Neoplasia Prévia de Mama e Uso de Imunossupressor

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CAPÍTULO
Neoplasia Prévia de Mama e
Uso de Imunossupressor
Hélio Rzetelna
VI CURSO PRÉ-CONGRESSO DO GEDIIB
As doenças inflamatórias intestinais (DII) compreendem duas
formas de inflamação intestinal idiopática: a doença de Crohn (DC)
e a retocolite ulcerativa (RCU). São doenças inflamatórias crônicas
com períodos de agudização, diagnosticadas principalmente em indivíduos jovens1. Devido à característica crônica das DII poder levar a diversas complicações tem-se como objetivo ao longo prazo
a cicatrização da mucosa intestinal2. Para isso, tem-se utilizado o
tratamento com imunossupressores, incluindo tiopurinas, metotrexate e agentes anti fator de necrose tumoral alfa (anti-TNF-α). A
recorrência da doença é frequente após a suspensão do tratamento
de manutenção o que nos faz utilizar o tratamento imunossupressor
durante longos períodos.
Por outro lado, os cânceres de modo geral, podem ser promovidos por imunossupressores, devido a diversos mecanismos que
incluem a diminuição da imunovigilância, pela facilitação da ação
de vírus oncogênicos, e por alteração direta no DNA3.
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais comum no
mundo e o mais comum entre as mulheres4. Se diagnosticado e
tratado oportunamente o prognóstico é relativamente bom.
Risco de câncer em pacientes com câncer prévio
O risco de câncer vem progressivamente aumentando conforme
a maior expectativa de vida dos indivíduos em países ocidentais.
Pacientes que já tiveram um câncer podem desenvolver recorrência local, regional ou metastático do câncer; um tumor primário do
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mesmo órgão ou um tumor primário em outro órgão. Em pacientes
pós-transplantes o uso prolongado de imunossupressores, incluindo
as tiopurinas e inibidores da calcineurina associam-se com risco de
câncer de novo e também a sua recorrência.
O impacto de diferentes tipos de imunossupressores pode variar
conforme o tipo do tumor. As tiopurinas se relacionam principalmente com linfoma não-Hogkin, linfoma de células T hepatoesplênica,
câncer de pele não melanoma e câncer do trato urinário. Os anti-TNFs demonstram um risco de câncer de pele tipo melanoma.5
O risco de câncer de mama de novo não está aumentado com
as tiopurinas em um estudo prospectivo em doentes com DII6 e/ou
agentes anti-TNFs na reumatologia5.
Penn observou que a taxa global de recorrência de câncer no
cenário pós-transplante em paciente usando imunossupressores foi
de 20% poucos anos após o transplante e que o risco de recorrência
difere entre os órgãos7. No pós-transplante a recorrência do câncer
de mama está em um nível intermediário, da mesma forma dos cânceres de corpo uterino, cólon e próstata7.
As recomendações do uso de imunossupressores em pacientes
com DII e câncer prévio são baseadas em posições de especialistas. As decisões devem ser feitas caso a caso baseando-se em
alguns elementos, tais como: a idade e o sexo do paciente, fatores
de risco para câncer (exemplo: tabagismo), história natural de um
câncer prévio, ausência de um câncer latente em outro órgão (avaliado através de tomografia computadorizada de tórax e abdômen
e screening para câncer de mama, pele e próstata), atividade da
doença inflamatória intestinal, impacto esperado dos imunossupressores em câncer prévio e a opinião do oncologista. Deve-se
evitar o uso de imunossupressores durante o tratamento de um
câncer ativo. Se a DII não estiver controlada, pode-se usar mesalazina, terapia nutricional, corticoides e antibióticos. Em casos
mais graves onde não há resposta pode ser considerado o ouso de
terapia anti-TNF e/ou cirurgia5.
Dois anos após ter completado o tratamento do câncer é recomendado ficar sem terapia imunossupressora devido ao risco de
recorrência local, regional ou metastática. Nesses casos a atividade de doença deve ser tratada com o modelo step-up tradicional.
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Essa mesma recomendação pode ser extendida por um período de
5 anos após ter completado o tratamento do câncer naqueles cânceres com risco elevado ou intermediário (caso do câncer de mama)
de recorrência durante o tratamento com tiopurinas. Nos casos em
que a DII estiver complicada o uso de imunossupressores pode ser
continuado quando não houver outra alternativa satisfatória.
De acordo com o tipo do primeiro câncer os imunossupressores
(tiopurinas e anti-TNFs) podem ser usados com cautela (é o caso dos
tumores de mama e próstata) e o metotrexate e corticoides podem
ser usados sem problemas.
Concluindo, o intervalo entre 2 a 5 anos sem imunossupressores (exceto corticoides) deve ser considerado após o tratamento de
qualquer tipo de câncer que tem potencial de recorrência. Nos casos
de má-evolução da DII o uso de imunossupressores pode ser considerado em conjunto com um oncologista.
Bibliografia
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1. Andres PG, Friedman LS. Ulcerative Colitis In: Lichtenstein GR, Scherl EJ, editor. The Natural
History of Inflammatory Bowel Disease. New Jersey: SLACK Incorporated; 2011.p.13-26.
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Gut 2012;61:1619-35.
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mama. acesso em 28 de junho de 2015.
5. Beaugerie L. Management of Inflammatory Bowel Disease Patients with a Cancer History. Curr
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