UEB - União dos Escoteiros do Brasil SIGUE

UEB - União dos Escoteiros do Brasil
SIGUE - Sistema de Informações e Gerenciamento de Unidades Escoteiras
223/SP - GUAYPACARÉ
FICHA MÉDICA
Nome:
Sexo:
Registro:
Data de nasc.:
Altura:
Peso:
Tipo sanguíneo:
Fator RH:
( ) Não
( ) Sim
UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXÍLIO
( ) Óculos
( ) Lentes de contato
( ) Aparelhos dentários
( ) Sondas
( ) Marcapasso
( ) Aparelhos de audição
( ) Outros Cite:
( ) Não
( ) Sim
DOENÇAS JÁ OCORRIDAS OU EM TRATAMENTO
( ) Asma
( ) Bronquite
( ) Catapora
( ) Caxumba
( ) Convulsões
( ) Desmaios
( ) Diabetes
( ) Epilepsia
( ) Hemofilia
( ) Hemorragias
( ) Hepatite
( ) Rubéola
( ) Sarampo
( ) Sinusite
( ) Dengue
Em tratamento:
Informações:
MEDICAMENTOS EM USO (CONTÍNUO OU NÃO)
Nome do medicamento
( ) Não
( ) Sim
Uso contínuo
Informações
Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo?
Informações:
( ) Sim
( ) Não
EMERGÊNCIAS MÉDICAS
( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis
Avisar em Emergências
( ) Pais
( ) Outro:
Plano de saúde:
( x ) Não/SUS ( ) Sim Cite:
Médico de Preferência:
( ) Sim
ALERGIAS ( ) Não
( ) Picada de inseto
Cite:
( ) Medicamentos
Cite:
( ) Plantas
Cite:
( ) Alimentos
Cite:
( ) Outro
Cite:
INFORMAÇÕES GERAIS
Possui impedimento físico?
Restrições a alimentos?
Problemas cardíacos?
Sabe nadar?
É sonâmbulo?
(
(
(
(
(
) Não
) Não
) Não
) Não
) Não
(
(
(
(
(
( ) Aceita decisões médicas
Telefone:
Nº Carteirinha:
Telefone(s):
) Sim Cite:
) Sim Cite:
) Sim Cite:
) Sim
) Sim
DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS
Apresenta Distúrbio de Comportamento?
Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc.
( ) Não ( ) Sim Cite:
Apresenta Distúrbio Alimentar?
Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.
( ) Não ( ) Sim Cite:
Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica?
Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.
( ) Não ( ) Sim Cite:
( ) Não
( ) Sim
DEFICIÊNCIAS
( ) Física
Cite:
( ) Visual
Cite:
( ) Auditiva
Cite:
( ) Intelectual Cite:
Data da última atualização:
Assinatura do Pai/Responsável: