IMP 68.18 REQUISIÇÃO DOENÇAS
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Identificação do Paciente (Preenchimento obrigatório): A preencher pela GenoMed: Colar etiqueta(s) Colar etiqueta Conferido por: Nome: Sexo: F □ M □ Médico Requisitante: Data Nascimento/Idade: Hospital/Serviço: N.º de Identificação: Contacto directo (Tel. ou email): Amostra: Sangue □ Soro □ Plasma □ Outro □ ................................................... Colheita: Data: ......../........./................ Hora: .............. Dados Clínicos/Informações relevantes: VHC/VHB: Última carga vírica: ............................................. UI/ml Data: ......../........./................ História Terapêutica VHB ou VHC: VIH: Última carga vírica: .................................. cópias ARN/ml Data: ......../........./................ Terapia: ................................................................... TESTES REQUISITADOS: COLHEITA DE SANGUE EM EDTA ( 3 a 6 ML), EXCEPTO PARA O VPH e GRIPE A 26324 HCV (vírus da hepatite C) - carga viral 26321 HCV (vírus da hepatite C) – genotipagem 26320 HCV (vírus da hepatite C) - RNA qualitativo 26325 HBV (vírus da hepatite B) - carga viral 26333 HBV (vírus da hepatite B) – genotipagem 26343 HBV (vírus da hepatite B) - teste de resistências aos antivirais 26326 CMV (vírus citomegalo) - carga viral 26337 EBV (vírus Epstein Barr) – pesquisa de ADN 26340 VIH 1 (vírus da imunodeficiência humana 1) - teste genotipico de resistência aos antiretrovirais 26323 VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - carga viral 26341 VIH 2 (vírus da imunodeficiência humana 2) - teste genotipico de resistência aos antiretrovirais 26337 VPH - Genotipagem do vírus do papiloma humano de alto risco ( ver tubos de colheita) 26338 Detecção do vírus da Gripe A (H1N1) – vírus influenza A de origem suina ( Exsudado Nasofaringeo e Orofaringeo e/ou Nasal colhido em meio de transporte adequado à preservação de vírus) (preencher a tabela no verso da página) …………………………………………………………………………………………………………………. □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Tubos de colheita possíveis para a Genotipagem do VPH: a) ThinPrep (Cytyc) b) Cervical Sampler (Digene) c) Outro que contenha agente mucolítico Assinatura do Médico Requisitante: Data:........ /......../................ PARA QUALQUER ESCLARECIMENTO CONTACTE: Dra. Rute Marcelino ([email protected]) Tel: 21 799 9501 Ext. 47301 IMP 68.18 Pág. 1/2 No caso de pedido do teste de resistências para o VIH 2, requer-se obrigatoriamente o preenchimento desta tabela com a história terapêutica detalhada para interpretação do resultado. HIV-2: TESTE DE RESISTÊNCIA AOS ANTI-RETROVIRAIS Informação Clínica Específica Testes de resistência anteriores Sim Não Última carga viral .............................. Data........../.......… Última contagem CD4......................... Data........../.......… mês Seroconversão/Infecção < 6 meses Infecção crónica, drug naïve Gravidez Interrupção da terapêutica Recém-nascido infectado Insucesso terapêutico Terapêutica actual: início:........../......… AZT ETV IDV SQV RTV NFV fAPV ddI ddC LPV/r 3TC ATV d4T TPV Terapêutica imediatamente anterior (1): início:........../.......… mês AZT RTV ddI fAPV ddC 3TC LPVr d4T ATV ABC TPV TDF FTC DRV RAL mês AZT ddI RTV fAPV ddC 3TC LPVr d4T ATV ABC TPV FTC RAL Terapêutica imediatamente anterior (3): início:........../.......… mês RTV ddI fAPV ddC LPVr 3TC d4T ATV ABC TPV TDF DRV DRV TDF RAL FTC MVC RAL VCV mês NVP EFV MVC ETV VCV IDV EFV T-20 ano SQV NFV T-20 Suspensão/alteração:........../.......… mês NVP MVC EFV ETV VCV IDV ano SQV NFV T-20 Suspensão/alteração:........../.......… ano FTC NVP Suspensão/alteração:........../.......… ano TDF DRV ABC ano Terapêutica imediatamente anterior (2): início:........../.......… AZT ano mês NVP MVC EFV ETV VCV IDV ano SQV NFV T-20 (sublinhar os fármacos que compõem o regime terapêutico) Outras terapêuticas anteriores: ................................................................................................................ País de origem.......................................... Outra informação clínica e epidemiológica relevante………………………………………………………………………. IMP 68.18 Pág. 2/2
