Dor e Nódulos e Retração em Mama

Dor e Nódulos e Retração em Mama
Paciente MCS, de 59 anos, solteira, caucasiana, obesa, do sexo feminino, com queixa de
dor em ambas as mamas submetida à investigação prévia e caracterizada como sendo
mastite, veio à consulta em 30 de Outubro de 2008.
Tratada adequadamente como mastite conforme surgimento dos sintomas, previamente
(1º em Junho de 2007 em mama direita, 2º em maio de 2008 em mama esquerda e 3º em
início de outubro de 2008 em mama esquerda), e evoluído com melhora.
A paciente nega história de gestação, nega história de amamentação, refere história
familiar positiva para caso de câncer de mama em familiar de primeiro grau (sua irmã
mais velha faleceu por evolução de câncer de mama).
Apesar de ter melhorado temporariamente dos episódios de mastalgia, refere permanecer
com dor em ambas as mamas e desconforto contínuo, apesar de ser mais notável à
esquerda. Também refere retração de ambos os mamilos, assim como sendo mais
proeminente à esquerda.
Por conta das queixas repetidas, possui diversas mamografias, sendo evidente na
mamografia mais recente, apenas um nódulo retro-aoreolar em mama direita.
Ao exame físico incluindo mamas não apresenta qualquer alteração.
Foi, então, tratada com analgésicos e anti-inflamatórios, calculado o risco de
desenvolvimento de câncer de mama desta paciente (http://www.cancer.gov/bcrisktool/
- Ferramenta oferecida pelo National Cancer Institute) e solicitado Ultrassonografia de
mamas:
5 Wear Risk
- This Woman (age 60): 4.5%
- Average woman (age 60): 1.8%
Lifetime Risk
- This Woman (to age 90): 21.4%
- Average woman (to age 90): 9.1%
Retornou apenas em final de novembro, referindo melhora dos sintomas com uso de chá
caseiro, porém ainda apresentando mamilos retraídos (que incomodam a paciente no
sentido estético da alteração) e com resultado de ultrassonografia de mamas normal,
além de mantém exame físico normal e axilar negativas. Apresenta diversas queixas
inespecíficas e encontra-se muito comunicativa.
Foi orientada quanto à conduta e seguimento rigoroso, principalmente em vigência de
surgimento de novos episódios.
A paciente retornou em 4 meses com novo quadro de mastalgia.
Refere dor severa retro-mamilar à esquerda, justa posicionada em área de inversão do
mamilo.
Apresenta ao exame físico, neste momento, significativo enduramento da glândula em
posição retro mamilar.
Apresenta, entretanto, poucos sinais flogísticos, apesar de queixa de muita dor.
Foi, então, optado por realizar tratamento sintomático e investigação com ressonância
magnética de mamas e exames complementares.
Apresentou hemograma sem sinais infecciosos e demais resultados pertinentes a outros
sistemas, normais.
Em relação à RNM de mamas, seguem anexo imagens da ressonância:
Laudo: “Nódulo Ovalado circunstrito em mama direita, quase central, com intensidade
mista de sinal em T2 e no STIR, sugerindo esteatonecrose. Mede 10mm. O estudo
dinâmico mostrou realce anelar ao redor deste nódulo, com cinética em platô.”
“Três nódulos ovalados circunstritos em mama esquerda, com morfologia e intensidade
de sinal idênticas ao nódulo descrito em amam direita... “
Impressão: “Achados suspeitos à ressonância magnética, necessitando diagnóstico
diferencial entre mastite e CID C50.”
Conforme sugerido pela RNM, foi realizado core biopsy, cujo resultado foi compatível
com esteatonecrose.
Pergunta-se:
Qual o próximo passo ? Novos exames ? Quais ? | Conduta expectante ? E a dor, como
tratar ? Que tal propor cirurgia ? Qual cirurgia ? Com que intenção ? Repete-se o core
biopsy ?
Guilherme Crespo
Núcleo de Serviços Oncológicos
Conclusão do caso Clínico
Foi proposto para esta paciente o tratamento cirúrgico.
O tratamento clínico da dor já havia sido tentado outras vezes sem sucesso.
Há quem possa crer que os sintomas desta paciente tenham sido muito mais por
ansiedade e baixo limiar para dor em virtude dos parcos achados clínicos ao exame físico
ou comportamento associado aos relatos prévios. Entretanto, vale lembrar que a queixa
do paciente deve ser valorizada e foi sempre o motivo que a levou ao consultório,
diversas vezes.
As ferramentas de imagem e pesquisa diagnóstica (core) foram, ao contrário do que se
possa pensar, elucidativas e diagnósticas.
Existe uma grande tendência a pensar em doença neoplásica para esta paciente:
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Histórico familiar
Aspectos epidemiológicos
Retração mamilar
Mastalgia sem sinais claros de mastite (ausência de sinais flogísticos ao ex. físico)
RNM com evidência de nódulos e com suspeita para doença neoplásica
Porém o resultado do core pode parecer pouco provável ou desanimador para quem
esperava encontrar um típico relato de caso oncológico.
Mas não foi o caso.
Foi proposta biópsia dos nódulos mamários que foi realizada no dia 21/05/2009.
Foi realizada uma incisão peri-aoreolar com abordagem dos diferentes nódulos na
mama esquerda.
Durante o ato cirúrgico notou-se sinais flogísticos mais evidentes no ponto de
realização do core com expulsão de material necrótico durante manipulação da mama.
O achado durante a cirurgia foi de três nódulos distintos, bem delimitados, de tecido
mamário com reação inflamatória importante e aspecto de corpos granulomatosos, na
verdade, representando um espessamento do tecido mamário daquelas regiões.
O restante do tecido mamário encontrava-se íntegro, com preservação da arquitetura
mamária habitual.
Durante a manipulação foi possível notar uma comunicação fibrosa que ligava cada
nódulo inflamatório à região retro-aoreolar, direcionada diretamente à porção central do
mamilo invertido.
Foi realizada então eversão do mamilo, certos de que estamos, desta forma, tratando
a causa etiológica do processo inflamatório de repetição.
O mesmo procedimento foi repetido na mama contralateral.
O resultado do anatomopatológico que foi apresentado 2 semanas após a realização
do procedimento foi compatível com esteatonecrose e ausência de malignidade.
A paciente evoluiu bem sem qualquer outra queixa de mastalgia ou referência de uso
de medicação sintomática.
Manteve seguimento regular e não apresenta qualquer alteração aos exames
solicitados em seguimento clínico pós-operatório ou ao exame físico.
Já está com quase um ano de seguimento clínico regular, com exames de seguimento
normais e sem queixas.
Guilherme Crespo
Núcleo de Serviços Oncológicos