Bruxismo do Sono como fator de risco para Implantes Dentários

Edna Martha Salles Teixeira Martins Ramos
Bruxismo do Sono como fator de risco para
Implantes Dentários
Trabalho apresentado ao Programa de
Pós-Graduação do Instituto de Estudos
de Saúde do Centro de Tratamento e
Estudos
Avançados
como
requisito
parcial para obtenção do título de
especialista em Prótese dentária.
Orientador: Me. Sergio Eduardo Feitosa Henriques
Belo Horizonte
2010
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Bruxismo do Sono como fator de risco para
Implantes Dentários
Sleep Bruxism as a risk factor for dental implants
RESUMO
A previsibilidade e o sucesso longitudinal do tratamento com implantes
são altamente influenciados pelo ambiente biomecânico onde ele está inserido. A
concentração de forças funcionais e parafuncionais pode induzir falhas nos
implantes, indiferentemente do sistema de instalação e carregamento dos
mesmos. O bruxismo do sono leva a um aumento das forças oclusais e laterais,
tanto em magnitude como em duração sendo, por isso, relacionado como fator
de risco considerável para os implantes. Nos pacientes com bruxismo do sono, o
planejamento cirúrgico e/ou protético e a utilização de técnicas para diminuir a
sobrecarga nos implantes e em suas supraestruturas é a melhor forma de
preservação da integridade e de sucesso dos implantes.
PALAVRAS CHAVES: Bruxismo do sono, implantes dentários, fator de risco, falha
de implantes.
ABSTRACT
KEYWORDS: Sleep bruxism, dental Implants, risk factor and failure implants.
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INTRODUÇÃO
O bruxismo do sono é uma desordem de movimento mandibular do sistema
estomatognático caracterizado pelo ranger ou apertar dos dentes durante o sono,
diferenciando-se do bruxismo diurno, ou apertamento, por apresentar diferentes estados
de consciência: sono e vigília (Macedo, 2008).
A etiologia do bruxismo ainda é
desconhecida, no entanto, fatores como medicação, uso de drogas, genética, traumas,
doenças neurológicas e psiquiátricas podem estar associadas ao seu desenvolvimento.
Esta desordem do movimento manibular é regulada pelo sistema nervoso central.
Fatores psicossociais podem estar relacionados com o aumento da atividade
parafuncional (Lobbezoo, 2006).
O bruxismo é considerado por Lobbezoo (2006) como possível fator etiológico
das desordens temporomandibulares, dos desgastes dentários e das falhas de implantes.
Alguns critérios clínicos são utilizados para avaliar a presença do bruxismo do sono tais
como: sensibilidade dentária, desgaste ou fratura dos dentes, restaurações fraturadas ou
soltas repetidas vezes hipertrofia do músculo masseter, dor ou desconforto na
musulatura facial ao acordar, edentações na língua e nas bochechas, perda de suporte
periodontal e mobilidade dos dentes, fratura de implantes, perda óssea na crista ao
redor dos implantes e sons dos rangidos confirmados por parceiros (Lavigne Montplasir,
2006; Misch, 2002).
Conhecer e diagnosticar a causa da perda dos dentes onde serão colocados os
implantes é fator preponderante para o sucesso ou insucesso dos mesmos (Mccoy,
2002). Pacientes que perderam os dentes por macrotraumas ou cárie certamente obterão
sucesso na terapia com implantes, pois não há questões bacterianas nem oclusais
envolvidas. Já aqueles cuja perda dos dentes ocorreu por problemas periodontais
possuem um risco potencial para implantes, uma vez que a presença de infecção
bacteriana pode atingir os sítios dos implantes, causando a periimplantite. Em
contrapartida, pacientes que perderam os dentes por causa do bruxismo são
considerados de prognóstico duvidoso para a colocação de implantes pois, além de ser
incontrolável, o bruxismo apresenta grande potencial de sobrecarregar a prótese e a
interface implante-osso (Gittelson, 2005).
As falhas dos implantes podem acontecer logo após a sua colocação, antes do
seu carregamento ou após a instalação da prótese, devido a sobrecarga sobre os
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mesmos. Este último está relacinado com carga oclusal ou força de mastigação
(Gittelson, 2005).
Os conceitos de oclusão são muito importantes, principalmente frente à
parafunção, em que os cuidados com o planejamento devem ser redobrados para
obtenção de sucesso num planejamento envolvendo implantes. Há muito tempo, as
forças parafuncionais nos dentes e nos implantes têm sido reconhecidas como danosas
ao sistema estomatognático. Segundo Misch (2002), a falha de implante após uma
fixação cirúrgica bem sucedida, ou perda precoce durante o primeiro ano de
carregamento, é resultado da parafunção. Tais complicações ocorrem com maior
frequência na maxila, onde a densidade óssea é menor e, consequentemente, há um
aumento de força sobre os dentes o implantes (El Askary 1999). Assim, o paciente com
parafunção moderada a grave traz riscos eminentes à implantodontia, devendo o
profissional estar atento a esta condição para reduzir ao máximo os efeitos sobre o
sistema.
O objetivo desse estudo é realizar a revisão sistemática da literatura, buscando-se
relacionar o bruxismo com as falhas de implantes, se este é um fator que contra-indica
sua colocação e identificar as maneiras de minimizar a sobrecarga no sistema, de forma
a preservar a integridade dos implantes na presença dessa parafunção.
REVISÃO DE LITERATURA
O bruxismo do sono é considerado um fenômeno físico indesejável que inclui
hiperatividade músculo-esquelética, presente durante o sono, podendo apresentar-se
muitas vezes sem sintomatologia (Tossun, 2003).
Atualmente, não existe nenhuma estratégia específia, tratamento único ou cura
para o bruxismo. O tratamento odontológico mais utilizado é a placa oclusal (Macedo,
2008). Alguns estudos associam seu uso com diminuição da atividade eletromiográfica
(EMG) durante o sono, melhora na redução dos sintomas e prevenção de desgaste
oclusal (Sheikholeslam, Holmgren e Riise, 1986; Hamada et al., 1982). Contrariamente,
alguns autores encontraram um aumento na atividade muscular de 20% para as placas
oclusais rígidas e de 50% para as flexíveis, concluindo que a única função das placas
seria a proteção dos dentes ao desgaste (Dao, Lund e Lavigne, 1994). Observa-se,
portanto, que as evidências são insuficientes para afirmar que a placa oclusal é efetiva
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para o tratamento do bruxismo do sono, e a indicação ou não do seu uso é questionável,
embora haja benefício para o desgaste dentário (Macedo, 2008).
Para Tosun (2003) os hábitos parafuncionais devem ser diagnosticados e
tratados. Além da proteção do sistema com as placas oclusais rígidas, é importante a
conscientização do paciente em relação aos riscos apresentados por este hábito
parafuncional. A dificuldade de realizar o diagnóstico e de verificar a intensidade da
parafunção clinicamente torna necessária a confirmação através da polissonografia, que
é um método de diagnóstico eficaz e de baixo custo (Tosun, 2003). Em caso de falhas
de implantes, deve-se sempre pensar na possibilidade de presença de bruxismo (Tosun,
2003).
O bruxismo, quando grave, aumenta a magnitude e a duração das forças
mastigatórias, alterando a direção, de vertical para lateral, e o tipo de força, que passa a
ser de cisalhamento ao invés de compressão. O prognóstico para o tratamento protético
com implantes em pacientes que apresentam essa condição é sempre duvidoso (Misch,
2002). Para Tosun (2003) a colocação de implantes em pacientes com bruxismo é
inevitável, porém eles podem ser realizados desde que os planejamentos incorporem
métodos que reduzem a tensão e minimizem as complicações iniciai e a longo prazo
(Misch, 2002).
Tosun et al. (2003) e Misch (2002) sugerem alguns procedimentos para diminuir
as forças parafuncionais sobre os implantes. O planejamento cirúrgico e/ou protético
deve ser realizado de forma a obter um maior número de implantes com alinhamento e
posicionamento adequados, utilizar-se de implantes longos e de diâmetros maiores,
avaliar a oclusão e o desenho apropriado das próteses, evitando os cantileveres e
contatos oclusais laterais. A oclusão deve ser mutuamente protegida e a desoclusão
posterior deve ser rápida para não gerar sobrecarga nos dentes anteriores.
Além disso, Henriques (2003) pondera que o planejamento das próteses sobre
implantes deve ser feito sempre de maneira a direcionar as forças no sentido axial,
reduzindo ao máximo as forças laterais e eliminando as de cisalhamento. As forças
laterais e horizontais provocam aumento da tensão e das forças de cisalhamento na
região da crista óssea. A resistência do osso às força de tensão é cerca de 30% menor
quando comparada às forças de compressão. Em relação às forças de cisalhamento, ele é
cerca de 65% menos resistente (Henriques, 2003).
El Askary et al., (1999) descrevem que o afrouxamento ou fratura do parafuso,
sangramento ou edema na região da mucosa peri-implantar, exsudato purulento e bolsas
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profundas, fratura das supraestruturas e perda óssea angular são os primeiros sinais de
falha de implante.
Ranger et al.(1995) analisaram 39 pacientes com fraturas de implantes dentais
com relação a sua provável etiologia. Verificou-se que 90% das fraturas haviam
ocorrido em região posterior, a qual é submetida a uma maior flexão gerada por
movimentos funcionais e parafuncionais. Os autores concluíram que o bruxismo do
sono gera altos níveis de sobrecarga oclusal, o que contribui para a reabsorção óssea ao
redor dos implantes, a nível da crista (Chagas et al., 2006).
Discussão
O bruxismo do sono é considerado fator de risco importante para as falhas de
implantes dentários, porém o alto índice de sucesso dos mesmos parece evidenciar que
nem todo tipo de bruxismo cause falhas nos implantes. Jacobs e De Laat (2000)
concluem que não há uma relação direta entre causalidade do bruxismo e falhas de
implantes. É importante observar, no entanto, que muitos trabalhos acerca do sucesso
dos implantes excluem os pacientes bruxômanos do estudo, o que pode comprometer
esses dados (Chagas et al., 2006).
Essa parafunção pode ser apontada como um dos principais fatores etiológicos
associados à falha dos implantes, sendo, por esse motivo, considerada uma contraindicação por alguns autores (Lobbezoo, 2006; Gittelson, 2005; Mccoy, 2002).
A ocorrência de bruxismo do sono durante a vida do indivíduo é variável e pode
estar envolvida com fatores psicossociais, apesar de ainda não haver estudos
conclusivos (Lobbezoo, 2005). Pacientes que já o desenvolveram uma vez podem voltar
a manifestá-lo a qualquer momento. Assim, aqueles que já receberam tratamento
reabilitador com implantes dentários devem ser conscientizados e monitorados quanto à
parafunção e à importância da proteção do sistema com as placas oclusais rígidas,
mesmo na ausência de sintomas (Macedo, 2008; Lobbezoo, 2005; Tosun et al., 2003;
Mccoy, 2002;).
O fato de ocorrer sinais de desgaste dentário pode ou não ser indicativo da
presença do bruxismo. Através de uma anamnese bem conduzida é que pode-se concluir
se a parafunção está presente e
ativa. Caso contrário, o desgaste observado pode ser
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resultante de episódio de bruxismo ocorrido anteriormente,e que somente agora está
sendo diagnosticado (Mccoy 2002).
Na presença do bruxismo e havendo necessidade de se colocar implantes, são
recomendados alguns cuidados visando o sucesso e a longevidade dos trabalhos.Um dos
fatores que relaciona a presença do bruxismo do sono à falha dos implantes é o aumento
das forças em magnitude e duração, caracterizadas pelo aumento da contração muscular.
A tensão causada por estas forças poderia afetar o implante tanto em fase de
cicatrização quanto em função, após o carregamento (Misch, 2002).
A tensão pode ser definida como força dividida pela área funcional na qual ela é
aplicada, sendo que quanto maior a área, menor a tensão. Para reduzir a tensão nos
implantes, pode-se promover o aumento da área de superfície no sistema de suporte ou a
diminuição das forças incidentes sobre a prótese (Misch, 2002).
Na presença do bruxismo e havendo necessidade de se colocar implantes, são
recomendados alguns cuidados visando o sucesso e a longevidade dos trabalhos. As
áreas onde a trabeculagem óssea é grande, o contato osso-implante é menor por
apresentar mais tecidos fibrosos e, consequentemente, a tensão é maior. Por isso, nessas
áreas, deve-se usar um número maior de implantes, utilizando-se um implante para cada
dente perdido, principalmente em pacientes do sexo masculino com bruxismo grave.
Numa arcada totalmente edêntula, raramente são necessários mais de 10 implantes e,
mais raro ainda, menos de 5 (Misch, 2002).
O tipo de implante também é importante na presença do bruxismo. Os de
hexágono externo são mais indicados para pacientes com bruxismo do sono do que
aqueles de hexágono interno, já que, nestes, as paredes do corpo onde está o hexágono
são mais finas, o que os torna 40% mais frágeis neste local. Os implantes de maior
diâmetro são mais adequados do que aqueles de maior comprimento quando se quer
aumentar a área de superfície ou diminuir a tensão. Isso porque a área crítica é a crista
óssea ao redor do implante e a concentração e dissipação da tensão é maior na região
próxima à plataforma. Implantes com maior número de roscas também são ideais para
uma melhor distribuição de tensões (Misch, 2002).
Outra consideração importante refere-se aos canteleveres. Deve-se diminuí-los
ou eliminá-los, pois eles são ampliadores de forças e representam um fator de risco
considerável para os implantes. Às vezes, é necessário aumentar o número e alterar a
posição dos implantes para diminuir o cantelever. Os implantes e seus componentes
devem ser elaborados em ligas de titânio de boa qualidade para garantir o sucesso do
7
trabalho. As ligas de grau 5 são quatro vezes mais fortes que as convencionais, ou de
grau 1, e duas vezes mais fortes que as de grau 3, por isso são as mais recomendadas
(Misch 2002).
O planejamento deve garantir que, quando os implantes são inseridos na região
posterior, os contatos oclusais durante as excêntricas sejam eliminados, principalmente
se
os
oponentes
forem
dentes
naturais,
implantes
ou
uma
prótese
fixa
implantosuportada. Isto é benéfico por duas razões: as forças laterais aumentam
dramaticamente a tensão na interface osso-implante e a eliminação dos contatos
posteriores diminui o efeito negativo do bruxismo. Além disso, na presença de contatos
posteriores durante as excursões, quase todas as fibras dos músculos masseter, temporal
e pterigóideo lateral se contraem. Porém, na ausência de contatos, poucas fibras
musculares são estimuladas, de forma que as forças aplicadas nos implantes anteriores
ficam reduzidas em cerca de dois terços. Os dentes anteriores podem ser modificados
para recriar uma guia incisiva efetiva e evitar interferências posteriores durante as
excursões (Misch, 2002).
Fraturas de implantes e de seus componentes podem estar associadas à
sobrecarga de flexão criada por uma força não axial. Em casos de bruxismo do sono,
devem ser indicados oclusão mutuamente protegida, guia canina e desoclusão posterior
para as reabilitações. Deve-se evitar contatos oclusais prematuros que podem ser um
fator desencadeante da parafunção (Tosun, 2003).
Uma causa comum de perda de implante durante a fase de cicatrização é a
parafunção do paciente que usa uma prótese mucossuportada sobre um implante
submerso. O carregamento prematuro pode acarretar micromovimento do corpo do
implante no osso e comprometer a osseointegração. Protocolos de dois estágios são
recomendados para pacientes bruxômanos, assim como o uso de coroas clínicas altas
são contraindicadas (Misch, 2002).
Alguns autores, como Tosun et al. (2003) e Misch (2002), consideram o
bruxismo do sono um fator de risco e não uma contra-indicação para implantes,
ressaltando, no entanto, que sua presença deve alterar dramaticamente o plano de
tratamento. Contraditoriamente, outros autores consideram-no uma contra-indicação,
embora a evidência para isso seja baseada apenas em experiência clínica (Lobbezoo
2006), e principalmente se a causa da perda do dente onde será colocado os implantes
fora devido à parafunção (Gitelson, 2005; McCoy, 2002).
8
Certos pacientes com bruxismo do sono apresentam grande risco se forem
tratados com implantes. Os que apresentam o masseter hipertrofiado, estrutura
quadrada, não têm habilidade de manter forças laterais fora dos dentes posteriores, o
que representa um risco para manter os implantes. Quando o bruxismo é de moderado à
grave, não há como parar o hábito, então o paciente deve estar ciente que o tratamento
pode falhar. Nestes casos, o implante é contra-indicado e o tratamento deve ser feito
apenas para manter a dentição existente (Gittelson 2005). Pressupõe-se que uma
sobrecarga influencia negativamente a biomecânica dos implantes, oferecendo um risco
maior para a falha.
Por falta de dados para comprovação da falha ou não dos implantes frente ao
bruxismo, muitos estudos são feitos por métodos de elementos finitos para cálculos de
cargas e da capacidade de absorção dessas cargas pelos implantes. Embora não haja
evidências conclusivas, é recomendável a prudência, dado a gravidade das
complicações, já que estas evidências são baseadas apenas em experiências clínicas
(Lobbezoo, 2004).
CONCLUSÃO
O bruxismo do sono foi relatado por muitos autores como um fator de risco
considerável para os implantes, embora nem todos consideram-no uma contraindicação.
Apesar de ainda não existir prova sugerindo que o bruxismo cause sobrecarga aos
implantes, uma conduta cautelosa é recomendada. Juntamente com a orientação e
monitoramento do paciente bruxômano, devemos minimizar a chance de perda de
nossos implantes com planejamento adequado, ou seja, posição; alinhamento; diâmetro
dos implantes e a oclusão, que deve ser a mutuamente protegida. Para isso, a guia
anterior deve ser efetiva com a eliminação de forças laterais principalmente nos
implantes posteriores.
A necessidade de se precaver
contra
essa parafunção na
presença de implantes não foi totalmente elucidada, entretanto placas oclusais de uso
noturno são recomendadas para estes pacientes. Novos estudos com boa qualidade
metodológica sobre a etiologia do bruxismo e sua relação com a perda de implantes
devem ser realizados.
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