A Automação de Sistemas de Registro Médico Baseados em

B
Capítulo
DE STSTEMAS
AUTOMAÇÃO
BASEADOS
MÉDICO
DEARQUTVO
EM MICROCOMPUTADOR
RenatoM. E. Sabbatini
1. Introdugão
O arquivo médico,ou seja,o repositório centtalizadode todas as infore médicas sobre os pacientesde uma otganizaçãode
maçõespóssoais
-a
as
atenção Suftd., tem importânciafundamentalem praticamentetodas
Este
administrativas.
suas atividadesclínicas e em muitas das atividades
papèl central do arquivo médico ocorre em todos os ambientesde atenção
ã Suúdeonde a tUediclnaindividual é praticada,tais como consultórios,
centrosde Saúdee hospitais'
clínicas,laboratórios,
todas as informaçõessobreos pacientesatendidos
reunir
de
fato
Pelo
o
arquivo médico tem múltiplas funções,entre as
médica,
na organização
quais:
de informaçõespara fins de preamento e recuperação'
venção, prognóstico,úagnóstico, tratamento e seguimentoindividual;
-fornecimentodedadoseinformaçõesquantitativasdenatuteza
estatísticasobreaoperaçãodaotganizaçãomédica(utilizaçãode
serviços,fluxo de pacientes,censo,etc');
_fornecimentodeinformaçõesepidemiológicas(nosologias,incietc');
dênciade infecçõeshospitalares,
71
Assim,as primeirasaplicaçõespráticaspassarama ter um impactosigde grandeporte,
nificativo apenasa partir do surgimentode computadores
ao final da décadados 60, capazesde acessorápido e armazenamentoon
baseadas
em disco
line de grandesmassasde dados,em memóriasauxiliares,
o alto custo destescomputadorese a compleximagnético.Evidentemente,
do "software" específicotornavam possívelsua
dade do desenvolvimento
hospitais
de grande porte, universidades,etc., nos
em
apenas
utilização
majoritariamente
de interesseclínico e científico,comquaisesta aplicaçáo,
partilhava os recursoscomputacionaisexistentescom outras aplicaçõesde
coninteresseadministrativoe financeiro, tais como folha de pagamentQ,
trole de estoque,contabilidade,etc.
Com o aparecimentodos primeiros minicomputadores,no início da
décadados 70, os sistemasde automaçãodo registromédico tomaramum
novo impulso. O custo mais baixo destesequipamentospermitiu a sua
em hospitaise clínicasde menor
úpida difusão,nos paísesdesenvolvidos,
locais de minicomputadores,
redes
maiores,
hospitais
em
porte. Mesmo
passaram
substituit
os computadoresde grande
a
mais baratase flexíveis,
pofie (mainlrames).Muito mais importante,contudo,foi a introdução de
duas inovaçõesque viriam a ter papel fundamentalno relacionamentodo
usuário médico com os sistemasautomatizadosde registromédico:
-
-
baseadosem ter'
o desenvolvimentode sistemasconversacionais,
ot?
minais de vídeo, e utilizando as tecnologiasde processamento
Iine, multiusuário,distribuído.
o desenvolvimentode estruturasde dados e linguagensde programação mais eficientespara o tratamentode grandesmassasde
informaçãoalfanuméricaem computadoresde pequenoporte. O
marco fundamentaldestainovação,sem dúvida, foi o surgimento
do conceito de base de dados, e a implementaçaoda linguagem
General Hospital, em Boston, EUA'
MUMPS, no Massachusetts
e a disA çarccteúzaçãodo arquivo médico como uma base-de-dados,
gerenciadores
de
bancos
ponibilidade de linguagensde 4," geraçãoe sistemas
ãe dados propiciou uma maior eficiênçia e rapidez no desenvolvimentode
sistemascomplexosde arquivamentoe recuperaçãoda informaçãomédica,
sobre a extensãoda difusão no uso de compucom imediata repercussão
tadoresnesta área. Com base nas inovaçõesacima, por exemplo,foram
com sucessovários sistemasgenéricosde informaçáo clinica,
desenvOlvidos
(para registrosambulatoriais),PROMIS (registroméCOSTAR
tais como
para
problemas),
etc.
orientado
diço
Mais importante,contudo,é o fato de que, pela primeira vez, sistemas
destetipo possibilitavamuma interaçãodireta do usuário médico com a
basede dadossobre os pacientes,atravésda utilizaçáode novos conceitos
74
no projeto de sisternas,tais como conversacionalidade,aitda on line ao
usuário, operaçãoatravésde menus, eliminaçãoou redução da necessidade
de codificaçõesespeciais,etc.
t.4 Os microcomputadores
Com a consolidaçãodas inovaçõestecnológicas,descritasacima,estava
armado o palco paru a entrada de equipamentosmais baratos e de maior
disponibilidade, principalmente para o €norme mercado constituído por
clínicas de menor porte e consultórios: o microcomputador.
pessoaise profissionaistenham
Emboraos primeirosmicrocomputadores
surgido por volta de 1975-1976,provocando enorme interessee disseminação na classemédica, sua capacidaderestrita de memória auxiliar, pequena velocidade de acesso,e pouca disponibilidade de "softwate" paÍa
gerenciamentode basesde dados, impediam uma utilização na automação
do registro clínico, com um mínimo de alcanceprático. De qualquer forma,
não tardaram a surgir programas de porte pequeno e médio, como o
CAPO (1), para consultórios individuais, e que se baseavamem microcomo os da linha Apple II,
computadorespessoaisou semiprofissionais,
TRS-80,etc.
Sistemascomo estes eram desenvolvidosem linguagens ineficientes,
como o BASIC interpretado, e eram pouco mais do que cadastros sofisticados,onde a informação atmazenada,por problemasde espaçoe custo de
memória, se limitava ao registro civil do paciente (nome, endereço,data
de nascimento,etc.) juntamente com algumaspoucas informaçõesde natureza clínica (diagnósticoprincipal, medicamentosativos, etc.)'
A partir de 1980-1981,a râpida evolução tecnológicados microcomputadores,situadosna faixa de aplicaçãoprofissional, produziu muitos
dos elementosmíninros necessáriospara o desenvolvimentode sistemasde
arquivo médico com eficiência próxima, senão semelhante,à dos implementados em minicomputadores.Hoje, podemos iontar com ferramentas
poderosas,como:
- máquinasde 8 a 16 bits com grande capacidadede memória externa, como discos rígidos de 10 a 300 milhões de caracteres,a preços bastante competitivos;
- sistemasoperacionaismono e multiusuários(CP/M, MP/M, MS/
DOS, UNIX, etc.) de grande eficiência,velocidade,amplidão de
recursose facilidade de uso;
- sistemasgenéricos de "softìMare" aplicativo e linguagens de 4."
geração,para o desenvolvimentorápido e eficiente de bases de
dados, muitas vezes pelo próprio usuário. O MUMPS é amplamente disponível para microcomputadores,assim como sistemas
t)
gerenciadoresde basesde dados,de grandepopularidadç,tais como
dBASE II, dBASE III, etc.
A evolução tecnológicados microcomputadores,que continua através
de máquinasportáteis, novos sistemasoperacionaise aplicativos integrados
(LISA), contínua queda nos preços relativos da memória externa, estrutuem redeslocais,acessoa redesteleraçãode sistemasdistribuídosbaseados
irá injetar novos e poderososrecursosnas aplimáticas,etc., seguramente
O
caçõesdestinadasà gestãodo arquivo médico em microcomputadores.
grau de "naturalidade" na interação médico-computadortambém será significantementeaumentadocom o surgimentode sistemasde inteligência
em linguagemnatural,
artificiais (AI), para programaçãoe processamento
e computadoresde 5.u geração.
2. Automatizandoo registro médico
Autornatizar o prontuário clássicodo pacienteestá muito longe de ser
uma tarefa fácil. Na realidade,nenhum sistemainteiramentesatisfatórioe
genéricofoi inventado,e poucoshospitais(mesmonos paísesmais desenvolvidos) podem se vangloriar de ter informatizado completamenteo arquivo médico. Alguns empreendimentosde suceso,como o conhecidosistema
COSTAR (Computer-StoredAmbulatory Record), levarammuitos anos para
e não são adotadosuniversalmente.
ser desenvolvidos,
A razão para isto reside na própria natureza da informação médica,
bem como em seu volume. Do ponto de vista da automaçãoda informação,
podemosidentificar dois tipos principais de dados ou informações:
- dados que podem ser capturadose armazenadossegundoum formato relativamentefixo, e que normalmenteocorremem uma única
instânciapara um determinadopaciente:nome,data de nascimento,
sexo,enderego,taça, etc.
- dados e informaçõesque são difíceis de se formatar ef ou especi
ficar com antecedência,ou que ocorrem em número extremamente
vaúável de pacientepara paciente:queixas,resultadosde exames,
avaliaçõesdiagnósticase terapêuticas,gráficos,etc.
É este segundotipo de informação, pouco estruturada e muito variável, que constitui uma barreira bastante séria para a inf.ormatizaçãodo
registro médico. É para ela, também, que inexiste forma universalmente
aceitade representação.
As formas de organizaçãoexistentesprocurambasicamentesolucionaresteproblema,que é específicoda âreamédica.Assim,
os modelosçonvencionaisde estrutunção de bancosde dados em computadores,tão úteis para outras áreas,se revelamdeficientespara as aplicaçõesmédicas.
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Outro problema cruciante é o do volurne de informação contido em
um prontuário médico típico. É praticamenteimpossívelcolocar toda esta
informação,mesmoque resumidae codificada,nos dispositivosde memória
do computador. Um arquivo médico completo, mesmo de um hospital ou
clínica de proporçõesmodestas,excederia,em número de caracteresde memória, a capacidademáxima de muitos computadoresde grandeporte atuais.
Assim, apenas informações selecionadassão registradasno computador. Estas informações servirão unicamente para identificar, selecionar
ou dar acessoa registrosindividuais, ou então para possibilitar análises
estatísticasao longo de todo o arquivo. Todas as informaçõesrestantesdeverão ser mantidas no prontuário escrito, e usadasapenasquando necessá.
rias. Podemosimaginar que o computador,neste caso, é apenasum dispositivo de indexaçãotâpida para a arquivo médico completo. Aliás, mesmo
que conseguíssemos
transcrevertotalrnentea informação do prontuário do
paciente para uma forma computadoizada, enfrentaiíamos a paradoxal
situaçãode não podermoseliminar o arquivo escrito: na maioria dos países
a lei não o permite, por um prazo que excedemuitas décadas,mesmoapós
a morte do paciente!
Todas as considerações
acima assumemuma importânciaainda maior
quando se trata de implementar a base de dados clínicos em microcomputadores,que, por definição, tem recursosmais restritivos de memória e
velocidade.
Algurnas soluçõestécnicas adequadas,entretanto, permitem a implementaçãode arquivos médicos razoavelmentecompletos em microcomputadores:
2, 1 Codificagão da informação
A codificaçãoda informagãomédica,emboraindesejáveldo ponto de
vista da naturalidadede uso pelo profissionalmédico,é imprescindívelpara
economizarespaçode memória, reduzir tempo de digitação, evitar os problemascausadospor sinonímia,erros de digitação,etc. Embora seja bastante fácil a criaçáode sistemasde codificaçãopróprios parc cada clínica,
consultório, hospital, etc., é recomendávela utilização de codificaçõesjá
existentes,como o CID, SNOP, etc,, pois facilitam a intercomunicação
entre basesde dados (notificaçõescompulsórias,registrode tumores,seguros médicos,etc.).
2.2 Organizaçãodos dados
do registromédico é fundamentalparc o sucessoda
A sistematização
implementaçãoem computadores.Naturalmente,a existênciade prontuá
rios médicosjá bem organizados,atravésdo uso de fichas padronizadas,
11
campos bem definidos, etc., facilita em muito esta implementação,particularmenteem microcomputadores,pois permite uma transcrição qtase que
direta entre a ficha e um esquemade base de dados, programado através
de urn sistemagerenciador,como o dBASE II.
Entretanto, a grande variaçáo que ocorre no volume de dados presentes para cada pacienteobriga a utilizaçáode esquemasespeciaisde organizaçãodos dados,cujo objetivo é,otimizar o uso da memória e a velocidade
de acessoà informação, particularmente em microcomputadores,que tem
problemasnesta área. A organizaçãodos dados médicospode ser de vários
tipos, dependendodos objetivos do sistemade arquivamentoe da experiência prévia do profissionalde Saúdecom sistemasjá testadose bem aceitos:
- organizaçãotemporal: é a estrutura mais tradicional de dados em
prontuários clínicos: a ordenaçãoda informação ê feita pela data
de ocorrência e arquivada na forma de uma lista contínua, que
mistura diagnósticos,prognósticos,resultadosde exame,tratamentos
ministrados,etc. É a forma mais praticada,e é de implementação
fácil, embora extremamenteineficiente, em microcomputadores.
- organizaçãorelacional: é a mais comum em miuocomputadores,
principalmente devido à maior disponibilidade de sistemasgeÍenciadoresde basesde dados relacionais.O arquivo médico assume
o aspectode uma tabela,onde as linhas (ou registros)são alocadas
a pacientesindividuais,e as colunas(ou campos)contêminformações de carâtet fixo sobre o paciente (nome, idade, sexo, alfina,
etc.). A organizaçãorelacional é a mais fácil de ser implementada
em microcomputadores,e é a que mais se adapta a consultasrápidas, elaboraçãode análisesestatísticas,
etc.
- organizaçãohierdrquica: nesÍe tipo de organizaçáo,cada item de
informaçãoindividual e médica é classificadoem vários níveis, tais
comoNíveI 1: HISTÓRICO FAMILIAR, Nível 2: INCIDÊNCIA
.DE MOLÉSTIAS DEGENERATIVAS, Nível i: CÂNCER, Nível
'4:
CÂNCER MAMÁRIO. Esta estruturaçãofacilita a consultaàs
fichas do prontuário, está mais de acordo com o sistematradicional, mas é bem mais difícil de ser implementadaem microcomputadores, principalmente pela menor disponibilidade de ferramentas genéricasde "software".
Uma forma bastanteeficiente parc a implementaçãode registrosorganizados'temporalmente,relacionalmenteou hierarquicamenteno microcomputadoré o chamadoregistro médico orientado para problemas.Neste
tipo de registro,os itens de informaçãodispersosno prontuário são .,costurados" ou inter-relacionados,
para posterior recuperação,análisee interptetação,por meio de um denominadorcomumr o problema de Saúde (que
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pode ser uma queixa ou_mesmoum diagnóstico).Infelizmente,
a acatação
destametodologiaé ainda muito pequenaem nossomeio, por i"ttu
ae tr"inamento e divulgação, e pode deparar com barreiras iniransponíveis
em
sua implementação.
2.5 Métodos de acesso
A velocidadede acessoà informação armazenadaem memóriasexternas é o segundomais importante fator de limitação no uso de microcomputadorespara o registromédico.
A velocidadede acessopode ser merhoradabasicamenteatravés
do
"software" aplicativo, uma vez que fatores limitantesde ,.hardware,,são
mais ou menosfixos e inevitáveis.'A solução,em microcomputadores,
envolve a otimizaçãoda velocidade de acessoatravés de: formas de
organizaçãodo registromédico (discutidasacima), formas de acesso(chamadas
de indexação),quantidade de informação armazenada,etc.
_ uma desvantagemda maioria dos sistemasgerenciadoresde bancosde
dados_existentespara microcomputadoresé a zua ineficiência
em termos
de velocidade,quando o número de registrosno arquivo excedeum
determinado limiar. como mesmoos arquivosmédicosmais modestos(consultórios individuais) têm de 3.000 a 5.000 pacientes,sua utilização
torna_se
crítiça.
Quatro soluçõesbásicassão adotadaspara microcomputadores,
neste
caso:
- a indexaçãoe busca de registrospor
um número pequenode campos (idealmenteum códigonumériconão-ambíguopâra
cada paciente da clínica, opcionalmenteo nome completoóu sobrenome);
- a utilização de discos rígidos de maior
velocidadede acesso,e
maior capacidadeformatada de aÍmazenamento;
- o uso pouco freqüente de buscaslineares (em
que todo o arquivo
é percorrido, para fim de cômputo de estatísticàs,ou para a sereção de pacientescom um conjuntodesejadode caracteiísticas,
por
exemplo, f.aixa etâúa mais diagnósticomais tratamento);
- a utilização de "softwares" eficientes de gerenciamento
de bases
de dados,e que usem métodosconsagradosde indexaçãoe recuperaçãorápida (árvoresB*, ,.hashing,',etc.).
3. Planejamentoe avaliaçãode bancosde dados
Antes de se tentar implementarum sistemade registro médico em microcomputadores,
é necessáriofazer-seum cuidadosoplanejamentoquanto
aos seusaspectosmais importantes.Da mesmaforma, deve-seadotar medi79
e utilidade do sisdas para rcalizar avaliaçõesperiódicasdo desempenho
tema adotado,com a finalidade de modificá'lo se determínadospadrões
não forem atingidos.
As fasesmais impcrtantesdesteprocessosão:
- definição dos objetivosdo sistemade arquivo médico;
- definição dos usos administrativose clínicos que serão dados ao
sistema;
- definiçãodos tipos de dadosque serãoarmazenados
nos registros
computadorizados,incluindo o número, nome e formato dos cametc.;
pos, códigosa seremusados,valorespermissíveis,
- definição dos métodos de geraçãoe entrada da informação no
computador:quem será responsável,se serão usadosformulários
padronizados,com que freqüência,o que fazer com registrosantigos, etc.;
- definiçãodasformasde acesso(por códigose/ou nomedo paciente,
por exemplo),quem usaráa informação,com que freqüência,onde
e quando,etc.;
- definiçãodo formato e conteúdodos relatóriosde saída,telas de
entradae informação,freqüênciade geração,etc.;
- determinaçãodos custose benefíciosdo sistema,em termosde desenvolvimento,implementação,instalação e operação;
- avaliaçãoda flexibilidadedo sistemaproposto,em termosda qualidade da interface do usuário, facilidade de modificaçãoe ex'
pansão,etc.;
- avaliaçãodo grau de confidencialidade,
e integridadedos
segurança
dados,em casode falhasde operaçãode "hardware" ou "software".
Finalmentedeve ser decidido que tipo de "software" seráusadopara
da organi
implementaro sistemaproposto,de acordo com as necessidades
zação clínica. Existem basicamentetrês alternativas:
- adquirir um "software" pronto, específicoparu a especialidade
ou
médicasdesejadas;
especialidades
- desenvolverum sistemade registro médico, utilizando-seum gerenciador de basesde dados para microcomputadores;
- desenvolverum sistemapróprio, utilizando-selinguagensgeraisde
programação,
tais como COBOL, BASIC, etc.
A primeira soluçãoé a que tem maior viabilidadeoperacional,e que
pode ser aproveitadaem tempo mais curto. Entretanto,é a menosflexível,
pois exige que a organizaçáose adapte a um programa preexistente'Além
disso, são raros, ainda, em nossomeio, programascompletosdeste tipo,
e caracteprincipalmentedevido à grande diversidadede especialidades
rísticas intrínsecasde cada aplicação.
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O terceiro tipo de soluçãoé o mais flexível, pois permite a implementaçãode um sistema"sob medida". É o mais custoso,e que demoramais
tempo,entretanto,e pode ser também o de menor inviabilidade,pois são
numerososos obstáculosmateriais e humanos em seu caminho.
No atual estágioda Microinformáticaem nosso País, a segundasolução é a que oferece graus rczoáveís de flexibilidade e viabilidade. os
residemapenasno sistemaescolhido,quanto aos aspec'
seusinconVenientes
tos de eficiência, capacidadede armazenamento,velocidade de acessoe
adequaçãoà oryanizaçãoproposta para o registro médico'
finais
4. Considerações
Não se deve subestimaras dificuldadesna implementaçãode sistetnas
médico em microcomputadores.Sem o planejamentocuidadoso
arquivo
de
e critàrioso na escolhade "hardware" e "software", e, principalmente,
quanto âos aspectoshumanose operacionaisde implementaçãodo sistema,
os resultadospodem variar de insatisfatóriosa catastróficos.
É preferível primeiro melhorar e sistematizaro sistema manual presentede arquivamentoutilizado na clínica, antes de impleqrentaro computador. Isto envolve desdea utilizaçáo de fichas padronizadas,que facilitem
das rotinas internas.Se
a transiçãopata a automação,até a reestruturação
um sistema de "software" pronto já tiver sido selecionado,isto enVOlVe
também um grande esforçode readaptação'
Em segundolugar, deve-sedar consideraçãoaos asPectosde futura
expansãodo sistema.É inadequado"apostar" em um sistemade menor
custo, mas que tem uma capacidadeinexpansível,e que mal dât parc a
quantidade presentede dados. É preferível fazer um investimento inicial
maior, usandodiscosde maior capacidadee máquinasmais velozes,uma
vez que, se o sistemafuncionar a contento,é bastanteprovável que a demundu por mais espaçoem memóriavenha a se aceleraralém do previsto
(sem contar que, na maioria das vezes,o sistemade registro médico irá
competir, em tempo de utilizaçáo e freqüência de acesso,com outras aplicaçõesno mesmocomputador,como a gestãoadministrativafinanceira da
clínica).
Finalmente, não se deve negligenciaro aspecto da confidencialidade
e segurançados dados. Os microcomputadoresnão costumamter previsões
eficièntes e à prova de quebra quanto a este aspecto. Naturalmente, o
no computadoré idêntico ao de um arquivo
aspectoda confidencialidade
e pequenasclínicas.Em organizações
individuais
mànual, em consultórios
muitas pessoasdiferentestêm acesso
se
principalmente
maiores, entretanto,
a outros atravésde redeslocais ou
interligado
é
ao computador,ou sã este
n
externas,aumentaexponencialm"nt" perigo da perda, uso fraudulento
81
ou modificação involuntária de dados preciosos, e medidas adequadas devem ser tomadas.
REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS
( 1) HILL, S, W.; ZIMMERMAN, J. e RECTOR,A' "Computersfor the Physician's
Office". Forest Grove, OF.: ResearchStudy Press,1978.
( 2 ) RIENHOFF, O. e ABRAMS, M. E. (eds.)' The Computerin the Doctor's
Office, Amsterdã:North Holland Publ. Co', 1980'
( 3 ) SABBATINI, R. M. E. Medical InformaticsApplicatíonsRevíew,Geneve:World
Health Organization,1985.
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