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Rev. bras. fisioter. Vol. 7, No. 2 (2003), 139-144
©Associação Brasileira de Fisioterapia
ANÁLISE DA TRANSMISSffiiLIDADE ULTRA-SÔNICA DE
MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA PRÁTICA DA FONOFORESE
Brasileiro, J. S., 1 Alves, T. C. 2 e Escóssia, C. C. 2
1
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Fisioterapia,
Av. Nilo Peçanha S/N, CEP 59056-000, Natal, RN
ZUniversidade Potiguar, Av. Salgado Filho, 1610, Lagoa Nova, CEP 59056-000, Natal, RN
Correspondência para: Jarnilson Simões Brasileiro, R. Alvarenga Peixoto, 331, ap. 42,
Cidade Jardim, CEP 13566-582, São Carlos, SP
Recebido: 3/5/02 - Aceito: 17/2/03
RESUMO
A fonoforese é um sistema de aplicação de drogas através da pele que utiliza o ultra-som para aumentar a eficácia da penetração.
Embora atualmente seja uma modalidade bastante empregada na prática fisioterapêutica, poucos produtos têm apresentado características apropriadas para o uso. O propósito do presente estudo foi avaliar a transrnissibilidade dos medicamentos mais utilizados
nas clínicas de fisioterapia, por meio de análises qualitativas e quantitativas. A análise qualitativa foi realizada por meio da observação da movimentação de ondas ultra-sônicas na superfície de uma camada de água, enquanto a análise quantitativa foi feita
com o auxílio de uma balança semi-analítica. Foi constatada uma prática de 65% da fonoforese nas clínicas avaliadas, sendo
que os modos contínuo e pulsátil são aplicados em iguais proporções. Na análise qualitativa, o Gelo!, o lnflamene creme e o
Iodex pomada foram reprovados. Já na análise quantitativa, o Proflam creme e o Clofenak gel demonstraram transrnissibilidade
pobre; Calminex pomada, transmissão moderada e os demais medicamentos, 8 no total, mostraram boa transrnissibilidade. Os
dados finais demonstraram que, dos 14 medicamentos avaliados, 8 revelaram-se adequados para o uso da fonoforese, e entre
esses estão os mais utilizados pelos fisioterapeutas na prática da fonoforese.
Palavras-chave: ultra-som, fonoforese e fisioterapia.
ABSTRACT
Phonophoresis is a drug application system through the skin, which uses ultrasound waves to inc:rease the penetration power. Although
it is Iargely applied in physical therapy clinics, only a few medicines have presented appropliate features for its use. The purpose
of this research was to evaluate the modalities and the most used medicines in physiotherapy clinics in Natal/RN, through quantitative and qualitative analysis. It was observed a 65% use of phonophoresis in clinics and it was also found that pulsating and
continuous modes are used in the same proportion. In qualitative analysis Gelol, lnflamen'! cream and Iodex pomade were not
approved. In quantitative analysis, Proflam cream and Clofenak gel showed poor transrnission features, while Calrninex pomade
showed moderate ones and the other eight medicines appeared to have rich transrnission features. The final data evidenced that,
among the fourteen evaluated medicines, eight of them are adequate for phonophoresis use and these are the most used by the
physiotherapists in phonophoresis practice.
Key words: ultrasound, phonophoresis and physical therapy.
Brasileiro, J. S., Alves, T. C. e Escóssia, C. C.
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INTRODUÇÃO
.A fonoforese consiste na introdução de medicações
selecionadas no interior dos tecidos biológicos, sob a influência do ultra-som terapêutico (UST). Esse recurso tem
sido utilizado desde a década de 1950, 1 sendo atualmente
uma modalidade bastante empregada na prática clínica do
fisioterapeuta. Em análises realizadas nos Estados Unidos, por exemplo, observou-se que essa técnica é amplamente empregada em clínicas de fisioterapia, atingindo
porcentuais maiores que 70% em algumas regiões. 2
Saad & Atlas, 3 relatam que, embora a fonoforese seja
um recurso largamente utilizado na prática fisioterapêutica,
os mecanismos de penetração dessas substâncias na pele
ainda não estão plenamente esclarecidos.
Uma das vantagens da fonoforese é que o medicamento não precisa ser introduzido de forma invasiva. A
droga é espalhada sobre uma área maior e, dessa forma,
a medicação que penetra nos tecidos não passa pelo fígado,
diminuindo, portanto, a eliminaç;:to metabólica das substâncias.4
Poucos produtos apresentam as características apropriadas para a fonoforese, sendo os géis o tipo mais apropriado de formulação para essa terapia. Estudos indicam
que há grande variação nos coeficientes de transmissão
das diferentes preparações farmacológicas tópicas. 5
Atualmente, as pesquisas existentes sobre a fonoforese
se limitam a relacionar as drogas utilizadas a suas indicações clínicas, sem, contudo, estabelecer um paralelo entre
elas e o uso concomitante ao ultra-som.
Além disso, esses experimentos provêm de países
como Estados Unidos e os europeus; conseqüentemente,
são necessárias pesquisas que enfoquem o Brasil, os pacientes brasileiros e suas peculiaridades. Diante do exposto,
o presente estudo se propõe a analisar os índices de
transmissibilidade ultra-sônica de diferentes medicamentos
usados na prática fisioterapêutica da fonoforese.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram utilizados no estudo os seguintes equipamentos:
1 aparelho de ultra-som da· marca Ibramed, modelo Sonopulse, operando na faixa de 1 MHz, com área de aplicação
de 3,5 cm 2 ; balança ultra-sônica da marca Ohmic; 1 balança semi-analítica da marca Gehaka e 14 medicamentos pré-selecionados, cujos nomes comerciais e princípios
ativos serão descritos a seguir: Inflamene creme
(Piroxicam), Clofenak gel (Diclofenaco Dietilamônio),
Proflam creme (Aceclofenaco 1,5%), Nisulid gel
(Nimesulida), Iodex pomada (Salicilàto de Metila), Profenid
gel (Cetoprofeno), Feldene gel 0,5% (Piroxicam), Scaflam
gel (Nimesulida), Reparil gel (Escina amorfa, Escina
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polissulfonada sádica, salicilato dietilamina), Calminex
pomada (Salicilato de Metila e associações), Gelol
(Salicilato de Metila e associações), Voltaren Emulgel
(Diclofenaco Sádico), gel Sonic da marca Fisioline e
Cataflam Emulgel (Diclofenaco Dietilamônio).
Os testes foram realizados na Farmácia Universitária,
situada em Natal, RN. Antes dos procedimentos de teste, o UST utilizado durante todo o experimento teve sua
calibração aferida no Laboratório de Bioengenharia da Universidade de São Paulo (USP), Campus de São Carlos, SP,
com o auxílio de uma balança ultra-sônica.
Primeiramente, foi elaborado um questionário onde
foram levantadas informações acerca da utilização da
fonoforese na rotina clínica, na cidade de Natal/RN. Foram avaliadas 20 clínicas e, com base nesses resultados,
os medicamentos mais freqüentemente utilizados na prática fisioterapêutica foram selecionados para os procedimentos de teste.
A ordem de utilização das medicações foi aleatória
e determinada por meio de um sorteio único. Inicialmente
foi realizada a análise qualitativa, descrita a seguir.
Em volta do cabeçote ultra-sônico foi fixado um
adaptador de acrílico. Em seguida, foi disposta uma
camada de cinco milímetros de espessura da medicação
a ser analisada sobre a superfície do cabeçote, sendo esta
aferida por meio de uma régua milimetrada. Após esse
procedimento, foi colocada, com o auxílio de um conta-gotas, uma camada de água, até que esta atingisse uma
espessura também de cinco milímetros, recobrindo toda
a área da medicação (Figura 1).
Esse modelo tem sido sugerido por Cameron &
Monroe 2 como um método simples para análise qualitativa
da transmissão ultra-sônica. Segundo esses autores, a profundidade do meio (cinco milímetros) usada nesse modelo
difere daquelas usadas na prática clínica, em que se utilizam camadas menos espessas. Entretanto, os mesmos
autores afirmam que alterações na espessura da camada
do meio não alteram a transmissão, quer em modelos experimentais quer em situações clínic;:ts.
O UST foi, então, ligado, primeiro no modo contínuo e depois no pulsátil, na freqüência de 1 MHz, com
intensidade ajustada gradativamente de 0,2 até 1,0 W/cm 2 •
Os medicamentos que não produziram movimentação
na superfície da água foram considerados de
"condutibilidade negativa", sendo excluídos da análise
quantitativa do experimento. Os que produziram movimentação na água foram considerados de "condutibilidade
positiva" e submetidos à etapa seguinte do teste. A conduta
foi repetida com todos os medicamentos, intercalados por
um período de 30 minutos entre cada um, permitindo, desse
modo, a limpeza e o resfriamento do cabeçote do UST.
Esse procedimento foi chamado de "análise qualitativa".
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Figura 1. Procedimentos para análise qualitativa dos medicamentos. Após o acoplamento do adaptador (seta), cinco centímetros da substância
a ser avaliada foram depositados sobre o cabeçote e, em seguida, toda a superfície foi recoberta com água.
A análise quantitativa da condução ultra-sônica dos
medicamentos foi realizada com o controle ambiental da
temperatura (variando de 22 a 26°C) e da umidade relativa do ar (entre 65% e 75%) durante todo o experimento.
Sobre uma balança semi-analítica foi posicionado um
recipiente de plástico, revestido internamente por tiras de ·
borracha; nele, foi inserindo um cone de cobre e, em seguida, foi colocada água destilada, de modo a recobrir todo
o cone. Esse modelo já foi utilizado em um estudo prévio6 e tem se mostrado confiável na quantificação da energia
ultra-sônica (Figura 2).
No cabeçote do UST foi colocado um adaptador de
plástico de cinco milímetros, sobre o qual se depositou a
medicação preestabelecida, conforme a ordem de sorteio.
Posteriormente, o cabeçote foi envolto por um filme de PVC
transparente, recobrindo toda a sua superfície, evitando,
assim, que houvesse vazamento do medicamento. Análises
prévias não revelaram qualquer interferência desse material
sobre a transmissibilidade da onda ultra-sônica. Cameron
& Monroe 2 confirmam que o filme de PVC não interfere na transmissão de ondas sonoras. Cuidados foram tomados para evitar a formação de bolhas de ar.
O cabeçote do UST foi, então, posicionado de forma
a ficar imerso na água, sem, contudo, tocar a extremidade
do cone. Em seguida, o equipamento foi ligado na modalidade contínua e sua intensidade grada~ivamente aumentada de 0,2 até 1,0 W/cm 2 • Análises anteriores,
realizadas pelos próprios pesquisadores, mostraram uma
relação linear entre esse:s dois fatores, ou seja, quanto
maior o valor registrado pelo display da balança, maior a energia ultra-sônica transmitida pelo cabeçote do
equipamento.
Os testes foram iniciados com a quantificação da
água, tida por parâmetro para a análise dos medicamentos,
a qual foi mensurada por seis vezes, a fim de atingir maior
índice de confiabilidade. Cada um dos medicamentos foi
submetido a três procedimentos de teste e o valor registrado
na balança, em cada uma das potências ultra-sônicas utilizadas, foi coletado para posterior análise. Os dados
registrados durante a pesquisa realizada nas clínicas, bem
como os valores obtidos nos testes de laboratório foram
submetidos aos procedimentos de estatística descritiva.
A média de transmissão ultra-sônica atingida por cada
um dos medicamentos, çom seus respectivos desviospadrão, foi classificada em termos porcentuais, tomando-se por referência os valores obtidos pela energia
transmitida pelo UST por meio da água (ou seja, sem meios
de acoplamento).
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Figura 2. Sistema para análise quantitativa da transmissão ultra-sônica dos medicamentos. Um recipiente revestido internamente por
borracha (seta) possui, em seu centro, um cone de cobre. A água é depositada até recobri-lo completamente, permitindo o contato do cabeçote
com a água, sem, contudo, tocar no ápice do cone. A intensidade do equipamento de ultra-som é determinada e o valor apontado no mostrador
da balança é registrado.
Foram considerados "bons transmissores" aqueles meios
que atingiram valores iguais ou superiores a 80% dos encontrados pelo UST isolado; os que permitiram entre 40% e 79%
de passagem da onda foram classificados como de "transmissão moderada" e aqueles, cujos índices foram menores
que 40%, considerados "transmissores pobres". Essa classificação foi baseada ·nos estudos de Cameron & Monroe. 2
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os dados do questionário revelaram um porcentual de
utilização da fonoforese em 65% das clínicas. Esse índice se mostra próximo aos valores encontrados por Cameron
& Monroe, 2 em que, nos Estados Unidos, obteve-se
porcentual de 77% de uso.
Nas clínicas que referiram fazer uso da fonoforese,
foi questionado sobre a modalidade que geralmente empregavam, sendo observado que o modo contínuo e o pulsátil
são usados em igual proporção na maioria delas, havendo
apenas o relato de uma clínica que utilizava os dois modos. Gould7 e Guirro & Guirro, 5 sugerem que a terapia ultrasônica por meio contínuo é a mais indicada para a prática
da fonoforese. Byl8 afirma que uma explicação simples para
a efetividade do UST como realçador de liberação da droga
é baseada em seu efeito de aquecimento. O calor aumenta a energia cinética tanto das moléculas da droga como das
proteínas, lipídeos e carboidratos da membrana celular; dilata
os pontos de entrada, como os folículos pilosos e as glândulas
sudoríparas; e aumenta a circulação na área sonificada.
Low & Reed, 1 Byl, 8 Dyson apud Paula, 9 Taylor 10 e
Andrews et al. 11 relatam que a fonoforese é facilitada por
efeitos mecânicos atérmicos que podem auxiliar a difusão da droga pela oscilação de partículas nos tecidos e no
meio do medicamento, diminuindo o potencial de membrana, alterando a estrutura lipídica, aumentando a
permeabilidade celular e a condutância iônica ou rompendo
a membrana celular. Alguns desses efeitos são similares
àqueles que resultam do aquecimento.
•
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Análise da transmissibilidade ultra-sônica de medicamentos
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condutores de US e que meios tópicos misturados em gel,
como os géis de transmissão comercialmente disponíveis,
geralmente são bons condutores.
Na etapa seguinte foi quantificada a transmissibilidade
ultra-sônica dos 11 medicamentos considerados de condutibilidade positiva. É importante salientar que a média dos
valores encontrados na água, ou seja, o índice de referência,
apresentou um desvio-padrão de ± 4,5%.
Nesta análise, o Clofenak gel e o Proflam creme foram
considerados de pobre transmissibilidade; o Calminex pomada
de moderada transmissão e todos os outros meios avaliados
foram considerados de boa transmissibilidade. Embora o
Feldene gel e o Profenid gel tenham alcançado um porcentual
maior que os valores de referência, observa-se que os índices encontrados estão dentro da variância (Figura 3) .
O critério de classificação utilizado foi o mesmo seguido
por Cameron & Monroe, 2 que relatam que uma transmissão
ultra-sônica é considerada boa quando atinge um porcentual
maior que 80%; moderada quando alcança uma média entre 40% e 79%; e pobre quando obtiver um porcentual menor que 40%. Estudos experimentais comentados por Saad
& Atlas 3 para avaliar a quantidade de energia transmitida por
produtos farmacológicos tópicos comercialmente disponíveis
na Europa e EUA concluem que os géis apresentam maior
porcentagem de transmissão que as formas creme ou pomada.
Esses resultados divergem dos nossos, uma vez que o Clofenak
gel apresentou índice de tr<msmissibilidade de 30,9%, o que
sugere uma composição dife:rente desse gel quando comparado
aos medicamentos similares.
Dentre os medicamentos mais freqüentemente utilizados
nas clínicas de Natal/RN, o antiinflamatório Cataflam foi
o mais citado (92% ). O segundo mais referido foi o Voltaren
(31% ), seguido por Nisulidi (23%) e Feldene (15% ).
Oliveira et al., 12 em pesquisa nas clínicas de fisioterapia
do Rio de Janeiro, RJ, observou uma utilização de mais de
90% dos seguintes princípios ativos: diclofenaco dietilamônio,
piroxicam, cetoprofeno, dexametasona e hidrocortisona (antiinflamatórios), e salicilato de sódio e salicilato de dietilamina (analgésicos). Esses dados estão em concordância com os
nossos, já que as drogas mais citadas pelas clínicas neste estudo
têm por componente ativo o diclofenaco dietilamônio, o
diclofenaco sódico, a nimesulida e o piroxicam.
Na análise qualitativa foi observado que, dentre as
14 substâncias pré-selecionadas, apenas 3 apresentaram
condutibilidade negativa. Foram elas: Inflamene creme
(Piroxicam), Iodex pomada (Salicilato de Metila) e Gelol
(Salicilato de Metila e associados). Entre as que apresentaram condutibilidade positiva, foi possível observar que
em ambas as modalidades, contínua ou pulsátil, existiu
visualização de movimento de ondas na superfície da água,
a partir de uma intensidade de 0,3 W/cm. 2
A técnica para essa análise foi realizada conforme proposto por Cameron & Monroe,2 que afirmaram ser esta uma
forma simples de avaliação da transmissão do medicamento
por meio ultra-sônico, sendo reforçada anos mais tarde pelos
estudos de Low & Reed. 1
Cameron & Monroe apud Starkey4 salientam ainda
que a maior parte dos cremes brancos e espessos são pobres
Transmissibilidade
Boa transmissibilidade O
Transmissibilidade moderada 1m
Transmissibilidade pobre •
Proflan creme . . 13,50%
30,90%
Clofenak gel
VI
o
~
~
~
~
Scaflan gel
1--'-'---'-_;_--'-----'------l
83,40%
• - l 84,00%
•-'--'---'--'-'-""'"'-•'""'"'-=""'"'-·.""'"'-..""'"'Cataflan emugel t-'--·
.. ,,,.
Nisulid gel
Reparil gel
. '·'····,.•. •·'•
189,70%
<'' · '.. ·.'•· ·. , · . ,, .,., '
·-'-'-.:...
••·'---.•·"""'"'-·. :.•"'""-''","'"'-.'"'""-,-"'-'=••---.··.:.·-'-'r-'-'-
\,
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93,60%
·•·.'-'-~~...-.....J 94,20%
·, ........:...'•>"""""""""'-·~
· ·•· ...................c..c.""•""""
:..c..c.
Voltarem emugelt-•"""
., . . --'-""-'-'---"'-~---"'-'--~-'--' 95,40%
···--'-'.""""
Gel sonic !--'-'--'Profenid gel !--'-'-~-~----'--'~.··..c··:::.····""', ••~'·'~~~~--l 1 02,700/o
Feldene gel
1O%
··. ·:;::===···=··=·;:::::::::::::::;::::::===::;::::_:_:10~5,-,
+1:::::::::::::::;:::===
o
20
40
60
80
100
120
Percentual de transmissibilidade
Figura 3 Porcentuais de transmissibilidade encontrados nos medicamentos selecionados, tomando-se por referência os valores encontrados
na água.
Brasileiro, J. S., Alves, T. C. e Escóssia, C. C.
144
Rev. bras. jisioter.
i
Com os resultados alcançados na aplicação do questionário e na análise quantitativa, obtivemos um cruzamento de
dados entre os medicamentos mais usados e os de melhor
transmissibilidade. As medicações mais utilizadas nas clínicas de fisioterapia na cidade de Natal, RN, foram, respectivamente: Cataflam emulgel (com 84% de transrnissibilidade),
Voltaren emulgel (94,2%), Nusulid gel (89,7%) e Feldene
gel (105,1%).
Vale notar que, os medicamentos mais citados possuem
boa transmissibilidade, sendo condizente a continuidade
de tratamento com o emprego dos mesmos. É necessário
ressaltar, entretanto, que nosso estudo se limitou a avaliar se o medicamento transmite ou não a onda ultra-sônica
e em que proporção isso é feito. Nossos dados não permitem avaliar, por exemplo, se houve uma penetração do
medicamento na pele dos indivíduos, a partir de sua aplicação concomitante com o UST. O gel que contém o
fármaco pode ter uma boa condução ultra-sônica, entretanto, a droga pode ter má penetração na pele; por outro
lado, medicamentos que tiveram menor transmissibilidade
podem ter boa absorção em razão de uma maior facilidade
de penetração do fármaco. Dessa forma, propomos que
sejam realizadas novas pesquisas, analisando aspectos como
os níveis séricos dos pacientes, com o intuito de investigar se a fonoforese aumenta a penetração do medicamento
e, ainda, quais eventuais alterações podem ocorrer em sua
composição.
CONCLUSÕES E SUGESTÕES
destacando o Proflam creme e Clofenak gel, que
apresentaram pobre transmissibilidade; o Calminex
pomada mostrou-se de transmissibilidade moderada
e os demais, Nisulid gel, Profenid gel, Feldene gel,
Scaflam gel, Reparil gel, Voltaren Emulgel, gel Sonic
e Cataflam emulgel, de boa transmissibilidade.
5. Quando realizada a correlação entre os dados,
observou-se que os medicamentos mais utilizados
nas clínicas apresentaram boa transmissibilidade.
Sugerimos ainda que os fisioterapeutas efetuem, face
um medicamento ainda não avaliado, uma prévia análise qualitativa, conforme sugerido neste trabalho, por se
tratar de um teste simples e de fácil execução.
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Os resultados deste estudo, dentro das condições
experimentais propostas, sugerem que:
1. A fonoforese possui altos índices de aplicabilidade
nas clínicas de fisioterapia pesquisadas na cidade
de Natal, RN, sendo utilizadas em igual proporção
as modalidades contínua e pulsátil.
2. Os medicamentos mais referidos pelas clínicas,
todos antiinflamatórios, em ordem decrescente de
uso, foram: Cataflam emulgel, Voltaren emulgel,
Nisulid gel e Feldene gel.
3. A análise qualitativa permitiu a passagem da energia
ultra-sônica em 11 dos 14 medicamentos préselecionados, sendo excluídos o Iodex Pomada, o
Inflamene creme e o Gelol.
4. A análise quantitativa revelou os índices de transmissão ultra-sônica dos medicamentos selecionados,
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