Overdentures - IES Pos

Overdentures: parâmetros para um planejamento reabilitador em mandíbulas
edentadas.
Overdentures: parameters for rehabilitation planning on edendutlous
mandibles.
Fernando Silva Ferreira1
Francisco Mauro Girundi2
RESUMO
O edentulismo representa uma capacidade diminuída para realizar tarefas
essenciais da vida, como falar e comer. O número de desdentados tende a crescer
nos países industrializados, devido ao aumento da expectativa de vida. As próteses
totais convencionais já estão estabelecidas como protocolo de reabilitação para
pacientes desdentados. Porém, pacientes frequentemente alegam problemas
relacionados a estas próteses. A overdenture sobre implantes possibilita a
reabilitação de forma a reduzir os problemas causados por próteses totais
convencionais. Portanto, o objetivo desse artigo foi, por meio de uma revisão na
literatura científica, buscar informações que auxiliem o planejamento de uma
reabilitação mandibular por overdentures, visando uma excelência tanto do ponto de
vista clínico quanto do bem estar bio-psico-social do paciente. Além disso, identificar
informações a respeito dos insucessos relacionados à terapêutica de overdentures
mandibulares. Concluímos que, para sucesso no tratamento, devemos aliar um bom
planejamento técnico, as condições financeiras do paciente e a expectativa deste
com o tratamento.
Palavras-chave: Implante. Overdenture mandibular. Rotação. Complicações
protéticas
ABSTRACT
Absence of teeth represents a decreased ability to perform essential tasks of life
such as speaking and eating. The number of edentulous tends to grow in
industrialized countries, due to increased life expectancy. The conventional dentures
still are the established rehabilitation protocol for edentulous patients. However,
patients often complain problems related to these prostheses. The Overdenture
allows rehabilitation and reduces the problems caused by conventional dentures.
Therefore, the objective of this article is, through a review of scientific literature,
search for updated knowledge in order to aid the planning of the rehabilitation using
mandibular overdentures, aiming the excellence in clinical aproach and bio-psychosocial health of the patient . In addition, try to identify information about failures
related to the therapy of mandibular overdentures. We conclude that for successful
treatment, we must combine a good technical planning, financial conditions and the
expectations of the patient, about treatment.
Keywords: Implant. Mandibular overdenture. Rotation. Prosthetic complication.
1
2
Graduado pela Universidade Federal de Minas Gerais e em curso de Especialização em Prótese
Dentária no IES- Instituto de Estudos da Saúde.
Mestre em Implantodontia e professor do IES- Instituto de Estudos da Saúde.
1|Página
1 INTRODUÇÃO
O Edentulismo total representa uma capacidade diminuída para realizar
tarefas essenciais da vida, como falar e comer.¹ O número total de pessoas
desdentadas está crescendo em todos os países industrializados e continuará a
crescer por causa do aumento da expectativa de vida.2,3 Próteses totais removíveis
têm sido o padrão tradicional de tratamento para pacientes edêntulos há mais de um
século. Usuários de prótese total (PT) geralmente são capazes de usar uma prótese
superior sem problemas, mas podem ter dificuldades com uma prótese total inferior,
pois esta é muito móvel.4 Por ser um dispositivo que se apoia sobre o tecido mucoso
a PT impossibilita um restabelecimento pleno das funções comprometidas pela
perda dos dentes. Além disso, possui um potencial significativo de criar problemas
para o paciente, tais como aumento da reabsorção do tecido ósseo remanescente,
lesões nos tecidos moles5 devido a falta de retenção e estabilidade6, induzindo a
deficiência mastigatória (trituração de alimentos)7 levando a um fracasso no
restabelecimento da qualidade de vida do indivíduo.
As overdentures são próteses totais removíveis, porém estabilizadas por
elementos instalados sobre raízes residuais ou sobre implantes.5 Tem um alto índice
de sucesso em pacientes edêntulos que fazem uso de prótese total convencional
mandibular pois solucionam vários dos problemas relatados pelo uso deste
dispositivo.4,8 A
utilização
de
overdenture
tem
vantagens sobre
próteses
convencionais, pois melhora o suporte, a estabilidade, a retenção, a função
mastigatória, a fonação e transmitem ao paciente segurança, pois este fica
tranquilizado com
a maior retenção e estabilidade da prótese.9,10,11,12 Como
desvantagens das overdentures em comparação com as próteses fixas podemos
citar a necessidade de várias consultas para ajustes no primeiro ano de uso e o fato
dela ser removível, tendo o paciente a percepção de que não é algo do seu próprio
organismo.13
As overdentures serão contraindicadas em situações que os pacientes estão
confortáveis com suas próteses convencionais, o rebordo não é suficiente para
instalação de implantes, devido a abuso de drogas, condições sistêmicas que não
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permitam intervenções cirúrgicas e terapia com imunossupressores.14 Como as
condições financeiras dos pacientes muitas vezes limitam a extensão do tratamento,
esse tipo de reabilitação pode ser utilizada como uma prótese provisória até que o
paciente possa pagar por uma prótese fixa.15
Por se tratar de uma forma reabilitadora que possui uma variedade enorme de
possibilidades terapêuticas, pois, pode ser construída com diferentes tipos e
quantidades de sistemas de retenção, o planejamento da overdenture passa a ser,
também, um desafio para o cirurgião dentista. As próteses totais convencionais são
mucossuportadas, a overdenture pode ser implantorretida conciliando a retenção
dos implantes com o apoio sobre mucosa e implantossuportada tendo as mesmas
características biomecânicas da prótese fixa praticamente sem suporte mucoso.
O objetivo desse artigo foi, por meio de uma revisão da literatura científica,
buscar informações que auxiliem nas várias possibilidades de planejamento da
reabilitação com overdenture, visando uma excelência tanto do ponto de vista clínico
quanto do bem estar bio-psico-social do paciente.
2 REVISÃO DE LITERATURA
As overdentures surgiram com o intuito de melhorar a condição de
instabilidade das próteses totais convencionais. Para minimizar esses problemas
potenciais, inicialmente eram estruturadas para se apoiarem sobre raízes residuais
de dentes, através de coroas telescópicas e componentes de retenção que davam
liberdade de movimentos a elas. Com o advento dos implantes, muito se pôde
evoluir com relação à mecânica das overdentures.5
Na atualidade o planejamento de uma overdenture está baseado na mecânica
que irá incidir sobre ela. Dependendo da seleção dos sistemas, dos retentores e da
distribuição dos implantes estaremos controlando o quanto de força mastigatória que
a overdenture irá transmitir para os implantes e osso periimplantar e o quanto será
3|Página
absorvido pela fibromucosa. Podemos classificar e caracterizar a overdenture como:
rígida, semirrígida e resiliente.5,16 As rígidas funcionam biomecanicamente como
uma prótese implantossuportada, as semirrígidas são implantorretidas com pouco
apoio da fibromucosa, as resilientes são próteses implantorretidas que demandam a
maior absorção das cargas para a fibromucosa.
As próteses resilientes têm uma técnica mais simples para sua confecção
com uma intervenção cirúrgica menor e custo do tratamento relativamente baixo.
Porém, devido aos movimentos de rotação e translação, apresenta instabilidade
induzindo forças elevadas sobre a mucosa.5,17 Elas são indicadas para pacientes
com boa quantidade de rebordo ósseo principalmente posterior e também que
tenham boa quantidade de tecido mucoso ceratinizado. São contraindicadas em
caso de pacientes com rebordos residuais posteriores com severa reabsorção,
principalmente os que possuem formato em “lâmina de faca”, ou com presença de
grande volume de tecido fibromucoso hiperplasiado.18 Este sistema de prótese
resiliente configura-se sobre dois implantes isolados tendo como componente de
retenção anexos ball.5
Dispositivos semirrígidos dissipam parte da força mastigatória pelo rebordo
alveolar e outra parte através dos implantes para a região periimplantar, isso devido
limitação de seus movimentos, que serão apenas de rotação horizontal. Possuem
melhores resultados com relação à estabilidade e retenção devido ao sistema sobre
o qual é confeccionado.5 As próteses semirrígidas são indicadas a pacientes que
apresentam moderada perda de suporte ósseo residual e que ainda não apresentam
sinais de trauma e dor pelo uso de próteses convencionais. Pacientes com pequeno
espaço interoclusal disponível, dificultam ou até inviabilizam esse tipo de tratamento.
Necessita de certa atenção para com a higienização, pois, a região entre a barra e a
mucosa é um espaço estreito e susceptível ao acúmulo de placa bacteriana.
Necessitam de um número maior de etapas laboratoriais e de visitas ao consultório
para sua confecção. Pacientes que visam próteses sem muitos movimentos não
podem se submeter a esta indicação, pois essa prótese permite a rotação.5,19 São
geralmente planejadas sobre dois ou três implantes esplintados com uma barra
redonda e retidas sobre dois ou três clipes, ou retidas por sistema de encaixe de
4|Página
precisão que minimizam a translação (locator, por exemplo) ou por vários
componentes ball, quando a barra possui extensão distal. Os componentes de
retenção devem estar distribuídos anterior e posteriormente.5
As overdentures rígidas são aquelas que se assemelham em grande parte
com as próteses fixas, pela estabilidade e retenção que atingem. Devida a ausência
de movimentos rotacionais, impedindo contato direto com o rebordo, há unicamente
a transmissão das cargas mastigatórias através dos implantes para o osso
periimplantar. Alguns autores afirmam que sistemas rígidos são indicados em
situações de rebordos mandibulares severamente reabsorvidos20, em situações de
dor e desconforto por parte do paciente e arcos mandibulares estreitos15,
promovendo maior concentração das forças sobre a superfície implante-osso.5
Pacientes com problemas relacionados ao uso de próteses fixas sobre implantes,
como dificuldade de higienização) podem ter nas overdentures rígidas uma boa
alternativa para sanar os problemas. O planejamento dessas próteses geralmente é
uma associação entre 4 ou mais implantes ferulizados por meio de barras paralelas
somente ou associadas com encaixes como o sistema MK1( da Nobel®), o sistema
ORCE (retidas a clipes e encaixes). 5
Foi realizado um trabalho comparando sistema rígido (barra paralela), semirígido (clipe e barra extendida) e resiliente (ball). Um total de 119 pacientes usuários
de overdenture por no mínimo 5 e máximo 15 anos. Em geral o número de
intercorrências foi superior no grupo de prótese semirrígida e no resiliente. No grupo
rígido a fratura das barras ou das extensões foram as ocorrências mais importantes.
O reajuste do componente fêmea do clipe, a fratura, a soltura ou a perda de
retentores foram significativamente os reparos mais comuns no grupo semi-rígida e
resiliente, sendo o componente ball o mais frequentemente submetido a reposição.21
O autor considerou os mecanismos semirrígidos juntamente com resilientes, sem
discriminar dados de cada um. Devemos correlacionar aqui também a dificuldade de
higienização apontada pelos pacientes nas próteses rígidas devido a presença da
barra.3,21 Análise desses dados após dez anos de acompanhamento obtiveram
informações semelhantes entre os sistemas.6
5|Página
Um acompanhamento clínico de cento e dez pacientes que receberam um
dos três tipos de overdenture (ball, clipe / barra sobre dois implantes e clipe / barra
sobre quatro implantes), foram avaliados com relação a cuidados e
custos
posteriores de manutenção. O tempo de acompanhamento foi de oito anos, com
apenas sete exclusões. Diferença significativa foi observada com relação aos
cuidados e custos posteriores. Os custos iniciais constituíam 75% do custo total e
foram significativamente maior no grupo clipe / barra sobre 4 implantes, em
comparação com o grupo com clipe / barra sobre 2 implantes e o grupo com anexos
ball. Quanto mais implantes envolve o sistema escolhido, mais caro a prótese e daí a
grande diferença entre os valores de uma overdenture resiliente e uma rígida,
comparando-se os gastos até o primeiro ano de uso entre os sistemas. O grupo com
anexos ball precisou de um número significativamente maior de retornos póstratamento, principalmente para o reajuste do sistema de retenção. Pôde-se concluir
que overdenture com uma barra e 2 implantes pode ser o mais eficiente tratamento a
longo prazo.22
O uso dos diversos tipos de sistemas de retenção tem sido bastante discutido.
Anexos íma chegam a ser excluídos de alguns trabalhos, pois são de baixa retenção
e associado a isso geram grandes preocupações pelo fato de ser um componente
magnético instalado na região de cabeça e pescoço (risco biológico). O locator, com
encaixe de precisão, é uma ótima solução para a retenção em casos de hábitos
parafuncionais, movimentos de língua e bochecha e para implantes mal
posicionados .23
Para o planejamento de overdentures, um conhecimento técnico no mínimo
razoável e empenho são necessários, já que existe uma gama de possibilidades
para a sua confecção. Não são permitidos, em larga escala, o uso das preferências
técnicas dos dentistas, pois o que se busca é um tratamento de excelência.24
Justificativas do uso de somente certo sistema de retenção ou determinado tipo de
barra por afinidade técnica restringe o nível de sucesso no tratamento. É importante
destacar informações como a sobrevida de implantes em determinada técnica, a
longevidade da prótese, freqüência de complicações, reabsorção do rebordo
residual e periimplantar e relacioná-los aos aspectos ligados ao paciente. Os
6|Página
aspectos clínicos incluem o formato da mandíbula, a qualidade e quantidade óssea,
a idade e o comprometimento sistêmico. Os subjetivos relacionam com a expectativa
quanto à retenção e estabilidade da prótese, a estética e os custos do tratamento
Apesar de poucos estudos demonstrarem a satisfação psicossocial do
paciente com relação ao uso das overdentures, estes em grande parte relatam que
há uma satisfação na substituição das próteses totais convencionais pelas
removíveis sobre implantes. Mas essa satisfação ainda é inferior se compararmos
com aquela gerada pelo tratamento com próteses totais fixas sobre implantes.10
3 DISCUSSÃO
Overdentures têm sido citadas como uma opção reabilitadora vantajosa para
pacientes
com
problemas
com
dentaduras
convencionais
mandibulares25,
melhorando sua qualidade de vida e autoestima.26 A utilização de overdentures
possui
vantagens
sobre
próteses
convencionais
pois
melhoram
suporte,
estabilidade, retenção, função mastigatória, fonação e transmitem ao paciente
segurança, pois este fica tranquilizado com
a maior retenção e estabilidade da
prótese.9,10,11 Facilitam a higienização, principalmente em pacientes com debilidade
funcional e/ou idade avançada.27
Fatores mecânicos podem estar relacionados com traumas na região
periimplantar causados pela rotação da overdenture apoiada sobre barra, bem como
a alavanca mecânica criada por overdentures retidas por clipes que não permitam a
rotação, segurando firmemente a prótese sobre a barra anterior. Esta alavanca
transmite momento de cargas para os implantes contribuíndo significativamente para
o aumento da perda de massa óssea.28
As overdentures resilientes são importantes alternativas para substituir
próteses totais convencionais em pacientes que estejam insatisfeitos, desde que
estes tenham um bom volume de rebordo ósseo mandibular e mucosa ceratinizada
7|Página
em boa quantidade. Esta opção oferecerá melhor retenção (implantorretida) e
estabilidade à prótese além de dissipar a carga mastigatória sobre todo o rebordo
uniformemente (mucossuportada), prevenindo reabsorção óssea. Comparações
feitas por relatos de pacientes entre overdentures resilientes e próteses totais
convencionais mostraram que, embora a maioria dos questionados estivesse
satisfeita com suas próteses, boa parte deles relatou movimentos rotacionais que
diminuem a eficiência mastigatória. No que diz respeito à relação entre a altura
óssea e movimento de rotação percebido, o referido trabalho mostrou que o
percentual dos participantes que se queixavam sobre a rotação aumentou à medida
que a reabsorção óssea aumentava.17 A reabsorção óssea periimplantar foi
considerada estável após 10 anos de acompanhamento.
Os sistemas semirrígidos para pacientes com rebordo mandibular em escala
média de reabsorção, são a opção indicada para reabilitação. O uso de próteses
resilientes e convencionais gera um quadro de instabilidade podendo levar adiante o
processo de reabsorção óssea pela transmissão de força mastigatória sobre o
rebordo. Enquanto que, no sistema semirrígido, haveria transmissão de maior parte
dessa força para o osso da região dos implantes. A saúde do tecido periimplantar
dos sistemas resilientes comparado ao sistema semirrígido apresentou menor
acúmulo de placa bacteriana, menor profundidade do sulco periimplantar e também
menores perdas ósseas nesta mesma região. Há também um número maior de
intercorrências protéticas nas overdentures resilientes.6,19 Ainda assim, os dois tipos
de sistemas de retenção não deixam de ser ótima solução para uma reabilitação
mandibular.
Overdenture rígida se assemelha às próteses fixas por anularem quase que
totalmente os movimentos de rotação a qual as próteses totais retidas sobre
implantes estão sujeitas. Transferem quase toda a força mastigatória para os
implantes e assim, para região periimplantar. Levam a uma mínima ou quase nula
reabsorção do rebordo ósseo mandibular posterior, pois a posição do eixo de
rotação sendo mais posterior do que em outras configurações diminui a capacidade
de movimentação delas, induzindo menor quantidade de força mastigatória sobre o
8|Página
rebordo. Outra justificativa é a maior e melhor distribuição das forças sobre os
implantes.20
Apesar dos sistemas de overdentures apresentarem movimentos de
alavanca, as resilientes em grande quantidade e as rígidas quase inexistentes,
ambas apresentam reabsorção óssea tanto na região posterior quanto periimplantar.
A reabsorção ocorre em altura com também em volume, no primeiro ano de uso.
Porém esses números são relativamente pequenos e se mantém estáveis por longo
tempo. É muito importante conhecer a biomecânica que envolve cada sistema de
overdenture para que se possa identificar qual tipo se adequa a cada paciente.
Assim má indicação pode levar a prejuízos de retenção e estabilidade
desnecessários, perdas ósseas periimplantares, manutenções frequentes nos
sistemas de retenção, promover desconforto e consequentemente insatisfação do o
paciente.
4 CONCLUSÃO
As overdentures são uma ótima opção para reabilitar pacientes edêntulos, em médio
e longo prazo. Embora haja diversas situações clínicas, as overdentures oferecem
diferentes sistemas biomecânicos que beneficiam individualmente cada situação,
exigindo do dentista um conhecimento técnico aprofundado destes sistemas. Um
planejamento adequado, levando em consideração as condições biológicas e
financeiras do paciente e a sua expectativa frente ao tratamento auxiliam
grandemente no sucesso desse tipo de reabilitação.
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