Acidente Vascular Cerebral

Prof. Dr. Octávio Marques Pontes Neto
Serviço de Neurologia Vascular e Emergências Neurológicas
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Medtronic
- Speaker
- Steering Committee do estudo RESILIENT (Solitaire®)
Boehringer-Ingelheim
- Speaker
Financiamentos de pesquisa:
- CNPq (474295/2010-9; 482721/2013-8; 402388/2013-5)
- FAPESP (2012/51725-2)
- CAPES (402388/2013-5 )
- Coordenador da Rede Nacional de Pesquisa em AVC do CNPq
Presidente da Associação Rede Brasil AVC
Mortalidade por doenças cerebrovasculares
no mundo de 2004 até 2030
AVC é a segunda causa de morte no mundo e a
principal causa de incapacidade no adulto.
Mortalidade por AVC no mundo
(Donnan G et al. Lancet 2008)
Dez principais causas de óbito no Brasil em 2005
Principais Causas de Mortalidade no Brasil
entre 2004 e 2013
120000
100000
80000
Doenças isquêmicas do coração
60000
Doenças cerebrovasculares
40000
20000
0
Doenças isquêmicas do coração
Doenças cerebrovasculares
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
86.791
90.93
84.945
90.006
90.644
96.569
92.568
96.804
95.777
98.962
96.386
99.262
99.955
99.732
103.486
100.751
2012
104.397
100.194
2013
106.788
100.05
Pontes-Neto OM et al. (in press); DATASUS
AVC: enorme desafio de saúde pública
ÓBITOS
Infartos silenciosos
Internações múltiplas
Comorbidades
Infecções de repetição
Prejuízo laboral
Demência vascular
Incapacidade
Dependência funcional
Subtipos de AVC
Isquêmico
80% dos casos
Hemorrágico
20% dos casos
8
TRATAMENTO DO AVC ?
9
Tratamento do AVC isquêmico agudo
Evidências Científicas nível 1A
 Trombólise endovenosa até 4,5 horas.
 Internação em Unidade de AVC.
 Tratamento endovascular de resgate para AVC por oclusão proximal.
 Craniectomia descompressiva para edema malígno por AVC extenso.
 AAS na prevenção da recorrência precoce nas primeira 4 semanas.
TPA endovenoso nas primeiras 3 horas do início dos sintomas
Aumento de 30% no número de pacientes com incapacidade
mínima ou ausente em 3 meses
 Risco de hemorragia cerebral de aproximadamente 6%
 Critérios de inclusão e exclusão rígidos
 Necessidade de organização e estruturação de Centros de AVC
 Revolução no tratamento do AVC na Europa e EUA
Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after
Acute Ischemic Stroke
Estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado
 821 pacientes com AVC isquêmico agudo
 Trombolise EV com TPA entre 3 e 4,5 horas x Placebo
 Desfecho primário: incapacidade mínima ou nenhuma em 90 dias.
 Resultados:
Desfecho primário no grupo tratado com TPA: 52,4%
Desfecho primário no grupo tratado com placebo: 45,2%
OR 1.34; 95% (CI 1.02 to 1.76); P = 0.04
(N Engl J Med 2008; 359:1317-1329)
Trombolíticos para IAM
É necessário tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte
Molina CA. CBNF 2005
13
Trombolíticos para AVC
A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das primeiras 3 horas é
possível evitar 1 morte/incapacidade
A cada 14 pacientes com AVC tratados dentro das entre 3 e 4,5 horas é
possível evitar 1 morte/incapacidade
Molina CA. CBNF 2005
14
Tempo é cérebro…
4,5 h
4,5 h
Benefícios e riscos do uso de trombolítico para AVC isquêmico de
acordo com o tempo sintoma-agulha
Lancet 2010; 375: 1695–703
Cadeia de Sobrevida do AVC
•
•
•
•
•
•
•
Detecção
Despacho
Destino
Departamento de Emergência
Dados
Decisão
Droga
Caso clínico
Sua tia de 60 anos que é fumante e tem pressão alta
acaba de passar mal e você vai socorrê-la.
Quando você chega perto dela observa que ela está
acordada porém está com o lado direito do corpo
enfraquecido, a boca está torta, ela não consegue
ficar em pé ou andar sozinha e sua fala está
enrolada.
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Resultados
Algumas das 28 denominações para AVC
Acesso
Agonia
Aneurisma
AVE
Congestão
Crise
Caminho da morte
Derrame
Deficiência
Esquecimento
Fraqueza
Isquemia
Infarto
Mal circulação
Passamento
Problema da velhice
Pré-infarto
Parada
Paralisia
Trombose
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Resultados
• Somente 15,6 % sabiam o que significa a sigla AVC.
• Somente 26,5% apontaram o neurologista.
• Somente 1 dos 801 entrevistados fez referência ao
tratamento trombolítico
• Fisioterapia foi o principal tratamento para AVC (12%)
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Qual o telefone para chamar a ambulância?
Policia 190
14,10%
Outros
10,30%
Não sei
41%
192 ou193
34,6%
2% dos entrevistados indicaram 911
(Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39;292-296 )
Campanha do Dia Mundial do AVC
29 de Outubro
Sinais de alerta para AVC
• Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo
• Confusão, dificuldade pra falar ou entender
• Dificuldade súbita para enxergar com um ou ambos os olhos
• Dificuldade súbita para andar, tontura ou incoordenação
• Cefaléia intensa e súbita sem causa aparente
Atendimento Pre-hospitalar
Atendimento Pre-hospitalar
• Avaliar ABC e sinais Vitais
• Reconhecer sinais de AIT e AVC
• Escala FAST
–
–
–
–
•
•
•
•
Face: paresia Facial
Arm: fraqueza nos Braços
Speech: dificuldade para falar
Time: horário de início dos sintomas
Oxigênio se SpO2 < 92%
Acesso venoso SF0.9%
Glicosimetria capilar
Pre-Notificação do possível AVC agudo ao hospital destino
25
Tem uma vaga para um paciente com AVC ai?
Atendimento hospitalar do paciente
com AVC hiperagudo
27
Atendimento Hospitalar
Avaliação geral imediata (< 10 min)
– Avaliar ABC e sinais vitais
– Oxigênio, Veia(SF 0.9%) e Monitor
– Obter ECG 12 derivações
– Obter exame laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função
renal, exames de coagulação)
– Glicosimetria capilar
– Avisar o Time de AVC (Neurologista, Neuroradiologista e técnico da tomografia)
Atendimento Hospitalar
Avaliação Neurológica Imediata (< 25 min)
– Rever história
– Estabelecer hora do início dos sintomas
– Exame Físico
– Exame Neurológico
• Glasgow, NIHSS ou Hunt & Hess
– Solicitar TC sem contraste
– Análise da TC
– Rx de tórax e coluna cervical (se hx de trauma)
29
Atendimento Hospitalar
Metas de Tempo
•
•
•
•
•
•
•
Porta à avaliação médica:
Porta ao final do TC:
Porta ao laudo do TC:
Porta ao inicio da infusão:
Porta à avaliação por neurologista:
Porta à avaliação do neurocirurgião:
Admissão em CTI:
10min
25 min
45 min
60 min
15 min
2 hrs
3 hrs
30
NIH Stroke Scale
1A - Nível de Conciência
1B - NOC: Perguntas
1C – NOC: Comandos
2 – Melhor olhar Conjugado
3 – Campos Visuais
4 – Paralisia Facial
5 – Motor braço D
6 – Motor braço E
7 – Motor Perna D
8 – Motor Perna E
9 – Ataxia de Membros
10 – Sensibilidade
11 – Linguagem
12 – Disartria
13 – Negligência / inatenção
neurovascular.fmrp.usp.br
Cincura C, Pontes-Neto et al.. Cerebrovasc Dis.2009;27(2):119-22.
TC fase aguda
AVC HEMORRÁGICO
HEMATOMA SUBDURAL
50 min
3 horas
25 horas
Brott et al. NEJM 2000
PENUMBRA
CORE
difusão
perfusão
Com mismatch
PENUMBRA
CORE
difusão
perfusão
Sem mismatch
Critérios de Exclusão para TPA EV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Sintomas mínimos ou que melhoram completamente.
NIHSS <4 ou >25 para AVC em território anterior (relativa)
Convulsões ao início dos sintomas (relativa)
Outro AVC, IAM ou trauma craniano grave nos últimos 3 meses
Cirurgia extensa nos últimos 14 dias
História conhecida de hemorragia intracraniana
Pressão arterial sistólica sustentada > 185mmHg
Pressão arterial diastólica sustentada > 110mmHg
Necessidade de tratamento agressivo para baixar pressão arterial
Evidencia de trauma (fratura) ou sangramento no exame físico
Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóidea ou dissecção aórtica
Hemorragia gastrintestinal ou genito-urinária nos últimos 21 dias
Punção arterial em sítio não compressível nos últimos 7 dias
Heparinização plena nas ultimas 48 horas ou TTPa alargado
TP > 15 segundos ou INR > 1.5
Contagem de plaquetas < 100.000
Glicose sérica < 50mg/dL
Hipodensidade precoce em >1/3 do território do hemisfério cerebral.
Transformação hemorrágica
IH I (grau 1)
IH 2 (grau 2)
HP I (grau 3)
HP 2 (grau IV)
Definidos 4 tipos de transformação hemorrágica pela Análise
ECASS I e II
Protocolo de Trombólise para AVC
(Portaria No. 664)
Menos de 1% dos pacientes com AVC isquêmico
no Brasil recebem tratamento trombolítico!
Trombolíticos para AVC no Brasil
Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013
Trombolíticos para AVC no Brasil
Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013
Telemedicina para AVC
Chance de recanalização com tPA EV
por sítio de obstrução
Taxa de recanalização
de oclusões proximais
20 %
Rha JH et al. Stroke 2007
Saqqur M et al. Stroke 2007
Bhatia R et al. Stroke 2010
2 horas 20 min
4 horas 20 min
Tratamento Endovascular do AVC agudo
Porcentagem de pacientes com mRS ≤ 2
80,0%
NNT: 3.2
71,0%
70,0%
NNT: 4.0
NNT: 4.2
60,0%
60,0%
53,9%
NNT: 5.4
50,0%
NNT: 7.4
40,0%
40,0%
36,2%
35,0%
28,2%
30,0%
20,0%
43,7%
INTERVENTION
CONTROL
29,1%
19,1%
10,0%
0,0%
MR CLEAN
REVASCAT
ESCAPE
SWIFT PRIME
EXTEND-IA
Pontes-Neto et al. Arq Neuropsiq. (in press)
Infarto maligno em território de artéria cerebral média direita
Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517
Craniectomia descompressiva
Objetivos :
Transformar a caixa craniana em um compartimento aberto.
Permitir a expansão do tecido cerebral edemaciado para fora.
Reduzir a pressão intracraniana.
Reduzir o recrutamento isquêmico de novos territórios
Aumentar a perfusão cerebral e recrutar fluxo sanguíneo colateral
Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:2506-2517
Craniectomia descompressiva
Craniectomia descompressiva
2007, 11:231
Vahedi, K. et al.Critical
Stroke Care
2007;38:2506-2517
Craniectomia descompressiva
Craniectomia descompressiva
Resultados: 93 pacientes incluídos
2007, 11:231
Vahedi, K. et al.Critical
Stroke Care
2007;38:2506-2517
Principais causas de AVC
Aterosclerose
intracraniana
Placa carotídea
com êmbolo
aterosclerótico
Placa no
arco aórtico
Doença das
artérias
penetrantes
Hipofluxo por
estenose
carotídea
Fibrilação Atrial
Doença valvular
Êmbolo
cardíaco
Trombo no
ventriculo
esquerdo
49
Unidade de AVC
•
•
•
•
•
•
Equipe interdisciplinar treinada
Espaço físico exclusivo destinado a pacientes com AVC
Diminui do risco relativo de morte em 18%.
Redução do risco relativo de dependencia funcional em 29%.
Redução do custo hospitalar médio do AVC em 14,9%.
Impacto no tratamento semelhante ao do tPA
(Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 1997)
(Ronning et al. Stroke 1998)
(Jorgensen et al. Stroke 1999)
• Impacto maior do que do Time de AVC isolado
(Kalra et al. Lancet 2000)
• Recomendação AHA/ASA com nível de evidência 1A.
50
Objetivo geral da LC do AVC
(Portaria No. 665)
Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil,
por meio do atendimento integral e continuado ao paciente,
vislumbrando todas as suas demandas de atenção à saúde.
Centro de atendimento de urgência
aos pacientes com AVC
Habilitado pelo Ministério da Saúde como Centro de
Atendimento de Urgência Tipo I, Tipo II e Tipo III aos
Pacientes com AVC.
Linha de cuidado do AVC
• Dentro deste conceito devem estar previstas
– a educação da população
– as ações da atenção básica
– os serviços de urgência/emergência (hospitalares,
UPA , SAMU e atenção domiciliar)
– as Unidades de AVC
– a reabilitação
– os cuidados ambulatoriais pós AVC
– a reintegração social
CONCLUSÕES
ATENÇÃO GLOBAL
AO PACIENTE COM AVC
neurovascular.fmrp.usp.br