Dor e Nódulos e Retração em Mama Paciente MCS, de 59 anos, solteira, caucasiana, obesa, do sexo feminino, com queixa de dor em ambas as mamas submetida à investigação prévia e caracterizada como sendo mastite, veio à consulta em 30 de Outubro de 2008. Tratada adequadamente como mastite conforme surgimento dos sintomas, previamente (1º em Junho de 2007 em mama direita, 2º em maio de 2008 em mama esquerda e 3º em início de outubro de 2008 em mama esquerda), e evoluído com melhora. A paciente nega história de gestação, nega história de amamentação, refere história familiar positiva para caso de câncer de mama em familiar de primeiro grau (sua irmã mais velha faleceu por evolução de câncer de mama). Apesar de ter melhorado temporariamente dos episódios de mastalgia, refere permanecer com dor em ambas as mamas e desconforto contínuo, apesar de ser mais notável à esquerda. Também refere retração de ambos os mamilos, assim como sendo mais proeminente à esquerda. Por conta das queixas repetidas, possui diversas mamografias, sendo evidente na mamografia mais recente, apenas um nódulo retro-aoreolar em mama direita. Ao exame físico incluindo mamas não apresenta qualquer alteração. Foi, então, tratada com analgésicos e anti-inflamatórios, calculado o risco de desenvolvimento de câncer de mama desta paciente (http://www.cancer.gov/bcrisktool/ - Ferramenta oferecida pelo National Cancer Institute) e solicitado Ultrassonografia de mamas: 5 Wear Risk - This Woman (age 60): 4.5% - Average woman (age 60): 1.8% Lifetime Risk - This Woman (to age 90): 21.4% - Average woman (to age 90): 9.1% Retornou apenas em final de novembro, referindo melhora dos sintomas com uso de chá caseiro, porém ainda apresentando mamilos retraídos (que incomodam a paciente no sentido estético da alteração) e com resultado de ultrassonografia de mamas normal, além de mantém exame físico normal e axilar negativas. Apresenta diversas queixas inespecíficas e encontra-se muito comunicativa. Foi orientada quanto à conduta e seguimento rigoroso, principalmente em vigência de surgimento de novos episódios. A paciente retornou em 4 meses com novo quadro de mastalgia. Refere dor severa retro-mamilar à esquerda, justa posicionada em área de inversão do mamilo. Apresenta ao exame físico, neste momento, significativo enduramento da glândula em posição retro mamilar. Apresenta, entretanto, poucos sinais flogísticos, apesar de queixa de muita dor. Foi, então, optado por realizar tratamento sintomático e investigação com ressonância magnética de mamas e exames complementares. Apresentou hemograma sem sinais infecciosos e demais resultados pertinentes a outros sistemas, normais. Em relação à RNM de mamas, seguem anexo imagens da ressonância: Laudo: “Nódulo Ovalado circunstrito em mama direita, quase central, com intensidade mista de sinal em T2 e no STIR, sugerindo esteatonecrose. Mede 10mm. O estudo dinâmico mostrou realce anelar ao redor deste nódulo, com cinética em platô.” “Três nódulos ovalados circunstritos em mama esquerda, com morfologia e intensidade de sinal idênticas ao nódulo descrito em amam direita... “ Impressão: “Achados suspeitos à ressonância magnética, necessitando diagnóstico diferencial entre mastite e CID C50.” Conforme sugerido pela RNM, foi realizado core biopsy, cujo resultado foi compatível com esteatonecrose. Pergunta-se: Qual o próximo passo ? Novos exames ? Quais ? | Conduta expectante ? E a dor, como tratar ? Que tal propor cirurgia ? Qual cirurgia ? Com que intenção ? Repete-se o core biopsy ? Guilherme Crespo Núcleo de Serviços Oncológicos Conclusão do caso Clínico Foi proposto para esta paciente o tratamento cirúrgico. O tratamento clínico da dor já havia sido tentado outras vezes sem sucesso. Há quem possa crer que os sintomas desta paciente tenham sido muito mais por ansiedade e baixo limiar para dor em virtude dos parcos achados clínicos ao exame físico ou comportamento associado aos relatos prévios. Entretanto, vale lembrar que a queixa do paciente deve ser valorizada e foi sempre o motivo que a levou ao consultório, diversas vezes. As ferramentas de imagem e pesquisa diagnóstica (core) foram, ao contrário do que se possa pensar, elucidativas e diagnósticas. Existe uma grande tendência a pensar em doença neoplásica para esta paciente: Histórico familiar Aspectos epidemiológicos Retração mamilar Mastalgia sem sinais claros de mastite (ausência de sinais flogísticos ao ex. físico) RNM com evidência de nódulos e com suspeita para doença neoplásica Porém o resultado do core pode parecer pouco provável ou desanimador para quem esperava encontrar um típico relato de caso oncológico. Mas não foi o caso. Foi proposta biópsia dos nódulos mamários que foi realizada no dia 21/05/2009. Foi realizada uma incisão peri-aoreolar com abordagem dos diferentes nódulos na mama esquerda. Durante o ato cirúrgico notou-se sinais flogísticos mais evidentes no ponto de realização do core com expulsão de material necrótico durante manipulação da mama. O achado durante a cirurgia foi de três nódulos distintos, bem delimitados, de tecido mamário com reação inflamatória importante e aspecto de corpos granulomatosos, na verdade, representando um espessamento do tecido mamário daquelas regiões. O restante do tecido mamário encontrava-se íntegro, com preservação da arquitetura mamária habitual. Durante a manipulação foi possível notar uma comunicação fibrosa que ligava cada nódulo inflamatório à região retro-aoreolar, direcionada diretamente à porção central do mamilo invertido. Foi realizada então eversão do mamilo, certos de que estamos, desta forma, tratando a causa etiológica do processo inflamatório de repetição. O mesmo procedimento foi repetido na mama contralateral. O resultado do anatomopatológico que foi apresentado 2 semanas após a realização do procedimento foi compatível com esteatonecrose e ausência de malignidade. A paciente evoluiu bem sem qualquer outra queixa de mastalgia ou referência de uso de medicação sintomática. Manteve seguimento regular e não apresenta qualquer alteração aos exames solicitados em seguimento clínico pós-operatório ou ao exame físico. Já está com quase um ano de seguimento clínico regular, com exames de seguimento normais e sem queixas. Guilherme Crespo Núcleo de Serviços Oncológicos