A IMPORTÂNCIA DO RAIO-x NO PRONTO ATENDIMENTO

A IMPORTÂNCIA DO RAIO-X NO PRONTO
ATENDIMENTO
Dirceu Costa dos Santos1
Juan Paulo Damas Esteves2
Resumo
Por meio de acompanhamento e documentação de exames, foi possível avaliar a precisão do raio-x, em um
hospital metropolitano de urgência e emergência, localizado em Ananindeua (PA). Nesta documentação, foi
possível incluir valores de técnicas mais adequadas para a realização dos exames, valores numéricos de Kv
(quilovoltagem) x mAs (miliamperagem por segundo), quantificando as patologias que o raio-x evidenciou e
o motivo de os pacientes estarem realizando esse exame. Se torna essencial a correlação destes achados com
a funcionalidade do serviço, reduzindo assim repetições de exames por uso de técnicas inadequadas, além
de uma atualização de novas formas de realização de exames, melhorando ainda mais o status do serviço de
radiologia, tornando o mesmo otimizado e eficaz. Foi feita uma entrevista com um médico do hospital, tendo
uma avaliação muito positiva sobre o raio-x e suas propriedades, tendo nota muito boa por ser mais efetivo na
ortopedia e traumatologia, e ter pouco resultado quando as áreas de interesse são partes moles. A solução para
essa problemática seria o auxilio da tomografia computadorizada no diagnóstico do trauma,dando ênfase na
necessidade de interação dos setores do hospital (radiologia, pronto-atendimento, bloco cirúrgico, e etc.), para
evitar que haja desperdícios por realização ou repetição de exames.
Palavras-Chave: Raio-x. Pronto atendimento. Hospital, Radiologia
Abstract
Through monitoring and documentation of x-ray procedures, has possible to evaluate about the precision of
the x-ray, at a hospital of urgency and emergency at Ananindeua (PA), was possible to documentation technical
values more appropriate for a realization of exams, designation of Kv (kilovoltage) x mAs (miliamperage)
valoues, the quantification of pathogy that the x-ray evidence and the reason o the patients are doing this
exams. Is essential correlation about these findings with the service feature, reducing the repetitions of exams
for use inadequate of technical, and an actualization for news forms to realization exams, elevanting status of de
radiology department, make the service optimal and effective. An interview was made if a doctor of the hospital,
having a evaluation very god about the x-ray an this proprieties, having this note because to be very effective in
orthopedics and traumatology, have a little result when is utilized in shares soft, this solution for this problem
would be the assistance of computerized tomography in diagnosis of trauma, emphasizing the necessity of
interaction with other sectors of the hospital, to prevent a waste for realization or repetition the exams.
Keywords: X-ray; Emergency room; Hospital; Radiology
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Introdução
1.1 – O RAIO-X, HISTÓRICO
Wilhelm C. Röntgen (1845-1923) espantou o mundo ao anunciar, no final de 1895, a descoberta de
“um novo tipo de raio” e ao demonstrar que com esses raios se podia ‘ver’ dentro do corpo humano. Na noite de
8 de novembro de 1895, quando trabalhava com uma válvula em que estudava a condutividade de gases, numa
sala totalmente às escuras, tendo à certa distância desta válvula uma folha de papel, usada como tela, tratada
com platinocianeto de bário, Röntgen viu a tela brilhar, emitindo luz. A válvula estava coberta por uma cartolina
negra, e nenhuma luz ou raio catódico poderia ter vindo dela. Ele fez várias investigações, como: a) virou a tela,
expondo o lado sem o revestimento de platinocianeto de bário, e esta continuava a brilhar; b) colocou diversos
objetos entre a válvula e a tela, viu que todos pareciam transparentes. Porém, a maior surpresa foi quando viu
na tela os ossos de sua mão. Deste modo, Röntgen detectou que as chapas fotográficas eram sensíveis aos raios
X, não se podia ver qualquer reflexo ou refração dignos de nota ao se desviá-los com um campo.
1.2 – APLICAÇÕES DOS RAIOS-X
Numa primeira análise, as técnicas de imagem médica dividem-se em duas categorias: as passivas e as
ativas. As técnicas passivas só usam sinais endógenos gerados espontaneamente no corpo humano. Exemplos de
técnicas de imagem passivas são a termografia e a visualização da atividade elétrica do cérebro. As técnicas de
imagem ativa resultam de propriedades de várias formas de energia radiante, provenientes de fontes exógenas,
capazes de se propagarem através da matéria viva e de fornecerem informação, quer anatômica, quer fisiológica.
As técnicas de imagem médica mais usadas são as ativas.
1.2.1 - Medicina Nuclear: Mapeamento de órgãos através de estudos dinâmicos e orgânicos com Iodo
131. Estudos hematológicos usando Cobalto 60, Ferro 59 e Fósforo 32.
1.2.2 - Radioterapia: destruição de neoplasias com o uso de Co 60 e aceleradores lineares.
1.2.3 - Outras aplicações:
• Avaliação de homogeneidade de peças e soldas através da gamagrafia;
• Testes de resistência de pneus;
• Detectores de fumaça;
• Irradiação de alimentos para eliminação de fungos, retardo do amadurecimento de frutas e legumes
e esterilização;
• Estudo da fertilidade do solo;
• Estudo da dinâmica de rios.
1.3 – NO BRASIL
A primeira tese sobre radiologia foi apresentada por Adolpho C. Lindenberg, na Faculdade de Medicina
do Rio de Janeiro, em 5 de novembro de 1896.
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O primeiro aparelho de raios X que chegou ao Brasil, em 1897, foi comprado pelo médico José Carlos F.
Pires, sendo instalado na cidade de Formiga, em Minas Gerais. Não havia energia elétrica na cidade, inicialmente
tentou-se usar pilhas de 0,75 HP, porém os resultados foram frustrados; foi quando o Dr. Ferreira Pires comprou
um gerador de eletricidade a partir de um motor a gasolina.
Em 1898, foi realizada a primeira radiografia para a demonstração de um corpo estranho no então
ministro, na época, Lauro Muller, sendo que o tempo para realização de uma radiografia de tórax era
aproximadamente de 30 minutos, e do crânio, em torno de 45 minutos
2-DESENVOLVIMENTO
2.1 – CONSIDERAÇÔES GERAIS SOBRE O TRABALHO
O estudo foi realizado em um Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, localizado na Rod. BR
316, KM 03 S/N, bairro do Coqueiro, no município de Ananindeua – PA, especificamente no setor de radiologia,
em pacientes encaminhados pelo pronto atendimento. O setor de radiologia do hospital é composto por duas
salas de Raios-X, sendo que os exames acompanhados foram os da sala 2, em função de ser a mais usual para
os exames que demandam maior urgência.
O período de análise abrangeu os meses de novembro de 2011 a janeiro de 2012. Nesse intervalo,
foram obtidos 351 registros de imagens decorrentes de acidentes e violências, das quais 14 foram resultantes
de repetições.
Em um hospital de urgência e emergência, é importante que o setor de radiologia se interligue ao
restante do hospital, que este setor conheça suas habilidades e competências mais adequadas para que seu
funcionamento seja o mais eficiente possível, com a delimitação da técnica adequada para o hospital. Com o
levantamento de dados, foi possível avaliar e fazer observações que permitiram apontar as características e as
modalidades da técnica que tem o melhor custo-benefício, o raio-x foi a modalidade que passou pelo processo
de avaliação e obteve resultados bons nas avaliações propostas, comprovando que esta é a mais adequada para
o hospital deste tipo.
2.2 – AVALIAÇÃO DO RAIO-X
A avaliação dos resultados se deu através da contabilização dos valores adequados de Kilowoltagem
(KV) e Miliamperagem por segundo (mAs) para cada incidência e avaliação das alternativas existentes que
possam melhorar o processo de aquisição das imagens, e também maneiras de melhorar imagens que não
atenderiam às exigências, pois no setor de radiologia do referido hospital o equipamento utilizado é semidigital, que permite o pós processamento de imagens. Com este equipamento, é possivel a melhor visualização
e até mesmo de certas fraturas.
No período de coleta de dados do projeto, foi possível a realização de uma média entre as técnicas
usadas durante os três meses de pesquisa. Com isso, se diminui ainda mais o risco de viéis, as técnias obtidas
são nominais, ou seja, não são os valores exatos que o aparelho mostra, é uma espécie de aproximação, que
torna mais fácil o aprendizado e a memorização das mesmas durante a realização do exame. Abaixo, uma tabela
contendo os valores nominais para as incidências Antero Posteriores (AP), Postero Anteriores (PA) e em Perfil (P):
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2.2.1 Tabela descritiva dos valores médios das técnias utilizadas
INCIDÊNCIA
Kv x mAs
INCIDENCIA
Kv x mAs
AP Pelve
85 x 25
Obliqua mão
50 x 4
AP Braço
73 x 10
Obliqua pé
48 x 4
AP Perna
63 x 8
Frontonaso
73 x 16
AP coxofemoral
90 x 20
Mentonaso
73 x 16
AP Lombo-sacro
96 x 80
P cervical
70 x 10
AP Lombar
90 x 32
P Perna
57 x 8
AP Cervical
77 x 16
P Lombar
102 x 63
AP Tórax
81 x 12
P antebraço
60 x 6
AP cotovelo
63 x 5
P cotovelo
63 x 6
AP ombro
60 x 16
P lombo-sacro
96 x 100
AP antebraço
57 x 5
P coluna torácica
96 x 63
AP tornozelo
66 x 8
P joelho
63 x 6
AP pé
55 x 5
P tórax
96 x 32
AP fêmur
77 x 16
PA mão
50 x 4
AP coluna torácica
85 x 40
PA Tórax
90 x 10
AP joelho
57 x 5
PA antebraço
60 x 5
Tabela 1: Dados coletados
Fonte: Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, Ananindeua-PA
Estes valores basais servem de referência para a maioria dos exames feitos em pacientes de porte médio,
sofrendo variações para mais e para menos de acordo com o biotipo de cada paciente. Algumas orientações
básicas, não somente relacionadas à variação de Kv e mAs, servem para auxílio nessa variação:
• Uma medida que evidencia e melhora a vizualiação de patologias é a implementação de uma “rotina”,
que é um grupo de incidências. No caso do hospital pesquisado a rotina empregada é AP cervical, AP do tórax,
AP da pelve e P cervical. Passa a ser importante a implementação de uma rotina, pois é possivel a visualização
de muitos traumas e patologias associados à maioria dos acidentes que são atendidos no hospital e acelera o
atendimento;
• Utilizar valores iguais para Kv e mAs em incidências laterais de coluna, com excessão da incidência
de coluna cervical;
• Nas incidências de cervical lateral, quando o paciente está em condições de realização, uma técnica
que ajuda na melhor visualização é a indicação para que o paciente junte as mãos entrelaçando os dedos e
estique voltando a palma da mão para anterior, posteriormente deixá-las em frente à sínfise púbica;
• Em exames da AP da pelve, para evitar a perda de estruturas, existem várias técnicas; uma bastante
utilizada durante a pesquisa foi a delimitação da posição da última costela, onde ficaria a porção superior do
cassete e daquela região para baixo se consegue a inclusão de toda a região sem perda de estruturas de interesse;
• Como o serviço de radiologia do hospital dispõe de um Aparelho Computadorizado (CR) para
digitalização e pós-processamento de imagens, é possível a transformação de uma imagem em outra, como
exemplo, uma incidência de PA de antebraço, se utilizarmos um cassete grande, é possível incluir a região do
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pulso e mais sua margem de segurança. Com isso, há uma opção chamada “guardar como nova”, em que
se duplica a imagem obtida, posteriomente realiza-se a colimação de ambas, ajustando uma para que seja o
antebraço e a outra o punho. Essa técnica se faz válida também no perfil deste mesmo caso. Essa é uma variável
que pode ser bastante usada em extremidades obviamente dependendo de cada caso e solicitação de exame
feita pelo médico, sendo que uma vez usada esta técnica vem a expor menos o paciente à radiação e a tornar o
exame mais rápido, dando início ao tratamento, quando necessário, e cura posteriormente.
3-RESULTADOS
O raio-x foi a modalidade da radiologia utilizada para avaliação dos pacientes, e o total de exames
acompanhados foi de 79, destes foi possível identificar 27 patologias, desde fraturas à presença de artefatos
ou projéteis; em 52 pacientes, o raio-x não mostrou patologias associadas ao trauma, ou seja, ao motivo de
este ser levado ao hospital. Mesmo nestes casos em que não havia patologias foi importante o raio-x, pois ele
confirma ao médico que as lesões do paciente são apenas superficiais, inchaços causados pelo impacto ou pelo
acidente sofrido.
Os casos de pacientes mais graves ou com traumas no crânio são encaminhados para um exame mais
complexo que é a tomografia computadorizada, principalmente pacientes entubados, para uma avaliação rápida
do médico da estrutura crânio-encefálica. Posteriormente, essa avaliação é encaminhado para o raio-x, para
avaliação das demais estruturas que tenham suspeita de algum trauma.
Durante o período do estudo, foram obtidos os valores descritos na tabela abaixo:
2.3.1 Tabela dos valores de novembro de 2011 a janeiro de 2012:
Acidentes de moto
16
Acidente de carro
5
Acidentes domésticos
1
Poli traumatizado
25
Queda sem especificação
17
Ferimento com arma branca
5
Ferimento com arma de fogo
7
Agressão
3
Número de incidências
337
Número de repetições
14
Total de exames acompanhados
79
Pacientes com patologias
27
Pacientes sem patologias
52
AP pé
55 x 5
AP fêmur
77 x 16
AP coluna torácica
85 x 40
AP joelho
57 x 5
Tabela 2: Quantificação dos acidentes e incidencias
Fonte: Fonte:Hospital Metropolitano de Urgência e Emergencia, Ananindeua-PA
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No total, foram 337 incidências realizadas adequadamente, das quais 14 foram encaminhadas à
repetição, por conta de mau posicionamento do cassete ou da parte de interesse. Em alguns casos, foi necessária
a repetição por presença de artefatos nos exames. Algumas destas situações se justificam pelo fato de o paciente
estar usando colar cervical, tornando impossível, por exemplo, a remoção de cordões que tenham sido esquecidos
durante o primeiro atendimento do paciente, ou na hora do socorro ao mesmo. Em 2 casos, ocorreu a repetição
do exame por conta da técnica ter ficado baixa. Nesses casos, é possível a visualização da patologia, porém esta
imagem não serviria para laudo posteriormente, por isso a repetição do exame. Uma outra orientação simples
que evitou a perda do exame foi a de pedir para que o paciente não se mova, obviamente que há casos em que
isso não é possível, por exemplo, quando o paciente está inconsciente ou desorientado.
Em muitos destes casos, os pacientes poderiam vir a óbito se não houvesse o raio-x para evidenciar
as estruturas que foram lesionadas, por ser um exame rápido que possibilita que, minutos após a chegada do
paciente ao hospital, ele vá ao bloco cirúrgico, quando necessário. Quando o raio-x mostra que não existem
patologias associadas ao trauma sofrido pelo paciente, não quer dizer um fracasso, pelo contrário, ele mostra
ao médico que o paciente necessita de cuidados mais simples que uma cirurgia, muita vezes realizados no
próprio pronto atendimento, permitindo alta em no máximo 12 horas, por conta de geralmente ficar um certo
período em observação médica. Se for percebida alguma alteração neste período, o paciente é mantido algum
tempo a mais no hospital e passará por outros exames mais sofisticados, como, por exemplo, uma tomografia
computadorizada ou um exame de ressonância magnética, para verificação do porquê desta alteração, e após
ser diagnosticado e dado o início ao seu tratamento receberá alta.
Gráfico 1: Distribuição dos casos estudados
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O gráfico acima representa a distribuição dos casos estudados, sendo a maioria de pacientes
politraumatizados. Esta categoria engloba os caso em que, por algum motivo, não se tem como relatar o que
aconteceu com os pacientes, por estarem desacordados, desacompanhados e com várias lesões corporais. O
segundo caso mais frequente é o de queda sem especificação, em que foram englobados os pacientes que
sofreram algum tipo de queda e não se recordam exatamente do acidente ocorrido, pelo fato de este ter
ocorrido muito rápido ou por não saberem relatar exatamente o que lhes aconteceu, e por se tratar de um
atendimento emergencial é preciso velocidade no atendimento em conjunto com precisão, porém nem sempre é
possível se dar ao luxo de saber adequadamente o que aconteceu em detalhes com o paciente. E o terceiro caso
mais frequente de os pacientes serem encaminhados ao setor de radiologia são acidentes envolvendo moto,
desde atropelamentos a colisões.
Durante a avaliação de alguns exames, foi realizada uma entrevista com um médico, questionando sua
opinião sobre o raio-x. Abaixo, mostram-se as ponderações feitas a ele e suas respostas às mesmas:
1. Quais os exames mais solicitados/pedidos para verificação de patologias no pronto-atendimento?
Rotina de Trauma, Raio-x:
- coluna cervical, incidências AP/P;
- Tórax PA;
- Pelve AP;
Adicional a estes exames de raio-x, o médico acrescenta um exame de TC crânio, dependendo do
histórico do trauma, quando é possível obtê-lo.
2. Qual é seu grau de precisão? (0 a 10)
6, por conta de aferir estruturas que tem maior capacidade de atenuar os raios-x.
3. Que características a torna ideal para o uso no pronto-atendimento?
Velocidade do exame, baixo custo.
4. Ele atende às necessidades de diagnóstico para o pronto-atendimento?
Atende 100% de casos de ortopedia e trauma, porém se apresenta ineficaz para neurocirurgia, por
conta disso a solicitação em geral de exames de TC de crânio.
5. Em relação ao custo-benefício, é um exame mais recomendado?
Melhor custo-benefício, atendendo às necessidades de um hospital da rede SUS.
4-DISCUSSÃO
As técnicas aplicadas no pronto atendimento do setor de radiologia, apesar de não serem fidedígnas às
indicações do fabricante, levam em consideração as variações anatômicas de cada paciente, além de trabalhar
valores nominais, o que facilita a memorização dos padrões por parte dos técnicos e tecnólogos. Apesar da
avaliação positiva do processo de obtenção de imagem, o ideal seria a aplicação de um procedimento operacional
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padrão definido pelo chefe do serviço, o que evitaria as variações quanto à qualidade do exame e quanto ao
nível de exposição radiológica de cada paiente
Outro importante ponto de discussão é número de casos computados como pacientes politraumatizados,
quando não foi possível obter a origem real do acidente em função do não relato do socorrista aos enfermeiros
do setor de pronto atendimento, o que pode mascarar de certa forma a importância epidemiológica do casos
de acidentes de moto.
Em se tratando de hospitais cujo perfil de atendimento está restrito a casos de acidentes, agressões,
ferimentos por armas de fogo ou armas brancas, o tempo de atendimento é tão importante quanto a eficiência
do mesmo. Nesse sentido, faz-se necessário a implantação de procedimentos operacionais padronizados como
é o caso da rotina de trauma com exames de raios-x. Tal rotina se justifica não só pela padronização das
ações e otimização de tempo e resultados, mas também pela possibilidade de se averiguar lesões limitantes
de locomoção como no caso dos exames de coluna, e hemorragias internas de grande volume, que poderiam
ocorrer no tórax e na região pélvica.
Não se pretende negar a contribuição dos exames tomográficos, principalmente para diagnóstico de
lesões neurológicas quando o paciente apresenta histórico de traumatismo craniano, mas vale ressaltar que a
disponibilidade do serviço nem sempre existe e que o custo efetivo do exame é muito alto, quando comparado
com o exame de raio-x, a pesar deste ter sido avaliado com a nota 6 no critério de precisão.
Considerações Finais
A importância dos exames de raios-x para o serviço de pronto atendimento fica evidente quando
confrontamos os dados obtidos com as declarações do médico na entrevista, o que torna possível ratificar que
o raio-x vem a ser a técnica mais indicada para o primeiro atendimento ao paciente, principalmente na rede
pública, por ser de rápida realização e com custo relativamente baixo.
Durante os questionamentos, o médico vem a ressaltar a questão da rotina de exames para trauma,
já citada anteriormente, e acrescentando que a mesma hoje passa a ser inserida desde o preparo acadêmico
do médico, mas vale ressaltar que esse tipo de preparo acadêmico deve ser estendido aos demais profissionais
envolvidos no atendimento à esses pacientes
A utilização dos raios-x seria ineficaz para o diagnóstico de partes moles, sendo mais indicado para esses
casos a utilização da Tomografia computadorizada, porém uma radiografia de tórax, mesmo sem evidenciar tão
claramente a região pulmonar, tem a capacidade de delimitar o posicionamento de projéteis. O extravazamento
de líquido, por exemplo, pode ser observado na simples comparação de duas incidências, uma em AP/PA outra
em P.
Uma segunda avaliação considerada positiva no estudo refere-se ao baixo índice de rejeição (inferior
a 5%), o que demonstra o cuidado no processo de otimização das exposições às radiações ionizantes e
minimização dos riscos associados.
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Notas
1 Msc. em Doenças Tropicais pela Universidade Federal do Pará (UFPA); Coordenador do curso Superior de Tecnologia em
Radiologia das Faculdades Integradas Ipiranga; E-Mail [email protected]
2 Acadêmico do Curso superior de Tecnologia em Radiologia das Faculdades Integradas Ipiranga; E-Mail juanesteves@
hotmail.com.br
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