PFC - DESCONTAMINAÇÃO 2 - Toxicologia Clínica
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•09/05/2017 Prof. Dr. Edmarlon Girotto [email protected] Maio/ 2017 TRATAMENTO DIRECIONADO •TRATAMENTO SINTOMÁTICO E SUPORTE •1 •09/05/2017 B AUMENTAR A VELOCIDADE DE EXCREÇÃO DO AGENTE TÓXICO Vias de excreção •2 •09/05/2017 Avaliação da necessidade 1) O paciente necessita do aumento da eliminação do toxicante? 2) O agente tóxico é acessível para a remoção? 3) O método funciona? Avaliação da necessidade 1) O paciente necessita do aumento da eliminação do toxicante? • Indicações: - Intoxicação grave; deterioração clínica - Via de eliminação normal não disponível - Ingestão de dose letal ou níveis sanguíneos letais - Paciente com comorbidades •3 •09/05/2017 Avaliação da necessidade 2) O agente tóxico é acessível para a remoção? • Volume de distribuição (Vd) • Vd = Quantidade total do agente tóxico ________________________________ Concentração plasmática do agente tóxico Narcóticos 3-5 L/Kg Ac. Valpróico 0,1 L/Kg ADT 8-30 L/Kg Salicilatos 0,2-0,6 L/Kg Fenotiazínicos 20-30 L/Kg Teofilina 0,4-0,7 L/Kg Avaliação da necessidade 2) O agente tóxico é acessível para a remoção? • Ligação com proteínas Fármaco % ligada na concentração terapêutica Diazepam 95-99 Varfarina 95-99 Amitriptilina 95-99 Ácido valpróico 95-99 Fenitoína 90 Hidralazina 85-90 Ácido acetilsalicílico (ASS) 50 •4 •09/05/2017 Avaliação da necessidade 3) O método funciona? Clearance = Taxa de extração X Fluxo sanguíneo Concentração do toxicante -Clearance renal: eficiência da terapia de hidratação para aumentar a eliminação de substâncias -Clearance total: excreção renal + metabolismo hepático + excreção pela pele + pulmões + método de diálise Intervenções terapêuticas Manipulação urinária: Diurese forçada Manipulação do pH Carvão em múltiplas doses e catárticos Remoção extra-corpórea Hemodiálise Hemoperfusão Exsanguineotransfusão Diálise peritoneal •5 •09/05/2017 Intervenções terapêuticas • Diurese forçada Medidas empregadas: Infusão de soro fisiológico Diurese medicamentosa Intervenções terapêuticas • Diurese forçada Taxa de filtração glomerular Urina diluída Reabsorção passiva do tóxico nos túbulos distais •6 •09/05/2017 Intervenções terapêuticas • Diurese forçada Contraindicações: Risco de sobrecarga de volume → não deve ser realizada em pacientes com insuficiência renal ou cardíaca Pacientes com distúrbios hidroeletrolíticos graves Intervenções terapêuticas • Manipulação do pH Urinário • A excreção de substâncias de natureza ácida ou básica sofre grande influência do pH da urina Urina - pH ácido com toxicante ácido HX H+ + X- Urina - pH ácido com toxicante básico BOH B+ + OH- Urina - pH básico com toxicante ácido HX H+ + X- Urina - pH básico com toxicante básico •BOH •B+ + OH- Forma ionizada menor reabsorção tubular •7 •09/05/2017 Intervenções terapêuticas • Manipulação do pH Urinário 1. Alcalinização de urina: a) Administração de bicarbonato de sódio pH urinário ~7,5 (7,5 – 8,0) → ionização de ácidos fracos 1 a 2 mEq/Kg em bolus, seguido de manutenção suficiente para atingir o pH desejado a) Inicialmente 0,5 mEq/Kg/hora em BIC Intervenções terapêuticas • Manipulação do pH Urinário Características da substância: Ácido fraco (pKa 3,0 – 7,5) Excreção de forma inalterada pelos rins Distribuição primária nos líquidos extracelulares Baixa ligação proteica Indicações: Intoxicações graves com: • Instabilidade hemodinâmica • Depressão respiratória • Depressão importante do sensório Exemplo de tóxicos: fenobarbital, salicilatos •8 •09/05/2017 Intervenções terapêuticas • Manipulação do pH Urinário Cuidados especiais: Monitorização do pH sanguíneo < 7,55 Monitorização do pH urinário: a cada 2h Gasometria arterial e ionograma: cada 2 a 4h Complicações: hipocalemia, diminuição de cálcio iônico, alcalose, hiponatremia Contraindicações: insuficiência renal, edema pulmonar, edema cerebral, doenças cardíacas Intervenções terapêuticas • Manipulação do pH Urinário Urina - pH ácido 2. Acidificação: B(OH) B+ + OH- Não recomendada pelos riscos da administração de ácidos por via endovenosa (acidose metabólica) Agentes: anfetaminas, estricnina, cocaína, antidepressivos tricíclicos •9 •09/05/2017 Intervenções terapêuticas • Múltiplas doses de carvão ativado • Possíveis razões: • Adsorção de agente tóxico remanescente • Bloqueio de circulação entero-hepática • Diálise gastrintestinal Intervenções terapêuticas • Múltiplas doses de carvão ativado Administração das doses seriadas: • VO ou por sonda • 0,5 g/Kg a cada 2, 4 ou 6h até 48h Contra-indicações: • Pacientes com íleo adinâmico, semioclusão ou obstrução intestinal, depressão neurológica ou respiratória sem proteção de vias aéreas •10 •09/05/2017 Intervenções terapêuticas • Múltiplas doses de carvão ativado INDICAÇÕES DE DOSES SERIADAS DE CARVÃO Amitriptilina Teofilina Fenobarbital Carbamazepina Ácido Valpróico Fenitoína Diazepam Neurolépticos Digoxina Dapsona Digitoxina Salicilatos Intervenções terapêuticas • Múltiplas doses de carvão ativado Ibrahin OF et al. Evaluation of different methods of enhanced elimination in phenobarbital overdose. J Forensic Med Clin Toxicol, v.7, n.1, p.139-55, 1999. •11 •09/05/2017 Intervenções terapêuticas • Múltiplas doses de carvão ativado Neuvonen PJ, Elonen E. Effect of activated charcoal on absorption and elimination of phenobarbitone, carbamazepine and phenylbutazone. Eur J Clin Pharmacol, v.17, p.51-7, 1980. Intervenções terapêuticas • Métodos de remoção extracorpórea Procedimentos invasivos, com uso concomitante de anticoagulação; não disponíveis na maioria dos hospitais Métodos utilizados: 1. HEMODIÁLISE Indicação: substância com baixo peso molecular (< 500 daltons), pequeno volume de distribuição, baixa ligação proteica e hidrossolúvel •12 •09/05/2017 Intervenções terapêuticas • Métodos de remoção extracorpórea EXEMPLOS DE SUBSTÂNCIAS REMOVÍVEIS POR HEMODIÁLISE Fenobarbital Sulfonamida Paraquate Teofilina Salicilatos Captopril Tiocianato Propranolol Atenolol Alcoóis Paracetamol Amicacina Lítio Amoxicilina Intervenções terapêuticas • Métodos de remoção extracorpórea 2. HEMOPERFUSÃO Substância em contato direto com o adsorvente → tamanho molecular, ligação com proteínas e solubilidade são fatores limitantes de menor importância Requer também baixo volume de distribuição Anticoagulação também é necessária Custo elevado •13 •09/05/2017 Intervenções terapêuticas • Métodos de remoção extracorpórea EXEMPLOS DE SUBSTÂNCIAS REMOVÍVEIS POR HEMOPERFUSÃO Ácido valpróico Paracetamol Barbitúricos Clindamicina Carbamazepina Ampicilina Dapsona Gentamicina Cimetidina Metoprolol Paraquate Clorpromazina TÓXICOS QUE APRESENTAM CIRCULAÇÃO ENTERO-HEPÁTICA AUMENTADA •Resumindo... Não Sim Apresenta clearence renal predominante Carvão ativado: múltiplas doses Sim Não Ligação protéica e volume de distribuição diminuídos Peso molecular < 500 daltons Não Sim Sim Não Volume de distribuição diminuído? É um ácido fraco? É uma base fraca? Depuração renal pouco eficaz Não Sim Ligação protéica diminuída? Sim Alcalinizar Diurese forçada Acidificar (não recomendado) Hemodiálise Hemoperfusão Diálise peritonenal Não Exsanguineotransfusão •14 •09/05/2017 TRATAMENTO DIRECIONADO •TRATAMENTO SINTOMÁTICO E SUPORTE C USO DE ANTÍDOTOS/ANTAGONISTAS •15 •09/05/2017 Administração de antídotos e antagonistas Agentes capazes de neutralizar ou reduzir os efeitos de uma substância potencialmente tóxica • Importante ação no tratamento das intoxicações • Especificidade, rapidez e eficiência na terapêutica • Diminuição da morbimortalidade • Não disponível para a maioria dos agentes tóxicos Administração de antídotos e antagonistas Antídoto Substância que se opõe ao efeito tóxico ATUANDO SOBRE o toxicante Antagonista Substância que exerce AÇÃO OPOSTA a do agente tóxico •16 •09/05/2017 Antídotos e antagonistas • Mecanismos de ação Adsorção do agente absorção Ligação ao agente tóxico compostos menos tóxicos Ação competitiva no sítio alvo Impede a formação de metabólitos tóxicos Correção de distúrbios funcionais Mecanismo imunológico Antídotos e antagonistas EXPOSIÇÃO ABSORÇÃO o PREVENÇÃO DA ABSORÇÃO Adsorção química: Carvão ativado Terra Füller - paraquate Amido – iodo CIRCULAÇÃO METABOLIZAÇÃO ELIMINAÇÃO ÓRGÃO ALVO EFEITO TÓXICO •17 •09/05/2017 Antídotos e antagonistas EXPOSIÇÃO o ABSORÇÃO NEUTRALIZAÇÃO DO AGENTE TÓXICO CIRCULANTE Quelação: D-penicilamina – cobre Desferrioxamina – ferro EDTA cálcico – chumbo Hidroxicobalamina – cianeto CIRCULAÇÃO METABOLIZAÇÃO ELIMINAÇÃO ÓRGÃO ALVO EFEITO TÓXICO Antídotos e antagonistas • Quelação do ferro Antídoto: Desferrioxamina Forma complexo com o removendo-o do organismo. ferro (ferrioxamina) Fe sérico Fe+3 Ferrioxamina B Desferrioxamina Strepromyces pilosis (quelante de ferro) Ferrioxamina Excreção •18 •09/05/2017 Antídotos e antagonistas • Quelação do ferro Antídoto: Desferrioxamina Forma complexo com o removendo-o do organismo. ferro (ferrioxamina) Fe sérico Fe+3 Ferrioxamina B Desferrioxamina Strepromyces pilosis (quelante de ferro) Ferrioxamina Excreção Antídotos e antagonistas • Quelação de metais pesados com EDTA EDTA EDTA-Metais Pesados •19 •09/05/2017 Antídotos e antagonistas • Hidroxicobalamina - Cianeto Antídotos e antagonistas EXPOSIÇÃO o MECANISMOS IMUNOLÓGICOS Soros antipeçonhentos Fragmentos Fab antidigoxina ABSORÇÃO CIRCULAÇÃO METABOLIZAÇÃO ELIMINAÇÃO ÓRGÃO ALVO EFEITO TÓXICO •20 •09/05/2017 Antídotos e antagonistas EXPOSIÇÃO o IMPEDIR A FORMAÇÃO DE METABÓLITOS TÓXICOS Etanol ou fomepizol intoxicações por metanol ou etilenoglicol ABSORÇÃO CIRCULAÇÃO METABOLIZAÇÃO ELIMINAÇÃO ÓRGÃO ALVO EFEITO TÓXICO Etanol Metanol Etilenoglicol Álcool desidrogenase Acetaldeído Formaldeído Glicoaldeído (cegueira, edema cerebral) (efeitos SNC) Aldeído desidrogenase Ácido Acético Ácido fórmico (acidose metabólica) Ácido glicólico (acidose metabólica) LDH ou Ácido glicólico oxidase Glioxilato CO2 + H2O (acidose lática) LDH ou Aldeído oxidase Oxalato (dano cerebral e renal, hipocalcemia) •21 •09/05/2017 Fonte: http://toxicologiainta.blogspot.com.br/2016/06/etanol.html Antídotos e antagonistas EXPOSIÇÃO o NEUTRALIZAÇÃO DE METABÓLITOS TÓXICOS N-Acetilcisteína intoxicações por paracetamol ABSORÇÃO CIRCULAÇÃO METABOLIZAÇÃO ELIMINAÇÃO ÓRGÃO ALVO EFEITO TÓXICO •22 •09/05/2017 Disponível em: https://temciencianoteucha.com/2015/10/12/paracetamol-heroi-e-vilao/ Antídotos e antagonistas o NEUTRALIZAÇÃO DE METABÓLITOS TÓXICOS N-Acetilcisteína intoxicações por paracetamol Via Oxidativa Metabólitos tóxicos + Glutationa Cisteína e Ácido Mercaptúrico (ATÓXICOS) Saturação das vias Oxidação N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI) •23 •09/05/2017 Antídotos e antagonistas EXPOSIÇÃO ABSORÇÃO o AÇÃO COMPETITIVA SOBRE O SÍTIOALVO Naloxona opioides Atropina acetilcolina Flumazenil benzodiazepínicos Oxigênio monóxido de carbono Vitamina K1 derivados cumarínicos Azul de Metileno metemoglobinizantes CIRCULAÇÃO METABOLIZAÇÃO ELIMINAÇÃO ÓRGÃO ALVO EFEITO TÓXICO •24 •09/05/2017 ANTAGONISTA: ATROPINA INTERAÇÕES COM RECEPTORES Atropina Bloqueio de receptores muscarínicos da acetilcolina - ACh Antídotos e antagonistas (ampolas a 0,25mg/mL) USUALMENTE: Intoxicação leve Até 19 ampolas Intoxicação moderada 20 - 49 ampolas Intoxicação grave 50 ampolas ou mais Foto: Délio Campolina •25 •09/05/2017 Antídotos e antagonistas EXPOSIÇÃO o ABSORÇÃO CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS FUNCIONAIS OU DANO CELULAR PRODUZIDO PELO AGENTE TÓXICO Pralidoxima recuperação da enzima acetilcolinesterase inibida por organofosforados Gluconato de cálcio correção da hipocalcemia produzida por fluoretos Dantrolene no controle da hipertermia maligna CIRCULAÇÃO METABOLIZAÇÃO ELIMINAÇÃO ÓRGÃO ALVO EFEITO TÓXICO PRINCIPAIS ANTÍDOTOS E ANTAGONISTAS Antídotos/antagonistas N-Acetilcisteína (Fluimucil®) Atropina Azul de Metileno Biperideno (Akineton®) Desferrioxamina (Desferal®) Dimecaprol (BAL®) EDTA cálcico Etanol/Fomepizol Flumazenil (Lanexat®) Hipossulfito de Sódio Naloxona (Narcan®) Nitrito de Sódio/Cobalamina Penicilamina (Cuprimine®) Pralidoxima (Contrathion®) Vitamina k1 (Kanakion®) Agente tóxico ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ Paracetamol Organofosforados e carbamatos Metahemoglobinemias Liberação extrapiramidal Ferro Metais Chumbo Metanol e etilenoglicol Benzodiazepínicos Cianeto Opióides Cianeto Metais Organofosforados Cumarínicos •26 •09/05/2017 PRINCIPAIS ANTÍDOTOS E ANTAGONISTAS • Uso imediato – Atropina ↔ Anticolinesterásicos – Etanol ↔ Metanol/Etilenoglicol – Naloxona ↔ Opioides – Oxigênio ↔ Monóxido de Carbono – Nitritos / Cobalamina ↔ Cianeto – Hipossulfito de sódio ↔ Nitritos PRINCIPAIS ANTÍDOTOS E ANTAGONISTAS • Uso após a avaliação – N-acetilcisteína – Pralidoxima ↔ Paracetamol ↔ Organofosforados – Desferrioxamina ↔ Ferro – Azul de Metileno ↔ Metemoglobinemia – Quelantes ↔ Metais pesados •27 •09/05/2017 TRATAMENTO DIRECIONADO •TRATAMENTO SINTOMÁTICO E SUPORTE D TRATAMENTO SINTOMÁTICO E SUPORTE •28 •09/05/2017 MEDIDAS NÃO ESPECÍFICAS • SINTOMÁTICAS CONVULSÕES DOR HIPERTERMIA/HIPOTERMIA REAÇÕES ALÉRGICAS VÔMITOS HIPER/HIPOTENSÃO COMA CHOQUE MEDIDAS NÃO ESPECÍFICAS • SUPORTE APORTE CALÓRICO E NUTRIENTES CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA, CARDIOCIRCULATÓRIA E NEUROLÓGICA CONTROLE DAS FUNÇÕES RENAL E HEPÁTICA •29 •09/05/2017 TRATAMENTO DIRECIONADO •TRATAMENTO SINTOMÁTICO E SUPORTE Prof. Dr. Edmarlon Girotto [email protected] Maio/ 2017 •30
