Requisição Testes Moleculares e Doenças

Genoa/LPCM
Laboratório de Genética Molecular
Requisição de Exames
A interpretação de Testes de DNA são dependentes de informações clínicas do paciente e história pessoal e familiar. Por favor, mande
as informações com a amostra a ser testada ou envie esta folha para o laboratório de genética pelo Fax (11) 3120 3825 / Tel: 3135 6880
Data de envio: dd / mm / aaaa : Hora:
h
min
Nome do Paciente:
Sexo:
Médico:
Tel.
e-mail:
Aconselhador Genético (se houver):
Tel.
e-mail:
Teste encaminhado por Laboratório Associado:
Idade:
Código:
Informações clínicas de pacientes c/ suspeita de Doença Hereditária (preencha abaixo)
Razão do Teste:
Diagnóstico definitivo:
Possível diagnóstico:
História familiar de :
No caso de suspeita de FAP ou MYH, por favor, adicione as informações (indique sim/não):
No. de pólipos:
Câncer retocólico:
CHRPE:
Tumor desmóide:
Cistos epidérmicos:
Osteoma:
Pólipo duodenal ou
gástrico:
Não pesquisado:
No caso de suspeita de HNPCC, por favor, adicione as informações (indique sim/não):
No de pólipos:
Câncer retocólico:
Ca gástrico:
Tumor urotelial:
Ca endometrial:
Tumor cerebral:
Não pesquisado:
No caso de suspeita de MEN2, por favor, adicione as informações (indique sim/não):
Ca Medular de Tiroide:
Ganglioneuroma:
Calcitonina elevada:
Hiperparatiroidismo:
Feocromocitoma:
Informações Clínicas de Doenças Não Hereditárias (preencha abaixo)
Diagnóstico Clínico: ..................................................... : Dados sobre a lesão atual: .................................................
Material enviado: ...................................................................................... (observe as exigências para cada teste em particular)
Indique o Teste Requerido
(Use lista de testes disponíveis)
Teste Molecular p/ Oncologia ou Hematologia:
Teste Molecular Doenças Hereditárias:
.................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Em Doenças Hereditárias especificar Teste MLPA se necessário (ex. BRCA1 / BRCA2): Sim: .............. ; Não: ............. ;
Teste Molecular Alterações Genéticas:
..................................................................................................................................................................................
Teste Molecular para Doenças Infecciosas:
Citogenética Molecular (FISH):
................................................................................................................................................................
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! Sistema de Avaliação de Risco: ! Sim; ! Não; ! Em curso ! Pedigree: ! Sim; ! Não; ! Em curso
Nota: Paciente constitui ! Probando;
! Rastreamento de pacientes de risco em história familiar