ASSOCIAÇÃO ENTRE AS INFECÇÕES POR Trypanosoma cruzi e
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INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA-IEP SANTA CASA DE BELO HORIZONTE Núcleo de Pós Graduação e Pesquisa ASSOCIAÇÃO ENTRE AS INFECÇÕES POR Trypanosoma cruzi e VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA HUMANA (HIV) ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO. MARCOS AVILA GUIMARÃES BELO HORIZONTE 2013 MARCOS AVILA GUIMARÃES ASSOCIAÇÃO ENTRE AS INFECÇÕES POR Trypanosoma cruzi e VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA HUMANA (HIV) ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO Dissertação apresentada ao programa de Pós-graduação da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, como requisito parcial para obtenção do título de mestre em Medicina e Biomedicina. Área de concentração: Medicina e Biomedicina Orientador: Prof. Dr. Carlos Maurício de Figueiredo Antunes Belo Horizonte - MG 2013 À minha mãe que me deu todo apoio em toda trajetória, Aos meu irmãos Erika e Lucas pelo suporte, Ao amigo, primo, conselheiro, professor, incentivador Dr Flávio que sempre esteve ao meu lado, À minha namorada Thaís, pelo carinho e compreensão e Ao professor Dr Carlos Maurício por me ensinar e compartilhar seus conhecimentos. “A mente que se abre a uma ideia, jamais voltará ao seu tamanho original” Albert Einstein RESUMO Introdução: A coinfecção vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV/AIDS) e Trypanosoma cruzi/doença de Chagas foi descrita pela primeira vez na década de 90. Desde então vários casos tem sido relatados; os efeitos desta coinfecção ainda não estão esclarecidos e pouco se sabe sobre o impacto de uma infecção sobre a outra. Objetivo: Estudar as características da associação entre as infecções pelo Trypanosoma cruzi/doença de Chagas e pelo HIV/AIDS. Metodologia: Trata-se de um estudo epidemiológico, transversal, descritivo e analítico, envolvendo analise de prontuários de pacientes de três grupos: infectados pelo T.cruzi/doença de Chagas (grupo 1), infectados pelo HIV/AIDS (grupo 2) e coinfectados pelo HIV/AIDS e T.cruzi/doença de Chagas (grupo 3). O estudo foi realizado em três Centros de Pesquisa: Universidade Federal de Minas Gerais, Universidade de São Paulo e Universidade Estadual de Campinas. No total foram avaliados 150 prontuários, sendo 53 pacientes com HIV/AIDS, 68 pacientes com T.cruzi/doença de Chagas e 29 coinfectados HIV/AIDS-T.cruzi/Chagas. Resultados: A comparação entre os grupos 1 e 3 mostrou um risco 34 vezes maior (Odds Relativa 34,7 e IC95% 4,1290,6) de doenças sexualmente transmitidas (DSTs) no grupo coinfectados; a comparação entre os grupos 2 e 3, revelou um risco 5 vezes maior (Odds Relativa 5,2 e IC95% 1,5-17,6) de doenças associadas (comorbidades) no grupo coinfectados. Conclusão: Este estudo mostrou que pacientes com a coinfecção T.cruzi/doença de Chagas-HIV/AIDS tem um maior risco de relatarem história de DSTs e de doenças associadas (comorbidades) quando comparados aos pacientes mono infectados; deve ser ressaltado que novos estudos são necessários para melhor caracterizar a associação encontrada. Palavras-chave: HIV, AIDS, Trypanosoma cruzi, doença de Chagas, epidemiologia, coinfecção. ABSTRACT Introduction: Coinfection with human immunodeficiency virus (HIV / AIDS) and Trypanosoma cruzi / Chagas disease was first described in the 90s. Since then, several cases have been reported, the effects of coinfection are unclear and little is known about the impact of infection on the other. Objective: To study the characteristics of the association between infection with Trypanosoma cruzi / Chagas disease and HIV / AIDS. Methodology: This is an epidemiological cross-sectional descriptive and analytical, involving analysis of patient records of three groups: infected by T. cruzi / Chagas disease (group 1), infected with HIV / AIDS (group 2) and coinfected with HIV / AIDS and T. cruzi / Chagas disease (group 3). The study was conducted at three research centers: Universidade Federal de Minas Gerais, Universidade de São Paulo and Universidade Estadual de Campinas. Altogether 150 medical records were evaluated, 53 patients with HIV / AIDS, 68 patients with T. cruzi / Chagas disease and 29 coinfected HIV / AIDS-Trypanosoma cruzi / Chagas. Results: The comparison between groups 1 and 3 showed a 34 times greater risk (Odds Ratio 95% CI 4.1 to 290.6 and 34.7) of sexually transmitted diseases (STDs) in the coinfected group, the comparison between groups 2 and 3, revealed a 5 times higher risk (Odds Ratio 5.2 and 95% CI 1.5 to 17.6) of associated diseases (comorbidity) in the coinfected group. Conclusion: This study showed that patients with coinfection T.cruzi / Chagas-HIV/AIDS disease have an increased risk of reporting a history of STDs and associated diseases (comorbidities) compared to mono-infected patients, it should be emphasized that further studies are needed to better characterize the association found. Keywords: HIV, AIDS, Trypanosoma cruzi, Chagas disease, epidemiology, coinfection. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrome DCA – Doença de Chagas DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis ELISA - Enzyme-Linked Immunosorbent Assay HAART - Highly Active Antiretroviral Threrapy HIV – Human Immunodeficiency Virus LV – Leishmaniose Visceral MS - Ministério da Saúde OMS – Organização Mundial de Saúde OPAS – Organização Pan-americana de Saúde PAD - Pressão Arterial Diastólica PAS - Pressão Arterial Sistólica T. cruzi - Trypanosoma cruzi UNAIDS - Joint United Nations Program on HIV/AIDS VCM - volume corpuscular médio WHO – World Heath Organization LISTA DE TABELAS Tabela 1: Distribuição de frequências e médias das características sócio-demográficas e econômicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 68 pacientes com doença de Chagas nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. ............................................................. 32 Tabela 2 : Distribuição de frequências e médias das características clínicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 68 pacientes com doença de Chagas nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. ................................................................................................. 33 Tabela 3 : Distribuição de frequências e médias das características laboratoriais dos 29 pacientes com coinfecção e dos 68 pacientes com doença de Chagas nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. ................................................................................................. 34 Tabela 4: Distribuição de frequências e médias das características sócio-demográficas e econômicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. ........................................................................................ 35 Tabela 5: Distribuição de frequências e médias das características clínicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. ........................................................................................................................................... 37 Tabela 6: Distribuição de frequências e médias das características laboratoriais dos 29 pacientes com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo...................................................................................................................... 39 Tabela 7: Análise logística incondicional (modelo final), dos 97 prontuários analisados de portadores de coinfecção e doença de Chagas. ........................................................................... 40 Tabela 8: Análise logística incondicional (modelo final), dos 82 prontuários analisados de portadores de coinfecção e HIV. ...................................................................................................... 41 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 11 1.1 Infecção pelo Trypanosoma cruzi e doença de Chagas ................................................... 11 1.2. Infecção pelo HIV e AIDS ...................................................................................................... 12 1.3. Coinfecção Trypanosoma cruzi/HIV .................................................................................... 12 2. JUSTIFICATIVA.............................................................................................................................. 15 3. REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................................ 16 3.1. HIV/AIDS.................................................................................................................................. 16 3.1.1. Epidemiologia .................................................................................................................. 16 3.1.2. Transmissão ..................................................................................................................... 17 3.1.3. Diagnóstico....................................................................................................................... 18 3.1.4. Tratamento ....................................................................................................................... 19 3.2. Infecção pelo Trypanosoma cruzi e doença de Chagas .................................................. 20 3.2.1. Características Clínicas da Doença ............................................................................. 20 3.2.2. Epidemiologia .................................................................................................................. 22 3.2.3. Transmissão ..................................................................................................................... 22 3.2.4. Diagnóstico....................................................................................................................... 24 3.2.5. Tratamento ....................................................................................................................... 24 3.3.Coinfecção HIV/Trypanosoma cruzi ..................................................................................... 25 4. OBJETIVOS.................................................................................................................................... 27 4.1. Objetivo principal .................................................................................................................... 27 4.2. Objetivos específicos ............................................................................................................. 27 5. METODOLOGIA ............................................................................................................................ 28 5.1. Tipo de estudo......................................................................................................................... 28 5.2. Local de estudo....................................................................................................................... 29 5.3. População do Estudo ............................................................................................................. 29 5.4. Aspectos éticos ....................................................................................................................... 29 5.5. Período de coleta de dados .................................................................................................. 30 5.6. Análise dos dados .................................................................................................................. 30 5.7. Pesquisa bibliográfica ............................................................................................................ 31 6. RESULTADOS................................................................................................................................ 32 6.1. Análise Univariada .................................................................................................................. 32 6.2. Resultados da análise multivariada ..................................................................................... 40 7. DISCUSSÃO................................................................................................................................... 42 8. CONCLUSÃO ................................................................................................................................. 46 9. PROPOSIÇÕES............................................................................................................................. 47 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................................................................................ 48 APÊNDICE .......................................................................................................................................... 54 ANEXO ................................................................................................................................................ 62 11 1. INTRODUÇÃO 1.1 Infecção pelo Trypanosoma cruzi e doença de Chagas A descoberta da doença de Chagas, pelo médico brasileiro Carlos Chagas em 1909, é considerado um dos mais completos achados realizados por um mesmo pesquisador na historia da biologia, ecologia e patologia humana parasitária. Pela primeira, vez um único cientista descobriu a doença, seu agente etiológico, vetor e hospedeiro. O agente etiológico é o Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado da ordem Kinetoplastida, família Trypanosamotidae. No sangue dos vertebrados, o parasita se apresenta sob a forma de tripomastigota e, nos tecidos, como amastigota. Nos invertebrados, ocorre um ciclo envolvendo a transformação dos tripomastigotas sanguíneos em epimastigotas, que depois se diferenciam em tripomastigotas metacíclicos que são as formas infectantes acumuladas nas fezes do inseto, um reduvídeo, hospedeiro intermediário.(Chagas, 1909; Gilles, 1999; Brasil, 2005) A doença de Chagas é uma doença infecciosa de curso clínico crônico. Se caracteriza por apresentar uma fase inicial aguda, com sinais ou sintomas quase sempre inespecíficos, quando presentes. Pode evoluir para a fase crônica com comprometimento cardíaco (cardiopatia chagásica) ou digestivo (megaesôfago e megacólon). Outras manifestações clínicas, tais como a meningoencefalite chagásica, são bastante raras. 1 É um importante problema de saúde pública, afetando cerca de 10 milhões de pessoas, principalmente na América Latina onde é endêmica; migrações internacionais estão tornando a doença cada vez mais frequente em países não endêmicos.(Quijano-Hernandez e Dumonteil, 2011) 12 1.2. Infecção pelo HIV e AIDS A Síndrome da imunodeficiência humana adquirida (AIDS) teve seus primeiros casos relatados nos Estados Unidos da America, Haiti e África Central em 1982. É uma doença do sistema imunológico humano causada pelo vírus da imunodeficiência adquirida humana (HIV). O vírus afeta o sistema imunológico ao infectar e destruir principalmente os linfócitos T CD4+, reduzindo a capacidade do hospedeiro em gerar respostas imunológicas efetivas. Desta forma, indivíduos infectados tornam-se gradativamente mais vulneráveis ao surgimento de outras doenças.(Sepkowitz, 2001) Embora o avanço das terapêuticas medicamentosas tenham possibilitado a diminuição das taxas de mortalidade, observa-se no cenário atual o aparecimento de coinfecções associadas à infecção pelo HIV/AIDS.(Saúde, 2008b) 1.3. Coinfecção Trypanosoma cruzi/HIV A coinfecção pelos agentes etiológicos da doença de Chagas e AIDS, respectivamente, vem sendo descrita sistematicamente como um evento clínico relevante. A coinfecção foi descrita pela primeira vez em 1980 e os efeitos da mesma são pouco conhecidos.30 Apesar da redução de casos novos no Brasil da doença de Chagas, é estimado que milhares de pessoas em áreas endêmicas e não endêmicas estão sob risco de reativação da doença, se infectados pelo HIV.(Ramos Junior, Correia et al., 2010) 13 A partir da década de 1990, tem-se relatos cada vez mais comuns de casos com grave expressão clínica de reativação da doença de Chagas em pacientes com coinfecção por HIV e T.cruzi em fase avançada de imunodeficiência.(Saúde, 2007d) Nos pacientes com AIDS, cresce o número de descrições de casos de reativação da infecção pelo T.cruzi e, consequentemente, da doença de Chagas. Aproximadamente, 120 casos foram relatados até 2004.(Saúde, 2007d) Dados mais atualizados estimam uma prevalência de 12 a 14 milhões de pessoas com a doença de Chagas crônica. Essa situação traz como possibilidade a ocorrência de comorbidades ou coinfecção, dentre elas a infecção HIV e T.cruzi. Mesmo com o controle, a partir da década de 60, alguns estudos latino-americanos demonstraram que T. cruzi pode comportar-se como um patógeno oportunista em pacientes com imunodepressão natural ou induzida. Desde então, casos de reativação da doença de Chagas em indivíduos com imunodepressão vêm sendo relatados.(Saúde, 2007d) Na presença concomitante das duas infecções, em mais de 40% dos casos estas evoluem de acordo com a história natural de cada uma, sem que haja indicações de mudança nos padrões clínicos típicos de cada uma. Como os relatos na literatura são raros e, muitas vezes, incompletos, as possíveis interações clínicas entre as duas doenças são pouco conhecidas. No caso da coinfecção, a menor sobrevida esta possivelmente relacionada à reativação da doença de Chagas e/ou às complicações acumuladas de ambas as doenças.(Almeida, Júnior et al., 2011) Pouco se sabe sobre o impacto da doença de Chagas sobre a infecção pelo HIV.(Sartori, Caiaffa-Filho et al., 2002) No entanto, para outras parasitoses, tais como a Leishmaniose, a interação com a infecção pelo HIV é bem descrita, especificamente no caso da Leishmaniose Visceral (LV). Neste caso, a interação entre estas duas infecções surge como um importante modelo para identificação e 14 estudo de padrões clínicos associados à coinfecção envolvendo o HIV e parasitoses protozoóticas. A LV tem emergido como uma importante infecção oportunista associada ao HIV. Em áreas endêmicas para a LV, muitas pessoas têm infecção assintomática. A infecção por HIV concomitante aumenta o risco de desenvolvimento de LV ativa por entre 100 e 2320 vezes. No Sul da Europa, em até 70% dos casos de leishmaniose visceral em adultos estão associadas com a infecção por HIV. 48 As alterações nos perfis epidemiológicos da AIDS e da LV como a interiorização na infecção pelo HIV simultânea à urbanização da LV apontam para maior exposição da população às duas infecções.(Sousa-Gomes, Maia-Elkhoury et al., 2011) A coinfecção de leishmaniose e HIV tem importantes implicações clínicas, diagnóstico e epidemiológica. As duas doenças são mutuamente reforçadas: pessoas infectadas pelo HIV são particularmente vulneráveis a LV, enquanto LV acelera a replicação do HIV e progressão para a AIDS, mostrando assim que uma doença tem influencia sobre a outra.(Organization, 2012) Varias lacunas na coinfecção T. cruzi e HIV precisam ser preenchidas para que possamos compreender melhor esta interação entre infecções, pois é sabido que há interação entre elas. 15 2. JUSTIFICATIVA Já é conhecido que várias doenças apresentam interações clínicas particulares com a AIDS, tais como: Leishmaniose(Alvar, Aparicio et al., 2008); Toxoplasmose(Shimelis, Tebeje et al., 2009) e Strongiloides.(Getaneh, Medhin et al., 2010) Por ocasião de seu surgimento, a AIDS era conhecida como uma doença tipicamente urbana, atingindo principalmente indivíduos do sexo masculino e transmitida por contato sexual e seringas compartilhadas. Já a doença de Chagas é considerada como uma doença típica do ambiente rural. De acordo com os balanços divulgados através do Ministério da Saúde, os casos de HIV no Brasil diminuíram consideravelmente nas grandes capitais, porém os casos aumentaram em cidades do interior(Saúde, 2009). E já se observa um aumento da doença de Chagas no meio urbano.(Saúde, 2007d) Estes novos padrões epidemiológicos pressupõem, de forma quase inevitável, a concomitância entre as duas infecções distintas num mesmo ambiente humano e a eventual ocorrência da coinfecção com as mesmas em determinados pacientes. A evolução clínica das duas infecções isoladas já é bastante conhecida e documentada, no entanto, muito pouco se sabe sobre sua evolução quando superpostas em um mesmo paciente. Diante das mudanças epidemiológicas correntes e em face das lacunas de conhecimento cientifico relativas à interação entre a doença Chagas e a infecção pelo HIV, estudos que elucidem as características desta coinfecção tornam-se absolutamente necessários. 16 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1. HIV/AIDS 3.1.1. Epidemiologia No inicio dos anos 1980, a infecção pelo vírus HIV era descrita em determinados grupos de risco compostos por homossexuais, usuários de drogas injetáveis, pacientes hemotransfundidos, haitianos, prisioneiros e africanos. No Brasil o primeiro caso diagnosticado foi em São Paulo em 1982.(Saúde; Sepkowitz, 2001) Três décadas após o inicio da epidemia de infecção pelo HIV, avanços significativos foram observados na caracterização, terapia, conceito do grupo de risco, atitudes de solidariedade, profilaxia da infecção e direitos de portadores de HIV/AIDS.(Saúde) Em 2001, havia no mundo 28,6 milhões de pessoas vivendo com HIV/AIDS; em 2009, 32,9 milhões. Apenas no Brasil, foram notificados 544.846 novos casos desde o início da epidemia até o ano de 2010. Atualmente, o Ministério da Saúde estima que haja no Brasil 630 mil pessoas com a AIDS e, segundo UNAIDS (Joint United Nations Program on HIV/AIDS), 34 milhões no mundo, com ocorrência de 2,7 milhões de novas infecções, uma redução de 21% em comparação com o pico verificado em 1997.(Saúde; Organization, 2010 2011) Segundo o relatório da UNAIDS, estima-se um total de 2,5 milhões de óbitos evitados em países de renda baixa e média desde 1995 devido à intensificação do uso da terapia antirretroviral e que 700 mil óbitos relacionados à AIDS tenham sido 17 evitados apenas no ano de 2010. Entre as crianças, o óbito diminuiu 20% entre 2005 e 2010.(Organization, 2010 2011) Dentre as regiões brasileiras, a sudeste possui o maior número de casos de AIDS notificados: 343.095 mil de 1980 até 2011. E dentro desta, Minas Gerais ocupa o terceiro lugar, totalizando 42.283 casos(Saúde, 2010). Também chama a atenção o fato de que a epidemia está se interiorizando no país; sendo que sua disseminação tem ocorrido com cada vez mais frequência em municípios pequenos, pobres e com menor renda per capita(Castilho, Bastos et al., 2000). Neste contexto, a epidemia evidencia as desigualdades sociais e as relações de gênero, as quase se alteraram significativamente nos últimos anos. De fato, a taxa de incidência entre homens e mulheres, que na década de 90 era de 3,7:1, hoje é de 1:1.(Saúde, 2011) Ressalta-se, ainda, que os casos de AIDS são de notificação compulsória, desde que preenchidos alguns dos critérios de definição de casos em crianças ou em indivíduos com 13 anos ou mais, critérios estes estabelecidos pelo Ministério da Saúde.(Saúde) 3.1.2. Transmissão Existem quatro formas principais de transmissão do vírus da AIDS: a sexual, por meio de relações anais, vaginais e orais; a intravenosa, sobretudo pelo compartilhamento de seringas; a perinatal, na qual a mãe transmite o vírus ao bebê na hora do parto; e, por fim, a transmissão por contato com sangue e outras secreções corpóreas contaminadas, seja em transfusões, seja em acidentes com material perfurocortante, ou em outras circunstâncias menos comuns. É possível ainda adquirir a infecção através de inseminações artificiais(Saúde) e de transplantes, se o órgão transplantado provier de alguém portador do HIV na circulação. 18 3.1.3. Diagnóstico Em 1985, quatro anos depois da identificação dos primeiros casos de AIDS, foi aprovado, nos Estados Unidos, pela autoridade reguladora americana o primeiro exame de diagnóstico para detectar anticorpos anti-HIV, pela metodologia ELISA. Em 1986, o uso do ELISA nos bancos de sangue do Brasil tornou-se obrigatório.(Saúde) O diagnóstico pode ser feito inicialmente, entre duas e seis semanas após a aquisição do vírus HIV. Durante a infecção inicial, o indivíduo pode manifestar febre, dores musculares, aumento de gânglios, dor de cabeça e de garganta, entre outros sintomas que representam um episódio agudo da infecção comum a outras doenças causadas por agentes infecciosos. A fase sintomática inicial é caracterizada pela redução dos linfócitos T CD4+, que podem chegar a níveis inferiores a 200 células por mm³ de sangue. Em adultos saudáveis, esse valor varia entre 800 a 1.200 células. Passado um longo período de incubação, de 2 a 20 anos, começam a surgir sinais clínicos de falência imunológica. A baixa imunidade permite o aparecimento de doenças oportunistas, levando ao estágio mais avançado da doença.(Saúde) É importante ressaltar que apenas a contagem de linfócitos T CD4+ não é suficiente para o diagnostico. É necessária ainda a confirmação com dados clínicos característicos da doença, já que outras condições causadas por diversos agentes podem levar a um quadro semelhante.(Saúde, 2007c) A quantificação da carga viral serve como um marcador de risco futuro da diminuição dos linfócitos T CD4+. Assim, quanto mais alta a carga viral mais rápida será a queda dos níveis de linfócitos T CD4+.(Saúde, 2007c) 19 3.1.4. Tratamento A terapia HAART (highly active antiretroviral threrapy) foi introduzida nos Estados Unidos e no mundo na década de 1990. Vários governos da America Latina começaram a fornecer gratuitamente estes medicamentos aos pacientes. No Brasil, os antirretrovirais começaram a ser distribuídos gratuitamente em 1991.(Saúde; Sepkowitz, 2001; Fernandes, Acurcio et al., 2009) Definir o melhor momento para iniciar o tratamento antirretroviral é uma das mais importantes decisões no acompanhamento de uma pessoa infectada pelo HIV. Apesar de os benefícios do diagnóstico precoce estarem claramente demonstrados, muitos pacientes tem acesso tardio ao diagnóstico da infecção, o que determina pior prognóstico.(Saúde, 2008c) Os principais objetivos do tratamento antirretroviral são: Reduzir morbidade e mortalidade associadas ao HIV. Melhorar a qualidade de vida. Preservar e, quando possível, restaurar o sistema imunológico. Suprimir de forma sustentada a replicação viral.(Saúde, 2008c) O benefício da terapia antirretroviral altamente ativa já foi claramente demonstrado em pacientes com doença sintomática avançada e naqueles que, apesar de assintomáticos, apresentam imunodeficiência acentuada expressa na contagem de linfócitos T CD4+ inferior a 200/mm³.(Saúde, 2008c) 20 Segundo a UNAIDS, 47% das pessoas com indicação de terapia antirretroviral já estão em tratamento, uma vez que 6,6 milhões de pessoas em países de baixa renda e média estavam recebendo tratamento no final de 2010.(Organization, 2010 2011) A não adesão ao tratamento ou mesmo o seu uso incorreto são considerados uma ameaça à efetividade do tratamento e também à qualidade de vida desses indivíduos.(Saúde, 2007a) Em contrapartida, o uso prolongado dos medicamentos influencia, de forma negativa, a qualidade de vida dos pacientes, uma vez que leva ao aparecimento de diversas doenças e efeitos colaterais adversos.(Bader, Kremer et al., 2006) 3.2. Infecção pelo Trypanosoma cruzi e doença de Chagas 3.2.1. Características Clínicas da Doença Na Doença de Chagas a maioria dos casos não apresenta sinais ou sintomas (forma indeterminada), embora aproximadamente 30% dos indivíduos desenvolvam, ao longo do tempo, sinais e/ou sintomas de cardiopatia e/ou megaesôfago/megacólon. São considerados portadores da forma indeterminada da doença de Chagas os indivíduos soropositivos e/ou com exame parasitológico positivo para T. cruzi que não apresentam quadro sintomatológico próprio da doença, e com resultados de eletrocardiograma de repouso, estudo radiológico de tórax, esôfago e cólon normais. A forma indeterminada tem particular relevância por ser a apresentação de maior prevalência, apesar do evidente caráter benigno e do baixo potencial evolutivo da mesma, conforme ficou demonstrado em diversos estudos longitudinais.(Saúde, 2007d) 21 A doença apresenta distintas formas clínicas, podendo ser classificada em forma aguda ou crônica. A forma aguda dura entre 1 e 4 meses, e pode ser sintomática ou assintomática. É importante reconhecer essa fase, pois a quimioterapia específica pode, muitas vezes, ser benéfica e a cura da infecção pode ser possível com tratamento nesta fase. Quando a doença é sintomática, pode ser caracterizada por uma miocardite e outras manifestações gerais como febre, mal-estar geral, cefaléia, astenia, hiporexia, edema e hipertrofia de linfonodos. Frequentemente ocorre hepatoesplenomegalia. O sinal de Romaña é um edema bipalpebral que caracteriza a típica lesão de entrada do parasita.(Gilles, 1999; Rocha, Ribeiro et al., 2003; Brasil, 2005) A fase crônica começa entre 2 e 4 meses depois da transmissão. De 20% a 30% das pessoas desenvolvem algum tipo de sinal e sintoma da fase crônica da doença. Esta fase caracteriza-se por duas formas clínicas bastante distintas. Na forma indeterminada, o paciente pode apresentar as manifestações típicas da fase aguda da infecção, as quais tendem a eventualmente desaparecer, fazendo com que o indivíduo assuma à condição de paciente assintomático para o resto da vida. Já na forma determinada, esta pode ser caracterizada pelo surgimento de manifestação cardíaca, a mais importante condição limitante ao doente chagásico e a principal causa de morte. Não obstante, casos podem se apresentar sem a ocorrência da sintomatologia típica, mas com alterações eletrocardiográficas que incluem: bloqueio completo do ramo direito; hemibloqueio anterior esquerdo; bloqueio AV do primeiro, segundo e terceiro graus; extrassístoles ventriculares; sobrecarga de cavidades cardíacas; alterações da regularização ventricular, entre outras.(Gilles, 1999; Brasil, 2005) Outra forma da fase crônica, é a digestiva que se caracteriza por alterações ao longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos plexos nervosos, com as 22 consequentes alterações da motilidade e da morfologia na região do trato digestivo, sendo o megaesôfago e o megacólon as manifestações mais comuns. Os sintomas incluem dor abdominal característica, desconforto e dispepsia. A forma congênita ainda é apresentada com sinais clínicos como hepatomegalia e esplenomegalia, icterícia, equimose e convulsões decorrentes de hipoglicemia. 3.2.2. Epidemiologia A doença de Chagas é uma endemia no novo mundo. É estimado que entre 16 e 18 milhões de pessoas estão infectadas pelo T. cruzi e cerca de 90 milhões estão em risco de serem infectadas. Há relatos de casos desde no Texas e Califórnia, nos Estados Unidos, até no estado de Chubut no sudeste da Argentina, sendo associada ao subdesenvolvimento social e econômico. Dentre os países que sofrem com a doença, a Bolívia é a mais atingida.(Gilles, 1999; Organization, 2002) No Brasil, migrações para as áreas urbanas durante os anos de 1970 e 1980, mudaram o padrão epidemiológico tradicional, uma vez que a doença era tipicamente rural. Estima-se que 32% da população estiveram em risco de infecção até aquela época e que 6,3 milhões de pessoas estejam infectados.(Gilles, 1999) 3.2.3. Transmissão A transmissão natural ocorre pela contaminação da pele ou mucosas pelas fezes dos vetores - insetos hematófagos estritos, da família Triatominae (Hemiptera: Reduviidae), conhecidos genericamente por triatomíneos e, vulgarmente, por barbeiro, chupão, fincão, procotó - com formas infectantes de T.cruzi. Os 23 mecanismos secundários de transmissão ocorrem por via transfusional sanguínea, materno-infantil (transplacentária ou por aleitamento), por via oral, transplante de órgãos e transmissão acidental, mais frequente pela manipulação de material contaminado em laboratório. Entre essas outras "possibilidades" de veiculação da doença, tem especial importância epidemiológica a transmissão por transfusão de sangue, que pode levar a doença para áreas sem transmissão natural, inclusive para grandes centros populacionais, e a transmissão congênita, que pode representar o risco mais duradouro de produção de novos casos e de manutenção da endemia chagásica.(Brasil, 2005) No ano de 2006, a forma oral foi identificada como de potencial risco para a Saúde Pública, houve a confirmação de 115 casos de DCA, na região Norte e Nordeste, sendo 94 casos de transmissão via oral, devido ao consumo na maioria dos casos de açaí contaminado. Registrou-se neste período também surto pela ingestão de Bacaba (Oenocarpus bacaba) e de cana-de-açúcar.(Saúde, 2008a) Devido ao controle da transmissão vetorial, especialmente pela eliminação do Triatoma infestans no Brasil e em outros países da América do Sul, combinado com o controle de transmissão transfusional, a fase aguda está se tornando rara.(Saúde, 2006) Em razão de programas de controle em vários países da América do Sul, a transmissão pelo vetor e por transfusão sanguínea foi controlada. Em junho de 2006, o Brasil recebeu certificado relativo à eliminação da transmissão da doença de Chagas pelo principal vetor (T. infestans) e pela via transfusional, concedido pela Organização Mundial de Saúde / Organização Pan-Americana de Saúde (OMS/OPAS).(Pinto Dias, 2006) 24 3.2.4. Diagnóstico Observados os sinais e sintomas nos pacientes, deve-se fazer também um diagnóstico laboratorial parasitológico. Métodos imunológicos como Hemaglutinação indireta, Imunofluorescência indireta, Elisa e testes moleculares devem ser feitos para se chegar ao diagnóstico conclusivo e direcionar o tratamento.(Brasil, 2005) 3.2.5. Tratamento Para melhor direcionar o tratamento, é essencial identificar-se a fase da doença através do diagnóstico clínico, laboratorial e epidemiológico. O tratamento específico para a supressão da parasitemia é o Benznidazol indicado para a fase aguda e para os casos congênitos da doença. Contudo, não é indicado para casos crônicos, pois os pacientes não se beneficiariam clinicamente, porque nesta fase a parasitemia não tem importância significativa na evolução da doença. Taxas de cura excedem 50%-70% na Argentina e no Chile, mas é menos frequente no centro e nordeste do Brasil.(Gilles, 1999; Brasil, 2005) O tratamento sintomático depende das manifestações clínicas apresentadas pelo paciente. Sintomas cardíacos geralmente são evidenciados e as drogas utilizadas são aquelas prescritas para outras cardiopatias. Sintomas digestivos também são encontrados e, dependendo do estágio, podem ter medidas mais conservadoras ou mais agressivas.(Brasil, 2005) É possível encontrar na literatura médica trabalhos que relatam a aplicação de tratamentos específicos para o paciente chagásico que apresenta a doença em sua 25 fase crônica. No entanto, os dados correntemente disponibilizados ainda são inconclusivos para indicar se estes tratamentos são capazes de prevenir ou retardar a progressão da doença no estágio crônico.(Gilles, 1999) 3.3.Coinfecção HIV/Trypanosoma cruzi A primeira publicação na literatura sobre pacientes com AIDS e reativação da doença de Chagas foi feita por Castillo, et al., em 1990, onde um paciente com manifestações neurológicas atípicas e submetido a exames complementares, fez-se necessário uma cirurgia. Histologia do tecido encontrado mostrou uma lesão inflamatória aguda perivascular com um grupo de amastigotas de Trypanosoma cruzi. O paciente também foi testado e confirmado para soropositivo de T. cruzi e HIV.(Del Castillo, Mendoza et al., 1990) Desde então, diversos casos de reativação da doença de Chagas em pacientes infectados com HIV foram relatados, a maioria no Brasil e na Argentina. A frequência real da reativação, porém, não é conhecida e há diferentes descrições deste evento na literatura.(Saúde, 2007b) Como em outras doenças por infecção, o T.cruzi se comporta como microorganismo oportunista em pessoas com qualquer tipo de imunossupressão e, entre eles, o HIV que era predominante em zonas urbanas.(Almeida, Júnior et al., 2011) De acordo com Almeida e colaboradores, em uma revisão de artigos publicados de 1980 até 2010, foram encontrados 83 artigos em 30 anos de pesquisa, correspondendo a 2,7 artigos por ano. O Brasil foi o país com o maior número de publicações com este tópico, com 43 artigos. O número de coinfectados obtidos na 26 literatura foi de 291 casos, correspondentes a 9,7 casos por ano em média.(Almeida, Júnior et al., 2011) A doença de Chagas em pacientes infectados pelo HIV representa um evento potencialmente grave com altas taxas de fatalidade. No entanto, o conhecimento relativo às modificações dos padrões clínicos de uma doença na presença da outra ainda é escasso.(Sartori, Caiaffa-Filho et al., 2002; Harms e Feldmeier, 2005; Martins-Melo, Ramos et al., 2012) Neste contexto, considerando-se a magnitude da AIDS no Brasil e as alterações epidemiológicas recentes observadas em relação à doença de Chagas no país, sendo ambas doenças crônicas, é possível pressupor o aumento da probabilidade de ocorrência da coinfecção no futuro.(Almeida, Ramos Junior et al., 2009) De fato, a reativação da doença de Chagas tem sido reconhecida como uma doença oportunista e foi incluída como evento definidor de AIDS no Brasil em 2003. Assim, pessoas infectadas por HIV ou que tenham AIDS já definida, devem ser testadas para doença de Chagas.(Ramos, 2004) 27 4. OBJETIVOS 4.1. Objetivo principal Estudar a associação entre as infecções pelo Trypanosoma cruzi e o vírus da imunodeficiência adquirida humana (HIV). 4.2. Objetivos específicos ● Comparar os aspectos clínicos, laboratoriais e sócio-demográficos dos participantes classificados em 3 grupos: infecção pelo HIV/AIDS, infecção pelo Trypanosoma cruzi/doença de Chagas e coinfecção HIV/AIDS-Trypanosma cruzi/doença de Chagas. ● Identificar possíveis alterações na manifestação destas infecções no contexto da sua associação. 28 5. METODOLOGIA 5.1. Tipo de estudo Trata-se de um estudo epidemiológico, transversal, descritivo e analítico, envolvendo pacientes com (1) infecção T. cruzi/doença de Chagas, (2) infecção HIV/AIDS e (3) coinfecção por HIV/AIDS e T. cruzi/doença de Chagas. A pesquisa epidemiológica é baseada na coleta sistemática de informações sobre eventos ligados à saúde em uma população definida e na quantificação desses eventos. Este tipo de estudo objetiva descrever a frequência, distribuição, padrão e tendência temporal de eventos ligados à saúde em populações específicas.(Block, 2002) As pesquisas transversais são caracterizadas pelo fato de as observações serem feitas em um único ponto ou fase do tempo. Dessa forma, esses estudos são indicados para avaliar a prevalência de uma determinada doença e seus determinantes (fatores de risco) em uma população.(Papaléo Netto, 2001) O estudo descritivo é a distribuição de frequência das doenças e dos agravos à saúde em função de variáveis ligadas ao tempo, ao espaço e à pessoa, possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico, visando a promoção da saúde. A pesquisa descritiva é de grande valor para o estudo de fenômenos naturais, tornando-se possível descrever as relações observadas entre as variáveis. 29 Geralmente são categorizadas em transversal, ou seja, o fator e o efeito são observados num mesmo momento histórico. O caráter instantâneo de um estudo se define quando a produção de dados é realizada em um único momento do tempo, como se fosse um corte transversal do processo em observação.(Rouquayrol, 1999) 5.2. Local de estudo O estudo foi realizado em três centros de pesquisa: Universidade Federal de Minas Gerais (responsável: Dra. Eliane Dias Gontijo), Universidade de São Paulo (responsável: Dra. Maria Aparecida Shikanai Yasuda) e Universidade Estadual de Campinas (responsável: Dr. Eros Antonio de Almeida). 5.3. População do Estudo A população do estudo constitui-se de pacientes com Doença de Chagas, com vírus HIV/AIDS e com a coinfecção HIV/AIDS e Doença de Chagas. No total foram avaliados 150 prontuários, sendo 53 pacientes com HIV, 68 pacientes com doença de Chagas e 29 portadores da coinfecção HIV/Chagas. 5.4. Aspectos éticos Trata-se da análise de dados coletados em outros projetos de pesquisa e armazenados em banco de dados digitais, sem a identificação dos participantes. Os 30 projetos originais foram aprovados por Comitês de Ética em suas Instituições de origem. 5.5. Período de coleta de dados Os dados foram coletados durante o desenvolvimento dos projetos originais na década de 1990 de prontuários dos participantes e armazenados em bancos de dados digitais. Qualquer informação que permitisse a identificação dos voluntários não foi incluída. Posteriormente, os bancos de dados foram recodificados e agrupados em um único banco de dados para a análise final; os Centros participantes foram considerados como uma nova variável. Os dados coletados incluíam variáveis clínicas, laboratoriais e epidemiológicas. 5.6. Análise dos dados A análise estatística inicial foi realizada por meio do programa EPI-INFO (v3.5.2) até a análise univariada. A análise multivariada foi realizada por meio do pacote estatístico STATA (v10.3). Para realização das análises multivariadas o procedimento consistiu em selecionar inicialmente as variáveis que na análise univariada apresentaram valor p≤0, 25. Isto nos permite retirar as variáveis de confusão, e incluir as variáveis que embora não tenham a principio diferenças significativas entre os grupos, possam contribuir de modo independente em outras variáveis. 31 Ajustou-se o modelo logístico eliminando individualmente as variáveis. Foi considerado como critério para permanência das variáveis no modelo final o valor p≤0,05 e os dados de controle gerados pelo programa a partir da exclusão de determinadas variáveis. 5.7. Pesquisa bibliográfica Para o levantamento bibliográfico, foram consultadas as bases de dados PubMED, Bireme, Medline, LILACS e Scielo. Também foram utilizados acervos de bibliotecas universitárias públicas e particulares, onde foram selecionadas teses, dissertações, anais de eventos científicos, dentre outros materiais importantes para o estudo. 32 6. RESULTADOS 6.1. Análise Univariada (1) Participantes coinfectados (HIV/AIDS) e com T. cruzi/doença de Chagas Na tabela 1 encontram-se os dados referentes às características sóciodemográficas e econômicas entre os pacientes com a coinfecção Chagas-HIV/AIDS e com T. cruzi/doença de Chagas. A variável cor da pele mostrou diferença significativa entre estes grupos. Observou-se uma maior proporção de brancos e menor proporção de pardos no grupo coinfecção Chagas-HIV/AIDS. As tabelas com os valores esperados e as diferenças para o cálculo do qui-quadrado encontram-se no Apêndice 1. Tabela 1: Distribuição de frequências e médias das características sócio-demográficas e econômicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 68 pacientes com doença de Chagas nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. Variáveis Cor COINFECÇÃO CHAGAS % (n) % (n) Branco 74,1 (20) 31,3 (20) Pardo 22,2 (6) 53,1 (34) Negro 3,7 (1) 15,6 (10) Empregado 54,5 (12) 74,6 (47) Desempregado 45,5 (10) 25,4 (16) Vínculo p 0,0008 0,08 33 Encontram-se na tabela 2, os dados referentes às características clínicas entre os pacientes com coinfecção.T. cruzi/Chagas-HIV/AIDS e T. cruzi/doença de Chagas. As variáveis doenças associadas, congestão pulmonar, DST e PAS(Pressão Arterial Sistólica) foram as que apresentaram diferença significativa entre estes grupos. Observou-se maior proporção de indivíduos com doenças associadas no grupo coinfecção comparado ao de doença de Chagas. O mesmo comportamento ocorreu para congestão pulmonar e DST. A diferença observada na variável PAS, embora estatisticamente significativa não tem significado clínico. Tabela 2 : Distribuição de frequências e médias das características clínicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 68 pacientes com doença de Chagas nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. Variáveis COINFECÇÃO X/% (n) DP CHAGAS X/% (n) Doenças Sim 51,9 (14) 23,9 (16) Associadas Não 48,1 (13) 76,1 (51) Congestão Sim 13,6 (3) 1,8 (1) Pulmonar Não 86,4 (19) 98,2 (54) Sim 37 (10) 1,7 (1) Não 63 (17) 98,3 (59) p DP 0,008 0,035 DST < 0,001 PAS 20 123 ± 20,73 68 130 ± 14,08 0,05 PAD 20 79,7 ± 13 68 85 ± 10,8 0,07 34 Os dados referentes às características laboratoriais entre os pacientes com a coinfecção Chagas-HIV/AIDS e T. cruzi/doença de Chagas, foram demonstrados na tabela 3. As variáveis CD4, plaquetas e VCM apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Na variável CD4 o grupo de coinfectados apresentou uma media inferior ao do grupo T. cruzi/doença de Chagas. Na variável plaquetas, o grupo de Coinfecção, apresentou uma média maior que o grupo de Chagas. Tabela 3 : Distribuição de frequências e médias das características laboratoriais dos 29 pacientes com coinfecção e dos 68 pacientes com doença de Chagas nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. COINFECÇÃO X/% (n) DP CHAGAS X/% (n) DP p CD4 (22) 299,4 ± 199,8 (54) 832,2 ± 300,6 < 0,001 CD8 (19) 577,3 ± 422,7 (54) 503,7 ± 228,7 0,34 Hemoglobina (21) 17,4 ± 11,7 (43) 22,4 ± 16,5 0,2 Plaquetas (18) 228,1 ± 93,8 (8) 135,2 ± 123,7 0,04 VCM (19) 88,6 ± 10,2 (4) 91,2 ± 7,5 0,6 Variáveis 35 (2) Participantes coinfectados (HIV/AIDS e T. cruzi/Doença de chagas) e com HIV/AIDS As características sócio-demográficas e econômicas na tabela 4 estão relacionados os pacientes com coinfecção T. cruzi/Chagas-HIV/AIDS e HIV. Nenhuma comparação apresentou diferença significativa entre os grupos. Tabela 4: Distribuição de frequências e médias das características sócio-demográficas e econômicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. Variáveis P Coinfecção % (n) HIV % (n) Cor Branco Pardo Negro 74,1 (20) 22,2 (6) 3,7 (1) 60 (21) 25,7 (9) 14,3 (5) 0,31 Vínculo Empregado Desempregado 54,5 (12) 45,5 (10) 51,8 (14) 48,2 (13) 0,851 36 A tabela 5 expõe os dados referentes às características clínicas entre os pacientes com coinfecção T. cruzi/Chagas-HIV/AIDS e HIV. A variável doenças associadas apresentou diferença significativa entre os grupos mostrando uma maior proporção no grupo de coinfectados. 37 Tabela 5: Distribuição de frequências e médias das características clínicas dos 29 pacientes com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. Variáveis Coinfecção X/% (n) DP X/% (n) SIM 51,9 (14) 17,2 (5) NÃO 48,1 (13) 82,8 (24) BULHAS ACESSÓRIAS PRESENTE 0 (0) 7,1 (2) AUSENTE 100 (20) 92,9 (26) CONGESTÃO PULMONAR SIM 13,6 (3) 0 (0) NÃO 86,4 (19) 100 (24) SIM 37 (10) 42,4 (14) DOENÇAS ASSOCIADAS p HIV DP 0,006 0,22 0,06 DST 0,67 NÃO 63 (17) PAS PAD 57,6 (19) (20) 123 ± 20,7 (27) 123,03 ±14,1 (20) 79,7 ± 13 (27) 78,8 ± 9,1 0,99 0,77 38 Na tabela 6 manifestam-se os dados referentes às características laboratoriais entre os pacientes com coinfecção T. cruzi/Chagas-HIV/AIDS e HIV. As variáveis CD4, CD8, e hemoglobina apresentaram diferença significativa entre os grupos. Os indivíduos do grupo coinfecção apresentam, em média, valores de CD4 maior que os indivíduos do grupo HIV. A variável CD8 apresenta, em média, valores inferiores no grupo de coinfectados comparados ao grupo HIV, sendo essa diferença estatisticamente significativa. A variável hemoglobina apresenta um maior valor para o grupo de coinfectados, porem sem relevância clinica. 39 Tabela 6: Distribuição de frequências e médias das características laboratoriais dos 29 pacientes com coinfecção e dos 53 pacientes com HIV nos centros de Belo Horizonte, Campinas e São Paulo. Variáveis Coinfecção (n) Média ± DP (20) 363,4 ± 215,6 CD8 Hemoglobina CD4 Plaquetas VCM p HIV (n) Média ± DP (35) 174,8 ± 125,2 < 0,001 (19) 520,1 ± 337,9 (34) 844,8 ± 583 0,05 (21) 17,4 ± 11,7 (26) (18) (19) 228,1 ± 93,8 (35) 88,6 ± 10,2 12 ± 2,2 194,2 ± 55,2 89,1 ± 6,1 (39) 0,02 0,1 0,8 40 6.2. Resultados da análise multivariada As variáveis explicativas que foram incluídas no modelo de regressão logística para a análise do grupo de pacientes portadores da coinfecção e do grupo de pacientes com de doença de Chagas (valor p≤ 0,20) foram: doenças associadas, DST, PAD e PAS. A variável que permaneceu no modelo final para a análise foi a variável DST. O modelo completo da análise multivariada encontra-se no Apêndice. Para melhor compreensão, será utilizado apenas o modelo final da regressão logística. Na tabela 07, encontram-se o resultado da regressão logística. O resultado apresentou-se estatisticamente significativo para DST. O grupo de coinfectados tem 34 vezes mais chances de apresentar DSTs do que o grupo de portadores Chagas, sendo a razão de chance (Odds Ratio): 34,7. Tabela 7: Análise logística incondicional (modelo final), dos 97 prontuários analisados de portadores de coinfecção e doença de Chagas. Variáveis DST Razão de Chances 95% I.C. Coeficiente 34,7059 4,1455 290,5552 CONSTANT Fonte: dados da pesquisa * * * S. E. 3,5469 1,0841 Valor de Valor p z 3,2716 0,0011 -1,2443 0,2753 -4,5204 0,0000 41 As variáveis explicativas que foram incluídas no modelo logístico para a análise do grupo de pacientes portadores da coinfecção e do grupo de pacientes portadores de HIV (valor p≤ 0,05) foram: doenças associadas, bulhas acessórias e congestão pulmonar. A variável que permaneceu no modelo final para a análise foi a variável doenças associadas. O modelo completo da análise multivariada encontra-se no Apêndice. Para melhor compreensão, será utilizado apenas o modelo final da regressão logística. O resultado de regressão logística, tabela 8, apresentou-se estatisticamente significativo para doenças associadas. O grupo de coinfectados tem 5 vezes mais chances de apresentar doenças associadas do que o grupo de portadores de HIV, sendo a razão de chance (Odds Ratio): 5,16. Tabela 8: Análise logística incondicional (modelo final), dos 82 prontuários analisados de portadores de coinfecção e HIV. Variáveis Razão de Chances Doenças Associadas CONSTANT Fonte: dados da pesquisa 95% I.C. Coeficiente 5,1692 1,5204 17,5745 * * * S. E. Valor de Valor p z 1,6427 0,6244 2,6310 0,0085 -0,6131 0,3444 -1,7804 0,0750 42 7. DISCUSSÃO Este estudo mostrou que doenças sexualmente transmissíveis e outras doenças associadas são fatores de risco que caracterizam doentes coinfectados por HIV/AIDS e T. cruzi/doença de Chagas quando comparados com pacientes que estão no grupo da T. cruzi/doença de Chagas e no grupo de pacientes com HIV/AIDS respectivamente. A coinfecção é um tema pouco abordado na literatura, dificultando o achado de maiores e melhores dados, para melhor relacionar com os achados deste trabalho. Desde a revisão da definição de caso de síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) realizada em 1992, pelo Ministério da Saúde do Brasil, pesquisadores e técnicos já sinalizavam, a partir das evidências na literatura científica nacional e internacional, que determinados processos infecciosos e parasitários de caráter endêmico, como a leishmaniose, a doença de Chagas e a paracoccidioidomicose, por exemplo, poderiam ter comportamento oportunista em indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) em fase avançada.(Saúde, 2007d) A reativação da doença de Chagas foi considerada condição definidora de AIDS por diferentes razões: 1) alta taxa de fatalidade, alcançando 100% sem a intervenção prévia com terapia específica com benzonidazol; 2) mudança da historia natural da doença de Chagas e na infecção de HIV devido a várias manifestações de meningoecefalite e miocardite; 3) modificação da resposta ao tratamento com recorrência e falha terapêutica.(Saúde, 2007d) Segundo o ministério da saúde (2007)(Saúde, 2007d), a frequência desta reativação não é consensual, havendo diferentes descrições da literatura. No estudo em 43 questão, apresentado na forma de um boletim epidemiológico, foi verificado que em torno de 20% dos pacientes coinfectados houve a reativação da doença de Chagas dentro de um longo período de tempo variável. Conforme o Ministério da Saúde (2007)(Saúde, 2007d), nos pacientes com AIDS são cada vez mais descritos casos de reativação da doença de Chagas. Aproximadamente, 120 casos foram relatados até 2004, a maioria deles somente foram apresentados em congressos, simpósios da área de doenças infecciosas e parasitárias e por meio de comunicações pessoais. A frequência desta reativação não é totalmente conhecida, havendo diferentes descrições da literatura. Em um estudo prospectivo (incluindo pacientes no período pré e pós-terapia anti-retroviral altamente efetiva) verificou-se que o percentual de reativação, em seguimento prolongado, foi em torno de 20%. A reativação tem sido traduzida na maioria dos casos por meningoencefalite e/ou miocardite. De acordo com a revisão feita por Almeida (2011)(Almeida, Júnior et al., 2011) e Gundel (2005)(Sartori, Caiaffa-Filho et al., 2002) a meningoencefalite necrohemorrágica, uni ou multifocal é a forma mais grave da reativação da doença de Chagas em aproximadamente 80 a 90% dos casos, na presença da coinfecção por HIV.(Saúde, 2007d) O diagnóstico de reativação da parasitose no SNC é bastante claro nos pacientes imunodeprimidos, uma vez que não ocorre em pacientes imunocompetentes.(Saúde, 2007d) O coração é outro órgão envolvido durante o processo de reativação de doença de Chagas. A frequência deste envolvimento é difícil de ser calculada, uma vez que a maioria dos pacientes não teve uma avaliação com propedêutica cardiológica adequada durante a reativação ou por necropsia. Ao contrário da meningoencefalite, o envolvimento cardíaco pode ser subestimado quando o acometimento for leve. Esta patologia no órgão esteve presente em aproximadamente 30 a 40% dos pacientes coinfectados. Dessa forma, a miocardite é menos comum de forma isolada, sendo habitualmente caracterizada por um quadro agudo de miocardite com acometimento difuso ou focal do órgão. 44 Estas conclusões são também corroboradas por outros autores.(Saúde, 2007d; Martins-Melo, Ramos et al., 2012) Estes dados diferem, pelo menos em parte, dos resultados encontrados no presente trabalho, onde detectou-se a ocorrência significativa de doenças sexualmente transmissíveis no grupo coinfectado em relação aos grupos de pacientes apresentando cada infecção isoladamente (HIV ou Doença de Chagas). De acordo com Greco (2008)(Greco, 2008) na maioria dos países do Terceiro Mundo, o impacto da AIDS vem se somar a uma grande lista de doenças endêmicas ou emergentes, como por exemplo: tuberculose, hanseníase, esquistossomose, leishmaniose e malária. Calza (2004)(Calza, Manfredi et al., 2004) e Rickerts (2000)(Rickerts, Brodt et al., 2000) mostraram a presença da dislipidemia tem consequências clinicas patológicas em pacientes com HIV que não estão completamente elucidadas, embora alguns autores reportassem observações como aumento de risco de doença arterial coronariana prematura, ateroesclerose e pancreatite. Joshi (1987)(Joshi, Pawel et al., 1987) e Paton et al (1993)(Paton, Tabib et al., 1993) demonstraram, através de estudos necroscópicos, que há associação entre a doença coronariana e HIV. Estes dados ilustram a complexidade das interações oriundas da coexistência entre a infecção pelo HIV e outras manifestações clínicas, de natureza infecciosa ou não, em um mesmo paciente. De forma similar, a ocorrência de manifestações clínicas secundárias ao tratamento com a terapia antirretroviral é frequente e igualmente complexa. Bader et al (2006)(Bader, Kremer et al., 2006) relata que o uso prolongado dos medicamentos leva ao aparecimento de diversas doenças e efeitos colaterais. De maneira geral, essas alterações podem desencadear acidose lática, neuropatia periférica, miopatias, esteatose hepática, hipogonadismo, diabetes, anemia e lipoatrofia. A síndrome lipodistrófica também é uma consequência comum dos pacientes com uso de terapia antirretroviral.(Snopkova, Matyskova et al., 2010) A etiologia destas manifestações ainda é alvo de debate, mas Nolan (2004)(Nolan e Mallal, 2004) e Moyle (2003)(Moyle, 2003) descreveram que o uso de NRTIs como tratamento 45 podem causar lesões mitocondriais em diferentes linhagens celulares, por mecanismos diversos. Portanto, a ocorrência de efeitos clínicos resultantes do tratamento contra o HIV torna-se um fator complicador adicional à compreensão geral das doenças associadas à infecção pelo vírus. Não obstante, em nosso estudo não foi possível desmembrar a ocorrência de doenças associadas em virtude de limitações decorrentes do questionário aplicado na época da coleta de dados, pois a pergunta do questionário era: Possui doenças associadas (SIM/NÃO), sem que houvesse especificação clinica ou circunstancial da mesma (vide questionário em anexo) Neste estudo foi possível encontrar uma relação entre a existência da coinfecção HIV/Trypanosoma cruzi e a presença de doenças sexualmente transmissíveis. Até o presente, não há relatos na literatura sobre a associação direta da coinfecção em questão e a ocorrência de outras DSTs (excluindo-se a própria infecção pelo HIV como uma DST), o que enfatiza a importância dos resultados encontrados. Por outro lado, a prevalência de “doenças associadas” encontrada neste trabalho, pode ser encaixada em vários perfis descritos previamente na literatura. Logo, não é possível precisar se o dado está ou não de acordo com os resultados previamente publicados. Outros estudos são ainda necessários para elucidar os aspectos da evolução clinica de pacientes coinfectados pelo HIV e T. cruzi. 46 8. CONCLUSÃO O estudo demonstrou a caracterização da coinfecção nos pacientes infectados com doenças sexualmente transmissíveis e doenças associadas com HIV/AIDS, respectivamente com 34,7 e 5,1 de Razão de Chances quando comparados aos pacientes do grupo de doença de Chagas e com o grupo de HIV/AIDS. Tais manifestações clínicas caracterizam, portanto, a associação entre as duas doenças da coinfecção. Já é conhecido na literatura que doenças associadas e HIV/AIDS possuem uma associação direta, mas em contrapartida não há relatos de associação entre DST e a coinfecção, logo novos estudos são necessários para fortalecer o achado e poder marca-los como novos indicadores da coinfecção. 47 9. PROPOSIÇÕES Novos estudos similares devem ser realizados para a solidificação dos dados encontrados. Com as doenças associadas bem descritas, que comorbidades estes pacientes da coinfecção apresentam? 48 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ALMEIDA, E. A. ET AL. [BRAZILIAN NETWORK OF ATTENTION AND STUDIES ON TRYPANOSOMA CRUZI/HIV CO-INFECTION AND OTHERS IMMUNOSSUPRESSION CONDITIONS]. REV SOC BRAS MED TROP [S.I.], V. 42, N. 5, P. 605-8, SEP-OCT 2009. ALMEIDA, E. A. D. ET AL. COINFECÇÃO TRYPANOSOMA CRUZI HIV REVISÃO SISTEMÁTICA 1980-2010. REV. SOC. BRAS. MED. TROP. [S.I.], V. 44, N. 6, P. 762-770, 2011. ALVAR, J. ET AL. THE RELATIONSHIP BETWEEN LEISHMANIASIS AND AIDS: THE SECOND 10 YEARS. CLIN MICROBIOL REV [S.I.], V. 21, N. 2, P. 334-59, TABLE OF CONTENTS, APR 2008. BADER, A. ET AL. AN ADHERENCE TYPOLOGY: COPING, QUALITY OF LIFE, AND PHYSICAL SYMPTOMS OF PEOPLE LIVING WITH HIV/AIDS AND THEIR ADHERENCE TO ANTIRETROVIRAL TREATMENT. MED SCI MONIT [S.I.], V. 12, N. 12, P. CR493-500, DEC 2006. BLOCK, K., COUTINHO, E. FUNDAMENTOS DA PESQUISA EPIDEMIOLOGICA. SÃO PAULO: ATHENEU, 2002. BRASIL. GUIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA / MINISTÉRIO DA SAÚDE, SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. IN: SAÚDE, M. D. (ED.). BRASILIA: SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, 2005. CALZA, L. ET AL. INSULIN RESISTANCE AND DIABETES MELLITUS IN HIVINFECTED PATIENTS RECEIVING ANTIRETROVIRAL THERAPY. METAB SYNDR RELAT DISORD [S.I.], V. 2, N. 4, P. 241-50, FALL 2004. CASTILHO, E. A. D. ET AL. A AIDS NO BRASIL: UMA EPIDEMIA EM MUTAÇAO. CAD. SAÚDE PÚBLICA. V. 16. N. 1. RIO DE JANEIRO2000. P. 4-5. 49 CHAGAS, C. R. J. NOVA TRIPANOSOMÍASE HUMANA. ESTUDOS SOBRE A MORPHOLOGIA E O CICLO EVOLUTIVO DO SCHIZOTRYPANUM CRUZI N. GEN. N. ESP., AGENTE DA NOVA ENTIDADE MÓRBIDA DO HOMEM. MEM INST OSWALDO CRUZ [S.I.], V. 1, P. 159-218, 1909. DEL CASTILLO, M. ET AL. AIDS AND CHAGAS' DISEASE WITH CENTRAL NERVOUS SYSTEM TUMOR-LIKE LESION. AM J MED [S.I.], V. 88, N. 6, P. 693-4, JUN 1990. FERNANDES, J. R. M. ET AL. INÍCIO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ESTÁGIO AVANÇADO DE IMUNODEFICIÊNCIA ENTRE INDIVÍDUOS PORTADORES DE HIV/AIDS EM BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS, BRASIL. CAD. SAÚDE PÚBLICA, 2009. GETANEH, A. ET AL. CRYPTOSPORIDIUM AND STRONGYLOIDES STERCORALIS INFECTIONS AMONG PEOPLE WITH AND WITHOUT HIV INFECTION AND EFFICIENCY OF DIAGNOSTIC METHODS FOR STRONGYLOIDES IN YIRGALEM HOSPITAL, SOUTHERN ETHIOPIA. BMC RES NOTES [S.I.], V. 3, P. 90, 2010. GILLES, H. M. CHAGAS DISEASE (AMERCIAN TRYPANOSOMIASIS) IN: PROTOZOAL DISEASE. 1. ED., 1999. GRECO, D. B. A EPIDEMIA DA AIDS: IMPACTO SOCIAL, CIENTIFICO, ECONÔMICO E PERSPECTIVAS. ESTUDOS AVANÇADOS [S.I.], V. 22, N. 64, 2008. HARMS, G.; FELDMEIER, H. THE IMPACT OF HIV INFECTION ON TROPICAL DISEASES. INFECT DIS CLIN NORTH AM [S.I.], V. 19, N. 1, P. 121-35, IX, MAR 2005. JOSHI, V. V. ET AL. ARTERIOPATHY IN CHILDREN WITH ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME. PEDIATR PATHOL [S.I.], V. 7, N. 3, P. 261-75, 1987. 50 MARTINS-MELO, F. R. ET AL. MORTALITY RELATED TO CHAGAS DISEASE AND HIV/AIDS COINFECTION IN BRAZIL. J TROP MED [S.I.], V. 2012, P. 534649, 2012. MOYLE, G. J. ABACAVIR PLUS LAMIVUDINE: A THYMIDINE ANALOGUESPARING NRTI BACKBONE. AIDS READ [S.I.], V. 13, N. 11, P. 528, 533-5, NOV 2003. NOLAN, D.; MALLAL, S. COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH NRTI THERAPY: UPDATE ON CLINICAL FEATURES AND POSSIBLE PATHOGENIC MECHANISMS. ANTIVIR THER [S.I.], V. 9, N. 6, P. 849-63, DEC 2004. ORGANIZATION, W. H. V. 2012. N. ABRIL2002. UNAIDS REPORT ON THE GLOBAL AIDS EPIDEMIC. 2010 2011. LEISHMANIASIS AND HIV COINFECTION. V. 2012. N. 04 DEZEMBRO 2012. PAPALÉO NETTO, M., SALLES, R.F. FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO. IN: PAPALÉO NETTO, M.; BRITO, F. C. DA URGENCIAS EM GERIATRIA. SÃO PAULO: ATHENEU, 2001. PATON, P. ET AL. CORONARY ARTERY LESIONS AND HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION. RES VIROL [S.I.], V. 144, N. 3, P. 22531, MAY-JUN 1993. PINTO DIAS, J. C. THE TREATMENT OF CHAGAS DISEASE (SOUTH AMERICAN TRYPANOSOMIASIS). ANN INTERN MED [S.I.], V. 144, N. 10, P. 772-4, MAY 16 2006. 51 QUIJANO-HERNANDEZ, I.; DUMONTEIL, E. ADVANCES AND CHALLENGES TOWARDS A VACCINE AGAINST CHAGAS DISEASE. HUM VACCIN [S.I.], V. 7, N. 11, P. 1184-91, NOV 2011. RAMOS, A. N., JR. [INCLUSION OF CHAGAS' DISEASE REACTIVATION AS A CONDITION FOR AIDS CASE DEFINITION TO EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE IN BRAZIL]. REV SOC BRAS MED TROP [S.I.], V. 37, N. 2, P. 192-3, MAR-APR 2004. RAMOS JUNIOR, A. N. ET AL. HISTORY, CURRENT ISSUES AND FUTURE OF THE BRAZILIAN NETWORK FOR ATTENDING AND STUDYING TRYPANOSOMA CRUZI/HIV COINFECTION. J INFECT DEV CTRIES [S.I.], V. 4, N. 11, P. 682-8, NOV 2010. RICKERTS, V. ET AL. INCIDENCE OF MYOCARDIAL INFARCTIONS IN HIVINFECTED PATIENTS BETWEEN 1983 AND 1998: THE FRANKFURT HIVCOHORT STUDY. EUR J MED RES [S.I.], V. 5, N. 8, P. 329-33, AUG 18 2000. ROCHA, M. O. ET AL. CLINICAL MANAGEMENT OF CHRONIC CHAGAS CARDIOMYOPATHY. FRONT BIOSCI [S.I.], V. 8, P. E44-54, JAN 1 2003. ROUQUAYROL, M. EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE. 5. ED.: MEDSI, 1999. SARTORI, A. M. ET AL. EXACERBATION OF HIV VIRAL LOAD SIMULTANEOUS WITH ASYMPTOMATIC REACTIVATION OF CHRONIC CHAGAS' DISEASE. AM J TROP MED HYG [S.I.], V. 67, N. 5, P. 521-3, NOV 2002. SAÚDE, M. D. DEPARTAMENTO DE DST, AIDS E HEPATITES VIRAIS. V. 2012. RELATÓRIO TÉCNICO: CERTIFICAÇÃO DO BRASIL COMO ÁREA INTERROMPIDA DE TRANSMISSÃO DA DOENÇA DE CHAGAS PELO T. INFESTANS. BRASÍLIA2006. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO-AIDS/DST. BRASÍLIA2007A. 52 RECOMENDAÇOES PARA DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E CONTROLE DA COINFECÇAO TRYPANOSOMA CRUZI/HIV. BRASÍLIA2007B. P. 50. RECOMENDAÇOES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E ADOLECENTES INFECTADOS PELO HIV 2007/2008. BRASILIA2007C. RECOMMENDATIONS FOR DIAGNOSIS, TREATMENT AND MANAGEMENT OF TRYPANOSOMA CRUZI: HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV) COINFECTION. BRASÍLIA2007D. P. 50. GERENCIAMENTO DO RISCO SANITÁRIO NA TRANSMISSAO DE DOENÇA DE CHAGAS AGUDA POR ALIMENTOS. IN: SANITÁRIA, A. N. D. V. (ED.). V. INFORME TÉCNICO - Nº 352008A. HEPATITES VIRAIS : O BRASIL ESTÁ ATENTO. IN: EPIDEMIOLÓGICA, V. (ED.). BRASÍLIA2008B. RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS INFECTADOS PELO HIV. BRASÍLIA2008C. BOLETIM EPIDEMIOLOGICO DST/AIDS. IN: SAÚDE, S. D. V. E. (ED.). BRASÍLIA2009. BOLETIM EPIDEMIOLOGICO DST/AIDS. IN: SAUDE, S. D. V. E. (ED.). BRASÍLIA2010. BOLETIM EPIDEMIOLOGICO DST/AIDS. BRASÍLIA2011. SEPKOWITZ, K. A. AIDS--THE FIRST 20 YEARS. N ENGL J MED [S.I.], V. 344, N. 23, P. 1764-72, JUN 7 2001. 53 SHIMELIS, T. ET AL. SERO-PREVALENCE OF LATENT TOXOPLASMA GONDII INFECTION AMONG HIV-INFECTED AND HIV-UNINFECTED PEOPLE IN ADDIS ABABA, ETHIOPIA: A COMPARATIVE CROSS-SECTIONAL STUDY. BMC RES NOTES [S.I.], V. 2, P. 213, 2009. SNOPKOVA, S. ET AL. HIV LIPODYSTROPHY. VNITR LEK [S.I.], V. 56, N. 12, P. 1217-22, DEC 2010. SOUSA-GOMES, M. L. D. ET AL. COINFECÇÃO LEISHMANIA-HIV NO BRASIL: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS E LABORATORIAIS. EPIDEMIOL. SERV. SAÚDE [S.I.], V. 20, N. 4, P. 519-526, 2011. 54 APÊNDICE Apêndice 1 Análise univariada coinfecção X Chagas Variáveis COINFECÇÃO CHAGAS X/% (n) X/% (n) Cerveja 44,4 (4) 85,2 (23) Outras 55,6 (5) 14,8 (4) Branco 74,1 (20) 31,3 (20) Pardo 22,2 (6) 53,1 (34) Negro 3,7 (1) 15,6 (10) Empregado 31,8 (7) 60,3 (38) Desempregado 13,6 (3) 12,7 (8) Autônomo 22,7 (5) 14,3 (9) Aposentado 18,2 (4) 12,7 (8) Afastado 13,6 (3) 0 (0) Tipo de bebida Cor Vínculo P 0,015 Apêndice 2 – Análise univariada coinfecção X HIV 0,0008 0,01 55 Variáveis Coinfecção HIV X/% (n) X/% (n) Cerveja 44,4 (4) 70 (7) Outras 55,6 (5) 30 (3) Branco 74,1 (20) 60 (21) Pardo 22,2 (6) 25,7 (9) Negro 3,7 (1) 14,3 (5) Empregado 31,8 (7) 37 (10) Desempregado 13,6 (3) 11,1 (3) Autônomo 22,7 (5) 14,8 (4) Aposentado 18,2 (4) 33,3 (9) Afastado 13,6 (3) 3,7 (1) Tipo de bebida Cor Vínculo P 0,27 0,31 0,54 56 Apêndice 3- Análise multivariada DST Epi Info Biblioteca dos resultados C:\mestrado\dados da tese\banco de dados em varios Visão corrente: formatos\recodnova0210CoChagas.MDB:tabela Número de registros: 97 Data: 24/10/2012 15:31:05 LOGISTIC inclusaorec = associadasrec congesta02rec dstrec padrec pasrec PVALUE=95% Procedimento seguinte Regressão Logística Incondicional Termo Razão de Chances 95% I.C. Coeficiente S. E. Valor de z Valor p associadasrec 2,6793 0,5946 12,0740 0,9856 0,7681 1,2831 0,1995 congesta02rec 1,0995 0,0181 66,8430 0,0949 2,0957 0,0453 0,9639 25,5991 2,0662 317,1530 3,2426 1,2841 2,5251 0,0116 dstrec padrec 1,3817 0,2767 6,9005 0,3233 0,8206 0,3940 0,6936 pasrec 0,4512 0,0852 2,3889 -0,7959 0,8504 -0,9359 0,3493 * -1,8197 0,5234 -3,4766 0,0005 CONSTANT * Convergência: Converged Iterações: 5 Final -2*Log-Likelihood: 53,7234 Cases included: 65 * 57 Estatístico g.l. Valor p Teste Escore 20,8888 5 0,0009 Razão de Verossimilhança 18,8258 5 0,0021 Conjunto de dados anterior Biblioteca dos resultados LOGISTIC inclusaorec = associadasrec dstrec padrec pasrec PVALUE=95% Procedimento seguinte Regressão Logística Incondicional Termo associadasrec dstrec Razão de Chances 95% I.C. 3,1586 0,8035 Coeficiente S. E. Valor de z Valor p 12,4157 1,1501 0,6984 1,6468 0,0996 23,1668 2,2213 241,6219 3,1427 1,1963 2,6271 0,0086 padrec 1,3863 0,3268 5,8808 0,3266 0,7373 0,4430 0,6578 pasrec 0,5187 0,1168 2,3044 -0,6563 0,7608 -0,8627 0,3883 * -1,9165 0,4814 -3,9808 0,0001 CONSTANT * * Convergência: Converged Iterações: 5 Final -2*Log-Likelihood: 64,0740 Cases included: 78 Teste Estatístico g.l. Valor p Escore 23,0484 4 0,0001 Razão de Verossimilhança 20,1979 4 0,0005 Conjunto de dados anterior Biblioteca dos resultados LOGISTIC inclusaorec = associadasrec dstrec pasrec PVALUE=95% 58 Procedimento seguinte Regressão Logística Incondicional Termo Razão de Chances associadasrec dstrec pasrec 95% I.C. 3,0526 0,7844 Coeficiente Valor de z Valor p 11,8804 1,1160 0,6933 1,6096 0,1075 24,4621 2,4262 246,6342 3,1971 1,1790 2,7117 0,0067 2,3310 -0,5349 0,7047 -0,7591 0,4478 * -1,8473 0,4509 -4,0974 0,0000 0,5857 0,1472 CONSTANT * * Convergência: Converged Iterações: 5 Final -2*Log-Likelihood: 64,2673 Cases included: 78 Teste Estatístico g.l. Valor p Escore 22,9157 3 0,0000 Razão de Verossimilhança 20,0046 3 0,0002 Conjunto de dados anterior Biblioteca dos resultados LOGISTIC inclusaorec = associadasrec dstrec PVALUE=95% Procedimento seguinte S. E. 59 Regressão Logística Incondicional Termo Razão de Chances associadasrec 95% I.C. 2,4299 0,7865 dstrec Coeficiente S. E. Valor de z Valor p 7,5074 0,8878 0,5756 1,5426 0,1229 22,8097 2,5658 202,7750 3,1272 1,1148 2,8052 0,0050 -1,5853 0,3547 -4,4696 0,0000 CONSTANT * * * Convergência: Converged Iterações: 5 Final -2*Log-Likelihood: 81,9488 Cases included: 85 Teste Estatístico g.l. Valor p Escore 21,9396 2 0,0000 Razão de Verossimilhança 21,0368 2 0,0000 Conjunto de dados anterior Biblioteca dos resultados LOGISTIC inclusaorec = dstrec PVALUE=95% Procedimento seguinte Regressão Logística Incondicional Termo dstrec CONSTANT Convergência: Iterações: Razão de Chances 95% I.C. Coeficiente 34,7059 4,1455 290,5552 * Converged 5 * * S. E. Valor de z Valor p 3,5469 1,0841 3,2716 0,0011 -1,2443 0,2753 -4,5204 0,0000 60 Final -2*Log-Likelihood: Cases included: Teste 87,4948 87 Estatístico g.l. Valor p Escore 21,0915 1 0,0000 Razão de Verossimilhança 20,2767 1 0,0000 61 Apêndice 4- Análise multivariada doenças associadas Epi Info Biblioteca dos resultados C:\mestrado\dados da tese\banco de dados em varios Visão corrente: formatos\recodnova0210.MDB:tabela Número de registros: 82 Data: 26/10/2012 01:54:40 LOGISTIC inclusaorec = associadasrec PVALUE=95% Procedimento seguinte Regressão Logística Incondicional Termo associadasrec CONSTANT Razão de Chances 95% I.C. Coeficiente 5,1692 1,5204 17,5745 * * * Valor de z Valor p 1,6427 0,6244 2,6310 0,0085 -0,6131 0,3444 Convergência: Converged Iterações: 4 Final -2*Log-Likelihood: 69,8734 Cases included: 56 Teste S. E. Estatístico g.l. Valor p Escore 7,4715 1 0,0063 Razão de Verossimilhança 7,6877 1 0,0056 0,0750 1,7804 62 ANEXO - Questionário 63 64 65 66 67
