Profilaxia de infeções sexualmente transmissíveis na criança e

0873-9781/13/44-4/189
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA
CONSENSOS E RECOMENDAÇÕES
Profilaxia de infeções sexualmente transmissíveis na criança
e adolescente vítima de abuso sexual
Sociedade de Infeciologia Pediátrica
Joana Cotrim1, Maristela Margatho2, Patrícia Mação3, Susana Santos4, Arminda Jorge3, Eurico Gaspar1,
Maria João Brito4, Graça Rocha2
Em representação da Sociedade de Infeciologia Pediátrica da SPP
1. Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto-Douro, Vila Real
2. Hospital Pediátrico Coimbra, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra
3. Centro Hospitalar Cova da Beira, Covilhã
4. Hospital Dona Estefânia, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa
1. Introdução
Abuso sexual é o envolvimento de uma criança ou adolescente em actividades que resultam na satisfação sexual de
um adulto ou outra pessoa mais velha1. Pode ocorrer contacto
com líquidos biológicos com risco de transmissão do vírus da
hepatite B (VHB), vírus da hepatite C (VHC), vírus da imunodeficiência humana (VIH) e outros agentes de transmissão
sexual, provocando grande ansiedade à vítima e cuidadores e
resultando em recurso aos serviços de urgência.
As presentes recomendações têm como objectivo definir uma
política comum a todos os hospitais que garanta os cuidados mais
adequados a crianças e adolescentes vítimas de abuso sexual.
Apesar de o risco de transmissão de uma infecção sexualmente transmissível (IST) ser habitualmente baixo, o clínico
deve informar e minimizar a possibilidade de ocorrer doença.
Considerações medico-legais não serão abordadas neste
documento.
Considera-se risco elevado de aquisição de ISTs após um
abuso sexual se:2,3
-
A vítima apresenta sinais/sintomas de IST;
-
Outra criança/adolescente exposta ao mesmo meio ambiente apresenta uma IST;
-
O abusador é conhecido e considerado de alto risco para ISTs;
-
O abusador é desconhecido;
-
Existe evidência clínica de penetração anal, vaginal ou oral.
As recomendações em crianças são baseadas no risco de transmissão e seroconversão em adultos. No entanto, apesar da escassez de dados, o abuso sexual na idade pediátrica merece
uma avaliação particular.4
2. Micro-organismos e avaliação do risco de transmissão
2.1. Vírus
Risco de aquisição de IST - indicadores de rastreio e profilaxia:
O abusador deve ser identificado e avaliado o risco do seu
estado infeccioso, já que se relaciona directamente com o
risco de transmissão de doença à vítima. A aquisição de uma
IST depende da prevalência de ISTs na comunidade, do tipo e
frequência do contacto, número de abusadores, infecciosidade
dos microrganismos, susceptibilidade da vítima às infecções
(trauma genital, imaturidade imunológica) e tempo até ao
início da profilaxia.
Vírus da hepatite B (VHB)
O risco de transmissão por via sexual não está quantificado, mas
calcula-se que seja baixo. No entanto, depende do estado serológico da fonte, tipo de abuso (maior no abuso anal ou traumático e repetido), exposição a sangue, estado vacinal da vítima.5,6
Vírus da hepatite C (VHC)
O VHC pode ser transmitido por via sexual mas o risco por
via mucosa ou pele não íntegra não está quantificado.5
189
Acta Pediatr Port 2013:44(4):189-95
Cotrim J et al. – Profilaxia de infeções no abuso sexual
Vírus da Imunodeficiência Humana 1 e 2 (VIH 1 e 2)
Chlamydia trachomatis
O VIH sobrevive pouco tempo quando exposto ao ar ambiente
(material infectante diminuiu 1 log a cada 9 horas).7 A transmissão pode ocorrer através da exposição a sangue ou fluidos
corporais potencialmente infectantes (sémen, leite materno,
secreções vaginais).8
As infecções do trato genital (uretrite, cervicite, endometrite)
e o linfogranuloma venéreo atingem valores máximos em
adolescentes do sexo feminino, até 20%. A taxa de infecção
após abuso sexual em crianças é inferior a 5% e é habitualmente assintomática.13,14
Quadro I. O risco de transmissão do virús da imunodeficiência humana por via sexual depende de diversos factores9
Fonte VIH positiva
Risco considerável
(0.8-3%)
Baixo risco
(0.05-0.8%)
Risco mínimo
(0.01-0.05%)
Sexo anal receptivo com ejaculação
Sexo vaginal receptivo com e sem ejaculação;
Sexo anal receptivo sem ejaculação;
Penetração anal e vaginal;
Sexo orogenital com ejaculação.
Sexo oral sem ejaculação;
Sexo orogenital feminino.
Fonte VIH desconhecida
Baixo risco
(0.05-0.08%)
Risco mínimo
(0.01-0.05%)
Risco negligenciável
(<0.01%)
Sexo anal receptivo com ejaculação.
Sexo vaginal receptivo sem ejaculação;
Sexo anal receptivo sem ejaculação;
Penetração anal e vaginal;
Sexo oral com ou sem ejaculação.
Contacto de secreções com pele íntegra.
Adaptado de “Recomendaciones sobre profilaxis postexposición frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños”. SPNS, GESIDA, CEEISCAT, SEIP
e AEP. Emergencias 2009; 21:42-52.
O abuso sexual de menores é muitas vezes repetido, violento/
traumático e a maior fragilidade do epitélio vaginal na criança
resulta em lesão da mucosa com maior risco de transmissão
do vírus.7
Além do tipo de exposição e material infectante, deve ser
considerada a epidemiologia local da infecção VIH. Até
Dezembro de 2011 foram notificados 41035 casos de infecção
VIH/SIDA em Portugal, nos diferentes estadios. Os toxicodependentes constituem 44.7% do total, seguidos da população
heterossexual (38%). A maioria dos casos observa-se nas
regiões de Lisboa, Porto, Setúbal e Faro, no sexo masculino
(80.9%) e entre os 20 e 49 anos (82.5%).10
Se a fonte é doente conhecido VIH positivo, é essencial saber
a virémia e o regime terapêutico. Caso a fonte seja identificada, mas o seu estado infeccioso seja desconhecido, avaliar
o risco de ser VIH positivo. São factores de risco: múltiplos
parceiros sexuais ou doenças sexualmente transmissíveis, em
particular doenças ulcerativas associadas, e a utilização de
drogas injectáveis com partilha de material.8
2.2 Bactérias
Neisseria gonorrhoeae
A gonorreia tem um risco de transmissão sexual de 20% no
primeiro episódio. Origina uretrite e endocervicite, com leucorreia mucopurulenta.11,12
190
Treponema pallidum
O Treponema pallidum é transmitido por contacto sexual e
mais raramente por transfusões sanguíneas e através de pele
lesionada. O risco de transmissão sexual de fonte infectada
é de aproximadamente 30% e depende da extensão e localização da doença no abusador. Deve apenas ser rastreado na
exposição sexual.15,16,17
2.3. Protozoários
Trichomonas vaginalis
Este protozoário pode infectar o lúmen e superfícies mucosas
do trato urogenital, sendo transmitido predominantemente por
via sexual. Tem elevada prevalência global. Pode originar
leucorreia amarela-esverdeada espumosa, irritação vulvar e
disúria. O período de incubação varia entre 4 e 28 dias.16,18
2.4. Outros
Outros vírus de elevada prevalência e de transmissão sexual
são o Herpes simplex tipo 2 (HSV2) e Vírus do Papiloma
Humano (HPV). Além destes, pode ainda ocorrer transmissão
de vírus de outras hepatites, citomegalovírus (CMV), vírus
Epstein-Barr (EBV), parvovírus, Yersiniae, Plasmodium.18,19,20
Acta Pediatr Port 2013:44(4):189-95
Cotrim J et al. – Profilaxia de infeções no abuso sexual
3. Procedimento inicial
4. Profilaxia
a) História clínica
•
Local, data e hora do abuso;
A profilaxia está apenas indicada no episódio isolado de
abuso sexual. No caso de abuso repetido a profilaxia não está
recomendada, devendo ser instituídas medidas comportamentais para a redução do risco de aquisição de ISTs.9
•
Factores de risco relativos à vítima e verificar imunização Hepatite B no BSIJ;
•
Episódio isolado/ episódios anteriores;
4.1. Vírus
•
Informação sobre abusador, se possível (conhecido/
desconhecido, factores de risco e estado serológico);
•
Epidemiologia local IST.
Caracterização do episódio:
Exame objectivo/Actuação médico-legal (de acordo com protocolo local de cada instituição).
b) Avaliação laboratorial inicial na vítima
VHB – De acordo com o estado vacinal da criança em situações de risco.
Deve ser iniciada idealmente nas primeiras 24 a 72 horas
após o episódio.
A vacina para Hepatite B deve ser considerada se a vítima se
apresenta até seis semanas após o episódio de abuso.
A imunoglobulina, se indicada, deve ser considerada até
72 horas após o episódio, mas pode ser usada até sete dias
depois.3
Serologias AgHBs, Anti-HBs, Anti-HCV, Anti-VIH1 e 2.
Quadro II. Doenças sexualmente transmissíveis: tipo de colheita e exames para diagnóstico21
Agente
Tipo de colheita
Exames complementares
Infecção Gonocócica
(Neisseria gonorrhoeae)
Zaragatoa uretral e vaginal ou endocervical
Exame direto, cultura e TSA
Infecção a
Chlamydia trachomatis
Zaragatoa uretral e endocervical
Exame direto, Imunofluorescência ou PCR
Tricomoníase
(Trichomonasvaginalis) e Bacteriose
Vaginal
Zaragatoa
Exame direto e ou cultura de secreções
Herpes Genital
(Herpes simplex 2)
Raspado da lesão
Exame directo, PCR
Sífilis
(Treponema pallidum)
Sangue
VDRL (se positivo, FTAabs ou TPHA)
Notas:3,21
Realizar o rastreio de ISTs na vítima previamente à instituição dos fármacos.
O rastreio da sífilis deve ser repetido 3-4 semanas após a
exposição.
Antes de iniciar profilaxia pós-exposição
realizar:hemograma, ureia, creatinina, ALT.
(PPE)
No sexo feminino, em idade pós-púbere, realizar teste de
gravidez antes da administração de qualquer profilaxia ou
contracepção de emergência;
Contracepção de emergência preconizada: Levonorgestrel
0,75mg PO dose única.
VHC – Não existe profilaxia eficaz. Se anticorpos VHC positivos agendar consulta de gastro-hepatologia.3,5
VIH – Indicações para profilaxia:
a) Tempo decorrido desde exposição
A profilaxia só está indicada quando decorreram menos de
72 horas após a exposição. Quanto mais precoce o inicio da
profilaxia, maior a eficácia. Idealmente, deve ser iniciada 2 a
6 horas após a exposição.
b) Indicações para profilaxia:
A profilaxia de ISTs pós-abuso sexual está indicada nos casos
em que o abusador é conhecido VIH positivo ou nos casos de
fonte desconhecida. Nos casos em que o abusador é conhecido VIH negativo, a profilaxia não está indicada.
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Cotrim J et al. – Profilaxia de infeções no abuso sexual
Quadro III. Indicações e fármacos para profilaxia de vírus da hepatite B. Adaptado de 21
Fonte
Criança exposta
AgHBs positivo
AgHBs negativo
AgHBs desconhecido
Vacinação HBa
+
IGHBb (1 dose)
Seguir PNV
Vacinação HBa
+
IGHBb (1 dose)
Anti-HBs > 10mUI/ml:c
(adequado)
Ø
Ø
Se fonte de alto risco = AgHBs positivo
Anti-HBs < 10mUI/ml:
IGHB (1 dose) + dose reforço de vacina
HBd
Ø
Se fonte de alto risco = AgHBs positivo
Não vacinada ou vacinação
incompleta
Vacinação completa
Vacina Hepatite B – 0, 1 e 6 meses. Vacinação de acordo com os esquemas de recurso constantes no programa de saúde infantil e juvenil.
IGHB, Imunoglobulina anti-hepatite B. Dose 0.06 ml/kg (max. 5 ml) intra-muscular
c
Resposta adequada se anti-HBs ≥10mUI/mL
d
Se é administrada dose de reforço da vacina HB realizar posteriormente Ac HBs (1-2 meses após a dose de reforço). Se foi também
administrada IGHB, o Ac HBs deve ser realizado 4-6 meses depois.
a
b
Algumas situações serão ponderadas caso a caso. Em todos
os casos, a indicação e instituição de profilaxia deverá ser
sempre discutida com a vítima e com a família.2,7
c) Fármacos:
Quadro IV. Fármacos para profilaxia de VIH.2,7,8,22
Regime recomendado para PPE em idade pediátrica
Lactentes
>4Kg <10kg
Crianças
>10kg <30Kg
ou incapacidade em deglutir
comprimidos
Adolescentes
Zidovudina (AZT) susporal (10 mg/ml)
180-240mg/m2 PO 2id (máx 300mg 2id) ou 12mg/kg PO 2id
+
Lamivudina (3TC) susp oral (10 mg/ml)
4 mg/kg PO 2id, (máx 150 mg 2id)
+
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) susp oral (80/20 mg/ml)
Lopinavir 12 mg/kg; rTV 3 mg/kg PO 2id (máx 400/100 mg 2id)
Zidovudina (AZT) susp oral (10 mg/ml)
9 mg/kg PO 2id (máx 300 mg 2id)
+
Lamivudina(3TC) susp oral (10 mg/ml)
4 mg/kg PO 2id (máx 150 mg 2id)
+
Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) susp oral (80/20 mg/ml)
Lopinavir 10 mg/kg; rTV 2,5 mg/kg PO 2id (máx 400/100 mg 2id)
AZT 300 mg PO 2id
+ 3TC 150 mg PO 2id
(ou Combivir® 1 cp 2id)
+
Tenofovir 300 mg PO id
AZT 300 mg PO 2id
+
Emtricitabina 200 mg PO id
+ Tenofovir 300 mg PO id
(ou Truvada® 1 cp PO id)
(Segundo recomendações nacionais em vigor em Outubro de 2012. Para actualização posterior consulta em www.sida.pt)
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Acta Pediatr Port 2013:44(4):189-95
Notas:
 Quando possível questionar sobre estado VIH da fonte e
seu esquema terapêutico. Se necessário ajustar terapêutica de forma a não utilizar como profilaxia os fármacos
usados na terapêutica da fonte e ajustar de acordo com as
resistências.23
 Os medicamentos devem ser tomados todos à mesma
hora; LPV/r deve ser ingerido com comida.
 Os principais efeitos secundários são mal estar geral,
náuseas, vómitos e alterações do trânsito intestinal. Pode
ser necessário associar antieméticos.
d) Duração da profilaxia: 28 dias.2,3,7,23
e) Considerações ao doente e aos pais
A profilaxia VIH não é 100% eficaz e tem efeitos secundários
que devem ser explicados aos doentes e cuidadores. Se é
iniciada terapêutica antirretrovírica, é necessário o seu cumprimento rigoroso.7,23
Caso haja dúvidas para o início da profilaxia ou não haja
capacidade para tomar uma decisão pela vítima ou cuidadores, a PPE poderá ser iniciada com reavaliação após 24 horas.
4.2. Outras infeções sexualmente transmissíveis
Recomenda-se a profilaxia de IST a vítimas de abuso sexual
em idade pós-púbere, pela maior prevalência de infecções assintomáticas pré-existentes nesse grupo etário e o maior risco
de desenvolvimento de doença inflamatória pélvica.
Cotrim J et al. – Profilaxia de infeções no abuso sexual
5. Seguimento: Consulta de Pediatria/infecciologia
Pediátrica
1ª Consulta:
• Dois a três dias após alta;
• Reavaliação clínica e avaliar resultados analíticos, microbiológicos;
• Rever regime terapêutico e monitorizar efeitos secundários
da profilaxia;
• Avaliar estado psico-social da criança e família;
• Avaliar a necessidade de referenciação a outras consultas
(cirurgia, ginecologia, pedopsiquiatria...). 24
Consultas Subsequentes:
Periodicidade quinzenal durante o primeiro mês. Considerar
caso a caso a necessidade de consulta semanal naqueles em
que tiver sido iniciada PPENO. Em todos os casos, reavaliação ao 3º mês e ao 6º mês.2,7
Controlos analíticos após exposição:
•
Ac HIV1 e 2: 4-6 semanas, 3º e 6º meses;
• VHB: 4-6 semanas, 3º e 6º meses, de acordo com o
estado vacinal;
•
VHC: RNA HCV 4-6 semanas; Anti-HCV no 3º e 6º meses.
A profilaxia antibiótica de IST a vítimas assintomáticas e em
idade pré-púbere é discutível, pelo que a sua instituição deve
ser considerada caso a caso. Nas crianças pré-puberes, deve
ser realizada colheita de amostras e o tratamento deverá ser
realizado se surgirem sintomas ou as colheitas se revelarem
positivas.
Quadro V. Fármacos para profilaxia de infeções sexualmente transmissíveis21
Infeção e agente
Profilaxia
Infecção Gonocócica
(Neisseria gonorrhoeae)
Ceftriaxone
250 mg i.m. dose única
Infecção a
Chlamydia trachomatis
Azitromicina
1g PO dose única (ou 20 mg/Kg, se P<45Kg)
Tricomoníase
(Trichomonas vaginalis)
e
Bacteriose Vaginal
Metronidazol
2g PO dose única (ou 15 mg/Kg/dia 3id, 7 dias, se P<45Kg)
A profilaxia da sífilis não está preconizada. O tratamento será
instituído de acordo com a investigação laboratorial.21
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Acta Pediatr Port 2013:44(4):189-95
Cotrim J et al. – Profilaxia de infeções no abuso sexual
Quadro VI. Seguimento
Hemograma ALT
Creatinina
Consultas
S1
X
S2
X
S3
X
S4-6
X
M3
M6
Anti-HIV1 e 2
Anti-HBs
RNA HCV/ Anti-HCV
Rastreio de
IST’s
X
X
X*
Só pedir se ALT
aumentada
X
X
X*
Anti-HCV
X
X
X*
Anti-HCV
X
X
* De acordo com estado vacinal. Legenda: S – semana; M – mês.
Nos casos indicados, deverá ser realizado teste de gravidez na avaliação inicial e repetido na 2ª e 4ª-6ª semanas após abuso sexual.
titis B vírus or hepatitis C vírus; disponível em www.uptodate.com.
FLUXOGRAMA DA PROFILAXIA PÓS-ABUSO SEXUAL
Abuso
sexual
com exposição
fluidos biológicos
(potencialmente
infectantes) infectantes)
Abuso sexual
com
exposição
a afluidos
biológicos
(potencialmente
Episódio isolado?
Episódio
isolado?
Sim
Avaliar:
- Tipo de exposição/ contacto
- Risco/ epidemiologia local VIH,
VHB,VHC, ISTs
- Imunizações VHB
Não
Não
Serologias: Anti-HIV 1 e 2, AgHBs, AntiHBs, Anti-HCV e pesquisa de outras ISTs
Infecção prévia?
(Quadro II)
Teste de gravidez / Contracepção de emergência se
indicado
Serologias: Anti-HIV 1 e 2, AgHBs, AntiHBs, Anti-HCV e pesquisa de outras ISTs
Tempo decorrido desde o
episódio de abuso
> 72 horas
Não faz profilaxia
VIH
Considerar
profilaxia VHB
(Quadro III)
(Quadro 2)
Teste de gravidez / Contracepção de emergência se
indicado
< 72 horas
Inicia profilaxia
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de Referência e Vigilância Epidemiológica. Núcleo de Vigilância
Laboratorial de Doenças Infecciosas. Infeção VIH/SIDA: A Situação
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Infecciosas. Unidade de Referência e Vigilância Epidemiológica.
Núcleo de Vigilância Laboratorial de Doenças Infecciosas; colaboração com Programa Nacional para a Infeção VIH/SIDA. Lisboa,
Junho 2012.
Não faz profilaxia
VHB (Quadro III)
VIH (Quadro IV)
ISTs (Quadro V)
11. Warner L, Stone KM, Macaluso M, Buehler JW, Austin HD. Condom
use and risk of gonorrhea and Chlamydia: a systematic review of
design and measurement factors assessed in epidemiologic studies.
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Consulta
e
Seguimento
(Quadro VI)
18
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