baixa - ajes - pós

PÓS-GRADUAÇÃO
FARMACOLOGIA E FARMÁCIA
CLÍNICA
DISCIPLINA
FARMÁCIA CLÍNICA E TERAPÊUTICA DO
SISTEMA NERVOSO
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
DARLEY MARIA OLIVEIRA
JUÍNA – MT
OUTUBRO/2016
CURRÍCULO RESUMIDO DO PROFESSOR
Professora do curso de graduação em Enfermagem da Unic-Sorriso. Possui
graduação em Enfermagem pela Universidade do Estado de Mato Grosso (2010).
Mestre e Doutoranda em Ciências da Saúde seguindo a linha de pesquisa
Farmacologia de Produtos Naturais da Universidade Federal de Mato Grosso. Tem
experiência na área de Ciências Biológicas, com ênfase em Farmacologia;
Enfermagem aplicada a Farmacologia atuando principalmente nos seguintes temas:
Biossegurança,
Antimicrobianos,
Farmacologia
dos
Antimicrobianos,
Plantas
Medicinais. http://lattes.cnpq.br/8210489931873500
EMENTA E BIBLIOGRAFIA
Ementa
Estudo das principais classes de drogas que atuam sobre o sistema nervoso central e periférico: agentes
colinérgicos e anticolinérgico, agentes adrenérgicos e antiadrenérgicos, bloqueadores neuromusculares,
ansiolíticos, neurolépticos, antidepressivos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes.
Bibliografia Básica
GOLAN, D. E.; JR, A. H. T.; ARMSTRONG, A. W.; ARMSTRONG, E. J. Princípios de Farmacologia: a base
fisiopatológica da farmacoterapia. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
KATZUNG, B.G. Farmacologia – Básica & Clínica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
MINNEMAN, K. P.; WECKER, L.; LARNER, J.; BRODY, T. M. Brody - Farmacologia Humana. 4 ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2006.
RANG, H. P. ET AL RANG & DALE. Farmacologia. 7 ed: Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
SILVA, PENILDON. Farmacologia. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
STAHL, S. M. Psicofarmacologia: Base Neurocientífica e Aplicações Práticas. 2 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
LAURENCE L. BRUNTON & JOHN S. LAZO & KEITH L. PARKER. Goodman & Gilman: as Bases Farmacológicas
da Terapêutica. Editora: McGraw-Hill
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
2
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
FARMÁCIA CLÍNICA E TERAPÊUTICA DO SISTEMA NERVOSO
1. INTRODUÇÃO AO SISTEMA NERVOSO
O sistema nervoso (SN) controla as funções orgânicas e a integração ao meio
ambiente sendo capaz de realizar a intepretação dos estímulos e desencadear respostas
adequadas a elas. Possui como divisão anatomofisiológica (fig. 1):

Sistema Nervoso Central (SNC) formado pelo encéfalo e medula espinhal, este
sistema recebe estímulos de comando e gera respostas.

Sistema Nervoso Periférico (SNP) formado por nervos e gânglios que conduzem os
estímulos ao SNC ou levam até os órgãos efetuadores das ordens precedidas da
porção central. Tem como elementos principais o sistema nervoso autônomo e
somático.
Figura 1. Divisão esquemática do Sistema Nervoso.
Nota: NET (neurotransmissor).
A composição do SN é basicamente dois tipos celulares os neurônios (fig.
2), responsáveis por conduzir os impulsos nervosos e as células da glia que
participam da sustentação, nutrição, proteção, atividade dos neurônios e formação
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
3
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
de tecidos ganglionares, para cada neurônio existem 10 células da glia ao lado
(fig.3).
Figura 2. Anatomia do Neurônio
Figura 3. Células da Glia
Esta unidade funcional do SN atua em conjunto realizando a comunicação
entre dois neurônios, denominada sinapse. A transferência do impulso nervoso nas
sinapses ocorre graças aos neurotransmissores, biomoléculas (substâncias
químicas), produzidas pelos neurônios e armazenados nas vesículas sinápticas.
Esta rede de sinais químicos oferece muitos alvos para a ação dos fármacos.
2. SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO
O SNA é também chamado de visceral, vegetativo ou involuntário porque se
encontra, em grande parte, fora da influência do controle voluntário, e, regula
importantes processos do organismo humano como controle da pressão arterial,
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
4
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
secreção gastrintestinal, produção de urina, sudorese, temperatura corporal e
várias outras funções relacionando-se com a manutenção da Homeostase.
Subdividido em simpático e parassimpático (fig.1), incapazes de funcionar
sem o SNC tem fibras nervosas periféricas distribuídas aos músculos lisos,
músculo cardíaco e glândulas, existe também o sistema nervoso entérico que
possui capacidade de funcionar sem o SNC, e, consiste em neurônios situados nos
plexos intramurais do trato gastrintestinal embora também receba influxos dos
sistemas parassimpático e simpático.
Os sistemas parassimpático e simpático exercem ações opostas em
algumas situações, por exemplo, no controle da frequência cardíaca, na
musculatura gastrintestinal, mas, não exercem ações opostas em outras situações
como em relação às glândulas salivares, e, o músculo ciliar. Enquanto a atividade
simpática aumenta no estresse, a atividade parassimpática predomina durante o
repouso, e, a saciedade (Fig. 4).
Figura 4. Sistema Nervoso Simpático e Parassimpático.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
5
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
Embora os músculos ventriculares não sejam inervados pelo sistema
parassimpático, este sistema tem significativo controle no nodo sinoatrial, e, no
nodo atrioventricular. Assim, ambos os sistemas, em condições normais, exercem
o controle fisiológico contínuo de órgãos específicos.
No estudo da Farmacologia do Sistema Nervoso Autônomo deve ser
lembrado que a inibição farmacológica de um sistema permite a predominância da
atividade do sistema oposto.
Os principais transmissores do sistema nervoso autônomo são: Acetilcolina
(no sistema nervoso parassimpático), e, a noradrenalina (no sistema nervoso
simpático). Pois, a comunicação entre células nervosas, portanto, entre neurônios
e órgãos efetuadores, ocorre através da liberação de sinais químicos (substancias
químicas) específicos produzidos pelas terminações nervosas, denominados
neurotransmissores. Esta liberação depende de processos provocados pela
captação de íons cálcio e regulados pela fosforilação de proteínas plasmáticas.
Existem receptores específicos para os neurotransmissores, pois, como são
hidrofílicos, ou seja, não lipossolúveis, não conseguem atravessar a membrana
lipídica das células-alvo.
Embora sejam neurônios considerados simpáticos, nem todos os neurônios
pós-ganglionares simpáticos liberam a noradrenalina, como por exemplo, os
neurônios pós-ganglionares simpáticos que inervam as glândulas sudoríparas, e,
alguns vasos sanguíneos nos músculos esqueléticos que liberam a acetilcolina em
vez da noradrenalina (Fig. 5).
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
6
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
Figura 5. Acetilcolina e noradrenalina como neurotransmissores do sistema
nervoso periférico.
Nota: ACh (acetilcolina), NE (nordrenalina), N (receptor nicotínico), M (receptor
muscarínico), β1, β2, α1, α2 (receptores adrenérgicos)
2.1 RESUMO DO SISTEMA PARASSIMPÁTICO.
O sistema parassimpático é formado por algumas fibras que estão contidas
nos pares cranianos III, VII, IX e X, e, por outras fibras que emergem da região
sacra da medula espinhal (fig. 4). Esses nervos podem correr separadamente ou
junto com alguns nervos espinhais. O mais importante nervo parassimpático é o
vago
(pneumogástrico),
de
ampla
distribuição,
que
transporta
as fibras
parassimpáticas a praticamente todas as regiões do corpo com exceção da
cabeça, e, das extremidades.
A acetilcolina, que é um composto de amônio quaternário, é sintetizada no
citosol do neurônio a partir da acetil coenzima-A e da colina. A acetil coenzima-A
tem origem mitocondrial, mas, tem como substrato a glicose que leva ao piruvato,
sendo este transportado para dentro das mitocôndrias onde é convertido em acetilCoA. A colina provém da fenda sináptica, extracelular. A colina atravessa a
membrana do terminal axônico por um mecanismo de transporte ativo específico,
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
7
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
sendo que a combinação da acetil-CoA à colina é catalisada pela colina-O-acetil
transferase também chamada colina-acetiltransferase (CAT).
Depois de formada, a acetilcolina se armazena, por processo de transporte
ativo acoplado ao efluxo de prótons, nas vesículas pré-sinápticas.
As vesículas pré-sinápses, as mitocôndrias e a colina-O-acetil transferase
derivam do soma do neurônio, sendo transportadas ao terminal axônico,
provavelmente, pelos microtúbulos e neurofilamentos.
No terminal axônico, as vesículas pré-sinápticas, contendo acetilcolina,
esférica ou achatada, de aspecto agranular, ficam concentradas até que haja
estimulo ou potencial de ação, propagado pelos canais de sódio sensíveis à
voltagem.
A acetilcolina é inativada pela enzima acetilcolinesterase que tem origem na
membrana pós sináptica da sinapse colinérgica, e, também encontrada nas
hemácias e na placenta. Esta enzima, que consiste em uma macromolécula
proteica possuindo diversas subunidades, provoca a hidrólise da acetilcolina na
neurotransmissão sináptica.
No sistema cardiovascular, doses pequenas de acetilcolina provocam
vasodilatação nas redes vasculares mais importantes do organismo, entretanto,
esta vasodilatação depende de um intermediário denominado óxido nítrico. A
acetilcolina, assim, produz diminuição das pressões sistólica e diastólica, além de
reduzir a frequência cardíaca, produzindo a bradicardia.
No sistema respiratório, a acetilcolina, em doses pequenas produz
broncoconstrição e aumento da secreção, o que pode desencadear crises
asmáticas.
No sistema urinário, a acetilcolina provoca contração e redução da
capacidade da bexiga, enquanto no trato gastrintestinal provoca o aumento da
motilidade e do tônus da musculatura lisa, podendo provocar náuseas e vômitos.
Através do sistema autonômico simpático, a acetilcolina age nos receptores
nicotínicos da medula supra-renal provocando a liberação de catecolaminas, como
a adrenalina e a noradrenalina, o que em situações de estresse, aumenta a
produção destas catecolaminas, provocando a vasoconstrição, elevação rápida da
pressão arterial e aumento da frequência cardíaca.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
8
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
Os receptores colinérgicos são ou estão em macromoléculas encontradas
nas membranas pré e pós-sinápticas, apresentando estruturas de proteínas
específicas.
Experiências comprovaram que a administração da muscarina que é o
principio ativo extraído do cogumelo venenoso Amanita muscaria produzem ações
semelhantes as da acetilcolina em determinados receptores situados em alguns
órgãos efetores sendo denominados de receptores muscarínicos (ou seja, nos
mesmos receptores onde a acetilcolina age).
E, verificou-se também que administrando a atropina ocorre o bloqueio das
ações estimuladas pela acetilcolina ou muscarina nos receptores muscarínicos,
mas, em outros receptores, a administração da acetilcolina (mesmo logo após o
bloqueio pela atropina) ocorre à produção de efeitos semelhantes aos da nicotina,
assim, podemos afirmar que no sistema parassimpático ou transmissão colinérgica
existem dois tipos de receptores nos órgãos efetuadores que são denominados de
receptores muscarínicos, e, receptores nicotínicos.
Esses termos, nicotínicos ou muscarínicos, lembram as ações e os efeitos
da nicotina e muscarina. Portanto, no efetor, para obtermos uma resposta à
estimulação colinérgica, deve existir um receptor farmacológico do tipo muscarínico
ou nicotínico.
Os receptores colinérgicos são classificados em dois grupos:
Receptores nicotínicos ou N-colinérgicos e receptores muscarínicos ou Mcolinérgicos. Pode-se, então, associar as ações e efeitos da nicotina, e, denominar
de ações e efeitos nicotínicos de acetilcolina, quando referimos aos seguintes
locais: Sinapse colinérgica entre neurônio e músculo estriado e sinapse colinérgica
ganglionar, entre neurônio pré-ganglionar e neurônio pós-ganglionar, tanto do
sistema parassimpático como do simpático.
Os receptores nicotínicos (estão diretamente acoplados aos canais
catiônicos) são classificados em dois grupos: musculares e neuronais. Enquanto os
receptores ou tipos musculares são encontrados na junção neuromuscular
esquelética; os receptores ou tipos neuronais são encontrados principalmente no
cérebro, gânglios autônomos e terminação nervosa sensorial. Como estes
receptores existem na junção neuromuscular esquelética, portanto, na transmissão
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
9
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
neuromuscular, as ações da acetilcolina são inibidas pelos bloqueadores
neuromusculares como a tubocurarina, o pancurônio, o rocurônio e outros.
Os
receptores
muscarínicos
(estão
acoplados
a
proteína
G)
são
classificados em: M1 ou neural, M2 ou cardíacos, e, M3 ou glandular.
Os receptores M1 ou neurais produzem excitação (lenta) dos gânglios
(entéricos e autônomos), das células parietais (estômago) e do SNC (córtex e
hipocampo). Os receptores M2 ou cardíacos são encontrados nos átrios e
provocam redução da frequência cardíaca e força de contração dos átrios. Estes
receptores também agem na inibição pré-sináptica. Os receptores M3 ou
glandulares causam a secreção, contração da musculatura lisa vascular e
relaxamento vascular (agindo no endotélio vascular).
2.2 RESUMO DO SISTEMA SIMPÁTICO
O sistema simpático se origina em neurônios localizados na medula
toracolombar. Os axônios dessas células emergem da medula pelas raízes ventrais
e se estendem até uma série de gânglios simpáticos que se encontram em
diferentes regiões do corpo. Alguns gânglios se localizam no pescoço e no
abdome, porém a maior parte se encontra na região torácica. Esses últimos
formam a cadeia simpática lateral.
Os neurônios adrenérgicos liberam como neurotransmissor a noradrenalina,
sendo este o neurotransmissor dos impulsos nervosos dos nervos autonômicos
pós-ganglionares para os órgãos efetuadores.
A noradrenalina é formada a partir do aminoácido tirosina, de origem
alimentar, que chega até aos locais da biossíntese, como à medula adrenal, às
células cromafins e às fibras sinápticas através da corrente sanguínea. A tirosina é
transportada para o citoplasma do neurônio adrenérgico através de um carregador
ligado ao sódio (Na+). A enzima tirosina hidroxilase transforma a tirosina em DOPA
(diidroxifenilalanina).
A DOPA é transformada em dopamina através da enzima dopa
descarboxilase (também denominada L-amino-descarboxilase ácida aromática),
sendo, então, a DOPA descarboxilada para se transformar em dopamina.
A dopamina recebendo a ação da enzima dopamina-beta-hidroxilase,
transforma a dopamina em noradrenalina. Na maioria das vezes a transformação
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
10
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
ocorre na medula suprarrenal através da enzima feniletanolamina-N-metiltransferase.
Depois de sintetizada, a noradrenalina é armazenada em forma ligada, no
interior das vesículas, com ATP e com um grupo de proteínas heterogêneas
chamadas cromograninas, constituindo um complexo que não se difunde, sendo,
portanto, inativo. Ao lado dessa noradrenalina ligada existe outra forma (ou outras
formas) de noradrenalina frouxamente ligada, ou mesmo livre, nos terminais
axônicos e nas vesículas de depósito.
As vesículas pré-sinápticas que armazenam a noradrenalina se concentram,
principalmente,
no
terminal
adrenérgico.
As
vesículas
que
armazenam
noradrenalina podem ainda ser encontradas na medula supra-renal e até mesmo
em certos órgãos sem inervação adrenérgica.
As vesículas também encerram dopamina-beta-hidroxilase, (a enzima que
transforma a dopamina em noradrenalina). Depois que interage com seus
receptores, situados na célula pós-sináptica e na célula pré-sináptica, o
neurotransmissor adrenérgico deve ser inativado rapidamente. Se isso não
acontecesse, haveria excesso de sua ação, destruiria a homeostase e levaria a
exaustão do organismo.
A inativação da noradrenalina dois processos: enzimático e recapitação. As
enzimas Monoamina oxidase (MAO), e, a Catecol-O-metiltransferase (COMT)
inativam a noradrenalina.
A MAO é uma enzima desaminadora que retira grupamento NH2 de diversos
compostos, como noradrenalina, adrenalina, dopamina, serotonina. A MAO
localiza-se nas mitocôndrias dos neurônios, e, em tecidos não neurais, como o
intestinal e o hepático, e, oxida a noradrenalina transformando no ácido
vanilmandélico. Existem duas formas moleculares de MAO: A que possui
preferência de substrato para a 5-HT, denominada MAO-A (constituindo o principal
alvo dos antidepressivos inibidores da monoaminoxidase), e, existe também a
MAO-B que possui preferência de substrato para a feniletilamina, sendo que
ambas as enzimas atuam sobre a noradrenalina e a dopamina.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
11
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
A COMT, abundante no fígado, transforma a noradrenalina em compostos
metametilados, metanefrina e normetanefrina. A COMT regula principalmente as
catecolaminas circulantes.
As terminações nervosas adrenérgicas tem a capacidade também de
recapturar a noradrenalina através da fenda sináptica, mediante um sistema
metabólico transportador, sendo armazenada novamente nas vesículas présinápticas, também através de outro sistema de transporte.
Os receptores adrenérgicos ou adrenoceptores reconhecem a noradrenalina,
e, iniciam uma sequência de reações na célula, o que leva a formação de
segundos mensageiros intracelulares, sendo considerados os transdutores da
comunicação entre a noradrenalina e a ação gerada na célula efetuadora.
São conhecidos cinco grupos de receptores adrenérgicos, que quando
ativados apresentam os seguintes efeitos:
Alfa 1: Vasoconstrição – aumento da resistência periférica – aumento da
pressão arterial – midríase – estimulo da contração do esfíncter superior da bexiga
– secreção salivar – glicogenólise hepática – relaxamento do músculo liso
gastrintestinal.
Alfa
2:
Inibição
da
liberação
de
neurotransmissores,
incluindo
a
noradrenalina – inibição da liberação da insulina – agregação plaquetária –
contração do músculo liso vascular.
Beta 1: Aumento da freqüência cardíaca (taquicardia) – aumento da força
cardíaca (da contratilidade do miocárdio) – aumento da lipólise.
Beta 2: Broncodilatação – vasodilatação – pequena diminuição da
resistência periférica – aumento da glicogenólise muscular e hepática – aumento
da liberação de glucagon – relaxamento da musculatura lisa uterina – tremor
muscular.
Beta 3 - Termogênese e lipólise.
2.3 FÁRMACOS QUE ATUAM NO SNA
2.3.1 FÁRMACOS AGONISTAS COLINÉRGICOS
Denomina-se de medicamento agonista o que possui afinidade celular
especifica produzindo ação farmacológica, assim, no caso de fármaco ou
medicamento agonista colinérgico são os caracterizados pelos efeitos que
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
12
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
produzem de modo semelhante aos da acetilcolina, e, agindo ao nível da sinapse
colinérgica (do sistema nervosos autônomo parassimpático). Os fármacos
agonistas colinérgicos são também denominados de parassimpaticomiméticos ou
colinomiméticos.
Geralmente, a acetilcolina não tem importância terapêutica, devido a sua
multiplicidade de ações, e, sua rápida inativação pela acetilcolinesterase. Em
situação ocasional, como agente local em Oftalmologia (principalmente para
produzir miose em cirurgia oftálmica), alguns autores sugerem como única
possibilidade do uso terapêutico da acetilcolina.
A injeção venosa de acetilcolina produz vasodilatação, e, queda da pressão
arterial, além de um breve decréscimo da frequência cardíaca e do volume
sistólico, seguido de disparo do nó sinoatrial, pois, a atividade vagal regula o
coração através da liberação de acetilcolina ao nível do nó sinoatrial.
A hipotensão arterial pode ocorrer porque existem receptores colinérgicos
nos vasos sanguíneos que, em resposta, causam a vasodilatação.
Os fármacos agonistas colinérgicos são distribuídos em dois grupos:
1 - Agonistas colinérgicos de ação direta, também denominados de
colinérgicos diretos– que agem nos receptores colinérgicos como agonistas,
ativando
esses
receptores
e
desencadeando
respostas
semelhantes
às
provocadas pela estimulação do parassimpático.
2 - Agonistas colinérgicos de ação indireta, também denominados de
colinérgicos indiretos– que embora não tenham ação direta sobre os receptores
colinérgicos, são drogas que proporcionam maior tempo da ação da acetilcolina,
inibindo a enzima que tem o poder de destruir a acetilcolina, portanto, os inibidores
da
acetilcolinesterase
ou
anticolinesterásicos.
Estes
inibidores
da
acetilcolinesterase podem ser reversíveis e irreversíveis.
Deve ser lembrado que os medicamentos que afetam o sistema nervoso
autônomo não agem de modo muito específico, portanto, com frequência,
provocam efeitos colaterais em diferentes segmentos afetados.
Fármacos agonistas colinérgicos de ação direta: São utilizados com
maior frequência: Betanecol, e, a pilocarpina.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
13
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
O betanecol (Liberan) é um éster da colina, que não é hidrolisado pela
acetilcolina, e, possui intensa atividade muscarínica, e, pouca ou nenhuma ação
nicotínica. Devido a ação de estimular o músculo detrusor da bexiga, e, relaxar o
trígono e o esfíncter, provocando a expulsão da urina, o betanecol é utilizado para
estimular a bexiga atônica, principalmente no pós-parto, e, na retenção urinária
não-obstrutiva pós-operatória. Devendo ser lembrados os efeitos adversos da
estimulação colinérgica generalizada, como a queda da pressão arterial, a
sudorese, a salivação, o rubor cutâneo, a náusea, a dor abdominal, a diarréia e o
broncoespasmo.
A via de administração do betanecol deve ser a oral ou subcutânea, não
devendo ser utilizada por via intramuscular, nem por via venosa, pois, pode
provocar efeitos adversos potencialmente graves ou mesmo fatal principalmente a
hipotensão arterial e, é contra-indicado na úlcera péptica, asma, insuficiência
coronária, e , hipertireoidismo.
A pilocarpina (Isopto Carpine) é um alcalóide, capaz de atravessar a
membrana conjuntival, e, consiste em uma amina terciária estável à hidrólise pela
acetilcolinesterase. É muito menos potente do que a acetilcolina, possui atividade
muscarínica. Com a aplicação ocular, produz contração do músculo ciliar,
provocando a miose, e, também tem a ação de abrir a malha trabecular em volta
do canal de Schlemm, sendo utilizada em oftalmologia para terapêutica do
glaucoma, principalmente em situação de emergência, devido a capacidade de
reduzir a pressão intra-ocular.
Como efeito adverso, a pilocarpina pode atingir o SNC (principalmente em
idosos com a idade avançada provocando confusão), e, produzir distúrbios de
natureza central, e, produzir sudorese, além de salivação profusa. A via de
administração da pilocarpina é unicamente ocular.
Fármacos
agonistas
colinérgicos
de
ação
indireta
ou
anticolinesterásicos: As drogas agonistas colinérgicos de ação indireta ou
anticolinesterásicos inibem a enzima acetilcolinesterase, prolongando a ação da
acetilcolina, ou seja, provocam a potencialização da transmissão colinérgica nas
sinapses autônomas colinérgicas e na junção neuromuscular.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
14
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
Estes anticolinesterásicos podem ser reversíveis, se a ação não for
prolongada, e, irreversíveis, se esta ação for prolongada.
Os fármacos anticolinesterásicos reversíveis utilizados são: Fisostigmina –
neostigmina – piridostigmina – edrofônio – inibidores dirigidos contra a enzima
acetilcolinesteras
2.3.2 FÁRMACOS ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS
Os antagonistas colinérgicos são drogas que agem nos receptores
colinérgicos, bloqueando seletivamente a atividade parassimpática (reduzindo ou
bloqueando a ação da acetilcolina), sendo estes antagonistas também chamados
parassimpaticolíticos ou fármacos anticolinérgicos ou anticolinérgicos assim,
diminuem, inibem ou bloqueiam a resposta colinérgica. Portanto, reduzem ou
anulam o efeito de estimulação do sistema nervoso parassimpático (impede que a
acetilcolina estimule os receptores colinérgicos), e, em determinadas situações
(indiretamente) tem o efeito estimulante do sistema nervoso simpático.
Os antagonistas colinérgicos são agentes também chamados espasmolíticos
ou antiespasmódicos porque reduzem os espasmos principalmente no trato
gastrintestinal, e,
apresentam
a
fórmula
R-COO(CH2)nN,
sendo
que
R
corresponde ao grupo volumoso ligado ao nitrogênio básico através da ponte ou
grupo isóstero –COO-, e, a cadeia –(CH2)n.
De acordo o local da ação, e, os efeitos, os antagonistas colinérgicos são
classificados em:

Bloqueadores ou agentes antimuscarínicos.

Bloqueadores ganglionares.

Bloqueadores neuromusculares.

Anticolinérgicos centrais.
Bloqueadores ou agentes antimuscarínicos: Conforme foi estudado na,
os receptores muscarínicos são os receptores colinérgicos (os que liberam a
acetilcolina nos neurônios do sistema nervoso autônomo parassimpático) que são
estimulados pelo alcalóide muscarina, e, bloqueados pela atropina.
Os
receptores
muscarínicos
(estão
acoplados
a
proteína
G)
são
classificados em:
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
15
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
M1 ou neural, M2 ou cardíacos e M3 ou glandular. Os receptores M1 ou
neurais produzem excitação (lenta) dos gânglios (entéricos e autônomos), das
células parietais (estômago) e do SNC (córtex e hipocampo).
Os receptores M2 ou cardíacos são encontrados nos átrios e provocam
redução da frequência cardíaca e força de contração dos átrios. Estes receptores
também agem na inibição pré-sináptica. Os receptores M3 ou glandulares causam
a secreção, contração da musculatura lisa vascular e relaxamento vascular (agindo
no endotélio vascular). Existem mais dois tipos de receptores muscarínicos que
ainda não estão bem caracterizados.
Os bloqueadores ou agentes antimuscarínicos são seletivos para o sistema
parassimpático, agindo unicamente nos receptores muscarínicos, bloqueando ou
inibindo as ações da acetilcolina nestes receptores. Existem vários agentes
antimuscarínicos, entretanto, são mais utilizados:
 Atropina.
 Escopolamina ou hioscina.
 Ipratrópio.
 Propantelina.
 Dicicloverina.
 Diciclomina.
 Glicopirrolato.
 Ciclopentolato.
 Tropicamida.
Os Bloqueadores ganglionares bloqueiam os receptores nicotínicos, bloqueando os
canais iônicos, não sendo seletivos para o sistema simpático ou parassimpático, tem sido
utilizados mais de modo experimental, e, pouco usados na terapêutica, pois, possui ações
complexas e imprevisíveis. Geralmente, não são ativos como bloqueadores neuromusculares,
e, devido aos múltiplos efeitos colaterais, segundo alguns autores, a maioria dos fármacos
bloqueadores ganglionares são considerados obsoletos. Bloqueadores ganglionares: Toxina
botulínica - Nicotina – Trimetafano – mecamilamina.
Bloqueadores
neuromusculares
consistem
em
bloqueadores
da
transmissão
colinérgica no sistema somático na placa motora neuromuscular da musculatura esquelética.
Assim, combinam-se com os receptores nicotínicos bloqueando a ação da acetilcolina. Tem
sido utilizados principalmente na anestesia para produzir relaxamento muscular, sem a
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
16
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
necessidade de doses anestésicas mais elevadas. Estes bloqueadores não penetram nas
células com facilidade, sendo a maioria excretada pela urina de forma inalterada.
Bloqueadores neuromusculares: Tubocurarina (alcurônio) – atracúrio – mivacúrio - rocurônio –
vecurônio – pancurônio- succinilcolina. Estes bloqueadores são considerados de ação local.
Existem também os bloqueadores neuromusculares de ação central, como o
diazepam, o dantrolene, e, o baclofeno, que serão estudados posteriormente.
2.3.3 FÁRMACOS AGONISTAS ADRENÉRGICOS
Também
chamados
de
simpaticomiméticos
ou
adrenomiméticos
ou
apenas
adrenérgicos, constituem os fármacos que estimulam direta ou indiretamente os receptores
adrenérgicos. O efeito de um fármaco agonista adrenérgico administrado em determinado tipo
de célula efetora depende da seletividade desta droga pelos receptores, assim como, das
características de resposta das células efetoras, e, do tipo predominante de receptor
adrenérgico encontrado nas células.
Os agonistas adrenérgicos podem ser de: ação direta – ação indireta – ação mista.
Agonistas de ação direta - São os que atuam diretamente nos receptores adrenérgicos
alfa ou beta produzindo efeitos semelhantes ou liberando a adrenalina pela medula adrenal.
Os fármacos de ação direta são: adrenalina – noradrenalina – isoproterenol – fenilefrina –
dopamina – dobutamina – fenilefrina – metoxamina – clonidina – metaproterenol ou
orciprenalina – terbutalina – salbutamol ou albuterol.
As aminas simpaticomiméticas adrenalina, noradrenalina, isoproterenol, e, dopamina
são denominadas de catecolaminas porque contém o grupamento catecol que corresponde
ao diidroxibenzeno (anel benzeno). As catecolaminas possuem rápido inicio de ação,
entretanto, a duração é breve, e, não devem ser administradas por via oral devido serem
metabolizadas pelas enzimas COMT e MAO presentes no trato intestinal.
Os agonistas adrenérgicos não-catecolaminas podem ser administradas por via oral, e,
possui maior duração.
Fármacos agonistas de ação direta: ADRENALINA (Epinefrina, Adrenalina,
Bupiabbot, Hydren) estimula predominantemente o receptor adrenérgico beta 1, (embora
também tenha ação sobre o receptor alfa 1, e, outros receptores). Aumenta a força de
contração do miocárdio e a frequência cardíaca. Como a adrenalina contrai as arteríolas da
pele, das membranas mucosas (sobre receptores alfa), e, ao mesmo tempo provoca a
dilatação dos vasos sanguíneos do fígado e musculatura esquelética, ocorre aumento da
pressão sistólica e pequena diminuição da pressão diastólica (é um dos vasopressores mais
potentes).
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
17
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
Provoca a elevação da glicemia devido estimular a glicogenólise, e, inibir a secreção
da insulina. Também provoca a lipólise transformando triglicerídeos em ácidos graxos. É
utilizada como terapêutica inicial no tratamento da asma aguda (causa broncodilatação em
potencial), e, do choque anafilático.
Como possui alguns efeitos fisiológicos opostos aos produzidos pela histamina, a
adrenalina também é utilizada no tratamento das reações alérgicas causadas pela liberação
de histamina (um sinal importante da reação sistêmica anafilática no paciente é o prurido
generalizado).
Na anestesia local pode ser utilizada (1:100.000 partes de adrenalina) aumentando a
duração da anestesia devido a vasoconstrição que provoca reduzindo o fluxo sanguíneo local
na região em que for administrada (reduz a velocidade de absorção do anestésico). Em
oftalmologia é utilizada no tratamento do glaucoma.
A via de administração pode ser venosa (em emergência), subcutânea, cânula
endotraqueal, inalação e ocular (glaucoma), entretanto, as catecolaminas não devem ser
administradas por via oral devido serem inativadas pelas enzimas intestinais.
Efeitos adversos: Arritmia cardíaca – hemorragia (devido ao aumento da pressão
arterial) – hiperglicemia - ansiedade, pânico, cefaléia e tremores (ações no SNC). Pode
também provocar o edema pulmonar. Em pacientes com hipertireoidismo a dose deve ser
reduzida,
pois,
aumenta
as
ações
cardiovasculares.
Podem
ocorrer
interações
medicamentosas com a digoxina aumentando as arritmias e com bloqueadores adrenérgicos
aumentando ou diminuindo a pressão arterial e/ou a frequência cardíaca.
Fármacos agonistas de ação indireta: Anfetaminas: Alguns autores classificam também
as anfetaminas como medicamentos do grupo dos Estimulantes do Sistema Nervoso Central
considerado como Estimulantes psicomotores e com indicações terapêuticas muito limitadas.
Os principais derivados da anfetamina constituem a dietilpropiona (ou anfepramona),
mazindol, metanfetamina, fenmetrazina, femproporex.
2.3.4 FÁRMACOS ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS
Os antagonistas adrenérgicos são também denominados de antiadrenérgicos ou
bloqueadores adrenérgicos, devido ligar-se aos receptores adrenérgicos, mas, impede que o
agonista natural exerça sua atividade. Portanto, são os antagonistas competitivos que inibem
direta ou indiretamente, de modo seletivo, certas respostas da atividade nervosa adrenérgica,
da adrenalina, da noradrenalina e de outras aminas simpaticomiméticas. Pode-se também
encontrar
a citação
de
bloqueadores
adrenérgicos
neuronais como sinônimo
de
antiadrenérgicos ou o termo adrenolítico relativo à droga que se opõe aos efeitos da
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
18
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
adrenalina circulante, e, ainda, a palavra simpatolítico refere-se à droga que se apõe aos
efeitos das atividades dos adrenérgicos.
De acordo com o tipo de receptor e local de ação, os antiadrenérgicos também podem
ser classificados em: Alfa-bloqueadores – beta-bloqueadores – fármacos que afetam a
captura ou a liberação do neurotransmissor.
Assim, de acordo com o receptor que tem sua ação diminuída ou inibida, os alfabloqueadores podem ser denominados também de: antialfa-adrenérgicos ou alfa-inibidores ou
alfa-líticos, ou bloqueadores alfa. E, os beta-bloqueadores podem ser denominados também
de antibeta-adrenérgicos ou betalíticos ou bloqueadores beta ou beta-inibidores.
3. SISTEMA NERVOSO CENTRA (SNC)
O SNC O Sistema Nervoso Central (SNC) funciona como processador de
informação, mantendo a hemostasia de vários sistemas, regulando funções
vegetativas e possibilitando raciocínios lógicos, julgamento e comunicação
simbólica. Recebe sinais detectados por receptores periféricos e conduzidos por
vias aferentes sensitivas. Analisa, filtra, armazena e relembra essas informações,
programando reações motoras comunicadas por nervos eferentes a órgãos
executores.
As sinapses são áreas especializadas de comunicação entre neurônios ou
entre o neurônio e o efetor. Os neurotransmissores ficam concentrados em
vesículas após a produção, quando o neurônio é estimulado e
ocorre a
despolarização de sua membrana, são liberados na fenda sináptica, ativando
receptores que podem causar tanto a estimulação quanto a inibição da próxima
célula; em seguida, esses mensageiros liberados são inativados por mecanismos
distintos, cessando suas ações. As drogas que agem no SNC podem agir em
diferentes
locais
ou
etapas
da
neurotransmissão:
na
síntese
dos
neurotransmissores ou na sua estocagem, liberação, interação com receptores, no
metabolismo e também na receptação dos mesmos.
Tipos de vias:
- Excitatórias (despolarização): aumento na permeabilidade ao sódio e ao
potássio, causando liberação de neurotransmissores.
- Inibitórias (hiperpolarização): aumento da permeabilidade aos íons de cloro
que fluem para dentro das células, diminuindo a liberação de neurotransmissores.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
19
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
No quadro 1 é possível observar o neurotransmissor com sua localização e
respectiva função.
Quadro1. Principais agentes neurotransmissores do sistema nervos central
3.1 PRINCIPAIS PATOLOGIAS E FÁRMACOS QUE ATUAM NO SNC
As alterações da função cerebral, sejam primárias ou secundárias às disfunções de
outros sistemas, são uma importante preocupação da sociedade humana e um campo no
qual a intervenção desempenha papel chave.
Explorar a fisiopatologia das doenças é fundamental para conhecer o mecanismo
de ação dos fármacos que atuam nelas.
3.1.1 ESQUIZOFRENIA e ANTIPSICÓTICOS
A esquizofrenia é uma das mais intrigantes e também estudadas condições
psiquiátricas. A riqueza psicopatológica e as características clínicas, tais como o seu
início na adolescência e o curso deteriorante sem grandes alterações neurológicas,
despertam curiosidade e geram um número considerável de pesquisas sobre os
processos neurofisiológicos envolvidos na doença.
As principais características clínicas são:
-Sintomas positivos: delírios (muitas vezes de natureza paranoide), alucinações,
geralmente sob a forma de vozes que costumam ter mensagem acusadora, distúrbio do
pensamento, compreendendo sequencias de pensamentos turbulentos, sentenças
truncadas e conclusões irracionais, algumas vezes associadas à sensação de que os
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
20
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
pensamentos são inseridos ou retirados por uma ação externa, comportamentos anormais
como movimentos estereotipados e, ocasionalmente, comportamentos agressivos.
-Sintomas negativos: retraimento dos contatos sociais, nivelamento das respostas
emocionais.
Além de déficits da função cognitiva, juntamente com ansiedade e depressão,
levando ao suicídio em cerca de 10% dos casos.
Atualmente, uma das hipóteses mais aceitas como sendo relacionadas na
patogenia da esquizofrenia fala de uma combinação de hiperfunção da dopamina e
hipofunção dos glutamatos no sistema neuronal, juntamente com um envolvimento pouco
esclarecido dos receptores da serotonina (5HT2) e um balanço entre esses receptores
com os receptores dopamínicos (D2).
Os fármacos antipsicóticos são usados para o tratamento da esquizofrenia. Os
principais fármacos antipsicóticos típicos (bloqueiam somente os receptores D2) são:
Clorpromazina,
Levomepromazina,
Triflupromazina,
Tioridazina,
Flufenazina,
Trifluoperazina, Perfenazina, Pipotiazina, Tiotixeno, Haloperidol, Droperidol, Triperidol.
A expressão “antipsicótico atípico” é utilizada para descrever os agentes mais
efetivos e associados a riscos significativamente menores de efeitos extrapiramidais, e
por bloquearem os receptores D2 e de outras monoaminas, tais como os de 5HT-2. Os
representantes deste grupo são: Clozapina, Olanzapina, Quetiapina, Respiridona, em
pequenas doses.
Na atualidade são conhecidas cinco vias ou sistemas dopaminérgicos importantes
no cérebro:
A primeira via – a mais estreitamente relacionada ao comportamento – é a via
mesolímbico-mesocortical, que se projeta dos corpos celulares próximos da substância
negra para o sistema límbico e neocórtex.
A segunda via – a via nigroestriatal – consiste em neurônios que se projetam da
substância negra até o caudado e o putame; essa via está envolvida na coordenação dos
movimentos voluntários.
A terceira via – o sistema tuberoinfundibular – liga os núcleos arqueados e
neurônios periventriculares ao hipotálamo e à hipófise posterior. A dopamina liberada por
esses neurônios inibe fisiologicamente a secreção de prolactina.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
21
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
A quarta via dopaminérgica – a via medularperiventricular – consiste em neurônios
no núcleo motor do vago, cujas projeções ainda não estão bem definidas. Esse sistema
pode estar envolvido no comportamento da alimentação.
A quinta via – a via incerto-hipotalâmica – estabelece conexões entre a zona
incerta medial e o hipotálamo e a amígdala.
A esquizofrenia e transtornos esquizofreniformes podem ser manejados em dois
momentos distintos: fase aguda e fase de manutenção.
Na fase aguda (surto psicótico), o objetivo do tratamento é o alívio e redução dos
sintomas, com melhora do funcionamento social do indivíduo. O tratamento visa evitar
danos advindos da agressividade e permitir rápido retorno a melhor nível de
funcionamento. Medicamentos antipsicóticos (principalmente os mais sedativos) são
indicados em quase todos os episódios psicóticos agudos. Os benzodiazepínicos podem
ser administrados juntamente com antipsicóticos para evitar os efeitos colaterais nesta
fase. Embora seja importante que o paciente participe da decisão quanto ao uso de
medicamentos,
no
surto
psicótico
sua
administração
costuma
ser
feita
independentemente do desejo do paciente. Do ponto de vista de eficácia e segurança, os
antipsicóticos convencionais e alguns dos novos, como a risperidona, são opções para
tratamento inicial da esquizofrenia.
Na fase de manutenção, objetiva-se manter o paciente assintomático ou ainda
melhorar o nível de funcionamento e a qualidade de vida, além de reduzir as recaídas. Em
pacientes com pouca adesão ao tratamento, formas intramusculares de depósito - que
permitem grande espaçamento entre doses – constituem alternativa.
Quando o paciente não responde a tentativas adequadas (4 a 6 semanas com
doses plenas) de pelo menos dois antipsicóticos, fica caracterizada a refratariedade,
indicação para uso de clozapina. Em pacientes com contra-indicação ao emprego desse
medicamento, pode-se considerar o uso de olanzapina ou a associação de antipsicóticos
com lítio, carbamazepina, ácido valpróico ou benzodiazepínico.
Os sintomas positivos da esquizofrenia (delírios e distúrbios do pensamento) são
mais passíveis de responder à terapia com antipsicóticos típicos. Já os sintomas
negativos (isolamento social e diminuição das respostas emocionais) respondem mais
favoravelmente às drogas antipsicóticas atípicas.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
22
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
Mecanismo de ação das drogas antipsicóticas (fig.6): Todas as drogas
antipsicóticas típicas são antagonistas ao nível dos receptores D2 pós-sinápticos da
dopamina. Os antipisicóticos atípicos também bloqueiam outros receptores de
monoaminas, particularmente 5HT. A clozapina também bloqueia os receptores D4.
A ativação pela dopamina dos receptores D2 pós-sinápticos inibe a produção de
adenilato ciclase através das proteínas Gi, o que impede a conversão de ATP em AMPc,
e consequentemente, interrompe a ativação da proteína cinase C. Além disso, ativa os
canais de K+ (hiperpolarização celular) e suprime as correntes dos canais de Ca+
controlados por voltagem, caracterizando um efeito inibitório.
A inibição desses receptores pelos fármacos antipsicóticos faz com que o ATP
passe a ser convertido em AMPc e este aumente a atividade da proteína cinase C. A PKC
por sua vez fosforila os canais de K+, determinando seu fechamento e a repolarização
sináptica. O resultado desse evento é o favorecimento dos processos de despolarização
da membrana com a consequente inibição dos sintomas positivos da doença.
Por outro lado, os autoreceptores D2 (pré-sinápticos) suprimem a síntese de
dopamina ao reduzir a fosforilação da tirosina-hidroxilase (enzima necessária à síntese de
dopamina a partir da tirosina). Além disso, limitam a liberação de dopamina através da
modulação dos canais de K+ e Ca+. O aumento da abertura dos canais de K+ resulta em
uma maior corrente que hiperpolariza o neurônio, de modo que é necessária uma maior
despolarização para atingir o limiar de descarga. A diminuição da abertura dos canais de
Ca+ resulta em níveis diminuídos de Ca+ intracelular. Como o cálcio é necessário para o
deslocamento da vesícula sináptica e sua fusão com a membrana pré-sináptica, a
diminuição das concentrações intracelulares de cálcio resulta em liberação diminuída de
dopamina. Esses receptores são alvos das pesquisas de novos fármacos para o
tratamento da esquizofrenia.
Os antipsicóticos levam dias ou semanas para exercer seus efeitos. Isto se dá
devido ao fato de possuírem uma meia vida longa, e pelo fato de que um fármaco alcança
níveis estáveis somente após aproximadamente 5 tomadas.
No homem, o efeito das drogas antipsicóticas consiste em produzir um estado de
apatia e menor iniciativa. O indivíduo mostra menos emoções, demora a responder a
estímulos externos e tende a adormecer. Entretanto, é facilmente despertado e pode
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
23
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
responder com precisão a eventuais perguntas, não havendo nenhuma perda acentuada
da função intelectual. As tendências agressivas são fortemente inibidas.
Figura 6. Mecanismo de ação dos receptores D2 da dopamina.
Efeitos colaterais dos antipsicóticos: Os efeitos colaterais comuns à maioria das
drogas antipsicóticas consistem em distúrbios motores extrapiramidais e os distúrbios
endócrinos. O sistema extrapiramidal é constituído pelas vias motoras que conectam o
córtex cerebral com as vias dos nervos espinhais. Quando estimulados produzem
síndrome Parkinsoniotica, acatisia (inquietação incontrolável) e reações distônicas agudas
provavelmente consequentes ao bloqueio dos receptores de dopamina nigroestriais.
A discinesia tardia caracteriza-se principalmente por movimentos involuntários da
face dos membros, aparecendo dentro de vários meses ou anos depois do tratamento
antipsicótico. Pode estar associada à proliferação de receptores de dopamina no corpo
estriado.
A incidência das distonias agudas e da discinesia tardia é menor com os agentes
antipsicóticos atípicos, sendo particularmente baixa com a clozapina. Os distúrbios
endócrinos consistem no aumento da liberação de prolactina, com consequente
amnorréia, galactorréia, teste falso-positivo de gravidez, ginecomastia e diminuição da
libido nos homens. A sedação, a hipotensão e o aumento do peso corporal também são
comuns. Esses efeitos são secundários ao bloqueio dos receptores da dopamina.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
24
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
Outros efeitos colaterais, tais como: boca seca, visão turva e hipotensão, são
devido ao bloqueio de outros receptores, particularmente dos alfa-adrenérgicos e dos
receptores muscarínicos de acetilcolina.
A síndrome maligna antipsicótica é uma reação idiossincrásica rara, porém
potencialmente perigosa.
Clinicamente se observa um grave distúrbio extrapiramidal acompanhado por
intensa hipertermia (de origem central) e distúrbios autonômicos. Leva a óbito numa
proporção de 10% dos casos.
Como os tecidos adiposos liberam lentamente os metabólitos fenotiazídicos
acumulados no plasma, as fenotiazidas podem produzir efeitos por um período de até três
meses após sua interrupção.
Observações:
muitos
fármacos
antagonistas
da
dopamina
(fenotiazinas,
metoclopramida) possuem atividade antiemética, pois existem receptores D2 na área do
bulbo (zona do gatilho quimiorreceptora) associados ao desencadeamento do vômito.
3.1.2 DEPRESSÃO E ANTIDEPRESSIVOS
O termo Depressão pode significar um sintoma, parte de inúmeros distúrbios
emocionais sem ser exclusivo de nenhum deles, pode significar uma síndrome traduzida
por muitos e variáveis sintomas psíquicos e somáticos ou ainda, pode significar uma
doença, caracterizada por alterações afetivas.
A sintomatologia depressiva é muito variada e diferente entre as diferentes
pessoas. A psicopatologia recomenda três sintomas depressivos básicos para o
diagnóstico, os quais dão origem a variadíssimas manifestações de sintomas. Essa tríade
da Depressão seria:
1 – Sofrimento Moral,
2 – Inibição Global e,
Essa variedade sintomática seria a expressão da personalidade de cada um diante
da Depressão. Alguns deprimidos podem apresentar sintomas somáticos, juntamente ou
ao invés dos sintomas emocionais de tristeza, angústia, medo, etc. Esses sintomas físicos
podem ser, por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, e outras
queixas de caracterização clínica complicada.
Para a dinâmica psíquica destes pacientes somáticos, talvez seja mais fácil
comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos, mais do que do discurso. Também
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
25
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
em crianças e adolescentes a Depressão pode ser dissimulada sob a forma de um humor
irritável ou rabugento, revoltado e irrequieto, ao invés da tristeza e abatimento.
Outras pessoas podem manifestar sua Depressão com irritabilidade aumentada,
como por exemplo, crises de raiva, explosividade, sentimentos exagerados de frustração,
tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando os outros.
Na Depressão também é frequente haver prejuízo no ritmo e qualidade do
pensamento, na concentração e na tomada de decisões. Os depressivos podem se
queixar de enfraquecimento da memória ou mostrar-se facilmente distraídos. A
produtividade ocupacional costuma estar prejudicada, notadamente nas profissões
intelectualmente exigentes. Em crianças deprimidas pode haver uma queda abrupta no
rendimento escolar, como resultado da dificuldade de concentração.
Frequentemente existem pensamentos sobre a morte nos quadros depressivos.
Trata-se, não apenas da ideação suicida típica, mas, sobretudo, de preferir estar morto a
viver “desse jeito”. Nos idosos as dificuldades de memória podem ser a queixa principal,
confundindo isso com os sinais iniciais de demência.
A Depressão é caracterizada principalmente por alterações do humor, da
psicomotricidade, da cognição e das funções vegetativas. O quadro clínico do paciente
deprimido é bastante complexo, cheio de sinais e sintomas. Geralmente há humor
deprimido, alterações de apetite e do sono, dificuldades de concentração e pensamentos
de cunho negativo, incapacidade de sentir alegria ou prazer, redução da energia, agitação
psicomotora ou, ao contrário, lentificação, podendo ocorrer ideação suicida e/ou sintomas
psicóticos.
A principal teoria bioquímica da depressão é a hipótese da monoamina, que
estabelece ser a depressão causada por um déficit funcional dos transmissores das
monoaminas (noradrenalina e/ou 5-HT) em certos locais do cérebro, ao passo que a
mania resulta de um excesso funcional. Apesar de a hipótese da monoamina em sua
forma mais simples não ser mais sustentável como explicação para a depressão, a
manipulação farmacológica da transmissão de monoaminas continua sendo a abordagem
terapêutica mais bem sucedida.
O aumento de neurotransmissores na fenda sináptica se dá através do bloqueio da
recaptação da NE e da 5HT no neurônio pré-sináptico ou ainda, através da inibição da
Monoaminaoxidase (MAO) que é a enzima responsável pela inativação destes
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
26
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
neurotransmissores. Será, portanto, nos sistemas noradrenérgico e serotoninérgico do
Sistema Límbico o local de ação das drogas antidepressivas empregadas na terapia dos
transtornos da afetividade.
Antidepressivos tricíclicos (ADT): (imipramina, desipramina, clomipramina,
amitriptilina, nortriptilina, protriptilina) O principal efeito do TCA consiste em bloquear a
recaptação de aminas (noradrenalina e/ou 5-HT) pelas terminações nervosas présinápticas através de sua competição pelo sítio de ligação da proteína transportadora. Foi
sugerido que a melhora dos sintomas emocionais reflete principalmente uma
potencialização da transmissão mediada pela 5-HT, e o alívio dos sintomas biológicos
resulta da facilitação da transmissão noradrenérgica.
Parece haver também, com o uso prolongado dos ADT, uma diminuição do número
de receptores pré-sinápticos do tipo Alfa-2, cuja estimulação do tipo feedback inibiria a
liberação de NE.
Os TCA produzem acentuada potencialização dos efeitos do álcool por motivos que
ainda não estão bem esclarecidos, podendo ocorrer a morte devido depressão
respiratória. Os TCA também interagem com vários agentes anti-hipertensivos tendo
consequências potencialmente perigosas, razão pela qual sua administração a pacientes
hipertensos exige rigorosa monitorização. Além disso, não devem ser administrados junto
com IMAO.
Os ADT são potentes anticolinérgicos e por esta característica seus efeitos
colaterais são explicados. Efeitos colaterais importantes: sedação (bloqueio H1),
hipotensão postural (bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos), boca seca, visão turva,
constipação (bloqueio muscarínico).
Inibidores seletivos da captação de 5-HT: As drogas desse tipo (denominadas
SSRI – inibidores seletivos da recaptação de serotonina) incluem a fluxetina, a
fluvoxamina, a paroxetina e a sertralina. Na atualidade a fluoxetina é o agente
antidepressivo mais prescrito. Além de exibir seletividade para a captação de 5-HT em
relação a captação de noradrenalina, tem menos tendência a causar efeitos colaterais
anticolinérgicos em comparação com os TCA e são menos perigosos em superdosagem.
O efeito antidepressivo dos ISRS parece ser consequência do bloqueio seletivo da
recaptação da serotonina (5-HT).
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
27
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
Os efeitos colaterais comuns consistem em náuseas, anorexia, insônia, perda da
libido e falta de orgasmo. Pode ocorrer uma perigosa “reação da serotonina” (hipertermia,
rigidez muscular, colapso cardiovascular) se forem administrados com IMAO.
Inibidores da MAO (IMAO): (fenelzina, tranilcipromina, iproniazida, pargilina,
clorgilina, selegilina, moclobemida) A monoamina oxidase, juntamente com a catecolOmetiltransferase, são as principais enzimas de degradação das catecolaminas.
No interior dos neurônios simpáticos, a MAO controla o conteúdo de dopamina e
noradrenalina, e a reserva liberável de noradrenalina aumenta quando a enzima é inibida.
O
principal
efeito
dos
IMAO
consiste
em
aumentar
as
concentrações
citoplasmáticas das monoaminas (5-HT, noradrenalina e dopamina) nas terminações
nervosas (principalmente do cérebro), sem afetar acentuadamente as reservas
vesiculares que formam o reservatório passível de liberação com a estimulação nervosa.
Nos seres humanos normais, os IMAO causam aumento imediato da atividade motora, e
verifica-se o aparecimento de euforia e de excitação no decorrer de poucos dias. Isto se
opõe à ação dos TCA, que só causam sedação e confusão quando administrados a
indivíduos sem depressão.
A ação desses medicamentos é de longa duração (semanas), em virtude da
inibição irreversível da MAO. A moclobemida possui curta duração.
Os principais efeitos colaterais são a hipotensão postural (bloqueio simpático),
efeitos semelhantes ao da atropina, aumento do peso corporal, estimulação do SNC,
causando inquietação, insônia, lesão hepática (rara). A superdosagem aguda causa
estimulação do SNC, e algumas vezes convulsões.
Pode ocorrer uma resposta hipertensiva grave a alimentos contendo tiramina
(Reação do queijo) A tiramina é normalmente metabolizada pela MAO localizada no trato
gastrintestinal e no fígado. Em pacientes que fazem uso dos inibidores da MAO, a
tiramina é absorvida no intestino, transportada pelo sangue e captada por neurônios
simpáticos, onde é transportada até as vesículas sinápticas pelo VMAT (transportador
vesicular de monoaminas – transporta noradrenalina citosólica para o interior das
vesículas). Através desse mecanismo, um estímulo agudo com grandes quantidades de
tiramina pode provocar deslocamento agudo da noradrenalina vesicular e liberação não
vesicular maciça de noardrenalina das terminações nervosas, através de reversão
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
28
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
dotransportador de noradrenalina. Os IMAO não devem ser administrados juntamente
com os TCA e SSRI.
Antidepressivos atípicos: (nomifensina e maprotilina, mianserina, trazodona e
bupropiona) Esses fármacos são heterogêneos. Não possuem um mecanismo de ação
em comum. Alguns são bloqueadores fracos da captação de monoamina, ao passo que
outros atuam através de mecanismos desconhecidos. A maioria é de ação bastante curta.
Os efeitos indesejáveis e a toxidade aguda variam, mas são menores do que a dos TCA.
3.1.3 ANSIEDADE E ANSIOLÍTICOS
A ansiedade consiste em um estado que pode ser considerado normal ou
patológico, sendo muitas vezes difícil estabelecer um limite preciso entre a normalidade e
a anormalidade. Geralmente, fundamentase em algumas manifestações da ansiedade
para melhor avaliação do paciente, por exemplo, a informação de que se encontra
ansioso, a agitação, a inquietação, distúrbios do sono e/ou gastrintestinais, a taquicardia,
e, a sudorese.
A ansiedade pode ser originada de temor e/ou de uma fonte imprecisa, levando a
um estado de apreensão ou tensão, denominada estado de ansiedade podendo ocorrer
com ou sem sintomas físicos. O distúrbio do pânico corresponde ao estado de ansiedade
em que ocorre episódio de medo insuportável associado a sintomas somáticos mais
intensos, como o tremor, a dor torácica e a sudorese, inclusive interferindo nas atividades
produtivas. Enquanto nos episódios de ansiedade moderada, comuns na vida moderna,
muitas vezes, não existe a necessidade do uso de fármacos, quando ocorrem sintomas
de ansiedade grave e crônica, inclusive debilitante, sem melhora com aconselhamento
médico e/ou terapias de comportamento, torna-se necessário o tratamento farmacológico.
O aumento do tônus muscular constitui uma característica comum dos estados de
ansiedade, o que contribui para a ocorrência de dores musculares ou não, incluindo a
cefaleia que frequentemente acometem os pacientes ansiosos. Embora existam muitos
estudos sobre os estados ansiosos, qualquer que seja o fator responsável e a etiologia, a
ansiedade é provocada pelo desequilíbrio entre os mediadores estimulantes, e,
depressores centrais.
Os fármacos psicotrópicos também chamados de psicofármacos, psicoativos ou
psicoterápicos são os modificadores seletivos do sistema nervoso central usados no
tratamento de distúrbios psíquicos que podem deprimir ou estimular seletivamente a
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
29
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
atividade mental, exercendo a ação no hipotálamo, no tronco cerebral, e, provavelmente
em outras partes subcorticais do cérebro compreendidas na coordenação do
comportamento emocional.
Os psicofármacos mais usados pertencem às seguintes classes:
- Ansiolíticos e hipnóticos
– Antipsicóticos
- Antidepressivos – fármacos para a sintomatologia neurovegetativa.
Os fármacos ansiolíticos e hipnóticos são também conhecidos como sedativoshipnóticos (alguns autores chamam de tensiolíticos ou ansiolíticos ou tranquilizantes
menores), pois, o mesmo fármaco pode exercer ambas as funções (sedativo e hipnótico)
dependendo do método de uso e da dose empregada. Em doses elevadas são utilizados
também para induzir a anestesia cirúrgica.
As principais classes destes fármacos correspondem aos benzodiazepínicos,
ciclopirrolonas, imidazopiridínicos, valepotriatos, derivados pirimidilpiperazínico, e, outros
fármacos hipnóticos não-benzodiazepínicos e não-barbitúricos, sendo a mais importante a
classe dos benzodiazepínicos, utilizada no tratamento da ansiedade e da insônia.
A classe dos barbitúricos que anteriormente pertencia ao grupo dos fármacos
ansiolíticos e hipnóticos, atualmente, encontra-se incluída entre os fármacos que são
utilizados no tratamento da epilepsia como o fenobarbital (Gardenal), e, utilizados na
anestesia como o tiopental (Thionembutal) (Thiopental). Os barbitúricos não são mais
recomendados como ansiolítico ou hipnótico devido induzirem elevado grau de
dependência e tolerância, com graves sintomas de abstinência, risco de superdosagem
perigosa e inibirem de modo acentuado as enzimas hepáticas necessárias à
metabolização de fármacos. A síndrome de abstinência de barbitúricos é muito mais
grave do que a de opiáceos, provocando tremores, fraqueza, ansiedade, inquietação,
náuseas e vômitos, convulsões, delírio e parada cardíaca que pode ser fatal.
Benzodiazepínicos: Embora todos os fármacos benzodiazepínicos apresentem
efeitos sedativos ou calmantes, ainda não existindo fármaco ansiolítico não sedativo, nem
todos estes fármacos são úteis como agentes hipnóticos. Os benzodiazepínicos possuem
a estrutura química básica em um anel incomum de sete átomos unido a um anel
aromático, com quatro grupos principais substituídos que podem modificados sem a perda
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
30
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
da atividade, são lipossolúveis, sendo rápida e completamente absorvidos após a
administração oral.
Ainda
não
se
benzodiazepínicos,
encontra
mas,
bem
acredita-se
esclarecido
que
o
mecanismo
intensifiquem
ou
de
facilitem
ação
dos
a
ação
neurotransmissora nos receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA), que consiste no
principal transmissor inibitório no cérebro, possuindo uma distribuição bastante uniforme
em todo o cérebro e ocorre em quantidade muito pequena nos tecidos periféricos. Os
benzodiapenínicos, portanto, potencializam o efeito inibitório do GABA, tanto pré como
pós-sináptica em todas as regiões do SNC.
O GABA é formado a partir do glutamato pela ação da GAD (ácido glutâmico
descarboxilase) que é uma enzima encontrada somente em neurônios que sintetizam
GABA no cérebro. Possivelmente, cerca de 30% de todas as sinapses no SNC tem como
transmissor o GABA.
Os efeitos mais importantes dos benzodiazepínicos ocorrem sobre o sistema
nervoso central e consistem em: diminuição da ansiedade e da agressão – sedação e
indução do sono – diminuição da coordenação e do tônus muscular – efeito
anticonvulsivante.
Estes fármacos não possuem efeitos antidepressivos nem atividade antipsicótica e
constituem os sedativos-hipnóticos de escolha devido à eficácia e segurança.
Os principais benzodiazepínicos podem ser classificados em dois grupos, um grupo
com ação predominante ansiolítica, e, outro com ação predominante hipnótica.
Benzodiazepínicos
com
ação
predominante
ansiolítica:
Clordiazepóxido
(Psicosedin) - diazepam (Dienpax) (Valium) (Kiatrium) – clonazepam (Rivotril) –
bromazepam (Lexotan) (Somalium) – alprazolam (Frontal) (Tranquinal) – clobazam
(Frisium) (Urbanil) – cloxazolam (Olcadil) - lorazepam (Lorax) (Lorium) (MaxPax) –
clorazepato dipotássico (Tranxilene).
Benzodiazepínicos com ação predominante hipnótica: Flurazepam (Dalmadorm) –
flunitrazepam (Rohypnol) – estazolam (Noctal) – midazolam (Dormonid) – nitrazepam
(Sonebon) (Nitrazepol) (Sonotrat).
O clordiazepóxido, usado por via oral, possui ação prolongada (um a três dias), é
também usado como medicação pré-anestésica e no tratamento agudo da síndrome de
abstinência do álcool.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
31
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
O diazepam, utilizado por via oral e parenteral, também com ação prolongada,
além de também usado como medicação pré-anestésica e no tratamento agudo da
síndrome de abstinência do álcool, constitui o fármaco de escolha para a interrupção das
convulsões da epilepsia.
O uso prolongado do diazepam pode provocar a ginecomastia e tem ocorrido a
trombose venosa e flebite no local da administração endovenosa, devendo ser
administrada em veias calibrosas, principalmente em casos de interrupção das
convulsões, EV em bolus. Por via intramuscular, a administração de diazepam através do
músculo deltóide leva a absorção mais rápida do que quando administrada no quadríceps
ou nos glúteos, pois, o diazepam é considerado um fármaco que tem a absorção
imprevisível e lenta pela via intramuscular.
O clonazepam (com a meia-vida de 32 a 38 horas) é útil no tratamento das crises
de ausência e no tratamento crônico da epilepsia, usado por via oral.
O bromazepam, utilizado por via oral, possui meia-vida em média de 20 horas.
O alprazolam (com meia-vida de 11,1 horas em jovens, e, 19 horas em idosos) é
útil também no tratamento do distúrbio do pânico, utilizado por via oral.
O clobazam apresenta a meia-vida de cerca de 20 horas, utilizado por via oral.
O lorazepam, utilizado por via oral, possui a meia-vida variável entre 8 a 25 horas,
podendo ser também utilizado no tratamento de convulsões associadas com a abstinência
de álcool.
Em alguns pacientes tem sido relatada a ocorrência de depressão e a maioria dos
usuários não consegue conciliar o sono com a suspensão do fármaco, conseguindo
somente depois de alguns dias após a suspensão. O lorazepam causa sintomas de
abstinência mais graves e com maior freqüência.
O clorazepato dipotássico possui a meia-vida prolongada (40 horas, usado por via
oral e seus metabólitos permanecem no sangue após dias ou até semanas), sendo útil
também no tratamento agudo da síndrome de abstinência do álcool, e, no tratamento das
crises epilépticas.
O flurazepam possui a ação prolongada (um a três dias ou cerca de 85 horas),
utilizado por via oral unicamente para o tratamento da insônia, aumentando a duração do
sono, e, reduz tanto o tempo de indução do sono, como reduz o número de despertares
noturnos. Também melhora o sono mesmo após a interrupção do uso do fármaco.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
32
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
O flunitrazepam (com meia-vida em média de 19 horas) é utilizado por via oral no
tratamento da insônia, e, por via parenteral, como pré-medicação em anestesiologia
(intramuscular), e, na indução ou manutenção da anestesia (endovenosa).
O estazolam possui ação intermediária (meia-vida de 10 a 20 horas) sendo
utilizado por via oral no tratamento da insônia leve a moderada.
O midazolam, utilizado por via oral e parenteral, possui meia-vida ultra-curta
(menos de 6 horas), sendo utilizado também como anestésico endovenoso, e, por via
intramuscular para a sedação pré-anestésica.
O nitrazepam possui a meia-vida de 25 horas, utilizado por via oral no tratamento
da insônia.
Os principais efeitos adversos dos benzodiazepínicos constituem a sonolência e a
confusão, mas podem ocorrer amnésia e comprometimento da coordenação, podendo
comprometer o desempenho do trabalho e a capacidade de dirigir veículos no dia
seguinte ao uso do fármaco.
Com todos os benzodiazepínicos pode ocorrer a tolerância, ou seja, a necessidade
do aumento gradual da dose necessária para produzir o efeito desejado. A interrupção do
tratamento deve ser gradual ou substituindo por outro benzodiazepínico de ação mais
curta, pois, a interrupção do tratamento, depois de várias semanas ou meses, provoca o
aumento dos sintomas de ansiedade, cefaléia, agitação, irritabilidade, depressão,
inclusive tremor e vertigem, e, com a abstinência dos benzodiazepínicos podem ocorrer
convulsões devido à dependência.
3.1.4 EPLEPSIA E ANTIEPLÉPTICOS
O evento característico da epilepsia é a convulsão, que está associada à descarga episódica de
alta frequência de impulsos por um grupo de neurônios no cérebro. O local da descarga primária e
a extensão de sua propagação é que determinam os sintomas, que vão desde um breve lapso de
atenção até uma crise convulsiva completa, que dura vários minutos. Os sintomas particulares
produzidos dependem da função da região cerebral que está afetada.
A classificação clínica aceita da epilepsia reconhece duas categorias: as crises convulsivas
parciais e as convulsões generalizadas, embora haja alguma superposição e muitas variedades
em cada uma.
As convulsões parciais são crises em que a descarga começa localmente e, com
frequência, permanece localizada. As convulsões generalizadas envolvem todo o cérebro,
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
33
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
incluindo o sistema reticular, produzindo, assim, uma atividade elétrica anormal em ambos os
hemisférios. A perda imediata da consciência é característica das convulsões generalizadas.
As principais categorias são as convulsões tônico-clônicas e as ausências. A convulsão
tônico-clônica consiste numa vigorosa contração inicial de toda a musculatura, causando espasmo
extensor rígido. A respiração é interrompida, e, com frequência, ocorrem defecção, micção e
salivação. Essa fase tônica tem duração de cerca de um minuto e é acompanhada de uma série
de espasmos sincrônicos violentos, que desaparecem gradualmente em 2 – 4 minutos. O paciente
permanece inconsciente durante alguns minutos e, a seguir, recupera-se gradualmente, sentindose mal e confuso.
As crises de ausência ocorrem em crianças; são muito menos dramáticas, mas podem
ocorrer mais frequentemente do que as crises tônico-clônicas. O paciente interrompe bruscamente
o que quer que esteja fazendo, parando algumas vezes de falar no meio de uma frase, e
demonstra um olhar fixo e vazio por alguns segundos, com pouco ou nenhum distúrbio motor. O
paciente não tem consciência daquilo que o cerca e recupera-se subitamente, sem nenhum pósefeito.
A descarga epiléptica repetida pode causar morte neuronal (excitotoxicidade).
Do ponto de vista farmacológico, existe uma distinção clara entre os fármacos que são
eficazes nas crises de ausência e os que são eficazes em outro tipo de epilepsia, apesar de a
maioria exibir pouca seletividade com relação às outras subdivisões clínicas.
Com a terapia farmacológica ótima, a epilepsia é totalmente controlada em cerca de 75%
dos pacientes. Dois mecanismos principais parecem ser importantes na ação das drogas
anticonvulsivantes:
a) potencialização da ação do GABA (neurotransmissor inibitório). Isto pode ser obtido por uma
potencialização da ação pós-sináptica do GABA (fenobarbital e benzodiazepínicos), inibição da
GABA transaminase (vigabatrina) ou uso de drogas com propriedades diretas GABA-agonistas;
b) inibição da função dos canais de sódio, reduzindo a excitabilidade elétrica das membranas
celulares, possivelmente através do bloqueio uso-dependente dos canais de sódio (fenitoína,
carbamazepina, valproato e lamotrigina).
Fenitoína e Carbamazepina: A fenitoina atua diretamente sobre os canais de Na+,
diminuindo a velocidade de recuperação do canal de seu estado inativado para o estado
fechado. O canal de sódio existe em três conformações – fechada, aberta e inativada e a
probabilidade de um canal existir em cada um desses estados depende do potencial de
membrana. Ao diminuir a velocidade de recuperação do estado inativado para o estado
fechado, a fenitoína aumenta o limiar dos potenciais de ação e impede a descarga
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
34
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
repetitiva. O efeito resultante é a estabilização do foco da convulsão ao impedir o desvio
despolarizante paroxístico que inicia a convulsão parcial.
Além disso, a fenitoína impede a rápida propagação da atividade convulsiva para
outros neurônios, respondendo pela sua eficácia nas convulsões secundariamente
generalizadas.
A fenitoina atua sobre os canais de sódio de uma maneira dependente do uso, por
conseguinte, apenas os canais que estão abertos e fechados em alta frequência têm
probabilidade de serem inibidos. Essa dependência diminui os efeitos da fenitoína sobre a
atividade neuronal espontânea e evita muito dos efeitos adversos observados com os
potencializadores do GABAa (que não são dependentes do uso). Esse fármaco é utilizado
no tratamento das convulsões parciais e tônico-clônicas. Não é utilizada nas crises de
ausência.
A carbamazepina atua de maneira semelhante à fenitoína, sendo utilizada nas
convulsões parciais devido a sua ação dupla na supressão dos focos convulsivos e
prevenção da propagação da atividade.
Etossuximida: A etossuximida reduz as correntes dos canais de cálcio tipo T de baixo
limiar de maneira dependente da voltagem. O canal de cálcio do tipo T é despolarizado e
inativado durante o estado de vigília. Nas crises de ausência, acredita-se que a
hiperpolarização paroxística ativa o canal no estado de vigília, iniciando as descargas que
caracterizam esse tipo de convulsão.
A etossuximida é utilizada nas crises de ausências não complicadas, não sendo
efetiva para o tratamento das convulsões parciais ou generalizadas secundárias.
Ácido Valpróico: O ácido valpróico diminui a velocidade de recuperação dos canais de
Na+ do estado inativado. Em concentrações ligeiramente mais altas, limita a atividade do
canal de cálcio do tipo T de baixo limiar. Outro mecanismo de ação proposto ocorre em
nível do metabolismo do GABA. Ele aumenta a atividade da ácido glutâmico
descarboxilase, a enzima responsável pela síntese do GABA, enquanto inibe a atividade
das enzimas que degradam o GABA. Acredita-se que esses efeitos em conjunto,
aumentam a disponibilidade de GABA na sinapse e, portanto, aumentam a inibição
mediada pelo GABA.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
35
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
Talvez em virtude de seus numerosos locais potenciais de ação, o ácido valpróico
é um dos agentes antiepilépticos mais efetivos no tratamento de pacientes com
síndromes de epilepsia generalizada com tipos mistos de convulsão.
Gabapentina: A gabapentina é um análogo estrutural do GABA, e visa aumentar a
inibição mediada pelo GABA. Todavia, o principal efeito anticonvulsivante da gabapentina
parece ocorrer através da inibição dos canais de cálcio, resultando em diminuição da
liberação de neurotransmissores (glutamato e aspartato).
A gabapentina não parece ser um agente antiepiléptico particularmente efetivo para
a maioria dos pacientes.
Benzodiazepínicos: Diazepam, Lorazepam,Midazolam e Clonazepam, aumentam a
afinidade do GABA pelo receptor GABAa e intensificam a regulação do canal de GABAa
na presença de GABA, aumentando, assim, o influxo de Cl- através do canal . Essa ação
tem o duplo efeito de suprimir o foco da convulsão (através da elevação do limiar do
potencial de ação) e de fortalecer a inibição circundante.
Esses fármacos são apropriados para o tratamento das convulsões parciais e
tônico-clônicas, porém devido aos seus efeitos colaterais são empregados tipicamente
apenas para interrupção aguda das convulsões.
O diazepam, administrado por via intravenosa, é utilizado no tratamento do estado
de mal epiléptico, uma condição potencialmente fatal, em que ocorrem crises epilépticas
quase sem interrupção. Sua vantagem nessa situação reside na sua ação muito rápida
em comparação com outros agentes antiepilépticos. A maioria dos benzodiazepínicos
possui efeito sedativo demasiado e efeito antipsicótico muito curto, o que inviabiliza o seu
emprego na terapia antiepiléptica de manutenção.
Barbitúricos:
O fenobarbital liga-se a um sítio alostérico no receptor de GABAa e,
portanto, potencializa a ação do GABA endógeno ao aumentar acentuadamente a
duração de abertura dos canais de Cl-. Esse aumento da inibição mediada pelo GABA,
semelhante ao dos benzodiazepínicos, pode explicar a eficiência do fenobarbital no
tratamento das convulsões parciais e tônicoclônicas.
Esse fármaco é utilizado primariamente como fármaco alternativo no tratamento
das convulsões parciais e tônicoclônicas. Entretanto, devido a seus efeitos sedativos
pronunciados, o uso clínico de fenobarbital diminui com a disponibilidade de medicações
antiepilépticas mais efetivas.
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
36
AJES - FACULDADE DE CIÊNCIAS CONTÁBEIS E ADMINISTRAÇÃO DO VALE DO JURUENA
Recredenciada pela Portaria MEC nº 1.144 de 12/09/2012 , publicado em D.O.U. de 13/09/2012
ANEXOS VIA EMAIL.
REFERÊNCIAS:
Araripe Neto, A.G.A. et al. Physiopathology of schizophrenia: current aspects.
Rev. Psiq. Clín. 34, supl 2; 198-203, 2007
RANG, H. P. et al. Farmacologia. 7 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2001;
KATZUNG, B. G. Farmacologia: Básica & Clinica. 9 edição. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006;
CRAIG, C. R.; STITZEL, R. E. Farmacologia Moderna. 6 edição. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005;
GOLAN, D. E. et al. Princípios de Farmacologia: A Base Fisiopatológica da
Farmacoterapia. 2 edição. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009;
FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia Clínica. 3
edição. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2004.
GILMAN, A. G. As Bases farmacológicas da Terapêutica. 10 edição. Rio de
Janeiro: Mc-Graw Hill, 2005.
CONSTANZO, L. S. Fisiologia. 2 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
PORTH, C. M. Fisiopatologia. 6 edição. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, 2004.
GOLAN, D. E.; JR, A. H. T.; ARMSTRONG, A. W.;
ARMSTRONG, E. J.
Princípios de Farmacologia: a base fisiopatológica da farmacoterapia. 2 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
KATZUNG, B.G. Farmacologia – Básica & Clínica. 9 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2005.
MINNEMAN, K. P.; WECKER, L.; LARNER, J.; BRODY, T. M. Brody Farmacologia Humana. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
RANG, H. P. ET AL RANG & DALE. Farmacologia. 7 ed: Rio de Janeiro: Elsevier,
2007.
SILVA, PENILDON. Farmacologia. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2010.
STAHL, S. M. Psicofarmacologia: Base Neurocientífica e Aplicações Práticas. 2
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
LAURENCE L. BRUNTON & JOHN S. LAZO & KEITH L. PARKER. Goodman &
Gilman: as Bases Farmacológicas da Terapêutica. Editora: McGraw-Hill
R , CRAIG C.; E., S. R. Farmacologia moderna com aplicações clínicas. 6 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
SCHATZBERG, A. F.; COLE, J. O.; DEBATTISTA, C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.
KAPCZINSKI, F.; IZQUIERDO, I.; QUEVEDO, J. Bases Biológicas dos
Transtornos Psiquiátricos. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.
TRIPATHI, K.D. Farmacologia Médica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2006.
GRAEFF, F. G.; GUIMARAES, F. S.. Fundamentos de Psicofarmacologia. Editora;
Atheneu
FREITAS, E. Psicofarmacologia Aplicada à Clínica. Editora: EPUB
Av. Gabriel Muller, 1065– Modulo 01 – Juina – MT – CEP 78320-000
www.pos.ajes.edu.br – [email protected]
Todos os direitos reservados aos autores dos artigos contidos neste material didático.
De acordo com a Lei dos Direitos Autorais 9610/98.
37