Prevenção do Vírus Sincicial Respiratório - Farmácia Escola

Medicamento
CID 10
Apresentação
Anexos obrigatórios
Especialidade
médica
PREVENÇÃO DO VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO
PALIVIZUMABE
P05.0; P05.1; P05.2; P05.9; P07.0; P07.1; P07.2; P07.3; P28.0; P28.5; P28.9; P29.0;
P29.1; P29.2; P29.3; P29.4; P29.8; P29.9; Q20.8; Q20.9; Q22.8; Q22.9; Q33.8; Q33.9;
Q24.9; P27.1
Forma de pó e solvente para solução injetável
Laudo de solicitação do palivizumabe, receita médica, relato médico, resumo da alta
hospitalar, termo de consentimento do palivizumabe.
Pediatra, cardiopediatra (para crianças com cardiopatia)
DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS
 Cópia de Documento de Identidade do responsável
 Cópia do CPF do responsável
 Cópia da Certidão de Nascimento
 Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
 Cópia do comprovante de residência
FARMÁCIA ESCOLA – CEAF
(Componente Especializado da Assistência Farmacêutica)
Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278
e-mail: [email protected]
http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br
ESTADO DE SANTA CATARINA
Secretaria de Estado da Saúde
Sistema Único de Saúde
Superintendência de Vigilância em Saúde
FICHA PARA SOLICITAÇÃO DE PALIVIZUMABE
Identificação de Estabelecimento de Saúde Solicitante
NOME DO ESTABELECIMENTO:
CNES:
NOME DO PACIENTE:
ENDEREÇO:
CEP:
MUNICÍPIO:
UF:
CNS:
DATA DE NASCIMENTO:
SEXO:
( )M( )F
NOME DA MÃE:
TELEFONE: DDD (
)
CELULAR: DDD (
)
Informações Complementares
IDADE GESTACIONAL POR OCASIÃO DO NASCIMENTO: _______________ semanas
GESTAÇÃO: ( )Única ( )Múltipla
TIPO DE PARTO: ( )Normal
PESO DE NASCIMENTO: _______________ g
ESTATURA DE NASCIMENTO: _____________ cm
Criança internada: ( ) Sim
( ) Não
APGAR1:
APGAR 5 :
( )Cesárea ( )Fórceps
PESO ATUAL: ____________
CID10: ______________
g
DATA DA ALTA: _____/_____/______
MENOR DE UM ANO DE IDADE, QUE NASCEU PREMATURO COM IDADE GESTACIONAL MENOR OU
IGUAL A 28 SEMANAS: SIM ( ) NÃO ( )
MENOR DE DOIS ANOS, PORTADOR DE DOENÇA PULMONAR CRÔNICA DA PREMATURIDADE:
SIM (
) NÃO (
)
TERAPÊUTICA NOS ÚLTIMOS SEIS MESES:
Oxigênio SIM( ) NÃO ( )
Diurético SIM ( ) NÃO ( )
Broncodilatador SIM ( ) NÃO ( )
Corticóide inalatório SIM ( ) NÃO (
MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA CONGÊNITA CIANÓTICA: SIM ( ) NÃO (
).
)
MENOR DE DOIS ANOS COM CARDIOPATIA E HIPERTENSÃO PULMONAR GRAVE OU EM TRATAMENTO
PARA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC): SIM ( )NÃO ( )
Recebeu alguma dose de palivizumabe intra-hospitalar? (
Número de doses:________
) Não (
) Sim
Data da ultima dose _____/_____/_______
Dados do Solicitante
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE:
CRM:
TELEFONE: DDD (
Data:
CPF:
)
E-MAIL:
CELULAR: DDD (
Assinatura e Carimbo:
)
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO SOBRE O USO DO PALIVIZUMABE
INFECÇÃO CAUSADA PELO VÍRUS SINCICIAL RESPIRATORIO
Eu,______________________________________________________, responsável
pelo paciente _________________________________________, abaixo identificado(a) e
firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do medicamento
Palivizumabe para a prevenção de infecção causada pelo Vírus Sincicial Respiratório.
Estou ciente de que este medicamento não poderá ser utilizado por outras pessoas,
comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos médicos
foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico
___________________________________________________ (nome do médico que
prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter o
paciente ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais
efeitos indesejáveis.
Estou ciente de que o Palivizumabe está indicado para prevenção de Infecções
causadas pelo vírus Sincicial Respiratório.
Assim, declaro que:
Fui claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais
efeitos colaterais e riscos:
Podem ocorrem os seguintes efeitos indesejáveis possíveis: febre, nervosismo,
reação a injeção, diarréia, rash, elevação de enzimas hepáticas, função hepática anormal,
doença do trato respiratório superior, leucopenia, vômito, tosse e rinite.
Contra-indicado em caso hipersensibilidade conhecida à substância ativa ou a
qualquer um dos excipientes, ou a outros anticorpos monoclonais humanizados.
Palivizumabe não é indicado para adultos.
Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que
este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se
dispõe a continuar tratando o paciente em quaisquer circunstâncias.
Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de
informações relativas ao tratamento do paciente, para fins de pesquisa, desde que
assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste
Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de
meu médico.
Paciente:
Certidão de Nascimento:
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Idade:
Endereço:
Cidade:
CEP:
Telefone: ( )
Responsável legal:
Documento de identidade do responsável legal:
_____________________________________
Assinatura do responsável legal
Médico responsável:
Endereço:
Cidade:
CEP:
_____________________________
Assinatura e carimbo do médico
CRM:
UF:
Telefone: ( )
____________
Data
Observações:
1) O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis
para o fornecimento do medicamento.
2) Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável
pela dispensação dos medicamentos e a outra será entregue ao paciente.