imunizações

IMUNIZAÇÕES
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JUAREZ CUNHA
LENITA SIMÕES KREBS
GILMAR MORESCHI
ROBERTO VALDEZ
INTRODUÇÃO
Dentro de toda a medicina ocorreram avanços consideráveis nas últimas décadas,
e isso não é diferente em relação à medicina preventiva, na qual se incluem os
imunobiológicos. Chama a atenção o elevado número de novos produtos, eficazes
e seguros, que já foram desenvolvidos ou estão em desenvolvimento, bem como
a velocidade com que seu uso tem se disseminado em todo o mundo. Infelizmente,
vacinas há pouco liberadas para uso, como a vacina conjugada contra o pneumococo e em breve a vacina contra o rotavírus, ainda não estão disponíveis para
aquelas populações que certamente mais se beneficiariam, pois ainda são muito
caras.
Em nosso País, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) completou 30 anos
em 2003, e temos vários motivos para comemorar: o programa tem contribuído
para a redução das desigualdades regionais e sociais, os calendários vacinais estão
incorporando gradativamente novas vacinas e as coberturas vacinais estão se mantendo sempre elevadas com a utilização de 23 mil pontos de vacinação (130 mil
nas campanhas). Além das conquistas do PNI, destaca-se também o Programa de
Auto-Suficiência Nacional em Imunobiológicos (PASNI), estrategicamente implantado em 1980 e que alcançou, em 2003, a marca de 77% dos imunobiológicos
utilizados já de origem nacional, com um rigoroso controle da qualidade. Também
é muito importante salientar que todas as vacinas liberadas pelo Ministério da
Saúde (MS), independentemente do seu custo, são oferecidas gratuitamente,
para casos selecionados, nos 36 Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais (CRIEs) distribuídos no País. Ver lista de sites no final deste capítulo.
Abordaremos as principais apresentações dos imunobiológicos liberados para
uso no Brasil, tanto os disponíveis em clínicas privadas e nos CRIEs, quanto aqueles
fornecidos na rotina da rede pública. Lembramos que, conforme norma atual do
Ministério da Saúde, os imunobiológicos são identificados por seu nome genérico
e não mais pelo nome comercial.
Esperamos que as informações contidas neste capítulo contribuam para o
aprimoramento das indicações no uso dos imunobiológicos.
LABORATÓRIOS PRODUTORES
w Laboratórios públicos: Bio-Manguinhos/FIOCRUZ, Fundação Ataulpho de
Paiva – FAP, Fundação Ezequiel Dias – FUNED, Indústrias Químicas do Estado
de Goiás – IQUEGO, Instituto de Biologia do Exército – IBEX, Instituto
Butantan, Instituto de Tecnologia do Paraná – TECPAR, Instituto Vital Brazil
– IVB e Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde – INCQS, o
qual realiza o controle de qualidade dos imunobiológicos utilizados no País.
w Laboratórios privados: Baxter, Behring, Centeon, Chiron, GlaxoSmithKline,
Immuno, Sanofi Pasteur, CSL, Merck Sharp & Dohme e Wyeth.
CONCEITOS
IMUNIZAÇÕES
w Vacinação: administração de qualquer vacina.
w Imunização: processo de indução de imunidade por meio da administração
w
w
w
w
de antígenos ou anticorpos. Uma pessoa pode imunizar-se de duas maneiras:
imunização ativa ou passiva.
– Imunização ativa: situação em que a pessoa é estimulada a desenvolver
anticorpos pela inoculação de um microrganismo inteiro, de parte dele
ou de seu produto modificado. As vacinas com bactérias ou vírus inteiros
podem contê-los vivos (atenuados) ou mortos (inativados). Alguns desses
agentes irão conferir imunidade completa para toda a vida, e outros,
proteção parcial, necessitando de reforços.
– Imunização passiva: administração de anticorpos produzidos de maneira
exógena para proteção temporária. O indivíduo exposto ou com probabilidade de entrar em contato com certos agentes infecciosos recebe anticorpos já formados, de origem humana ou animal, com o objetivo de
prevenção ou atenuação da doença em potencial.
Soroconversão: aparecimento no soro de anticorpos específicos em resposta
à vacinação.
Vacina combinada: vacina composta por diferentes antígenos na mesma
apresentação.
Vacina conjugada: vacina que conjuga um antígeno polissacarídico a uma
proteína, obtendo uma resposta timo-dependente e, por isso, capaz de
induzir memória imunológica.
Vacina recombinante: vacina obtida por engenharia genética por meio da
inserção do gene que produz a proteína imunogênica em um microrganismo.
MANUTENÇÃO DAS VACINAS
O controle rigoroso da temperatura a qual as vacinas estão expostas desde sua
origem no laboratório fabricante até o consumidor final, incluindo todo o manuseio e transporte – a chamada rede de frio – é essencial para a preservação da
eficácia desses produtos. As vacinas com componentes vivos são mais sensíveis a
temperaturas elevadas, enquanto outras podem perder eficácia com o calor ou o
congelamento. Como regra geral, os produtos devem ser mantidos entre 2 e 8oC.
12
CALENDÁRIO DE IMUNIZAÇÃO
Ver Tabela 1.1.
LOCAIS DE APLICAÇÃO
É recomendado que se utilize o músculo ântero-lateral da coxa nas aplicações
intramusculares (IM) em crianças menores de dois anos, e, a partir dessa idade,
no músculo deltóide. Evita-se, em qualquer faixa etária, a administração de vacinas
no glúteo. Já as imunoglobulinas devem ser aplicadas em grandes músculos,
preferencialmente na região glútea. As vacinas de uso subcutâneo (SC) são
aplicadas em geral na região do deltóide, podendo ser utilizado qualquer outro
local. As vacinas e imunoglobulinas abordadas neste capítulo não podem ser
aplicadas pela via intravenosa.
INTERCÂMBIO DE VACINAS
Produtos de diferentes laboratórios podem ser utilizados para completar o esquema de imunização contra difteria, tétano, hemófilos e hepatite B. Para as outras
vacinas, sempre que possível, deve-se utilizar vacinas do mesmo fabricante. Se
essa informação for desconhecida, pode-se utilizar o produto que estiver disponível.
A maioria das vacinas pode ser aplicada simultaneamente, em locais diferentes,
sem aumento de reações adversas ou diminuição de eficácia. Exceção:
w vacinas de vírus vivos que, se não forem aplicadas no mesmo dia, devem
ser administradas com um intervalo mínimo de 4 semanas. As vacinas contra
poliomielite na forma oral atenuada (OPV) e contra febre tifóide (Ty21a)
não seguem essa regra e podem ser aplicadas com qualquer intervalo em
relação a outras vacinas de vírus vivos.
INTERFERÊNCIA COM TESTE TUBERCULÍNICO
A vacina contra sarampo (monovalente ou combinada) pode suprimir temporariamente a resposta tuberculínica (PPD). O teste deve ser feito previamente à administração da vacina, no mesmo momento ou 4 a 6 semanas após.
ATRASO OU ESQUECIMENTO DE DOSES
Não é necessário reiniciar os esquemas vacinais, somente completá-los. Pessoas
que não tenham recebido vacinas na época adequada e o seu uso ainda esteja
indicado, deverão recebê-las, seguindo o esquema descrito nos textos específicos
de cada vacina.
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IMUNIZAÇÕES
ADMINISTRAÇÃO SIMULTÂNEA DE MÚLTIPLAS VACINAS
IMUNIZAÇÕES
Tabela 1.1 CALENDÁRIO DE IMUNIZAÇÃO
Idade
Rotina
RN
BCG, hepatite B
1 mês
Hepatite B
2 meses
Pólio, difteria, tétano e coqueluche, hemófilos,
pneumococo 7-valente, meningococo C*
4 meses
Pólio, difteria, tétano e coqueluche, hemófilos,
pneumococo 7-valente, meningococo C
6 meses
Pólio, difteria, tétano e coqueluche, hemófilos, hepatite
B, pneumococo 7-valente, meningococo C†, influenza‡
9 meses
Febre amarela
12 meses
Sarampo, rubéola e caxumba, varicela, hepatite A
15 meses
Pólio, difteria, tétano e coqueluche, hemófilos,
pneumococo 7-valente
18 meses
Hepatite A
4 a 6 anos
Difteria, tétano e coqueluche e sarampo, rubéola e
caxumba
6 a 10 anos
BCG
11 a 19 anos§
Difteria e tétano. Revisar suscetibilidade a hepatite B,
sarampo||, rubéola|| e caxumba, varicela.
Em negrito: as vacinas recomendadas como rotina pelo Ministério da Saúde.
* A vacina contra o meningococo C é recomendada a partir dos dois meses de idade,
dependendo da situação epidemiológica local.
† A vacina contra o meningococo C é utilizada em 2 ou 3 doses, dependendo do laboratório produtor, com 2 meses de intervalo entre elas.
‡ A vacina contra o vírus influenza (gripe), além das indicações em crianças de risco, é
recomendada pela Academia Americana de Pediatria para crianças na faixa de 6 a 23
meses de idade, pelo risco aumentado de hospitalizações associadas à gripe.
§ O inicio da adolescência é um momento importante para revisar a suscetibilidade/
imunidade a doenças.
|| A vacina dupla viral (sarampo e rubéola) está disponível na rede pública para mulheres
entre 12 e 49 anos.
Observação: este calendário é baseado nas recomendações do Ministério da Saúde, da
Sociedade Brasileira de Pediatria e da Academia Americana de Pediatria. As indicações e
contra-indicações de cada vacina podem muitas vezes alterar a forma de uso preconizada
no calendário de rotina. Ver texto específico com as particularidades de cada vacina.
14
ESTADO IMUNOLÓGICO NÃO-SABIDO OU DUVIDOSO
Testar laboratorialmente ou revacinar. A vacinação de uma pessoa já imune, em
princípio, não apresenta riscos.
USO RECENTE DE IMUNOGLOBULINAS OU
DE SANGUE E SEUS DERIVADOS
O uso de imunoglobulinas (Ig), sangue e seus derivados pode interferir na resposta
às vacinas de vírus vivos, principalmente a do sarampo. Não há relato de interferência na resposta das vacinas contra febre amarela, febre tifóide ou pólio oral. A
Tabela 1.2, na página 18 relaciona as doses dos produtos e os intervalos recomendados entre os seus usos e a administração da vacina contra o sarampo e a
varicela. Se as vacinas forem administradas antes, recomenda-se adiar a utilização
de Ig, sangue e derivados por 2 semanas. Se não for possível aguardar esse
período, a vacina deve ser repetida, respeitando o intervalo recomendado.
Após o uso de imunobiológicos, podem ocorrer reações adversas, desde leves
até graves (raras). As mais freqüentes e comuns à maioria dos produtos são dor
local, edema, eritema, enduração e febre, que podem manifestar-se algumas
horas após a administração da vacina e persistir por 48 horas ou mais. Independentemente da gravidade das reações adversas, elas devem ser notificadas para o
serviço de saúde onde a vacina foi aplicada.
A síncope, também chamada de reação vasovagal, é uma situação que pode
ocorrer após a aplicação de vacinas. É causada por reação emocional que estimula
o sistema nervoso neurovegetativo, e segue-se um período de hipotensão de
início súbito com perda temporária de consciência. Caso ocorra, o paciente deve
ser observado até que os sintomas desapareçam.
A equipe que administra produtos imunobiológicos tem que ser capacitada
para reconhecer e tratar reações alérgicas, principalmente a anafilaxia, que é
rara. A ocorrência de anafilaxia, com dose prévia, contra-indica o uso posterior
da vacina e/ou dos seus componentes.
Em casos de anafilaxia, seguir o ABC da ressuscitação: via aérea permeável,
respiração, circulação. Adrenalina é a droga de uso imediato, na solução aquosa
1:1000, dose de 0,01 mL/kg, SC ou IM, podendo ser repetida a cada 10 a 20
minutos.
PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
Em geral, reação alérgica grave ou anafilaxia em aplicação prévia de algum imunobiológico contra-indicam seu uso posterior. Exceção é a vacina da raiva, para a
qual, pela gravidade do quadro, não existe contra-indicação.
Evita-se aplicar qualquer imunobiológico na presença de doenças agudas e
de febre alta, devendo-se pesar o risco-benefício. Nos imunodeprimidos as vacinas com componentes vivos atenuados, em geral, são contra-indicadas. Pessoas
15
IMUNIZAÇÕES
REAÇÕES ADVERSAS
com trombocitopenia grave ou distúrbio da coagulação que possam contra-indicar
injeções IM devem receber os imunobiológicos por via SC (se liberada essa via
de aplicação pelo fabricante, ver bula do produto). Ver o item contra-indicações
nos textos específicos de cada vacina.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
PREMATUROS
IMUNIZAÇÕES
Recomenda-se que a maioria das vacinas deve ser utilizada nas doses usuais e na
idade cronológica para os prematuros. Aguardar a criança atingir 2 kg para administrar as vacinas BCG e da hepatite B (se a mãe for HBsAg-negativo). Independentemente do peso, se o teste HBsAg materno for positivo, desconhecido ou sem
condições de determiná-lo rapidamente, o recém-nascido deve receber a vacina
e a imunoglobulina humana da hepatite B (HBIG) nas primeiras 12 horas de vida,
completando o esquema posteriormente. Se, ao receber a primeira dose, o RN
tiver menos de 2 kg, administrar um total de 4 doses nos intervalos 0, 1, 2 e 6
meses. Sempre que a mãe for HBsAg-positivo, deve-se realizar no lactente o
teste anti-HBs 1 a 2 meses após o término do esquema vacinal. Em relação à
vacina contra a poliomielite, se a criança ainda estiver hospitalizada aos dois
meses de idade, utilizar a vacina inativada em substituição à vacina oral (vírus
vivos) para evitar a transmissão nosocomial. Os prematuros que desenvolvem
doença crônica de pulmão e seus contatos devem receber a vacina contra o vírus
influenza anualmente, iniciando após os seis meses de idade.
GESTAÇÃO
Não tem sido demonstrado que as vacinas utilizadas atualmente, inclusive as de
vírus vivo, possam acarretar problemas para o feto. Por precaução, recomendase que a gestante receba vacinas somente quando se sabe que elas são seguras
e quando é alta a possibilidade de exposição à doença e a infecção apresenta
risco para a mãe ou para o feto. Recomenda-se não engravidar por 1 mês após a
aplicação de vacinas de vírus vivos. As vacinas contra tétano e difteria são recomendadas de rotina em gestantes, devendo ser administradas precocemente e
no máximo até 20 dias antes da data provável do parto. A literatura atual também
recomenda a vacina contra o vírus influenza para as gestantes, por haver maior
possibilidade de complicações pela doença durante a gravidez. Aplicar a vacina
em qualquer época da gravidez se a gestante apresentar fatores de risco (por
exemplo, cardiopata); nas demais, evitar seu uso no primeiro trimestre.
AMAMENTAÇÃO
Mães que amamentam podem ser imunizadas conforme a rotina de vacinação
para o adulto.
IMUNODEFICIÊNCIAS
Como regra geral, as vacinas inativadas e as imunoglobulinas não oferecem riscos
a imunodeprimidos. Porém, cada caso deve ser avaliado individualmente já que
16
ASPLENIA
Os pacientes asplênicos funcionais ou anatômicos têm maior risco de bacteremia
fulminante por germes encapsulados, com altas taxas de mortalidade. Recomendase a imunoprevenção com as vacinas contra o pneumococo, Haemophilus influenzae
do tipo b (Hib) e meningococo, de preferência 14 dias antes de esplenectomia eletiva.
CONVULSÕES PRÉVIAS OU HISTÓRIA DE CONVULSÕES NA FAMÍLIA
É relatado um maior risco de convulsões após a realização das vacinas tríplice bacteriana de células inteiras, tríplice viral ou sarampo. As convulsões, em geral, são de
origem febril e não deixam seqüelas. As vacinas posteriores somente são contraindicadas quando a convulsão tiver sido causada por um quadro neurológico em
progressão. Para diminuir a possibilidade de ocorrência de reações adversas, podese indicar a vacina tríplice bacteriana acelular em substituição à de células inteiras.
CRIANÇAS COM DOENÇAS CRÔNICAS SEM IMUNODEPRESSÃO
Essas crianças devem receber as vacinas de rotina. Ver Tabela 1.1 na página 14
Além dessas, ver indicações específicas de cada vacina. Como um exemplo, na
17
IMUNIZAÇÕES
a imunodepressão pode variar conforme o tipo de doença, evolução e tratamentos
realizados. Quando possível, avaliar a imunidade desses pacientes em relação à
hepatite B, sarampo, rubéola, caxumba e varicela antes do tratamento, vacinando
os suscetíveis. Deve-se evitar o uso de vacinas durante terapia imunossupressora,
por segurança ou pela baixa resposta de anticorpos. As vacinas com componentes
vivos são contra-indicadas para a maioria dos pacientes com alteração da imunidade humoral e para todos com deficiência na imunidade celular.
Doses altas de corticóide (2 mg/kg/dia ou mais de prednisona ou equivalente)
administradas diariamente ou em dias alternados, por 14 dias ou mais, contraindicam o uso de vacinas contendo agentes vivos em até 1 mês após o término
do tratamento. O uso de corticóide tópico (cutâneo, aerossol, ocular ou intraarticular) ou sistêmico, em doses baixas, moderadas ou altas (diária ou em dias
alternados), mas por menos de 14 dias, não resulta em imunossupressão. Nesses
casos, essas vacinas podem ser seguramente utilizadas.
As vacinas devem ser administradas, preferencialmente, de 15 a 30 dias antes
de transplante ou terapia imunossupressora, sendo que, para as de vírus vivos, o
intervalo mínimo é de 30 dias. Se o paciente não for vacinado antes da quimioterapia ou radioterapia, recomenda-se aguardar no mínimo 3 meses após o término do tratamento para que a resposta imune se restabeleça.
Os contatos de indivíduos imunodeprimidos não-imunes devem receber vacinas contra vírus influenza, poliomielite (na apresentação inativada), sarampo,
rubéola e caxumba, hepatite A e varicela.
As vacinas não-disponibilizadas na rede básica de saúde e recomendadas para
imunodeprimidos encontram-se disponíveis nos CRIEs. Para maiores informações,
consulte os manuais do MS: Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV e Recomendações para imunização ativa e passiva de doentes
com neoplasias. Ver lista de sites no final deste capítulo.
fibrose cística está indicada a vacina contra o vírus influenza, anualmente, a partir
dos seis meses de idade.
IMUNIZAÇÃO PÓS-EXPOSIÇÃO A DOENÇAS
As imunoglobulinas, se administradas no prazo adequado, podem prevenir ou
atenuar as manifestações clínicas de diversas doenças. Pode-se utilizar imunização
ativa e/ou passiva na pós-exposição para hepatite A, sarampo e varicela (ver
Tabela 1.3), hepatite B (ver Tabela 1.4, na página 25), tétano (ver Tabela 1.5, na
página 30) e raiva (ver Tabela 1.7, na página 50).
ADOLESCENTES
Revisar o esquema vacinal no início da adolescência. Atualizar, se for o caso, as
seguintes vacinas: sarampo, rubéola, caxumba, varicela, hepatite B, tétano e
difteria. Aplicar outras vacinas de acordo com a situação social, epidemiológica e
de saúde local.
IMUNIZAÇÕES
Tabela 1.2 INTERVALOS SUGERIDOS ENTRE O USO DE
IMUNOGLOBULINAS, SANGUE E DERIVADOS, E POSTERIOR
APLICAÇÃO DA VACINA CONTRA SARAMPO (MONOVALENTE
OU COMBINADA) OU CONTRA VARICELA
Produto
Via Dose
Intervalo
em
meses
Imunoglobulina Para prevenção de hepatite A
humana (Ig)
Para prevenção de sarampo
IM
0,02 a 0,06 mL/kg 3
IM
0,25 mL/kg
0,50 mL/kg
5
6
Ig hiperimune do tétano (TIG)
IM
250 UI
3
Ig hiperimune da hepatite B (HBIG)
IM
0,06 mL/kg
3
Ig hiperimune da raiva (RIG)
IM
20 UI/kg
4
Ig hiperimune da varicela-zoster (VZIG)
IM
125 U/10kg
5
Ig endovenosa (IGIV)
EV
300-2.000 mg/kg 8-11
Hemácias lavadas
EV
10 mL/kg
0
Concentrado de hemácias
EV
10 mL/kg
5
Sangue total
EV
10 mL/kg
6
Plasma
EV
10 mL/kg
7
Plaquetas
EV
1 U/5kg
7
18
Tabela 1.3 GUIA PARA PROFILAXIA DE HEPATITE A, SARAMPO E VARICELA
Produto
Indicação
Ig
humana
Para prevenção
de hepatite A
Prazo para uso, dose e duração
de proteção
Pré-exposição
Proteção por até 3 meses
0,02 mL/kg, IM
Proteção por 3-5 meses
0,06 mL/kg, IM
Proteção por 6 meses ou mais
0,06 mL/kg, IM. Repetir de
5 em 5 meses
Pós-exposição
Para prevenção de sarampo
na pós-exposição
Aplicar dentro de 14 dias do
contato 0,02 mL/kg, IM.
Proteção ≥ 85% por 3 meses
Imunocompetente (inclusive
HIV-assintomático)
Aplicar entre 3 e 6 dias do
contato 0,25 mL/kg, IM, dose
máxima de 15 mL
Até 3 dias, usar a vacina para
a profilaxia pós-exposição
VZIG
Para prevenção de varicela
na pós-exposição
IMUNIZAÇÕES
Imunodeprimido
Aplicar dentro de 6 dias do
contato 0,5 mL/kg, IM, dose
máxima 15 mL
Aplicar dentro de 4 dias do
contato 125 U/10 kg ou 1,25
mL/10 kg, IM, dose mínima
125 U e máxima 625 U. Proteção
por, no máximo, 3 semanas
Até 5 dias, usar a vacina para
a profilaxia pós-exposição em
imunocompetentes
Observação: as indicações e contra-indicações de cada vacina ou imunoglobulina estão
descritas no texto específico de cada uma delas.
19
PARTICULARIDADES DAS VACINAS
VACINA CONTRA A TUBERCULOSE (BCG)
Apresentações. Produtos liofilizados. Ampola de cor âmbar de múltiplas doses
contendo 1 mg (10 doses), 2 mg (20 doses) e 5 mg (50 doses). Disponíveis na
rede pública e em clínicas privadas.
Composição. Após diluição, cada dose (0,1 mL) contém bacilos vivos atenuados
das cepas Moreau-Rio de Janeiro e glutamato de sódio.
Conservação e aspecto. Conservar entre 2 e 8ºC. Após a diluição, a suspensão é
levemente opaca, apresentando pequenos filamentos que se depositam. Agitar
a ampola antes de recarregar a seringa. Após a diluição, deve ser utilizada em até
6 horas, mantendo-a sob refrigeração e protegida da luz solar direta ou difusa. A
luz artificial não inativa a vacina.
IMUNIZAÇÕES
Uso e eficácia. Proteção contra tuberculose. Apresenta, no primeiro ano de vida,
eficácia de até 80%, principalmente na disseminação hematogênica e suas manifestações mais graves, como a meningoencefalite. Eficácia questionável contra a
tuberculose pulmonar. A necessidade de revacinação é controversa. A OMS não
recomenda a revacinação da BCG, baseando sua decisão nos resultados de estudos
que não evidenciam proteção à doença em outras faixas etárias.
Indicações. Para todos os recém-nascidos com peso mínimo de 2 kg e para as
crianças entre 6 e 10 anos de idade (revacinação). É obrigatória para menores de
um ano, por determinação da Portaria 452 do MS, de 6 de dezembro de 1976.
Indicada para profissionais da área da saúde que sejam não-reatores ou reatores
fracos ao teste tuberculínico. Comunicantes de hanseníase devem receber 2 doses
de BCG, aplicadas com intervalo mínimo de 6 meses. A OMS e o MS recomendam
a vacinação de RN de mães HIV-positivo e de crianças soropositivas assintomáticas
e sem imunodepressão. Adolescentes e adultos HIV-positivo assintomáticos, com
indicação de realizar a BCG, devem ser avaliados do ponto de vista imunológico
para a tomada de decisão.
Doses, via e esquema. Dose de 0,1 mL, ID, no braço direito, na altura da inserção
do músculo deltóide o mais precocemente possível após o nascimento. Dose de
reforço, entre os 6 e 10 anos de idade (preferencialmente aos 10 anos). Se a
primeira dose for aplicada a partir dos seis anos de idade, não há necessidade de
revacinação. Crianças que não tenham desenvolvido cicatriz vacinal seis meses
após a primeira dose devem ser revacinadas, sem necessidade de realização prévia
do teste tuberculínico.
Reações adversas. Em geral, não provoca reações sistêmicas. Reações anafiláticas
são raras. Evolução esperada da reação local: nódulo, úlcera, crosta e cura de
forma espontânea entre 6 e 10 semanas (raramente até o sexto mês), deixando
cicatriz. Algumas vezes, pela resposta exagerada à vacinação BCG, pela técnica
imperfeita ou por dose maior que a recomendada, a cicatrização poderá ser retar20
dada ou ocorrer enfartamento dos gânglios linfáticos, que podem supurar. Em
algumas dessas situações, é necessário investigar doença e/ou utilizar isoniazida
até a regressão completa da lesão. Em caso de dúvidas, consulte o Manual de
Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-Vacinação do MS. Ver lista
de sites no final deste capítulo.
Contra-indicações. Temporárias: em recém-nascidos com peso inferior a 2 kg e
na presença de afecções dermatológicas extensas em atividade. No uso de corticosteróides em doses imunossupressoras ou outras drogas imunossupressoras.
Definitivas: nas imunodeficiências congênitas e nas adquiridas.
Interações. Pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas, em locais
diferentes.
Gestação e lactação. Em geral, não são utilizadas em adultos. Adiar a aplicação
durante a gestação. Amamentação não contra-indica a aplicação.
VACINA CONTRA A HEPATITE B
Composição. Vacina de DNA recombinante que contém uma suspensão de antígenos de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) nas concentrações de 5, 10, 20
e 40 μg, adsorvidos em hidróxido de alumínio. Algumas apresentações ainda
contêm timerosal.
Conservação e aspecto. Conservar entre 2 e 8oC. Não podem ser congeladas.
Não apresentam coloração específica.
Uso e eficácia. Prevenção de hepatite B e D. Eficácia de até 95% em crianças e
adolescentes. Podem diminuir a eficácia da vacina: imunodepressão, diabete,
obesidade, tabagismo, insuficiência renal, aplicação no glúteo e aumento da idade.
Indicações. Pré-exposição: todas as crianças e adolescentes entre 0 e 19 anos e
pessoas em situações de risco: (1) profissionais da área da saúde, inclusive área
administrativa, (2) pacientes em hemodiálise, (3) pacientes que necessitem de
transfusões freqüentes, (4) equipe de instituições de doentes mentais e presídios,
(5) contatos domésticos e sexuais de portadores do vírus da hepatite B (VHB),
(6) pessoas que tiveram mais de um parceiro sexual nos últimos 6 meses, (7)
pessoas com história de doenças sexualmente transmissíveis, (8) homossexuais,
(9) bissexuais, (10) usuários de drogas injetáveis, (11) viajantes a áreas de risco
que planejam ficar mais de 6 meses nesses locais, ou menos tempo, mas com
contato sexual. O Manual do CRIE recomenda, também, vacinar (12) transplantados, (13) doadores regulares de sangue e (14) pacientes HIV-positivo. Pós-expo21
IMUNIZAÇÕES
Apresentações. Doses individuais com 5, 10, 20 e 40 μg. Disponíveis na rede
pública para serem administradas do nascimento até os 19 anos. Também disponíveis nos CRIEs, para casos selecionados, e nas clínicas privadas. Existem apresentações da vacina hepatite B combinadas com (1) hepatite A, com (2) IPV, DTaP e
Hib (clínicas privadas) e com (3) DTP e Hib (CRIEs), sempre em doses individuais
de 0,5 mL.
IMUNIZAÇÕES
sição: (1) RN de mães HBsAg-positivo, juntamente com a imunoglobulina humana
da hepatite B (HBIG), (2) contato acidental com sangue contendo ou passível de
conter o vírus. Ver Tabela 1.4, na página 25.
Doses, via e esquema. Até os 19 anos, administrar 3 doses da formulação pediátrica, via IM, não devendo ser administrada no glúteo. Rotina: iniciar dentro das
primeiras 12 horas de vida. Os intervalos mais utilizados são de 0, 1 e 6 meses
entre as doses. Não aplicar a última dose antes dos seis meses de idade. Situações
especiais: RN de mães HBsAg-positivo devem receber a vacina e a HBIG nas
primeiras 12 horas de vida; caso pesem menos de 2 kg, deverão receber a HBIG
e 4 doses da vacina nos intervalos 0, 1, 2 e 6 meses. O MS recomenda que RN de
mãe HIV-positivo sem evidência clínica/laboratorial de imunodeficiência receba
o esquema vacinal de rotina e, caso esteja infectado pelo HIV, uma quarta dose
deve ser administrada 6 a 12 meses após a última dose recebida; no caso de
adolescente ou adulto HIV-positivo, mesmo sem evidência clínica/laboratorial
de imunodeficiência, o dobro da dose usual para a idade deve ser administrado,
em um esquema de 4 doses nos intervalos de 0, 1, 2 e 6 a 12 meses. Teste
sorológico (anti-HBs) rotineiro pós-vacinação deve ser recomendado 1 a 2 meses
após a última dose para pessoa: (1) em hemodiálise, (2) HIV-positivo, (3) com
risco ocupacional de exposição ao VHB, (4) imunodeprimida com risco de exposição ao HBV, (5) em contato sexual regular com indivíduo HBsAg-positivo e para
(6) RN de mãe HBsAg-positivo. Se os títulos forem menores do que 10 mUI/mL,
a revacinação está indicada, com até 3 doses adicionais e verificação da resposta
imune entre elas. Se após a sexta dose não houver resposta, o indivíduo é considerado como não-respondedor, devendo receber HBIG em caso de exposição. Ver
Tabela 1.4, na página 25. Nos pacientes em hemodiálise, está indicada a dosagem
anual do anti-HBs e revacinação, se necessário.
Reações adversas. Dor local e febre. Reações alérgicas, anafilaxia, fadiga, vertigem,
síncope, hipotensão, artrite, artralgia, linfadenopatia, rash, urticária, cefaléia, mialgias, dor abdominal, vômitos, diarréia, testes de função hepática anormais, parestesias, paralisias, neuropatias, neurites e lesões de pele, como eritema multiforme, são raros.
Contra-indicações. Hipersensibilidade a qualquer componente da vacina ou doença febril aguda.
Interações. Não há interferência na resposta imunológica no uso simultâneo com
outras vacinas, sendo que algumas podem ser utilizadas na forma combinada.
Gestação e lactação. Não contra-indicam a vacinação, devendo-se levar em conta
o risco-benefício.
Observações. A vacina combinada com a hepatite A é aplicada em 3 doses: 0, 1
e 6 a 12 meses. Essa combinação já está liberada para uso em 2 doses (0 e 6 a 12
meses) em crianças e adolescentes, utilizando a apresentação de adultos.
22
IMUNOGLOBULINA HUMANA DA HEPATITE B (HBIG)
Apresentações. Frascos com 0,5, 1 e 5 mL. Disponíveis nos CRIEs, em casos
selecionados, e nas clínicas privadas.
Composição. Concentrado de imunoglobulina preparado a partir do plasma de
doadores com altos títulos de anticorpos ao antígeno de superfície do VHB. Contém, também, glicina, timerosal e hidróxido de sódio ou ácido hidroclorídrico.
Conservação e aspecto. Manter entre 2 e 8ºC, não congelar. Tem aspecto límpido.
Uso e eficácia. Proteção passiva para pessoas expostas ao VHB. A administração
precoce de HBIG e vacina após o parto protege em torno de 95% dos RNs de
mães HBsAg-positivo e 75% após contato sexual com pessoa que apresente
infecção aguda com VHB ou na pós-exposição aguda a sangue contendo ou
passível de conter HBsAg.
Doses, via e esquema. Dose única de 0,5 mL nos menores de um ano e de 0,06
mL/kg (máximo de 5 mL) na criança maior e no adolescente. A HBIG é administrada via IM o mais precocemente possível. No RN, a HBIG deve ser administrada
nas primeiras 12 horas de vida (no máximo até 7 dias). Após exposição percutânea
ou de mucosa, administrar o mais precocemente possível, em até 7 dias, e no
contato sexual, em até 14 dias.
Reações adversas. Rash, febre, dor local, náuseas e cefaléia. Angioedema, urticária
e reação anafilática podem ocorrer. Intoxicação por timerosal é uma complicação
rara em pacientes recebendo terapia prolongada com HBIG após transplante de
fígado.
Contra-indicações. Não deve ser administrada EV. Precauções: pessoas com história de alergia sistêmica com uso anterior de imunoglobulina podem receber HBIG
sob supervisão médica direta em local onde o tratamento da anafilaxia possa ser
realizado. Pessoas com trombocitopenia grave ou distúrbio da coagulação que
possam contra-indicar injeções IM só devem receber HBIG se o benefício suplantar o risco.
Interações. HBIG interfere com a resposta da vacina contra o sarampo e a varicela.
Administrar HBIG após 2 semanas da aplicação das vacinas monovalentes ou
tríplice viral, ou vacinar após 3 meses da utilização da HBIG. Se esse intervalo
não puder ser respeitado, repetir a vacina na época adequada.
23
IMUNIZAÇÕES
Indicações. Na profilaxia pós-exposição de (1) RN de mãe HBsAg-positivo (se a
mãe não foi testada, realizar o exame, vacinar a criança e, se HBsAg for positivo,
administrar HBIG), (2) menor de um ano que ainda não iniciou a vacinação contra
a hepatite B e que está em contato íntimo com pessoa apresentando infecção
aguda, (3) criança e adolescente com risco de exposição ao sangue de pessoa com
infecção aguda por meio da partilha de escovas de dentes, navalhas, etc., (4) parceiro
sexual de pessoa com infecção aguda pelo VHB, (5) exposição aguda percutânea
ou de mucosa a sangue contendo ou passível de conter HBsAg (ver Tabela 1.4, na
página 25), (6) no pós-transplante de fígado de paciente HBsAg-positivo.
Gestação e lactação. Não contra-indicam o uso de HBIG. A pesquisa do antígeno
de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) na gestante deve fazer parte da
rotina do acompanhamento pré-natal.
Observação. Existem apresentações mais concentradas para uso EV pós-transplante de fígado em paciente HBsAg-positivo.
VACINA ORAL ATENUADA CONTRA POLIOMIELITE (OPV) E
VACINA INATIVADA CONTRA POLIOMIELITE (IPV)
Apresentações. OPV: frascos com múltiplas doses. Disponíveis na rede pública.
IPV: doses individuais com 0,5 mL. Disponíveis nos CRIEs, para casos selecionados.
Nas clínicas privadas são encontradas na forma isolada ou nas seguintes combinações: IPV combinada com as vacinas DTaP e Hib e com as vacinas DTaP, Hib e
hepatite B, sempre em doses individuais de 0,5 mL.
IMUNIZAÇÕES
Composição. OPV: cada dose contém uma suspensão trivalente de poliovírus
vivos atenuados do tipo 1, 2 e 3, eritromicina, estreptomicina ou neomicina,
cloreto de magnésio e vermelho fenol. IPV: cada dose contém uma suspensão
estéril dos três tipos de poliovírus inativados com formaldeído, fenoxietanol, neomicina, estreptomicina e polimixina B.
Conservação e aspecto. OPV: conservada entre 2 e 8ºC mantém sua potência
por 6 meses; congelada (-20ºC ou menos), por 2 anos. Quando exposta a temperaturas entre 18 e 25ºC, deve ser utilizada dentro de 48 horas. Proteger da luz
solar. Apresenta coloração rosa-claro que pode mudar para amarelo ou para
vermelho, mas deve permanecer límpida. IPV: deve ser mantida entre 2 e 8ºC,
não pode ser congelada. Tem aspecto límpido e é incolor.
Uso e eficácia. Prevenção da poliomielite. Soroconversão em 95% dos vacinados
após 2 doses e em 99 a 100% após 3 doses. Imunidade prolongada, talvez por
toda a vida. A IPV promove imunidade em mucosa, mas de menor intensidade
do que a OPV. A administração simultânea da IPV, DTP ou DTaP, hepatite B e HIb
resulta em taxas de soroconversão e reações adversas similares às observadas se
aplicadas em locais e dias diferentes.
Indicações. A vacina contra a poliomielite é recomendada para todas as crianças
a partir dos 2 meses de idade. Também é recomendada para os seguintes grupos
de pessoas não-imunizadas e em risco de exposição à poliomielite: (1) viajantes
para áreas endêmicas ou epidêmicas, (2) membros de comunidades ou grupos
específicos que têm a doença endêmica, (3) funcionários de laboratório que trabalham com poliovírus selvagem e (4) profissionais da área da saúde em contato
íntimo com pacientes que possam estar excretando o poliovírus. A rede pública
utiliza a OPV como primeira escolha. Os CRIEs disponibilizam a IPV nas seguintes
situações: (1) crianças imunodeprimidas não-vacinadas ou incompletamente vacinadas, (2) crianças que necessitem receber a vacina contra a poliomielite, mas
que tenham contato domiciliar com pessoa imunodeficiente, (3) pessoas submeti24
Tabela 1.4 GUIA PARA PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO PERCUTÂNEA
OU DE MUCOSAS AO VÍRUS DA HEPATITE B
Situação da fonte
de transmissão
Manejo
Não-vacinada ou
vacinação incompleta
– HBsAg-positivo
– HBsAg-negativo
– Desconhecida ou HBsAg
não-testado
– HBIG*: 1 dose e vacina†
– Vacina†
– Se fonte de alto risco,
tratar como HBsAgpositivo
Vacinada com resposta
adequada§
– HBsAg-positivo
– HBsAg-negativo
– Desconhecida ou HBsAg
não-testado
– Nenhum tratamento
Vacinada sem resposta
adequada§
– HBsAg-positivo
– HBsAg-negativo
– Desconhecida ou
HBsAg não-testado
– HBIG*: 1 dose e revacinar‡
– Revacinar‡
– Se fonte de alto risco,
tratar como HBsAgpositivo
Vacinada e
não-respondedora
– HBsAg-positivo
– HBsAg-negativo
– Desconhecida ou HBsAg
não-testado
– HBIG*: 2 doses
– Nenhum tratamento
– Se fonte de alto risco,
tratar como HBsAgpositivo
Vacinada sem
sem resposta conhecida
– HBsAg-positivo
Dosar anti-HBs§:
– Se adequado,
nenhum tratamento
– Se inadequado, HBIG*
e revacinar
– Nenhum tratamento||
Dosar anti-HBs§:
– Se adequado,
nenhum tratamento
– Se inadequado, HBIG*
e revacinar
– HBsAg-negativo
– Desconhecida ou HBsAg
não-testado
IMUNIZAÇÕES
Situação da pessoa
exposta: vacinação/
resposta de anticorpos
* HBIG: dose de 0,06 mL/kg, IM, de preferência, dentro de 24 horas. No contato sexual,
aplicar em até 14 dias; nos outros tipos de exposição, em até 7 dias. No pós-TMO com
imunossupressão, em caso de acidente percutâneo ou em mucosa, aplicar 2 doses de
HBIG, com intervalo de 30 dias.
† Vacina contra hepatite B: IM, em 3 doses nos não-vacinados (0, 1 e 6 meses) ou
atualizar naqueles com esquema incompleto.
§ Anti-HBs: título protetor ≥ 10 mUI/mL.
‡ Administrar uma segunda série de até 3 doses.
|| Dosar anti-HBs se a pessoa exposta for de alto risco.
25
das a transplante de medula óssea e (4) crianças com AIDS. O MS recomenda a
OPV para crianças HIV-positivo assintomáticas; no caso de contatos imunodeficientes, utilizar a vacina IPV. Para a vacinação do adulto não-imunizado, devese utilizar a IPV para reduzir o risco de paralisia associada ao vírus vacinal, maior
nessa faixa etária.
Doses, via e esquema. Esquema de vacinação infantil com OPV: 4 doses, aos 2,
4, 6 e 15 meses de idade, VO. Esquema de vacinação infantil com IPV: dose de
0,5 mL, IM ou SC (na forma isolada), administrada no mesmo esquema da OPV
ou aos 2, 4, 6 a 18 meses e entre 4 a 6 anos de idade. Esquema de vacinação
para adultos: administrar preferencialmente IPV, em 3 doses, nos intervalos de 0,
1 a 2 e 6 a12 meses.
Reações adversas. OPV: Paralisia associada à vacina, cuja severidade é semelhante
à doença pelo vírus selvagem, ocorre mais freqüentemente em adultos e em
imunodeprimidos. O risco é maior nas primeiras 2 doses. IPV: eritema, enduração,
dor dentro de 48 horas da aplicação da vacina. Sonolência, choro e diminuição
do apetite também têm sido descritos.
IMUNIZAÇÕES
Contra-indicações. Reação anafilática a qualquer componente da vacina (neomicina, estreptomicina, polimixina B). A OPV é contra-indicada em gestantes,
imunodeprimidos e contatos de pessoas imunodeprimidas.
Interações. Não há interferência na resposta imunológica quando usadas simultaneamente com outras vacinas, sendo que a IPV pode ser utilizada na forma
combinada com outras vacinas. A OPV pode ser administrada duas semanas
após a vacina atenuada Ty21a para febre tifóide e com qualquer intervalo em
relação a outras vacinas de vírus vivo.
Gestação e lactação. A OPV não deve ser utilizada na gestação, se necessário
utilizar a IPV. Lactação não contra-indica nenhuma das vacinas.
Observações. Em caso de vômitos dentro de 10 minutos após administração da
OPV, repetir a dose apenas uma vez. A presença de diarréia não contra-indica a
utilização da vacina.
VACINA TRÍPLICE BACTERIANA CONTRA A DIFTERIA, O TÉTANO E
A COQUELUCHE DE CÉLULAS INTEIRAS (DTP); VACINA TRÍPLICE
BACTERIANA CONTRA A DIFTERIA, O TÉTANO E A COQUELUCHE
ACELULAR DO TIPO INFANTIL (DTaP); VACINA DUPLA INFANTIL
CONTRA A DIFTERIA E O TÉTANO (DT INFANTIL)
Apresentações. DTP: doses individuais com 0,5 mL e frascos com 10 e 20 doses.
Disponíveis na rede pública na forma isolada ou combinada com a vacina contra
o Hib. São disponibilizadas pelos CRIEs combinadas com as vacinas contra o Hib
e hepatite B para casos selecionados. DTaP: doses individuais com 0,5 mL e frascos
com 10 doses. Disponíveis na rede pública para casos selecionados. Nas clínicas
26
privadas são encontradas nas formas isoladas ou nas seguintes combinações,
sempre em doses individuais de 0,5 mL: DTaP combinada (1) com a vacina Hib,
(2) com as vacinas Hib e pólio inativada – IPV e (3) com as vacinas Hib, pólio
inativada – IPV e hepatite B. DT infantil: doses individuais com 0,5 mL e frascos
com 10 e 20 doses. Disponível na rede pública e em clínicas privadas.
Composição. DTP: cada dose contém suspensão de células de Bordetella pertussis,
antígeno diftérico 30 UI e 10 a 20 UI de tetânico, hidróxido de alumínio, timerosal
e solução fisiológica. DTaP: cada dose contém no mínimo 30 UI de toxóide diftérico
purificado, mínimo de 40 UI de toxóide tetânico purificado, e a fração pertussis
com 2, 3 ou 5 componentes (diferentes laboratórios) altamente purificados e
adsorvidos em fosfato de alumínio, 2-fenoxietanol e água para injeção. DT infantil:
cada dose contém no mínimo 30 UI de toxóide diftérico purificado, 40 UI de
toxóide tetânico purificado, hidróxido de alumínio, timerosal e solução fisiológica.
Uso e eficácia. Proteção contra coqueluche, tétano e difteria. Eficácia da vacina
contra coqueluche: 3 doses conferem proteção de 50 a 90%, por no mínimo 3
anos. Quadros atípicos podem ocorrer em pessoas presumivelmente imunes.
Eficácia da vacina contra o tétano: 3 doses conferem proteção na maioria das
pessoas (96%) por, no mínimo, 10 anos. Eficácia da vacina contra a difteria:
existem apenas evidências epidemiológicas mostrando a eficácia da vacina. O
reforço após 6 a 12 meses com as vacinas DPT/DTaP/DT provoca efeito booster
com níveis persistentes que geralmente excedem os 10 anos. As diversas DTaP,
com 2, 3 ou 5 componentes da pertussis acelular, têm praticamente a mesma
eficácia clínica.
Indicações. As vacinas DTP, DTaP e DT são recomendadas para todas as crianças
entre 2 meses e 7 anos incompletos. Na rede pública, a DTP é a primeira escolha.
Os CRIEs disponibilizam a DTaP apenas para aquelas crianças que apresentaram
reações importantes à DTP e disponibilizam a DT infantil para a imunização de
crianças menores de 7 anos, para as quais o componente coqueluche (pertussis)
seja contra-indicado. Ver Tabela 1.5, página 30 para profilaxia do tétano no manejo de ferimentos.
Doses, via e esquema. Dose de 0,5 mL, via IM. São administradas aos 2, 4 e 6
meses, com reforços aos 15 meses e entre os 4 e 6 anos. Caso sejam iniciadas após
o primeiro ano de vida, administrar 5 doses: 3 com intervalo de 1 mês entre elas, a
quarta dose 6 meses após a terceira e a quinta entre os 4 e 6 anos. Se a quarta dose
for administrada após os 4 anos, não é necessário aplicar a quinta dose. Administrar reforços a cada 10 anos com a vacina do tipo adulto contra difteria e tétano
(dT) ou a vacina tríplice acelular para adolescentes e adultos (dTap). Ver Tabela 1.5,
página 30 para profilaxia do tétano no manejo de ferimentos.
27
IMUNIZAÇÕES
Conservação e aspecto. Mantidas entre 2 e 8ºC; não devem ser congeladas.
Aspecto turvo-esbranquiçado; se persistirem grumos ou filamentos após agitação
do frasco, não deverão ser utilizadas. Os frascos de múltiplas doses, depois de
abertos, podem ser utilizados até a data de término de validade, mantendo-se
na temperatura adequada e tomando-se os cuidados para evitar contaminações.
IMUNIZAÇÕES
Reações adversas. Eritema, edema, enduração, febre, sonolência, mal-estar e
irritabilidade podem ocorrer nas primeiras 24 a 48 horas após as vacinas DTP e
DT. São pouco freqüentes choro prolongado e incontrolável, febre de 40,5ºC ou
mais, convulsões, síndrome hipotônico-hiporresponsiva, abscesso bacteriano ou
estéril, reações alérgicas e neurite braquial. Anafilaxia e síndrome de GuillainBarré são raras. Profilaxia antipirética, com administração de paracetamol no
momento da aplicação e de 4 em 4 horas, por 24 horas, pode ser recomendada
para crianças que apresentaram hipertermia importante em doses anteriores.
Tanto as reações locais quanto as sistêmicas ocorrem com menor freqüência com
a vacina DTaP.
Contra-indicações. Reação anafilática imediata à administração prévia de qualquer
um dos seus componentes contra-indica o uso posterior de DTP, DTaP e DT.
Encefalopatia dentro de 7 dias, caracterizada por distúrbio do SNC agudo, severo,
sem outra causa aparente – a qual pode manifestar-se por alteração importante
da consciência ou por convulsão focal ou generalizada, persistente, sem recuperação dentro de 24 horas – contra-indica o uso das vacinas DTP e DTaP. Precauções:
convulsão, com ou sem febre, ocorrendo dentro de 3 dias; gritos ou choro persistente, inconsolável, por 3 ou mais horas, dentro de 48 horas da vacinação; colapso
ou estado semelhante a choque (episódio hipotônico-hiporreativo) dentro das
primeiras 48 horas; temperatura de 40,5ºC ou mais dentro de 48 horas, sem
outra causa aparente. Essas reações citadas não contra-indicam doses posteriores
de qualquer das vacinas, mas a decisão de administrar doses adicionais deve ser
considerada cuidadosamente, utilizando-se preferencialmente a DTaP. A repetição
dessas reações pode justificar a interrupção da imunização contra coqueluche.
Não está provado que os sintomas supracitados possam levar a seqüela permanente, por isso são considerados apenas como precauções.
Interações. Não há interferência na resposta imunológica no uso simultâneo com
outras vacinas, sendo que algumas podem ser utilizadas na forma combinada.
Crianças que não recebem DTP, DTaP ou DT podem não apresentar boa resposta
com vacinas contra o Hib conjugadas com a proteína tetânica ou diftérica. Nesses
casos, preferir vacinas contra o Hib conjugadas com a proteína meningocócica.
Gestação e lactação. Essas vacinas são utilizadas apenas até os sete anos incompletos.
Observações. Se a administração da vacina contra a coqueluche é adiada temporariamente no primeiro ano de vida, não há necessidade de administrar a vacina
antidiftérica e antitetânica, pois o risco de adquirir essas doenças, nessa faixa
etária, é remoto. Posteriormente, quando a criança começa a caminhar, deve-se
reavaliar o motivo do adiamento e, se persistir a contra-indicação, imunizar com
DT.
28
VACINA TRÍPLICE BACTERIANA CONTRA A DIFTERIA,
O TÉTANO E A COQUELUCHE ACELULAR PARA USO EM
ADOLESCENTES E ADULTOS (dTap); VACINA CONTRA A
DIFTERIA E O TÉTANO (dT) DO TIPO ADULTO
Apresentações. dTap: doses individuais com 0,5 mL, disponíveis somente nas
clínicas privadas; dT: doses individuais com 0,5 mL ou frascos com 10 e 20 doses,
disponíveis na rede pública e em clínicas privadas.
Composição. dTap: cada dose contém toxóide tetânico não menos do que 20 UI,
toxóide diftérico não menos que 2 UI, a fração pertussis com três componentes
altamente purificados e adsorvidos em fosfato de alumínio, 2-fenoxietanol, formaldeído, polissorbato 80, cloreto de sódio e água para injeção. dT: cada dose
contém toxóide tetânico não menos do que 20 UI, toxóide diftérico não menos
que 2 UI, hidróxido de alumínio, timerosal e solução fisiológica.
Uso e eficácia. Para a prevenção de tétano, difteria e coqueluche em crianças,
adolescentes e adultos. Vacina contra o tétano: 96% das pessoas vacinadas com
3 doses do toxóide tetânico no esquema 0, 1 e 6 a 12 meses mantêm a proteção
por 13 a 14 anos, e 72%, por mais de 25 anos. A resposta imune é inversamente
proporcional à idade. Vacina contra a difteria: existem apenas evidências epidemiológicas mostrando eficácia. Vacina contra a coqueluche: é relatada uma eficácia
de 85% em adolescentes e adultos após uma dose da vacina dTap.
Indicações. dTap e dT: recomendadas como dose de reforço a partir dos 7 anos;
para profilaxia pós-exposição em não-imunizados ou parcialmente imunizados
contra o tétano e para pessoas que estão se deslocando para acampamentos ou
expedições onde as vacinas possam não estar disponíveis. A dT: é a única indicada
para gestantes não-imunizadas contra o tétano. Ver Tabela 1.5 para profilaxia do
tétano no manejo de ferimentos.
Doses, via e esquema. Dose de 0,5 mL, IM, no deltóide. dT: não-vacinados, administrar 3 doses, a partir dos 7 anos. Os intervalos entre as doses variam conforme
a referência: o MS recomenda os intervalos de 0, 2 e 4 meses, e o CDC, 0, 2 e 8
meses. Está recomendada uma dose de reforço a cada 10 anos, antecipada para
5 anos em caso de gravidez ou ferimento suspeito de causar tétano. Na gestante
não-imunizada previamente, a primeira dose deve ser administrada a partir da
primeira consulta do pré-natal, as subseqüentes, nos intervalos recomendados e
a última pode ser aplicada após o parto. Pessoas com vacinação incompleta não
necessitam reiniciar o esquema, apenas completá-lo. dTap: dose de 0,5 mL, IM,
no deltóide. Naqueles não-vacinados, administrar 3 doses, a primeira com a vacina
dTap e as posteriores com dT. Está recomendada uma dose de reforço a cada 10
anos. Ver Tabela 1.5 para profilaxia do tétano no manejo de ferimentos.
29
IMUNIZAÇÕES
Conservação e aspecto. Devem ser mantidas entre 2 e 8ºC e não podem ser
congeladas. Aspecto turvo-esbranquiçado; se persistirem grumos ou filamentos
após agitação do frasco, não deverão ser utilizadas.
IMUNIZAÇÕES
Tabela 1.5 GUIA PARA PROFILAXIA DO TÉTANO NO MANEJO DE
FERIMENTOS
Número de doses prévias
do toxóide tetânico
Ferimentos limpos
Ferimentos suspeitos*
Desconhecido ou
< 3 doses
Aplicar vacina†:
– < 7 anos: DPT ou
DTaP ou DT
– ≥ 7 anos: dT ou dTap‡
Aplicar vacina†:
– < 7 anos: DPT ou
DTaP ou DT
– ≥ 7 anos: dT ou dTap‡
Aplicar SAT§ ou TIG||
3 doses ou mais
– Não vacinar, se vacinado – Não vacinar, se
há menos de 10 anos
vacinado há menos
de 5 anos
– Não usar SAT ou TIG
* Ferimentos suspeitos: contaminados com sujeira, fezes, terra e saliva; puntiformes;
com perda de substância; resultantes de arma de fogo, trituração, queimadura e
congelamento.
† Vacinar dentro de 3 dias do ferimento. Não-vacinados ou com história vacinal desconhecida recebem 3 doses nos intervalos de 0, 2 e 8 meses ou 0, 2 e 4 meses. Naqueles
com vacinação incompleta, não reiniciar o esquema, apenas completá-lo.
‡ A vacina contra difteria, tétano e coqueluche na formulação para adolescentes e
adultos (dTap) é liberada em alguns países para uso a partir dos sete anos. Não está
liberada para uso durante a gestação.
§ O soro antitetânico eqüino (SAT) é uma solução purificada de imunoglobulinas específicas obtidas do plasma eqüino hiperimunizado com toxóide e toxina tetânica. A rede
pública utiliza o SAT como primeira escolha para a profilaxia passiva do tétano. A
dose é de 5 mil UI, via IM, após a realização do teste de sensibilidade.
|| Administrar imunoglobulina humana antitetânica (TIG) na dose de 250 UI, IM, dentro
de 3 dias. Pacientes HIV-positivo e com ferimento suspeito recebem TIG, independentemente do estado vacinal.
Reações adversas. Dor, edema e eritema são as reações mais freqüentes; linfadenopatia e febre podem estar associadas à reação local importante. Se aplicada
por via subcutânea, pode ocorrer abscesso estéril. Febre, cefaléia e mal-estar são
pouco freqüentes. Doença do soro, neuropatia periférica, neurite braquial, convulsões, reação local tipo Arthus, síndrome de Guillain-Barré e reação anafilática
ocorrem muito raramente. Neuropatia periférica e reação local grave estão relacionadas a doses repetidas.
Contra-indicações. Reações anafiláticas ou alérgicas aos componentes das vacinas
(usar TIG se o estado vacinal for desconhecido e a ferida for suspeita); neuropatia
periférica e síndrome de Guillain-Barré após vacinação anterior. Precaução: respeitar o intervalo de 10 anos entre as doses de reforço naqueles que apresentaram
reação local grave.
30
Interações. Não há interferência na resposta imunológica no uso simultâneo com
outras vacinas.
Gestação e lactação. A dT é segura na gestação e na amamentação. A dTap é,
até este momento, contra-indicada nas duas situações.
Observações. O crescente número de casos de coqueluche, relatado mundialmente, principalmente em lactentes pequenos, adolescentes e adultos, justifica a
ampliação do uso da vacina dTap, como opção segura e eficaz, nas doses de
reforço em substituição à dT.
IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETÂNICA (TIG)
Apresentações. Soluções injetáveis com 250 UI/1 mL ou produtos liofilizados
com 250 UI/2 mL e 500 UI/2 mL, dependendo do fabricante. Disponíveis nos
CRIEs, para casos selecionados, e nas clínicas privadas.
Conservação e aspecto. Manter entre 2 e 8ºC. Após a abertura, usar imediatamente. Apresenta aspecto claro, de incolor para amarelado. Não agitar.
Uso e eficácia. Para a profilaxia do tétano em administração simultânea ao uso
da vacina, com alta eficácia. Os níveis de anticorpos são alcançados em 4 a 7 dias
após a administração, e a meia-vida é de 28 dias. É indicada para o tratamento
do tétano, esquema que não será abordado neste capítulo.
Indicações. A TIG é recomendada para a profilaxia passiva do tétano, dependendo
da história vacinal, do estado imune e do tipo de ferimento sofrido (Ver Tabela
1.5). Deve ser administrada para pacientes HIV-positivo com ferimento suspeito,
independentemente do seu estado vacinal. A rede pública utiliza o soro eqüino
anti-tetânico (SAT) como primeira escolha. Os CRIEs disponibilizam a TIG apenas
para pessoas que apresentam o teste de sensibilidade positivo ao soro antitetânico
e para pessoas que apresentaram reação de hipersensibilidade após terem recebido
qualquer soro heterólogo.
Doses, via e esquema. Na prevenção do tétano, dose única de 250 UI, IM, até 3
dias após o ferimento. A TIG e a vacina contra o tétano podem ser administradas
simultaneamente, em locais diferentes. Deve ser aplicada na temperatura corporal,
na região glútea e com o paciente deitado.
Reações adversas. Dor e febre podem ocorrer. Reações cutâneas, circulatórias,
dificuldade respiratória, náuseas e vômitos são raros. Aplicação endovenosa acidental pode levar a choque.
31
IMUNIZAÇÕES
Composição. A TIG é preparada a partir do plasma de doadores saudáveis, imunizados contra o tétano. Cada dose contém imunoglobulina humana com pelo
menos 250 UI ou 500 UI de anticorpos que neutralizam a toxina tetânica. Contém também traços de outras imunoglobulinas (Ig), principalmente IgA, ácido
aminoacético (glicina), cloreto de sódio e água para injeção. Algumas apresentações podem conter timerosal.
Contra-indicações. A TIG deve ser administrada com precaução em pessoas com
hipogamaglobulinemia ou agamaglobulinemia, em pacientes com deficiência de
IgA que apresentem anticorpos contra IgA e em pacientes com reações atípicas
após transfusão de sangue e hemoderivados, pois podem apresentar reação anafilática.
Interações. A TIG pode interferir com a resposta imunológica de vacinas de vírus
vivo, com exceção da vacina atenuada contra a poliomielite. Se possível, administrar a TIG 2 semanas após as vacinas contra sarampo, rubéola e caxumba e 3
semanas após a vacina contra varicela, ou administrar as vacinas 3 meses após a
TIG. Caso esses intervalos não sejam respeitados, repetir as vacinas no intervalo
adequado (ver Tabela 1.2, na página 18) ou testar a imunidade laboratorialmente.
Nenhuma interferência é relatada com o uso de TIG e vacinas de vírus vivos
orais, vacinas inativadas ou de toxóides.
Gestação e lactação. Não contra-indicam o uso de TIG.
Observação. Usar de preferência a TIG, evitando o SAT, pois o soro heterólogo
apresenta uma maior possibilidade de reações adversas.
IMUNIZAÇÕES
VACINA CONTRA O HAEMOPHILUS INFLUENZAE DO TIPO B
Apresentações. Liofilizadas, em doses individuais com 0,5 mL. As vacinas contra
o Hib disponíveis atualmente no Brasil são as conjugadas com a proteína tetânica
(PRP-T). Disponíveis na rede pública na forma isolada ou combinadas com a
vacina DTP (rotina) e com a DTP e hepatite B (CRIEs). Nas clínicas privadas são
encontradas na forma isolada ou nas seguintes combinações, sempre em doses
individuais de 0,5 mL: Hib combinada (1) com a vacina DTaP, (2) com as vacinas
DTaP e IPV e (3) com as vacinas DTaP, IPV e hepatite B.
Composição. PRP-T: polissacarídeo capsular do Hib conjugado com a proteína
tetânica, contém fenoxietanol, sacarose ou lactose e NaCl. Existem vacinas com
outras composições que atualmente não estão disponíveis comercialmente no
Brasil: vacina conjugada com a proteína diftérica (HBOC) e vacina conjugada à
proteína meningocócica (PRP-OMP).
Conservação e aspecto. Devem ser mantidas entre 2 e 8ºC. Não podem ser congeladas. Aspecto claro e límpido, mas podem ter aspecto opaco, principalmente
nas combinações.
Uso e eficácia. Prevenção da doença invasiva causada pelo Hib. Impacto epidemiológico importante, pois diminuem o estado de portador do Hib por inibição da
colonização, reduzindo a transmissão. Eficácia de 93 a 100%.
Indicações. Indicadas para crianças entre 2 e 59 meses. Também indicadas acima
de 59 meses nos não-vacinados, incluindo adultos, com alguma doença de base
que predisponha à doença por Hib (deficiência imunológica, asplenia funcional
ou anatômica, anemia falciforme, doença de Hodgkin, pacientes em quimioterapia
por doenças malignas e transplantes).
32
Doses, via e esquema. Dose de 0,5 mL, aplicada por via IM. Entre 2 e 6 meses: 3
doses, com intervalos de 2 meses, e 1 dose de reforço entre 12 e 15 meses. Entre
7 e 11 meses: 2 doses, com intervalo de 2 meses, e 1 dose de reforço entre 12 e
15 meses. Entre 12 e 14 meses: 2 doses, com intervalo de pelo menos 2 meses.
Dos 15 aos 59 meses e nos maiores: dose única, exceto HIV-positivo e pessoas
com deficiência de IgG2 que recebem 2 doses, com 1 a 2 meses de intervalo. O
MS preconiza o esquema de 3 doses (2, 4 e 6 meses), no primeiro ano de vida,
sem a dose de reforço. Atualmente está sendo questionada a não aplicação do
reforço, já que ocorreram casos de meningites por Hib em crianças que receberam
a vacina apenas no primeiro ano de vida. A Academia Americana de Pediatria
preconiza esse reforço entre os 12 e 15 meses.
Reações adversas. Dor local, rubor, edema, febre, irritabilidade e sonolência. Mais
raramente, vômito, diarréia e perda de apetite. Anafilaxia é extremamente rara.
Contra-indicações. Hipersensibilidade a algum dos componentes da vacina, principalmente à proteína tetânica.
Interações. Não há interferência na resposta imunológica no uso simultâneo com
outras vacinas, sendo que algumas podem ser utilizadas na forma combinada.
Gestação e lactação. Não há estudos do uso da vacina na gestação ou na lactação.
VACINA CONTRA O PNEUMOCOCO
Apresentação. Tanto a vacina pneumocócica conjugada 7-valente (PCV-7) como
a pneumocócica polissacarídica 23-valente (PPV-23) são apresentadas em frascosampola com doses individuais de 0,5 mL. Ambas são disponibilizadas nos CRIEs,
em casos selecionados, e nas clínicas privadas.
Composição. A PCV-7 é conjugada com 20 μg da proteína diftérica CRM197,
contém 2 μg de sacarídeo dos sorotipos 4, 9V, 14, 18C, 19F e 23F e 4 μg de
sorotipo 6B, 0,5 mg de fosfato de alumínio como adjuvante, NaCl e água para
injeção. Não contém conservantes. A PPV-23 contém 25 μg do polissacarídeo
capsular de cada um dos 23 sorotipos de pneumococos constantes na vacina (1,
2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 20, 22F, 23F
e 33F), fenoxietanol ou timerosal como preservativo e solução isotônica salina.
Conservação e aspecto. Conservadas entre 2 e 8ºC, não devendo ser congeladas.
Têm aspecto transparente.
Uso e eficácia. Prevenção das doenças pneumocócicas. PCV-7: proteção contra
infecções causadas pelos 7 sorotipos constantes na vacina, responsáveis por 73%
das infecções pneumocócicas do nosso meio. É relatada uma eficácia de 89 a
97% para doenças invasivas (meningite e bacteremia), de até 70% para pneumo33
IMUNIZAÇÕES
Observações. A criança que teve a doença invasiva antes dos dois anos de idade
não é considerada imune e deve ser vacinada. Criança vacinada que desenvolve
a doença deve ter avaliada sua situação imunológica.
IMUNIZAÇÕES
nia e de 6 a 56% para otites causadas pelos pneumococos presentes na vacina.
Por ser uma vacina conjugada, pode ser utilizada já a partir dos dois meses de
idade. Dos 7 sorotipos presentes na vacina, 6 deles são os mais freqüentemente
relatados como resistentes à penicilina. PPV-23: proteção contra infecções causadas pelos 23 sorotipos constantes na vacina, responsáveis por 85 a 90% das
infecções pneumocócicas invasivas (meningite e bacteremia) causadas pelo pneumococo em adultos e crianças. Eficácia entre 56 a 81%, dependendo da idade e
das condições de saúde da pessoa. Idosos, pacientes com diabete, cirróticos,
imunodeprimidos, entre outros, têm resposta diminuída. O papel protetor em
outros tipos de infecções pneumocócicas (pneumonias, otites e sinusites) ainda
não está totalmente esclarecido. Não é eficaz antes dos dois anos de idade. Em
algumas situações como, por exemplo, na asplenia funcional ou anatômica e nos
imunocomprometidos, recomenda-se utilizar as duas vacinas (PCV-7 primeiro e
PPV-23 após), pois além de ampliar a cobertura dos sorotipos também ocorre o
efeito booster.
Indicações. A PCV-7 é indicada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), dentro
da possibilidade e disponibilidade, para todas as crianças entre 2 e 23 meses e
para as que têm entre 24 e 59 meses e que estão em risco de doença pneumocócica. São elas: crianças com (1) hemoglobinopatias, (2) asplenia anatômica
ou funcional, (3) HIV, (4) imunodepressão (imunodeficiência primária, doenças
malignas, terapia imunossupressora, transplante de órgãos sólidos e síndrome
nefrótica) e (5) doenças crônicas (cardíacas, pulmonares e diabetes). As crianças
que estão em creches também são consideradas de risco e devem receber a
vacina. A PPV-23 é recomendada a partir dos dois anos na presença de doença
crônica cardiopulmonar, hepática, diabete e alcoolismo. Também é recomendada
em caso de asplenia, doenças malignas, insuficiência renal, transplantes e imunossupressão. A vacina PPV-23 é recomendada durante as “Campanhas Nacionais
de Vacinação dos Idosos”, para hospitalizados e para institucionalizados a partir
dos 60 anos.
Doses, via e esquema. PCV-7: dose de 0,5 mL, via IM. Se o esquema foi iniciado
entre os 2 e 6 meses, aplicar 3 doses com 6 a 8 semanas de intervalo e uma dose
de reforço entre 12 e 15 meses. Iniciando entre 7 e 11 meses, aplicar 2 doses
com 6 a 8 semanas de intervalo e uma dose de reforço entre 12 e 15 meses.
Iniciando entre 12 e 23 meses, aplicar 2 doses com 6 a 8 semanas de intervalo.
Entre 24 e 59 meses, deve ser aplicada em dose única, exceto se a criança tiver
anemia falciforme, asplenia, HIV, doenças crônicas ou condições de imunossupressão, quando são administradas 2 doses, com intervalo de 8 semanas. Nesses
casos, 2 meses após a segunda dose da PCV-7, deve-se aplicar uma dose da
PPV-23. PPV-23: dose de 0,5 mL, via IM ou SC. A partir dos dois anos, em
pessoas com asplenia funcional ou anatômica e imunodeprimidos: se a primeira
dose da PPV-23 foi aplicada antes dos 10 anos, recomenda-se revacinação única
após 3 a 5 anos; se aplicada após os 10 anos, revacinação única após 5 anos.
Naqueles não-imunizados e que irão realizar esplenectomia ou quimioterapia,
aplicar uma dose da vacina 14 dias antes do procedimento. Pessoas entre 2 e 64
34
anos com (1) doença cardiovascular ou (2) pulmonar crônica, (3) diabete, (4)
alcoolismo, (5) hepatopatia crônica, (6) fístula liquórica, (7) que residam em locais com risco de epidemias de infecção pneumocócica (casas de saúde, asilos,
etc.) devem receber dose única, e a revacinação não é recomendada antes dos
65 anos de idade. Em adultos imunocompetentes com 65 anos ou mais, aplicar
dose única. Aqueles que receberam uma dose da vacina com menos de 65 anos
devem receber uma segunda dose (e somente uma) após os 65 anos, desde que
tenham se passado 5 anos da anterior.
Reações adversas. PCV-7: as reações mais comuns são locais, como dor, edema,
eritema. Também podem ocorrer febre, vômitos, diarréia, irritabilidade e distúrbio
do sono. Todas as reações são transitórias. PPV-23: as reações adversas são mais
freqüentes em pessoas que recebem segunda dose com intervalos menores do
que 4 anos. Dor, edema, eritema, febre, mialgias, cansaço e exantema podem
ocorrer. A anafilaxia é extremamente rara.
Contra-indicações. PCV-7: é contra-indicada para pacientes hipersensíveis ao
látex ou a qualquer componente da vacina, incluindo o toxóide diftérico. PPV23: alergia importante a algum componente da vacina.
Gestação e lactação. PCV-7: essa vacina não é recomendada para adolescentes
ou adultos. PPV-23: a segurança no uso da vacina durante o primeiro trimestre
de gestação não foi avaliada. Após esse período, utilizar, se necessário. Não se
sabe se seus componentes passam pelo leite materno; entretanto, não foram
documentados problemas; usar com cautela.
VACINA CONTRA O MENINGOCOCO
Apresentações. Vacina meningocócica do grupo C conjugada com a proteína
diftérica – CRM 197 ou com o toxóide tetânico – TT, em formulações líquidas ou
liofilizadas, em doses individuais de 0,5 mL. Vacina meningocócica polissacarídica
A/C, liofilizada, doses individuais de 0,5 mL. Disponíveis nos CRIEs, para situações
especiais, e nas clínicas privadas.
Composição. Vacina meningocócica do grupo C conjugada com a proteína diftérica
– CRM 197: contém 10 μg do oligossacarídeo meningocócico do grupo C conjugado com aproximadamente 15 μg de proteína CRM 197 do Corynebacterium
diphtheriae e fosfato de alumínio, NaCl e água para injeção. A vacina meningocócica do grupo C conjugada com o toxóide tetânico – TT: contém o polissacarídeo
meningocócico do grupo C 10 μg, 10 a 20 μg do toxóide tetânico, hidróxido de
alumínio, NaCl e água para injeção. Nenhuma delas contém conservantes. Meningocócica A/C: polissacarídeo capsular purificado da Neisseria meningitidis do
grupo A e grupo C, lactose, fosfato dibásico de sódio, fosfato monobásico de
sódio, NaCl e água para injeção.
35
IMUNIZAÇÕES
Interações. Ambas podem ser aplicadas simultaneamente com outras vacinas,
em locais diferentes. Imunossupressores, quimioterapia ou radioterapia podem
diminuir a resposta imune.
Conservação e aspecto. Devem ser mantidas entre 2 e 8ºC. Não podem ser congeladas. Abrigar da luz, agitar e homogeneizar para uso.
Uso e eficácia. Prevenção da doença meningocócica. A eficácia das vacinas conjugadas do grupo C é de até 97%. São imunogênicas a partir dos dois meses de
idade e induzem a formação de memória imunológica. Nas vacinas polissacarídicas,
o componente A é imunogênico em crianças acima de três meses e a eficácia é
de 95% por pelo menos 1 ano; em relação ao componente C, a eficácia é de 85
a 100% em crianças acima de dois anos, por 3 a 5 anos. A eficácia clínica das
vacinas polissacarídicas em esplenectomizados não está bem-definida.
IMUNIZAÇÕES
Indicações. As vacinas meningocócicas conjugadas do grupo C devem ser utilizadas a partir dos dois meses de idade, conforme a situação epidemiológica local, e
para asplênicos anatômicos ou funcionais. As vacinas polissacarídicas não são
recomendadas como vacinas de rotina e são utilizadas em crianças e adultos em
situações de surto e em viajantes a áreas de risco (por exemplo, África subsaariana).
Também são recomendadas para pessoas expostas a Neisseria meningitidis (laboratoristas, pesquisadores, etc.). Sempre que a situação de risco envolver o
meningococo do grupo C, a vacina de escolha deve ser a conjugada.
Doses, via e esquema. Doses de 0,5 mL, aplicadas via IM. A vacina conjugada
com o toxóide tetânico é aplicada em 2 doses, com 2 meses de intervalo, entre 2
e 12 meses de idade. Já a vacina conjugada com a proteína diftérica, na mesma
faixa etária, é aplicada em 3 doses, com 2 meses de intervalo. Após um ano de
idade, aplicar dose única. Meningocócica A/C: doses de 0,5 mL, SC ou IM. Crianças entre 3 e 18 meses, aplicar 2 doses, com intervalo de 3 meses. Nas maiores
de dois anos, aplicar dose única. Se persistir o risco, reforços em 2 a 3 anos
naqueles que receberam a vacina pela primeira vez com menos de quatro anos,
se foi acima, a cada 3 a 5 anos. Nos adultos, repete-se a cada 5 anos. Em caso de
esplenectomia eletiva, a vacina conjugada deve ser aplicada pelo menos 14 dias
antes da cirurgia.
Reações adversas. As vacinas conjugadas têm um baixo índice de reações adversas, mas podem ocorrer hiperemia e dor no local da aplicação, febre de leve a
moderada, irritabilidade e, em raros casos, vômitos e diarréia. Meningocócica
A/C: dor local, eritema, febre, irritabilidade e fadiga.
Contra-indicações. Reação prévia séria à vacina ou aos seus componentes.
Interações. Tanto as vacinas meningocócicas conjugadas quanto as polissacarídicas
podem ser aplicadas, simultaneamente com outras vacinas, em locais diferentes.
Gestação e lactação. Segurança não-estabelecida; se o risco for grande, imunizar.
Observação. Já foi licenciada nos EUA uma vacina meningogócica conjugada dos
grupos A/C/Y/W135.
36
VACINA CONTRA A INFLUENZA (GRIPE)
Apresentações. Ampolas ou seringas, em doses individuais de 0,25 mL (dose
pediátrica em menores de três anos) e de 0,5 mL nos maiores. Na rede pública, a
vacina é envasada em frascos de mútiplas doses. Disponíveis nas clínicas privadas
e na rede pública.
Composição. Cepas de vírus Influenza fracionados e inativados, desenvolvidos
em ovos de galinha embrionados. Em geral, duas cepas do tipo A e uma do tipo
B. A composição é revisada e modificada semestralmente, pela OMS, em função
da prevalência mundial do vírus. Contém timerosal ou fenoxietanol e traços de
neomicina ou gentamicina, dependendo do laboratório fabricante.
Conservação e aspecto. Devem ser conservadas entre 2 e 8ºC. Não podem ser
congeladas. As vacinas têm aspecto transparente.
Indicações. É indicada para todas as pessoas com mais de 50 anos, para crianças
entre 6 e 23 meses de idade e para gestantes, pela incidência aumentada de
hospitalizações causadas pelo vírus influenza nessas situações. Gestantes são consideradas de risco para complicações da gripe e devem ser vacinadas (de preferência a partir do segundo trimestre se a gravidez for evoluir durante a estação de
ocorrência de gripe). Se a gestante tiver alguma condição de risco (enfisema, por
exemplo), vacinar em qualquer época da gestação. Também indicada a partir dos
seis meses, em qualquer idade, para portadores de doenças crônicas, especialmente imunodeprimidos, pneumopatas e cardiopatas. Além dessas indicações, é uma
vacina recomendada formalmente em trabalhadores da área da saúde e de uso
opcional nas pessoas saudáveis, com o objetivo de diminuir o risco de contrair
gripe.
Doses, via e esquema. Aplicada anualmente, via IM, de preferência no outono.
Esquema vacinal e número de doses, conforme a Tabela 1.6.
Reações adversas. Reações locais, febre, mialgias, cefaléia, sonolência ou sensação
de cansaço podem ocorrer nas primeiras 48 horas. Síndrome de Guillain-Barré
foi temporalmente relacionada com a vacina, mas a relação causal é questionada.
Anafilaxia é extremamente rara.
Contra-indicações. Reação anafilática à proteína de ovo de galinha e neomicina.
História anterior de Síndrome de Guillain-Barré ou outras doenças neurológicas
relacionadas a uma dose prévia da vacina.
Interações. Pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas, em locais
diferentes. Ainda que a vacina possa alterar a depuração hepática de algumas
drogas de uso comum (fenitoína, teofilina, warfarin), a magnitude dessas alterações não é clinicamente significativa.
37
IMUNIZAÇÕES
Uso e eficácia. Prevenção da gripe. Eficácia de 45 a 90%, dependendo da idade
e das condições de saúde do vacinado. Idosos e imunodeprimidos têm resposta
menor, mas, apesar disso, a indicação é reforçada pela diminuição da morbimortalidade nesse casos.
Tabela 1.6 GUIA PARA O USO DA VACINA DA GRIPE
Idade
Dose
Nº de doses
Intervalo
Via
6-35 meses
0,25 mL
1-2*
1 mês
IM
3-8 anos
0,5 mL
1-2*
1 mês
IM
9 anos ou mais
0,5 mL
1
IM
* São aplicadas duas doses somente no primeiro ano em que a criança é vacinada. No
segundo ano de vacinação, mesmo que a criança tenha recebido só uma dose anteriormente, recebe apenas uma dose.
Gestação e lactação. Não são contra-indicações.
Observação. A idade preconizada pelo Ministério da Saúde para o uso da vacina
contra o vírus influenza nas “Campanhas Nacionais de Vacinação dos Idosos” é
de 60 anos.
IMUNIZAÇÕES
VACINA CONTRA A FEBRE AMARELA
Apresentações. Produto liofilizado, apresentado em frascos-ampola com 5 e 50
doses. Acompanha diluente (água para injeção). Disponíveis exclusivamente na
rede pública.
Composição. Após diluição, cada dose contém, no mínimo, 1.000 LD50 (dose
letal em camundongo) ou o equivalente em PFU (unidades formadoras de placas),
de vírus vivos atenuados da febre amarela da cepa 17D cultivada em ovos embrionados. Contém ainda, sacarose, glutamato de sódio, sorbitol, gelatina bovina
hidrolisada, eritromicina e kanamicina.
Conservação e aspecto. A vacina deve ser protegida da luz e armazenada
a –20ºC ou entre 2 e 8ºC. Conservar o diluente entre 2 e 8ºC. Reconstituída,
apresenta-se levemente opalescente e amarelada, devendo ser mantida entre 2
e 8ºC (não congelar) e utilizada dentro de 4 horas.
Uso e eficácia. Prevenção da febre amarela. A soroconversão ocorre em 90%
dos vacinados a partir do décimo dia após aplicação e em 99% após 30 dias,
durando por, no mínimo, 10 anos.
Indicações. Pela Portaria 597 do MS de 8 de abril de 2004, a vacina contra febre
amarela está indicada para pessoas a partir dos nove meses de idade, que residam
ou que irão viajar para áreas endêmicas no Brasil ou no exterior (ver lista de sites
no final deste capítulo). A Portaria 1.986 do MS de 25 de outubro de 2001 adota
a vacinação obrigatória para trabalhadores de áreas de risco (portuárias, aeroportuárias, etc.), exige o certificado internacional de vacinação válido para os
38
viajantes que chegam de países com transmissão de febre amarela e recomenda
a vacinação para viajantes que se dirigem às áreas endêmicas e aos países com
transmissão de febre amarela.
Doses, via e esquema. Dose única de 0,5 mL, SC. Reforços a cada 10 anos, se
houver risco de exposição.
Reações adversas. Febre, mal-estar, cefaléia e dor muscular 5 a 10 dias após a
vacinação, por 1 a 2 dias. Reações de hipersensibilidade imediata com erupção
cutânea e urticária são raras e ocorrem principalmente em pessoas com histórico
de alergia a ovo ou gelatina. É extremamente rara a ocorrência de reações adversas
graves, como encefalite pós-vacinal e insuficiência de múltiplos órgãos, chamada
de “doença viscerotrópica associada à vacina contra a febre amarela”.
Interações. Não há interferência na administração simultânea de vacina contra a
febre amarela e vacinas inativadas. Vacinas de vírus vivos devem ser administradas
no mesmo dia, sem interferência na resposta imune, ou com 30 dias de intervalo
entre elas. Exceções à regra: a vacina contra a febre amarela pode ser administrada
a qualquer momento após a vacina monovalente contra o sarampo; as vacinas
contra febre amarela, pólio e febre tifóide (Ty21a) podem ser administradas com
qualquer intervalo. A administração IM de imunoglobulinas não interfere na resposta imune da vacina contra febre amarela, pois as Ig em geral são produzidas
em países onde a doença não ocorre. Já com sangue e derivados, a interferência
pode ocorrer se contiverem uma quantidade substancial de anticorpos contra o
vírus amarílico, o que depende da epidemiologia local da doença.
Gestação e lactação. Evitar administração na gestação, exceto se houver risco
importante de transmissão. Os poucos casos de infecção congênita pelo vírus
vacinal publicados não foram associados a anormalidades fetais. Não existem
relatos de transmissão do vírus vacinal através do leite, porém a vacinação deve
ser evitada devido aos riscos teóricos de transmissão.
VACINA TRÍPLICE VIRAL CONTRA O SARAMPO,
A CAXUMBA E A RUBÉOLA
Apresentações. São liofilizadas e podem ser encontradas em frascos de doses individuais de 0,5 mL ou de 10 doses. Disponíveis nas clínicas privadas e na rede pública.
Composição. As vacinas tríplices virais são cultivadas em células de embrião de
galinha e contêm vírus vivos atenuados das cepas: sarampo (Schwarz ou Edmonston – linhagem Enders), rubéola (Wistar RA 27/3) e caxumba (RIT 4385 – derivada
39
IMUNIZAÇÕES
Contra-indicações. A vacina é contra-indicada para crianças menores de seis
meses (risco aumentado de encefalite) e para pessoas com alergia grave a ovo. É
contra-indicada na gestação e para pessoas imunodeprimidas, exceto nos casos
de alto risco de transmissão e se o estado clínico do paciente permitir. Considerar
outros métodos de proteção. Precauções: a vacina não está recomendada entre
os 6 e 8 meses de idade, exceto durante epidemias.
da cepa Jeryl Lynn, Urabe AM9 ou Jeryl Lynn – nível B). A composição é variável
de acordo com o laboratório produtor. As vacinas dos diferentes produtores podem
conter aminoácidos, albumina humana, lactose, manitol, neomicina, sorbitol e
gelatina hidrolisada, e é utilizada água estéril como diluente.
Conservação e aspecto. Devem ser conservadas entre 2 e 8ºC. Após reconstituição,
são incolores, amareladas ou róseo-claras. Devem ser protegidas de luz solar
direta. Os frascos de múltiplas doses devem ser utilizados em até 8 horas após a
diluição.
Uso e eficácia. Utilizadas para a prevenção do sarampo, da caxumba e da rubéola.
A eficácia, quando aplicadas as 2 doses preconizadas, após um ano de idade e
com intervalo mínimo de 1 mês, é superior a 99% para as três doenças.
IMUNIZAÇÕES
Indicações. Indicadas para todas as crianças a partir de um ano de idade. Também
indicadas para adolescentes e adultos não-imunizados ou sem evidência médicolaboratorial de imunidade para as três doenças. Recomendadas em controle de
epidemias. Em todas as situações expostas e com idade superior a um ano, utilizar
preferencialmente a vacina tríplice viral.
Doses, via e esquema. Dose de 0,5 mL, preferencialmente SC, aplicada no braço
esquerdo, por convenção. A primeira dose com um ano e a segunda entre os 4 e
6 anos. Aqueles que não receberam essa segunda dose devem ser vacinados no
início da adolescência. No adulto, a vacina é administrada em dose única se o
objetivo é imunizar contra rubéola ou caxumba. São considerados imunes ao
sarampo aqueles que receberam 2 doses da vacina, após um ano de idade, com
1 intervalo mínimo de um mês entre elas. Pacientes HIV-positivos devem ser
vacinados – exceto os severamente comprometidos – com 2 doses, respeitando
um intervalo mínimo de 1 mês.
Reações adversas. Febre, rash transitório, encefalite, encefalopatia, panencefalite
esclerosante subaguda, linfadenopatias, artrites, artralgias, trombocitopenia, neurite periférica transitória, surdez, parotidite, orquite e convulsões febris podem
ocorrer. Reações alérgicas atribuídas à proteína do ovo e aos traços de neomicina
são raras. A vacinação de pessoas já imunizadas por doença ou por vacina não
está associada ao aumento de efeitos adversos.
Contra-indicações. Imunodepressão congênita ou adquirida, pois a replicação
do vírus pode ser potencializada e prolongada. Em caso de terapia imunossupressora, aguardar 3 meses após a sua suspensão para vacinar, ou vacinar 2
semanas antes do seu início. Reação anafilática com uso de neomicina. Dermatites
de contato com neomicina e reação de hipersensibilidade (mesmo choque anafilático) ao ingerir ovo de galinha não são contra-indicações para vacinação, mas
sim precauções. São contra-indicadas na gestação.
Interações. Podem ser aplicadas simultaneamente com outras vacinas, em locais
diferentes. Vacinas de vírus vivo (varicela, por exemplo), quando não aplicadas
no mesmo dia, observar um intervalo de 30 dias. A exceção é a OPV, que não
necessita de intervalo. Quando houver o uso de imunoglobulinas e/ou de sangue
40
e derivados, devemos aplicar a vacina 2 semanas antes ou 3 a 11 meses após.
Ver Tabela 1.2, página 18. Se esses intervalos não foram respeitados, recomendase repetir a vacina na época adequada.
Gestação e lactação. Não utilizar durante a gravidez e evitar gestação por 1 mês
após a aplicação, pelos riscos teóricos. A lactação não contra-indica o uso da vacina.
VACINA CONTRA A VARICELA
Apresentações. Liofilizadas, em doses individuais de 0,5 mL. Disponíveis nos CRIEs,
para casos selecionados, e nas clínicas privadas.
Composição. As vacinas dos diferentes laboratórios contêm 1.000 ou mais unidades formadoras de placa (UFP) de vírus vivo atenuado da varicela da cepa OKA,
estabilizante (sacarose, gelatina, glutamato de sódio, cloreto de sódio ou de potássio, fosfato de sódio, fosfato de potássio), diluente (cloreto de sódio e água para
injeção) e neomicina, canamicina ou eritromicina. Também podem conter lactose,
aminoácidos e albumina humana.
Uso e eficácia. Prevenção da varicela. Eficácia, em crianças, de 85 a 90% na
prevenção da varicela em epidemias, e 100% eficaz na prevenção da doença
moderada a grave. Adolescentes (13 anos ou mais) e adultos apresentam resposta
imune em 78% após 1 dose da vacina e 99% após a segunda. Atualmente está
sendo discutida a necessidade de uma dose de reforço em crianças, pela tendência
de diminuição da circulação do vírus selvagem, o que levaria a uma menor possibilidade de efeito booster natural.
Indicações. Indicada pela SBP para todas as crianças a partir dos 12 meses de
idade e adolescentes suscetíveis, dentro da possibilidade e disponibilidade. A
vacinação de adultos suscetíveis é encorajada, principalmente aqueles com alto
risco de exposição, como, por exemplo, profissionais da área da saúde, pessoas
em contato com crianças pequenas e mulheres em idade fértil. É recomendada
para a prevenção pós-exposição à varicela, aplicando-se dentro dos primeiros 3
a 5 dias, o mais cedo possível após o contato. O MS recomenda a vacina contra
a varicela para crianças HIV-positivo assintomáticas; já em relação ao adolescente
e ao adulto, o MS não a indica por não haver dados que respaldem o seu uso
rotineiro. Nesses casos, alguns especialistas recomendam avaliar a condição imunológica do paciente e a situação epidemiológica local.
Doses, via e esquema. Entre os 12 meses e 12 anos de idade: dose única de 0,5
mL, SC. Após essa faixa etária, 2 doses com intervalo de 4 a 8 semanas. No
paciente HIV-positivo assintomático, quando indicada, administrar 2 doses com
intervalo de 3 meses.
41
IMUNIZAÇÕES
Conservação e aspecto. Manter entre 2 e 8ºC e ao abrigo da luz. A vacina liofilizada
não é afetada pelo congelamento. Administrar imediatamente após a reconstituição ou, no máximo, dentro de 30 minutos. Reconstituída, tem aspecto claro,
incolor ou amarelo-pálido.
Reações adversas. As reações mais freqüentes são dor, edema, eritema, febre e
rash variceliforme (5 a 26 dias após a imunização). Raramente ocorrem herpes
zoster, encefalite, ataxia, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, trombocitopenia, convulsão e neuropatia.
Contra-indicações. Alergia severa a algum componente da vacina e doença ou
terapia imunossupressora. Precauções: em crianças em terapia com salicilato,
pesar o risco teórico do desenvolvimento da síndrome de Reye na associação
dessa medicação com o vírus vacinal.
Interações. Pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas, em locais
diferentes. Vacinas de vírus vivo, quando não administradas no mesmo dia, devese respeitar intervalo mínimo de 1 mês (exceto OPV). Sangue, seus derivados,
inclusive imunoglobulinas, interferem na resposta vacinal. Ver Tabela 1.2, na página 18, para os intervalos recomendados. Três semanas após o uso da vacina,
esses produtos podem ser administrados. Se esse intervalo não for respeitado,
repetir a vacina na época adequada. Evitar salicilatos por 6 semanas após o uso
da vacina, pela associação da doença/salicilato com a síndrome de Reye.
IMUNIZAÇÕES
Gestação e lactação. Efeitos do vírus vacinal sobre o feto são desconhecidos;
portanto, a vacina não deve ser administrada a mulheres grávidas. As mulheres
em idade fértil, vacinadas, devem ser aconselhadas a não engravidarem por 1
mês após o uso da vacina. Não se sabe se o vírus vacinal é transmitido pelo leite
materno; por isso a vacina somente deve ser administrada se o risco de exposição
materno for alto.
IMUNOGLOBULINA HUMANA
CONTRA VARICELA-ZOSTER (VZIG)
Apresentações. Frascos com 125 U ou 625 U. Disponíveis apenas nos CRIEs,
para casos selecionados.
Composição. VZIG é uma solução estéril preparada com plasma de doadores
saudáveis com altos títulos de anticorpos contra a varicela. Contém globulina e
glicina. Estima-se que contenha 10 vezes mais anticorpos contra o vírus varicelazoster do que a Ig humana.
Conservação e aspecto. Manter entre 2 e 8ºC. É uma solução incolor.
Uso e eficácia. Prevenção da varicela após exposição. Algumas crianças que recebem VZIG podem desenvolver a doença, freqüentemente modificada, porém a
ocorrência de complicações e morte é sensivelmente menor. A duração da proteção
é desconhecida, mas deve durar 3 semanas. Caso haja novo contato, após esse
período, repeti-la.
Indicações. A VZIG é recomendada na prevenção pós-exposicão de (1) crianças
imunodeprimidas sem história de doença ou de vacinação, (2) gestantes suscetíveis, (3) RN de mães que apresentaram varicela 5 dias antes do parto e até 2 dias
42
após, (4) prematuros hospitalizados com 28 semanas ou mais de gestação, filhos
de mães sem história de varicela ou sem evidência sorológica de proteção, (5)
prematuro hospitalizado com menos de 28 semanas de gestação ou com peso
de nascimento igual ou menor a 1.000 g, independentemente da imunidade
materna. O RN a termo, mesmo que a mãe seja suscetível, não necessita receber
VZIG na pós-exposição. Manejo na exposição hospitalar. Os suscetíveis de risco
expostos devem ser identificados. Recomenda-se a alta hospitalar precoce e, se
isso não for possível, devem ser mantidos em isolamento do 8o ao 21o dia após o
contato e, naqueles que receberam VZIG, até 28 dias. Profissionais de saúde
suscetíveis devem ser afastados do contato de pacientes do 8o ao 21o dia após o
contato ou até o 28o se receberam VZIG. A vacina está recomendada para os
profissionais de saúde, não-imunes, nos quais o contato não resultar em doença.
Doses, via e esquema. Dose de 125 U/10 kg, (no mínimo 125 U e no máximo
625 U, 5 ampolas), IM. Deve ser aplicada o mais cedo possível, no máximo
dentro de 96 horas do contato. Ver Tabela 1.3, na página 19. Já que a administração de VZIG pode permitir infecção assintomática, os receptores devem ser testados após 2 meses do uso para ver o seu estado imune e, se não for constatada
imunidade, orientar o uso da vacina.
Contra-indicações. A VZIG deve ser utilizada com precaução nas pessoas com
história de alergia sistêmica com uso anterior de imunoglobulina. Deve ser evitada
em pessoas com trombocitopenia ou outros distúrbios da coagulação, a menos
que o benefício supere o risco da injeção IM.
Interações. VZIG não deve ser administrada nas primeiras 3 semanas após o uso
de vacinas de vírus vivos (exceto OPV). Caso esse intervalo não seja respeitado,
repetir as vacinas no intervalo adequado ou testar a imunidade laboratorialmente.
Ver Tabela 1.2, na página 18.
Gestação e lactação. Mulheres grávidas suscetíveis têm maior risco para doença
grave e complicações do que a população em geral. O feto também corre risco,
principalmente se a mãe for infectada na primeira metade da gravidez. A administração de VZIG não garante prevenção de viremia, infecção fetal, síndrome da
varicela congênita ou varicela neonatal; portanto, a indicação de VZIG na gravidez
é para prevenir complicações da varicela na mãe. Não há dados sobre o seu uso
durante a lactação.
Observações. A varicela, assim como a maioria das infecções virais próprias da
infância, é em geral mais grave em adolescentes e adultos, e a decisão de administrar VZIG deve ser baseada em fatores individuais. O aciclovir, iniciado nas primeiras 24 horas após a instalação da doença, pode ser uma alternativa para essas
pessoas. Pacientes que estão recebendo altas doses de IGIV (400 mg/kg ou mais)
devem ser considerados protegidos e provavelmente não necessitam de VZIG,
43
IMUNIZAÇÕES
Reações adversas. Desconforto no local da aplicação, dor, eritema, edema, sintomas gastrintestinais, mal-estar, cefaléia, rash. Raramente ocorrem sintomas respiratórios, edema angioneurótico e reação anafilática.
desde que a última dose de IGIV tenha sido administrada 3 semanas ou menos
antes da exposição.
VACINA CONTRA A HEPATITE A
Apresentações. Líquidas em frascos-ampola ou seringas com doses individuais de
0,5 mL para crianças e adolescentes, e de 1,0 mL para adultos. Também há apresentações combinadas com a vacina contra a hepatite B para as mesmas faixas
etárias. A vacina contra a hepatite A não faz parte do calendário básico de vacinação
do Ministério da Saúde, mas é fornecida em situações especiais pelos CRIEs. Disponíveis, tanto nas apresentações isoladas como combinadas, nas clínicas privadas.
Composição. As vacinas contêm uma suspensão de vírus da hepatite A inativados
com formaldeído. Como não há um padrão de referência internacional, o conteúdo
de antígeno é expresso de acordo com a referência do próprio laboratório. Doses
pediátricas/adolescentes de 0,5 mL com 25 U ou 720 U.EL; doses para adultos
de 1 mL com 50 U ou 1.440 U.EL. Há uma vacina contra a hepatite A com
apresentação única tanto para crianças a partir de um ano como para adultos,
com 160 U em doses de 0,5 mL. Podem conter, também, hidróxido de alumínio,
borato de sódio, NaCl, 2-fenoxietanol, polisorbato 20, suplemento de aminoácidos, fosfato dissódico, fosfato monopotássico, KCl, formaldeído, traços de neomicina e água para injeção.
IMUNIZAÇÕES
Conservação e aspecto. Conservar entre 2 e 8ºC. Não apresentam coloração
específica, mas são ligeiramente opacas após serem agitadas.
Uso e eficácia. Níveis de anti-HVA protetores são conseguidos 30 dias após a
primeira dose em 95 a 100% dos vacinados, e em 100%, 30 dias após a segunda dose. Os testes sorológicos comercialmente disponíveis podem não ser suficientemente sensíveis para medir os baixos títulos de anticorpos alcançados após a
vacina ou Ig; portanto, não são indicados. Em populações onde são esperadas
altas taxas de infecção natural, os testes sorológicos pré-imunização devem ser
considerados (exceto em crianças). É relatada interferência de anticorpos maternos
se aplicadas antes de um ano de idade. Pacientes em hemodiálise ou com deficiência do sistema imunológico podem necessitar de mais doses.
Indicações. A vacina é preconizada pela SBP para todas as crianças a partir de 1
ou 2 anos de idade, de acordo com o produto utilizado. Também é indicada para
grupos de risco ocupacional: (1) área da saúde, (2) atendentes de creches e de
asilos, (3) manipuladores de lixo e de alimentos e (4) viajantes para áreas de alta
endemicidade. Também para outros grupos de risco: (5) pacientes com doença
crônica do fígado, (6) pacientes em hemodiálise, (7) homossexuais, (8) hemofílicos,
(9) usuários de drogas endovenosas e (10) pessoas que vivem em comunidades
fechadas.
Doses, via e esquema. Dose de 0,5 mL para crianças e adolescentes e 0,5 ou 1
mL para adultos (dependendo da apresentação), aplicadas IM. O esquema de
aplicação é de 2 doses, com intervalo de 6 a 12 meses.
44
Reações adversas. Dor local, cefaléia, febre, fadiga, náuseas e inapetência podem
ocorrer. As crianças apresentam menor probabilidade de reações, e a incidência
desses efeitos tende a diminuir na segunda dose.
Contra-indicações. Hipersensibilidade a qualquer componente da vacina.
Interações. Não há interferência na resposta imunológica no uso simultâneo com
outras vacinas, sendo que podem ser utilizadas combinadas com a vacina contra
hepatite B.
Gestação e lactação. A segurança durante a gravidez não foi determinada, mas,
como são produzidas a partir de vírus inativado, teoricamente os riscos são baixos.
Podem ser usadas durante a amamentação.
Observações. A vacina combinada com a hepatite B é aplicada em 3 doses: 0, 1
e 6 a 12 meses. Essa combinação já está liberada para uso em 2 doses (0 e 6 a 12
meses) em crianças e adolescentes, utilizando a apresentação de adultos.
IMUNOGLOBULINA G HUMANA
Apresentação. Ampolas de 2 mL. Disponíveis nos CRIEs, para situações especiais
e nas clínicas privadas.
Conservação e aspecto. Manter entre 2 e 8ºC. É uma solução clara, de incolor
para amarelada. Não usar se estiver turva. Após a abertura, o conteúdo deve ser
utilizado imediatamente.
Uso e eficácia. Utilizadas na profilaxia pré e pós-exposição à hepatite A e na pósexposição ao sarampo. Níveis de anticorpos são alcançados em 4 a 7 dias. Eficácia
para hepatite A: previnem 85% dos casos quando administradas precocemente;
quando mais tarde, atenuam a expressão clínica da infecção. Eficácia para sarampo: quando aplicadas em tempo e em dose adequada, previnem 80% dos casos.
Indicações. Reposição terapêutica em deficiência de anticorpos, prevenção préexposição à hepatite A e prevenção pós-exposição à hepatite A e ao sarampo.
Na profilaxia pós-exposição à hepatite A, a Ig é recomendada para contato doméstico ou sexual de pessoa com doença confirmada. Nos funcionários ou usuários
de creches, instituições e asilos onde um ou mais casos de hepatite A ocorreram
em crianças ou funcionários ou quando existem dois ou mais contatos domésticos
de funcionários infectados. Se o centro atende crianças que não usam fraldas, a
Ig deve ser administrada somente para os contatos da mesma sala do casoíndice. Se a doença está fora de controle (casos de hepatite A em três ou mais
familiares de pessoas que freqüentem ou trabalhem na creche), a Ig também
deve ser considerada para os contatos domiciliares de crianças que usam fraldas.
Pessoas com fonte comum de exposição: se hepatite A é diagnosticada em uma
45
IMUNIZAÇÕES
Composição. Cada mL (ampola de 2 mL) contém imunoglobulina G humana 160
mg, sendo no mínimo 95% de IgG, anticorpos para hepatite A (anti-HVA) – 100
UI, traços de IgA e IgM, ácido aminoacético (glicina), NaCl e água para injeção.
pessoa que manipula alimentos, todos os funcionários que trabalham no mesmo
local devem receber Ig. Também é indicada para as pessoas de escolas, hospitais
ou local de trabalho onde mais de um caso ocorreu com transmissão documentada.
Na profilaxia pré-exposição da hepatite A, devem receber Ig pessoas viajando
para países de alta ou média endemicidade. Na profilaxia pós-exposição ao sarampo, a Ig é recomendada para contatos domiciliares suscetíveis, principalmente
crianças com um ano ou menos. Em imunocomprometidos, mesmo que adequadamente vacinados, e em grávidas, quando o risco de complicação é maior (parto
prematuro e abortamento). As crianças menores de cinco meses normalmente
têm proteção parcial ou total pelos anticorpos adquiridos passivamente da mãe.
IMUNIZAÇÕES
Doses, via e esquema. É aplicada via IM, em massa muscular grande, deltóide ou
glúteo. Nos menores de dois anos, na região ântero-lateral da coxa. Na reposição
terapêutica, administrar 0,66 mL/kg/mês. Na profilaxia pós-exposição à hepatite
A, administrar 0,02 mL/kg (máximo de 2 mL) não mais do que 2 semanas após
o último contato. Se a pessoa havia recebido 1 dose de Ig há 1 mês ou menos,
não é necessária dose adicional. Na pré-exposição à hepatite A, a dose de 0,02
mL/kg protege por 3 meses, e a de 0,06 mL/kg (máximo de 5 mL), por 5 meses.
Repetir a cada 5 meses se a exposição persistir. A vacina é preferida para a profilaxia
pré-exposição a partir de um ano de idade. Na profilaxia pós-exposição ao sarampo, administrar Ig na dose de 0,25 a 0,5 mL/kg (se for imunodeprimido), máximo
de 15 mL, dentro de 3 a 6 dias da exposição. A vacina contra o sarampo aplicada
isoladamente dentro de 3 dias após a exposição protege de forma eficaz contra
a doença. Ver Tabela 1.3, na página 19.
Reações adversas. Dor e edema no local, febre, cefaléia, náuseas, vômitos, malestar, dificuldade respiratória e reações cardiovasculares. Reações anafiláticas são
raras. Como a Ig tem traços de IgA, pacientes com deficiência de IgA podem, em
raros casos, desenvolver anticorpos anti-IgA e reagir a uma dose subseqüente de
Ig, transfusão sangüínea ou de plasma e apresentar reações sistêmicas com calafrios, febre e síndrome semelhante a choque. Pessoas saudáveis recebendo Ig
podem desenvolver anticorpos contra Ig heteróloga. Envenenamento por timerosal é uma complicação rara que tem sido relatada em pacientes recebendo
terapia prolongada com Ig para agamaglobulinemia.
Contra-indicações. Nas pessoas com trombocitopenia grave ou outros distúrbios
da coagulação em que seja contra-indicada a administração IM, podendo ser
utilizada a IGIV.
Interações. Ig não interfere com vacinas inativadas e com algumas vacinas de
vírus vivos, como OPV e febre amarela. Pode interferir com a resposta imunológica
de vacinas de vírus vivos contra o sarampo (monovalente ou combinada) e contra
a varicela. Ver Tabela 1.2, na página 18. A Ig, se possível, só deve ser administrada após 2 semanas do uso dessas vacinas (3 semanas de intervalo da vacina
antivaricela), ou as vacinas deverão ser administradas entre 3 e 6 meses após o
uso de Ig. Se o intervalo não for respeitado, a vacina deve ser repetida na época
adequada.
46
Gestação e lactação. Podem ser utilizadas durante a gestação e a amamentação.
Observações. Pessoas que receberam no mínimo 100 mg/kg de IGIV até 3 semanas
antes da exposição devem estar protegidas no contato com sarampo e hepatite
A. Não é recomendada para controlar epidemias de sarampo. Na rubéola, a Ig
não previne a infecção ou a viremia e pode modificar ou suprimir sintomas dando
uma falsa segurança. Não é indicada para a proteção da caxumba.
VACINA CONTRA A RAIVA
Apresentações. Vacina anti-rábica em células diplóides humanas – HDCV: liofilizada, doses individuais de 1 mL após diluição. Vacina anti-rábica humana em células
vero – PVRV: liofilizada, doses individuais de 0,5 mL após diluição. Disponíveis
nas clínicas privadas e na rede pública. A vacina Fuenzalida e Palacios começou a
ser substituída pelas vacinas de cultivo celular a partir de 2002 e atualmente não
é mais utilizada na rede pública.
Conservação e aspecto. Devem ser mantidas entre 2 e 8ºC; não congelar. HDCV:
cor violeta ou vermelha depois de diluída, clara e levemente opalescente. Uso
imediato após diluição. PVRV: solução homogênea e límpida depois de diluída,
sem partículas em suspensão.
Uso e eficácia. Prevenção da raiva. Eficácia de 96 a 99% e, quando associada a
RIG, de 100%. Doenças e drogas imunossupressoras, anestesia, corticóides, quimioprofilaxia para malária cloroquina e, talvez, mefloquina podem interferir com
a resposta vacinal. Se possível, interromper o tratamento imunossupressor ao
iniciar o esquema de vacinação.
Indicações. Utilizar na pré-exposição em veterinários, laboratoristas que manipulem o vírus da raiva, tratadores de animais passíveis de portarem o vírus, agricultores em zonas endêmicas, naturalistas e viajantes a áreas endêmicas. Na pósexposição, nos indivíduos expostos à mordedura, à arranhadura, à lambedura de
mucosas ou pele com solução de continuidade, provocadas por animais domésticos
ou silvestres, raivosos, suspeitos, desaparecidos ou mortos. O uso concomitante
da imunização passiva e ativa é necessário para terapia ótima. Ver Tabela 1.7, na
página 50. Em caso de pessoas expostas já vacinadas, consultar o Manual Normas Técnicas de Tratamento Profilático Anti-rábico Humano do MS. Ver lista de
sites no final deste capítulo.
Doses, via e esquema. Doses de 1 ou 0,5 mL, dependendo do tipo de vacina. IM
profunda, no deltóide ou vasto lateral da coxa (não aplicar no glúteo). Administrar
dose total, independentemente da idade. Pré-exposição: vacinar nos dias 0, 7 e
21 ou 28. Os principais fabricantes recomendam dose de reforço após 1 ano.
47
IMUNIZAÇÕES
Composição. HDCV: vírus inativado, cultivado em célula diplóide humana, diluída
em água. Pode conter neomicina. PVRV: vírus inativado, cultivado em células de
rim de macaco African Green (células vero), diluída em solução de NaCl. Contém
maltose, albumina humana, estreptomicina e neomicina e/ou polimixina B.
Havendo capacitação técnica, a via intradérmica pode ser utilizada na pré-exposição, administrando doses de 0,1 mL nos mesmos intervalos. É preconizado controle
sorológico entre 10 e 14 dias após a última dose. Posteriormente, se persistir o
risco, aplicar reforços periódicos a cada 2 a 5 anos ou quando títulos de anticorpos
estiverem abaixo de 0,5 UI/mL. Pós-exposição: iniciar o tratamento o mais rápido
possível (dentro das primeiras 24 horas) ou a qualquer momento, independentemente do tempo transcorrido da exposição. Vacinar nos dias 0, 3, 7, 14 e 28, e
nunca aplicar vacina e imunoglobulina humana anti-rábica (RIG) ou soro antirábico eqüino (SAR) na mesma região anatômica. (Ver Tabela 1.7.) O Comitê
Assessor em Práticas de Imunização dos Estados Unidos (ACIP) recomenda que
o paciente imunodeprimido ou em tratamento que possa interferir com a resposta vacinal deve receber também imunoglobulina e realizar controle sorológico.
Em caso de atraso de doses, consultar o Manual Normas Técnicas de Tratamento
Profilático Anti-rábico Humano do MS. Ver lista de sites no final deste capítulo.
Reações adversas. Dor, eritema, edema no local da aplicação da vacina em 15 a
74% dos vacinados. Cefaléia, náuseas, dor abdominal, cãibras, tontura e febre
podem ocorrer. Raramente há manifestações neurológicas (relato de casos semelhantes à Guillain-Barré) e reações alérgicas, variando de urticária até anafilaxia.
IMUNIZAÇÕES
Contra-indicações. Em razão da evolução fatal da raiva, não existem contraindicações. Caso ocorram reações alérgicas, pode-se trocar o tipo de vacina.
Precauções: pessoa com história de reação de hipersensibilidade grave à vacina
ou aos seus componentes (neomicina) deve ser vacinada com cautela.
Interações. Pode ser aplicada no mesmo momento que outras vacinas em locais
diferentes. Corticóides, drogas imunossupressoras, cloroquina e, talvez, mefloquina podem interferir com a resposta vacinal. Nessas situações, fazer controle
sorológico da resposta vacinal.
Gestação e lactação. Não há relato de riscos para o feto.
Observação. O tratamento profilático anti-rábico está disponível todos os dias,
na rede pública, inclusive fins de semana e feriados.
IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-RÁBICA (RIG)
Apresentações. Produto liofilizado. Frasco-ampolas contendo 150 UI (1 mL), 300
UI (2 mL) e 1.500 UI (10 mL). Disponibilizada pelos CRIEs, para pessoas que
tenham teste de sensibilidade positivo ao SAR, e pelas clínicas privadas.
Composição. Solução concentrada e purificada de imunoglobulina humana específica obtida do plasma de doadores vacinados e com altos títulos de anticorpos
contra a raiva. Contém também timerosal, glicina e cloreto de sódio.
Conservação e aspecto. Manter entre 2 e 8ºC; tem aspecto límpido.
Uso e eficácia. Prevenção da raiva humana em administração simultânea com a
vacina anti-rábica. Fornece anticorpos antes que a resposta ativa da vacina aconte48
ça, o que pode levar mais de 14 dias. Anticorpos neutralizantes podem ser detectados dentro de 24 horas da administração, atingem o nível de 0,1 UI em 3 dias
e caem com meia-vida de 21 dias.
Indicações. É indicada na pós-exposição para a prevenção da raiva em pessoas
não-vacinadas. (Ver Tabela 1.7.) A RIG não está recomendada para as pessoas
expostas que receberam anteriormente vacinas de cultivo celular ou qualquer tipo
de vacina com documentação de resposta de anticorpos subseqüente.
Doses, via e esquema. Dose única de 20 UI/kg, tanto para crianças como para
adultos. Doses maiores podem levar à supressão parcial da produção de anticorpos.
Infiltrar a dose total (ou o máximo possível) em volta das lesões, podendo ser
diluída em soro fisiológico no caso de lesões múltiplas. O restante, se houver,
aplicar, IM, no glúteo, após troca de seringa e agulha. Utilizar em temperatura
ambiente. Se a RIG não estiver disponível no início do tratamento, pode ser
administrada até o sétimo dia.
Reações adversas. Administração de RIG não tem sido associada a reações maiores
do que eventual dor local e febre baixa. Em presença de agamaglobulinemia ou
hipogamabulinemia pode ocorrer reação anafilactóide. Raramente ocorre reação
de hipersensibilidade.
Interações. Retardar a vacinação de varicela, sarampo ou tríplice viral por 4 meses
após administrar RIG. Se RIG for administrada em um intervalo menor do que 2
semanas após a aplicação dessas vacinas, repeti-las no intervalo recomendado.
Ver Tabela 1.2, na página 18.
Gestação e lactação. Por causa das potenciais conseqüências da raiva humana,
gestação e lactação não são contra-indicações para a profilaxia pós-exposição.
Não há relato de riscos para o feto.
Observação. Quando estiver indicada a imunização passiva, usar preferentemente
a imunoglobulina humana, evitando o SAR.
VACINA CONTRA A FEBRE TIFÓIDE
Apresentações. Vacina inativada contendo polissacarídeo Vi (virulência) da Salmonella typhi – doses individuais de 0,5 mL. Fornecida pelos CRIEs, para casos
selecionados. A vacina atenuada contendo bactérias da cepa S. typhi Ty21a apresenta-se em cápsulas.
Composição. Vacina inativada Vi: cada dose contém 25 μg de polissacarídeo
capsular Vi da S. typhi purificado, dissolvido em 0,5 mL de soro fisiológico. Contém
também fenol e polidimetilsiloxane. Vacina atenuada Ty21a: cada cápsula contém um liofilizado de 2–6 × 109 unidades formadoras de colônias (UFC) de S.
typhi Ty21a viáveis e 5–50 × 109 não-viáveis. A cápsula é coberta com uma
solução orgânica para resistir à dissolução causada pelos ácidos do estômago.
49
IMUNIZAÇÕES
Contra-indicações. O risco de raiva prevalece sobre qualquer outro; por isso,
não existe contra-indicação à RIG.
50
Saudável e com possibilidade de
observação por 10 dias
Cães e gatos
Tratamento local da ferida3
Não é indicado tratamento profilático
anti-rábico
Tratamento local da ferida3
– iniciar vacinação
– iniciar SAR4 ou RIG5 se acidente grave6
Tratamento local da ferida3
Ao primeiro sinal de doença no animal:
– iniciar vacinação
– iniciar SAR4 ou RIG5 se acidente grave6
Tratamento local da ferida3
– iniciar vacinação3
– iniciar SAR4 ou RIG5 se acidente grave6
Tratamento local da ferida3
– iniciar vacinação
– iniciar SAR4 ou RIG5 se acidente grave6
Manejo da pessoa exposta
Consultar o departamento de saúde local para obter informações sobre os riscos de raiva na área do acidente (hábitos/procedência do animal, etc.). 2 O ACIP não
valoriza o tipo de ferimento, mas sim a possibilidade de observar o animal e orienta aplicar a RIG em qualquer situação onde a vacina esteja recomendada. 3 Lavar
o ferimento imediatamente com água corrente, sabão e álcool iodado a 1%. Se em mucosa ou pele íntegra, lavar com soro fisiológico ou água corrente. De
preferência não suturar; se necessário, aproximar as bordas. Lembrar da profilaxia antitetânica (ver Tabela 1.5, na página 30). 4 O SAR é utilizado como primeira
escolha na rede pública. É uma solução concentrada e purificada de anticorpos de eqüinos imunizados contra a raiva. A dose indicada é de 40 UI/kg, IM. É
necessário teste de sensibilidade pré-utilização. 5 A RIG é uma solução concentrada de anticorpos neutralizantes obtidos de plasma humano. É mais segura que o soro
heterólogo, mas tem produção limitada e, por isso, alto custo. É fornecida pelos CRIEs (ver lista de sites no final deste capítulo) para os casos de teste de sensibilidade
positivo ao soro heterólogo. 6 São considerados acidentes graves: lambedura em mucosas, mordedura em cabeça, face, pescoço e mãos ou planta dos pés,
mordeduras múltiplas e/ou profundas em qualquer parte do corpo, ferimentos profundos provocados por unha de gato ou de outros felinos. 7 Suspender a
vacinação se a raiva for descartada após o décimo dia de observação do animal.8 Considerar como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados,
pois a raiva, nesses animais, não é bem-conhecida.
Considerar como animais de
baixo risco
Ratazanas de esgoto, rato de telhado, camundongo, cobaia
ou porquinho-da-índia, hamster e coelho
1
Considerar como infectados
Mico, macaco, guaxinim, quati, gambá, morcego, raposa,
roedores silvestres e outros carnívoros. Animais de criação:
bovinos, bubalinos, caprinos, ovinos, eqüinos e suínos8
Animal clinicamente suspeito de
raiva e com possibilidade de
observação por 10 dias
Desconhecido, fugitivo, raivoso ou
morto
Situação do animal na exposição2
Espécie animal
Tabela 1.7 GUIA DA PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO À RAIVA PARA PESSOAS NÃO-IMUNIZADAS1
IMUNIZAÇÕES
Conservação e aspecto. Ambas devem ser mantidas entre 2 e 8ºC e não devem
ser congeladas. A vacina inativada Vi não é afetada por temperaturas elevadas e,
portanto, é a vacina de escolha nas situações onde a refrigeração contínua não
pode ser garantida. A vacina inativada Vi é clara e incolor.
Uso e eficácia. Proteção contra a febre tifóide. Ambas têm eficácia comparável
entre 62 e 93%. Imunocomprometidos podem ter uma resposta diminuída (com
a vacina inativada Vi). A segurança e a eficácia de ambas as vacinas não estão
bem-definidas para o uso na infância.
Indicações. Indicação restrita a pessoas sujeitas a exposição em decorrência da
sua ocupação (profissionais de laboratório com contato habitual com S. typhi) ou
viajantes a áreas endêmicas. A inativada Vi é indicada a partir dos dois anos e a
atenuada Vy21a, a partir dos seis anos.
Reações adversas. Vacina inativada Vi: reação local leve e transitória, com dor,
enduração, eritema, mal-estar, cefaléia e mialgia. Podem ocorrer febre, prurido,
diarréia, náusea e vômitos. Raramente ocorrem tremor, hipotensão, perda da
consciência e urticária. Vacina atenuada Vy21a: raramente ocorrem náusea, dor
abdominal, diarréia, febre, cefaléia, rash e urticária.
Contra-indicações. História de alergia grave ou anafilaxia com uso prévio de
qualquer uma das vacinas contra a febre tifóide ou aos seus componentes e em
pessoas com febre tifóide aguda ou portadores da salmonela. Vacina inativada
Vi: contra-indicada em casos de reação local ou sistêmica importante com dose
prévia. Vacina atenuada Vy21a: pacientes com doença gastrintestinal aguda e
imunodeficiências (usar a inativada).
Interações. As vacinas contra a febre tifóide podem ser administradas simultaneamente ou com qualquer intervalo com vacinas inativadas ou de vírus vivos, exceto
a vacina pólio oral, que deve ser aplicada 2 semanas após a vacina atenuada
Vy21a. Imunoglobulinas não interferem na resposta das vacinas. Antibióticos
devem ser evitados no período de 3 dias antes e após a vacinação com a vacina
atenuada Vy21a. Deve-se obedecer a um intervalo mínimo de 24 horas antes ou
após o uso de mefloquina para utilizar a vacina.
Gestação e lactação. Existem poucos dados na literatura sobre o uso da vacina
na gestação (evitar o uso pelos riscos teóricos) e na lactação. Se necessário, usar
51
IMUNIZAÇÕES
Doses, via e esquema. Vacina inativada Vi: dose única, IM, a partir dos dois anos
de idade, 7 a 15 dias antes da exposição. Reforços a cada 3 anos se exposição
contínua ou repetida. Não administrar no glúteo. Vacina atenuada Vy21a: a partir
dos seis anos de idade, VO, 1 cápsula a cada 2 dias, em um total de 4 cápsulas.
Ingerir com líquidos frios ou em temperatura ambiente, sem mastigar, 1 hora
antes da refeição. Completar esquema no mínimo 7 a 10 dias antes da exposição.
Reforços a cada 5 anos, repetindo as 4 cápsulas se persistir risco de exposição.
Independentemente da vacina utilizada na vacinação anterior, a vacina inativada
Vi é considerada uma boa opção para a dose de reforço.
a vacina inativada Vi. Evitar a gestação após 3 meses do uso da vacina atenuada
Vy21a.
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Manuais
http://dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/pub00.htm#
Febre amarela
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Site sobre febre amarela
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IMUNIZAÇÕES
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