção de Câncer Bucal
ASSINADO DIGITALMENTE
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