Pneumonia

Pneumologia
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Semiologia - GESEP
PNEUMONIA
Germes típicos
Dr. Ivan Paredes
Objetivos
1. Reconhecer os sintomas e sinais de pneumonia
2. Saber quais são os exames pertinentes
3. Reconhecer a necessidade de internamento
4. Diferenciar outras doenças que simulam
pneumonia
5. Identificar as principais complicações
O que é pneumonia adquirida na
comunidade (PAC)?
É uma infecção do parênquima pulmonar não
adquirida em ambiente hospitalar. Geralmente
ocorre no inverno e acomete 5-11 a cada 1.000
pessoas. A transmissão ocorre por via
respiratória por inalação de partículas. O
movimento ciliar está prejudicado em
fumantes e alcoólatras predispondo a infecção.
A pneumonia geralmente ocorre após quadros
infecciosos de vias aéreas altas por doenças
virais, as quais diminuem a imunidade
favorecendo o aparecimento de bactérias
patogênicas. Por isso mesmo vamos ouvir o
paciente falar que está com uma “gripe mal
curada”. Pelo mesmo motivo é importante
lembrar de se vacinar contra gripe e
pneumonia, principalmente no pacientes com
doenças crônicas.
Germes atípicos
Streptococcus
pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila
pneumoniae
Staphylococcus aureus
Chlamydophila psittaci
Klebsiella pneumoniae
Coxiella burnetti
Moraxella catharralis
Legionella species
A importância disto é que quando futuramente
se decida o tratamento do paciente, este deverá
ser feito levando em conta a cobertura
antibiótica empírica tanto para os germes
típicos como atípicos.
Lembrar também das pneumonias virais, que
podem ser potencialmente graves,
principalmente em imundeprimidos,
portadores de doenças crônicas debilitantes e
idosos. Quadros de insuficiência respiratória
severa podem ocorrer. Vários são os vírus
como o sincicial respiratório, parainfluenza,
influenza (H1N1 ou suína com maior impacto
em pacientes < 24 anos, grávidas e crianças e o
H5N1 ou aviária) além do novo coronavírus
que ocasiona uma pneumonia grave
intersticial chamada SARS.
Quais são os principais sintomas e
sinais?
Quais são os principais patógenos?
São vários os patógenos que podem ocasionar
pneumonia, desde vírus, fungos e
principalmente bactérias. Às vezes, no entanto,
o agente é desconhecido.
Dependendo de como as bactérias se coram
pelo gram podem ser classificadas em típicas
(se coram ou não pelo gram) e atípicas (às
vezes se coram e outras não). Desta maneira
colocamos na tabela abaixo os principais
agentes da PAC:
Febre, calafrios, tosse com expectoração
mucopurulenta e dor pleurítica ventilatório
dependente são os principais sintomas.
Podemos ainda ter graus variáveis de dispnéia
dependendo da extensão da pneumonia. Já os
principais achados de exame físico são
taquipneia, taquicardia, crepitação fina,
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pectorilóquia, som brônquico ou
broncovesicular e egofonia além de aumento
do frêmito tóraco vocal (FTV) e macicez à
percussão. No entanto, estes sintomas estão
presentes na pneumonia alveolar (que faz
consolidação pulmonar), por isso são também
conhecidos como sinais de consolidação de
brônquio aberto.
Já nos pacientes com pneumonia intersticial,
onde há envolvimento bilateral e difuso do
pulmão, (sem consolidação alveolar), o
paciente mais comumente se apresentará com
tosse com pouca expectoração, dispnéia
variável (mas geralmente mais intensa),
sintomas constitucionais como mialgia, malestar e fadiga, além de sintomas
grastrintestinais como náuseas, vômitos e
diarréia. Estes pacientes não tem febre muito
alta. No exame físico podem temos taquipnéia
importante, taquicardia, crepitações finas
difusas em ambos os pulmões, roncos e sibilos,
mas não haverão alterações no FTV ou na
percussão.
Por outro lado, pacientes idosos, desidratados
ou com doenças crônicas debilitantes e
imunodeprimidos, podem não ter sintomas ou
sinais característicos e sim alteração de
consciência ou de comportamento ou
descompensação da doença de base. Outras
vezes podem ter os sintomas e sinais, porém de
forma mais sutil.
Tanto germes típicos como atípicos podem
ocasionar estes dois diferentes tipos de
pneumonia, assim um S. pneumoniae poderá
ocasionar tanto uma consolidação alveolar
(mais comumente) quanto uma pneumonia
intersticial. Já o M. pneumoniae poderá
ocasionar tanto uma pneumonia intersticial
(mais comumente) como também uma
pneumonia alveolar. De maneira que não há
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como diferenciar os germes pela apresentação
clínica.
Quais são os principais exames a serem
solicitados?
O raio x de tórax geralmente é necessário para
o diagnóstico de pneumonia. No caso da
pneumonia alveolar, temos uma consolidação
pulmonar sendo a imagem característica de
hipotransparência com broncograma aéreo
que são bronquíolos sadios no meio da
consolidação (ver na figura abaixo). Já nos
casos de pneumonia intersticial, observa-se
um infiltrado pulmonar difuso em ambos
pulmões, dando a característica de “vidro
fosco” ao pulmão.
O raio x também será útil para verificar
derrame pleural ou outros diagnósticos
diferenciais como neoplasia, edema de
pulmão, etc.
Alguns exames são solicitados para avaliar o
impacto da doença do organismo, assim por
exemplo uma gasometria arterial para verificar
o grau de hipóxia, creatinina para verificar
disfunção renal, hemograma para verificar o
grau de leucocitose e desvio nuclear à
esquerda, bem como para observar
granulações tóxicas dos neutrófilos, citoplasma
vacuolizado e corpúsculos de Döhle (embora
mais comum em pneumonias alveolares),
aumento da proteina C reativa e da
procalcitonina. Uma hipoglicemia na
apresentação clínica inicial de pneumonia, está
associada a um aumento da mortalidade.
Outros exames como hemocultura, cultura de
escarro (para bacterias, fungos e tuberculose),
pesquisa do antígeno de Legionella e
Pneumococo na urina, aspirado endotraqueal,
toracocentese, fibrobroncoscopia e PCR
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(polymerase chain reaction) estarão mais
indicados em pacientes internados, graves e
que não estejam respondendo ao tratamento
antibiótico instituido.
Sempre devo internar o paciente?
Antigamente diagnosticar pneumonia em um
paciente era sinônimo de internamento. Hoje
em dia no entanto a grande maioria das
pneumonias adquiridas na comunidade (PAC)
tem uma mortalidade baixa desde que
diagnosticas precocemente. Criaram-se assim
algumas classificações de gravidade para
ajudar ao médico decidir se o paciente deve ou
não ser internado.
As classificações mais usadas são a americana
que calcula o índice de severidade da PAC e a
classificação britânica mais prática chamada
de CURB - 65.
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etc), depois melhora a tosse (isto é importante
saber, pois o paciente continuará tossindo,
mesmo dias após ter melhorado do quadro
infeccioso) e por último melhora o raio x de
tórax (semanas após) sendo repetido de 4-6
semanas após para verificar normalização.
Duração usual dos achados na PAC
Achado
Duração em dias
Febre
2-4
Tosse
4-9
Crepitações
3-6
Leucocitose
3-4
Elevação da PCR
1-3
Quais doenças podem se confundir com
PAC?
As doenças que mimetizam pneumonia são
tuberculose (quadro mais arrastado),
neoplasia de pulmão (geralmente fica mais
suspeito quando o paciente relata que já teve
várias pneumonias no mesmo pulmão),
atelectasia (que faz semiologia de consolidação
porém de brônquio fechado e não de brônquio
aberto como na pneumonia alveolar, assim
haverá diminuição do FTV e mv na area de
atelectasia). tromboembolismo de pulmão
(TEP), porém o quadro é de instalação mais
súbita), pneumonite (inflamação do pulmão
que pode ocorrer nas colagenoses, vasculites e
outras doenças auto-imunes como sarcoidose,
Goodpasture mas que podem ser
indistinguíveis de pneumonia intersticial),
edema agudo de pulmão (atentar para graus
progressivos de dispnéia e para o tamanho do
coração no raio x).
Quais são as complicações da PAC?
O que melhora primeiro?
Geralmente após um tratamento adequado de
pneumonia, a primeira coisa a melhorar é a
condição clínica relacionado com o estado
geral e a febre (esta, após 48-72 horas de ter
iniciado o tratamento antibiótico empírico
bem sucedido). Depois haverá melhora do
laboratório (hemograma, bastonetose, PCR,
As principais complicações da pneumonia são
derrame pleural (também chamado de
parapneumônico os quais devem ser aspirados
por toracocentese se maiores do que 5cm no
raio x em decúbito lateral), empiema pleural
(quando o derrame pleural se infecta) e
abscesso de pulmão (geralmente em
pneumonias mal tratadas).
Em que pensar quando há recorrência?
Nos casos de pneumonias recorrentes ficar
atento para bronquiectasias, obstrução
brônquica (neoplasia), aspiração (divertículo
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de esôfago, acalasia, dismotilidade esofágica,
fístula esôfago-traqueal), deficiências imunes
(! imunoglobulinas), seqüestro
broncopulmonar
Bibliografia
1. LANTHIER, LC. Practical Guide to Internal
Medicine. Messil. Université de Sherbrooke, 2011
2. SHAKUR, R. The Essencial Clinical Handbook
for the Foundation Programme. Digital Edition by
Andrews UK Limited 2010.
3. WATKINS, R.R and LEMONOVICH, T.
Diagnosis and Management of CommunityAcquired Pneumonia in Adults. American Family
Physcician. Volume 83, Number 11 - June 1, 2011.
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