Parte I - Grupo A

Parte I
Anatomia, Citologia e Histologia do Colo
do Útero, da Vagina e da Vulva Normais e
Patológicos: Ecossistema Vaginal
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Anatomia e Histologia Normais
do Colo do Útero, da Vagina e da Vulva
Lucía H. Cardinal
■ ANATOMIA
O trato genital inferior feminino é formado pelo colo do útero, pela vagina e pela vulva.
O colo do útero é a porção inferior do útero e é delimitado pelo istmo e orifício interno da cérvice que protui
na vagina. Ele mede entre 2,5 e 3 cm de comprimento na
nulípara e se situa para trás de forma oblíqua. Divide-se na
porção vaginal, ou ectocérvice, e no canal, ou endocérvice. A
ectocérvice apresenta dois lábios – anterior e posterior – delimitados pelo orifício cervical externo.1
A irrigação sanguínea do colo é dada por ramificações
das artérias uterinas que ingressam lateralmente através dos
ligamentos de Mackenrodt. Esses ligamentos, junto aos ligamentos uterossacros, servem também para fixar e dar sustentação ao órgão. A irrigação venosa é paralela à irrigação
arterial. A rede linfática nasce perto da mucosa e na profundidade do estroma para dar origem a quatro diferentes canais
eferentes que drenam para os gânglios ilíacos externos, obturadores, hipogástricos e ilíacos. A inervação está presente
na porção externa da ectocérvice e na endocérvice, provindo
do sistema autonômico dos plexos superior, médio e inferior
hipogástricos.2
A vagina é uma estrutura tubular, geralmente colapsada,
e se estende desde o vestíbulo vulvar até o colo do útero.
Seu comprimento é de 8 cm e se situa posterior à uretra e
anteriormente em relação ao fundo de saco de Douglas e ao
reto. Ela apresenta um ângulo de 90° em relação ao útero. Na
união com a ectocérvice forma um canal circular ao redor do
colo denominado domo vaginal, abóbada ou fórnix. Para o
seu estudo, divide-se em quatro fundos de saco – um anterior, dois laterais e um posterior – que se estendem sem transição, sendo o posterior o mais profundo. A irrigação sanguínea é provida por ramos da artéria ilíaca interna, havendo
inúmeras anastomoses que impedem o dano isquêmico. As
veias rodeiam a vagina formando as veias uterinas, pudendas
e retais que drenam para a veia ilíaca interna. A drenagem
linfática é complexa. A porção proximal e anterior e os fundos de saco se dirigem para os gânglios ilíacos externos; a
parte posterior, para os gânglios glúteos inferiores, sacros e
anorretais, mas a parte distal da vagina drena para os gânglios
inguinais. A inervação é fornecida pelo plexo hipogástrico
superior, e a parte inferior, pelo plexo sacral (nervo pudendo
interno).2
A vulva, ou genitais externos, é a porção da genitália
externa que se estende anteriormente do introito vaginal e
da região himenal, incluindo o monte pubiano, chega posteriormente ao ânus e lateralmente aos sulcos inguinais. É
formada, portanto, pelo monte de Vênus, os grandes lábios,
os pequenos lábios, o prepúcio, o clitóris, o vestíbulo, o meato uretral, as glândulas de Bartolino e Skene, o hímen e o
introito vaginal (Figura 1-1).
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Figura 1-1 Vulva normal: 1. Monte pubiano; 2. Grandes lábios; 3. Clitóris; 4. Pequenos lábios; 5. Meato uretral; 6. Hímen; 7. Vestíbulo.
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Silvio Alejandro Tatti & Cols.
A vulva – como todo o aparelho reprodutor feminino
– apresenta inúmeras mudanças na puberdade. O aumento
do tamanho do monte pubiano e dos lábios maiores se deve
a um incremento do tecido gorduroso, e há um crescimento
dos folículos pilosos. Isso declina na menopausa.3
A drenagem linfática da vulva flui para os gânglios linfáticos inguinais e femorais. Portanto, o local mais frequente
para metástases de tumores malignos vulvares são os gânglios
inguinais superficiais. As estruturas mediais, como o clitóris,
drenam ambos os lados das estruturas linfáticas inguinais e
raramente formam um canal linfático que chegue até os plexos linfáticos do lado anterior vesical para acabar nos gânglios interilíacos e obturadores.
A irrigação sanguínea é provida da artéria pudenda externa – ramo da artéria femoral – e da artéria pudenda interna – ramo da ilíaca interna.4
Os nervos ílio-hipogástricos, ílioinguinais e genitofemorais são responsáveis pela inervação do monte de Vênus e
da parte anterior dos grandes lábios.2 Os ramos perineais e
o ramo superficial do nervo perineal – ramos do pudendo
– tomam conta da inervação da parte posterior dos grandes
lábios.4
■ HISTOLOGIA
Colo do útero
O colo do útero tem duas porções bem delimitadas: a que protui dentro da vagina, “a ectocérvice”, e o canal endocervical.
A ectocérvice está revestida por um epitélio escamoso
não queratinizado similar ao epitélio vaginal. Esse epitélio é
dividido em três camadas:
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A camada basal/parabasal, ou estrato germinal, constituída por uma só camada de células basais que apresentam núcleos alargados e dispostos em forma perpendicular à membrana basal. As células parabasais constituem
as duas camadas superiores e são células maiores que
as basais e com maior quantidade de citoplasma. Essas
células são as responsáveis pelo crescimento e pela regeneração epitelial.
A camada média, ou estrato espinhoso, formada por células que estão em processo de amadurecimento, caracteriza-se pelo aumento do tamanho do citoplasma. Os
núcleos são redondos com cromatina finamente granular. Tais células são as chamadas células intermediárias
em uma citologia esfoliativa. Elas podem ter glicogênio
no seu citoplasma e dar uma imagem característica de
um vacúolo claro no citoplasma.
A camada superficial é o compartimento mais diferenciado do epitélio. As células são achatadas, apresentam
abundante citoplasma e um núcleo picnótico característico. A função dessas células é proteger e evitar infecções.
Sua descamação é devida à escassez de desmossomas.3
Abaixo do epitélio escamoso, encontra-se uma camada
de tecido conectivo, terminações nervosas e uma fina vascularização que nutre o epitélio suprajacente. Além disso, po5
dem encontrar-se terminações nervosas.
Na idade reprodutiva, a ação dos estrogênios e da progesterona produz o crescimento, a maturidade e a descamação do epitélio. Este é totalmente renovado em 4 a 5 dias,
mas, com a utilização de estrogênios, o ciclo pode ocorrer em
apenas 3 dias.
Na pós-menopausa, esse epitélio se atrofia, diminui sua
espessura, e não se observam vacúolos de glicogênio intracitoplasmáticos. A maturidade normal da idade reprodutiva
está ausente nesse período da vida, e esse epitélio perde sua
função de proteção, sendo frequentes as infecções e os sangramentos.
Os retinoides também atuam sobre o epitélio, o excesso
de vitamina A promove a formação do epitélio mucíparo, e
a sua deficiência resulta em uma metaplasia escamosa com
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queratinização epitelial.
O canal endocervical ou endocérvice é formado por
uma camada de células cilíndricas mucíparas que reveste a
superfície e as estruturas glandulares. Essas estruturas glandulares são invaginações tortuosas do epitélio superficial,
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mas não são glândulas verdadeiras. As glândulas verdadeiras
apresentam diferentes tipos de epitélio em suas porções secretoras e em seus ductos. Na endocérvice, o epitélio mucíparo é o mesmo. As ramificações e os cortes determinam que
essas ramificações apresentem um aspecto nodular.
As células cilíndricas apresentam um núcleo basal com
seu eixo perpendicular à membrana basal e um citoplasma
alto, finamente granular e cheio de pequenos vacúolos mucinosos. Esses vacúolos estão constituídos por mucopolissacarídeos, e isso pode ser visto com a técnica de azul de Alcian.
Também se observam células cilíndricas ciliadas – encarregadas do transporte do muco – e células argentafins, cuja fun5
ção é desconhecida.
As mitoses são muito difíceis de se observar neste epitélio, e a regeneração, acredita-se, é proporcionada por células de reserva que se encontram disseminadas por todo o
epitélio.
Debaixo do epitélio cilíndrico mucíparo, encontra-se
uma espessa e desenvolvida trama de vasos capilares em um
estroma com maior inervação que a ectocérvice. Podem ser
achados, tanto na endocérvice como na ectocérvice, folículos
linfoides com ou sem centros germinativos com células dendríticas, células de Langerhans, linfócitos T, que são responsáveis pela resposta imune.
O muco produzido por este epitélio responde também
a estímulo hormonal. Os estrogênios estimulam as células
a produzirem um muco abundante, alcalino e aquoso que
facilita a penetração espermática. A progesterona produz a
diminuição do muco, que se acidifica e se torna espesso com
inúmeros leucócitos que dificultam a penetração dos espermatozoides.
Colposcopia e Patologias do Trato Genital Inferior: Vacinação Contra o HPV
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ocorre por dois mecanismos: por epitelização com o crescimento do epitélio escamoso na zona da união e por proliferação de células de reserva que se diferenciam para o
epitélio escamoso. Esse último processo é geralmente chamado de metaplasia escamosa (Figura 1-4). No início do
processo de metaplasia escamosa, as células de reserva são
muito imaturas, e em geral deve-se estabelecer o diagnóstico diferencial com lesões escamosas de alto grau. O resultado final de ambos os processos é um epitélio escamoso
maturo que responde aos estímulos hormonais e no qual se
assentam as lesões precursoras do câncer de colo do útero
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(Figura 1-5).
Figura 1-2 União escamocolunar (HE – 25 x). União do epitélio escamoso da ectocérvice com o epitélio colunar da endocérvice.
A zona de transformação
A união escamocolunar é o ponto no qual o epitélio escamoso da ectocérvice se une ao epitélio cilíndrico mucíparo da
endocérvice (Figura 1-2). No nascimento, o ponto de união
entre o epitélio escamoso e o cilíndrico se encontra no orifício
cervical externo e se denomina união escamocolunar original.
Durante a infância e a puberdade, com o desenvolvimento
do colo do útero, ocorre um alargamento do canal cervical
com a consequente saída do epitélio mucíparo que forma um
epitélio ectópico fisiológico. Este apresenta seu maior desenvolvimento durante a menarca e os primeiros anos da vida
reprodutiva. Posteriormente, esse epitélio mucíparo é substituído por um epitélio escamoso do tipo metaplásico. A união
entre este novo epitélio escamoso e o epitélio cilíndrico volta
a encontrar-se no orifício cervical externo e se chama agora
de união escamocolunar fisiológica ou funcional. A zona compreendida entre a união escamocolunar original e a funcional
se denomina zona de transformação. A zona de transformação
é revestida por epitélio escamoso do tipo metaplásico e é o
local de desenvolvimento de todas as lesões precursoras do
câncer do colo do útero. Tudo isso reforça a importância de
ler, de conhecer e de estudar adequadamente esses acontecimentos (Figura 1-3).
Chamamos de metaplasia escamosa a substituição do
epitélio cilíndrico mucíparo por epitélio escamoso. Isso
Figura 1-4 Metaplasia escamosa inicial (HE – 40 x). Proliferação das
células de reserva que formam a metaplasia escamosa. Observe-se
que as células cilíndricas estão na zona apical do epitélio.
Vagina
A parede vaginal é constituída por três camadas de tecido:
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a mucosa, a muscular e a adventícia. A mucosa se dispõe
de maneira rugosa e forma pequenas pregas de 2 a 5 mm
de espessura de acordo com o estímulo hormonal presente.
Essa mucosa está recoberta por um epitélio escamoso estratificado que em geral é não queranitizado e contém glicogênio (Figura 1-6). Este epitélio estratificado está dividido
nas mesmas camadas que o epitélio cervical: basal – uma
camada de células –, parabasal – duas a cinco camadas de
células –, e intermediária e superficial, ambas com espessura
Epitélio colunar
Epitélio escamoso
Figura 1-3 Zona de transformação. Esquema
da formação e local da zona de transformação.
União escamocolunar
“original”
Ectopia endocervical com
união escamocolunar “original”
Zona de transformação com
união escamocolunar “funcional”
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Silvio Alejandro Tatti & Cols.
nais. A adventícia está formada por um tecido conectivo
frouxo, vascularizado e com inúmeros nervos e plexos venosos e linfáticos.5
Vulva
variável. O epitélio escamoso vaginal responde ao estímulo
hormonal, já que contém receptores intranucleares para esteroides sexuais. É por isso que a espessura e a maturidade
do epitélio variam com cada ciclo menstrual. O estímulo
estrogênico aumenta a espessura do epitélio, e a progesterona o faz maturar, aumentando a quantidade de glicogênio.
Durante a gravidez, o epitélio vaginal apresentará muito glicogênio intracitoplasmático. Durante a lactância e na pósmenopausa, o epitélio pode sofrer atrofia e ter apenas 6 a 8
camadas celulares.
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Os melanócitos encontram se na camada basal.
Debaixo do epitélio, encontra-se a lâmina própria, que é
formada por um tecido conectivo, com inúmeras fibras elásticas e nervos, observando-se escassos vasos sanguíneos.
A camada muscular está constituída por fibras musculares lisas dispostas de forma circular no setor aderido à
mucosa e de maneira longitudinal na parte externa. Essas
duas camadas não estão bem delimitadas, e algumas dessas
fibras longitudinais passam a compor os ligamentos cardi-
A vulva está revestida, exceto na zona do vestíbulo, por epitélio escamoso estratificado e queratinizado.1
Os grandes lábios apresentam fibras musculares e tecido
adiposo, e os pequenos lábios são ricos em fibras elásticas e
vasos sanguíneos. As glândulas sebáceas se associam aos folículos pilosos na parte externa dos grandes lábios e se abrem
diretamente na superfície do epitélio na porção interna desses lábios3 (Figura 1-7).
Os pequenos lábios não contêm elementos glandulares,
exceto na união com o sulco interlabial.8
As glândulas apócrinas dos grandes lábios, no vestíbulo
posterior e no períneo, são ativadas durante a menarca, ao
passo que as glândulas que regulam a transpiração começam
a atuar antes da puberdade.3
A mucosa do vestíbulo é parecida com a mucosa vaginal
e apresenta glicogênio durante a fase reprodutiva. Este epitélio rico em glicogênio se encontra com o epitélio transicional
do meato uretral e com o epitélio dos condutos excretores
das glândulas menores e maiores da região vestibular e com
as glândulas parauretrais.9
As glândulas parauretrais ou de Skene são compostas
por um epitélio cilíndrico pseudoestratificado mucossecretor
e drenam seu conteúdo em condutos revestidos por epitélio
transicional que desembocam aos lados do meato uretral.5
As glândulas de Bartolino são glândulas túbulo-alveolares com seus ácinos revestidos por epitélio cilíndrico mucíparo (Figura 1-8). Os condutos que drenam a glândula medem
aproximadamente 2,5 cm e estão revestidos por epitélio cilíndrico no começo, depois por epitélio do tipo transicional e
terminam como um epitélio do tipo escamoso; eles desembocam na porção posterolateral do vestíbulo.
Figura 1-6 Vagina (HE – 25 x). O epitélio escamoso apresenta elongação dos eixos conectivo-vasculares e glicogênio dentro de suas células.
Figura 1-7 Vulva, grandes lábios (HE – 25 x). Epitélio escamoso queratinizado no qual se reconhecem folículos pilosos e glândulas sebáceas.
Figura 1-5 Metaplasia escamosa concluída. O epitélio escamoso metaplásico apresenta glicogênio. São reconhecidas glândulas endocervicais normais por baixo.
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Colposcopia e Patologias do Trato Genital Inferior: Vacinação Contra o HPV
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■ REFERÊNCIAS
1. Sternberg SS. Histology for Pathologist. 2nd ed. Philadelphia: LippincotRaven Publishers; 1997.
2. Laterjet - Ruiz Liard. Anatomía Humana. Buenos Aires: Editorial Médica
Panamericana; 1983.
rd
3. Kurman RJ. Blaustein’s Pathology of the female genital tract; 3 ed.,
New York: Springer-Verlag; 2002.
4. Rouvière H, Delmas A. Anatomía Humana descriptiva, topográfica y
funcional. 10° ed. Paris: Masson 1999.
a
5. Geneser F. Histología. 3 ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2003.
6. Wolbach SB, Howe PR. Tissue changes following deprivation of aft-soluble A vitamin. J Exp Med 1925; 42:753-7.
Figura 1-8 Glândula de Bartholino (HE – 25 x). Conduto secretor central revestido por epitélio escamoso e alvéolos revestidos por epitélio
cilíndrico mucíparo.
7. Kurman RJ, Norris HJ, Wilkinson E. Tumors of the Cervix, Vagina and
Vulva. Atlas of Tumor Pathology. Armed Forces Institute of Pathology,
Washington, 1992.
8. Leibowitch M, Staughton R, Neill S, Barton S, Marwood R. An Atlas of
Vulval Disease. Martin Dunitz ltd, London, 1995.
9. Calandra D, di Paola G, Gomez Rueda N, Baliña LM. Enfermedades de la
vulva. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1979.