A Influência do Estresse na Qualidade de Vida dos Portadores
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Curso de Fisioterapia A INFLUÊNCIA DO ESTRESSE NA QUALIDADE DE VIDA DOS PORTADORES DE FIBROMIALGIA - ATUAÇÃO FISIOTERÁPICA VIVIANE MAGALHÃES Rio de Janeiro 2008 VIVIANE MAGALHÃES A INFLUÊNCIA DO ESTRESSE NA QUALIDADE DE VIDA DOS PORTADORES DE FIBROMIALGIA - ATUAÇÃO FISIOTERÁPICA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof Nelson Marques. Rio de Janeiro 2008 VIVIANE MAGALHÃES A INFLUÊNCIA DO ESTRESSE NA QUALIDADE DE VIDA DOS PORTADORES DE FIBROMIALGIA - ATUAÇÃO FISIOTERÁPICA Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Aprovada em: ____/____/2008. Banca Examinadora: Prof. Orientador Ms. Nelson Marques Ribeiro Júnior Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Presidente da Banca Examinadora. Profa. Ms. Ione Moésia de Lima Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora. Prof. Mdo. Othon Luíz Brun Almeida. Professor da Faculdade de Fisioterapia da UVA. Membro da Banca Examinadora. Grau: ___________________. DEDICATÓRIA À Deus, criador de todas as coisas, por nos dar o dom da vida. Aos meus queridos pais, Salvador e Raquel, pelo apoio e compreensão em todos os momentos e à minha irmã Vanessa, amiga em todas as horas. O amor de vocês alegra meus dias. AGRADECIMENTOS Ao meu querido orientador, Professor Nelson Marques, pelos conselhos sempre úteis e precisos e por sempre se dispor a atender-me. Aos mestres que me conduziram. À Deus por seu constante cuidado. EPÍGRAFE “Ame a sabedoria, e ela o tornará importante; abrace-a e você será respeitado.” “Feliz é a pessoa que acha a sabedoria e que consegue compreender as coisas.” Provérbios de Salomão RESUMO A Fibromialgia é uma síndrome dolorosa de etiopatogenia desconhecida que acomete preferencialmente mulheres e caracteriza-se por dores musculares difusas crônicas e sítios dolorosos específicos, associados freqüentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica, distúrbios psíquicos e intestinais funcionais. A iminente associação desta síndrome com o aumento de cortisol, provocado pelo estresse e conseqüentes estressores levou ao desenvolvimento deste. Além da alta incidência, complexidade e importância sócio-econômica dessa patologia que em virtude do grau de sofrimento imposto pela sintomatologia dolorosa e pelos fatores a ela associados prejudicam o fibromiálgico em sua vida profissional, familiar e social, demonstrando o prejuízo que a fibromialgia provoca na Qualidade de Vida de seus portadores. Foi constatada a importância do Tratamento fisioterapêutico e agrupadas algumas modalidades fisioterapêuticas capazes de contribuir para o alívio da dor crônica, além de outros sinais e sintomas. Ao final, conclui-se que a abordagem fisioterapêutica é importantíssima para a promoção da qualidade de vida, amenizando fatores associados como o estresse. Palavras-chaves: Fibromialgia, estresse, qualidade de vida, abordagem fisioterapêutica. ABSTRACT Fibromyalgia is a unknown painful syndrome of etiopathogenesis that affects preferentially women and is characterized by spread chronic muscle pain and specific painful points, usually related to insomnia, fatigue, chronic headaches, psychic and intestinal disturbances. The imminent association of this syndrome with cortisol increase, caused by stress and consequent stressors took to it’s development. Beyond the high incidence, complexity and socioeconomic importance of this pathology that because of the suffering level imposed by the painful symptomatology and also by the factors related to this, harms the person affected by the fibromyalgia on it’s professional, familiar and social life, proving the injury that fibromyalgia causes on it’s bearers quality of life. The importance of the physiotherapeutic treatment has been found and arranged some treatments that can ease the chronic pain, signs and symptoms. To finish, we conclude that the physiotherapeutic approach has a visible importance to promote the quality of life, easing related factors as stress. Key words: Fibromyalgia, stress, quality of life, physiotherapeutic approach. LISTA DE ABREVIATURAS FM Fibromialgia SM Síndrome da Fibromialgia ACR Colégio Americano de Reumatologia ACTH Hormônio Adrenocorticotrófico LDL Lipoproteínas de baixa densidade CRF Corticotropina CRH Hormônio Liberador de Corticotropina SNC Sistema Nervoso Central E Epinefrina HHA Hipotálamo-Hipófise-Adrenal HPA Hipotálamo-Pituitária-Adrenal CRF Fator de Liberação de Corticotropina CCK Colecisticinina GABA Gama-Aminobutírico MCP Matéria Cinzenta Periquedutal OMS Organização Mundial da Saúde SF-36 Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey FIQ Fibromyalgia Impact Questionnaire SUMÁRIO INTRODUÇÃO ..................................................................................................................10 OBJETIVOS .......................................................................................................................12 JUSTIFICATIVAS ............................................................................................................13 CAPÍTULO 1 SISTEMA ENDÓCRINO.........................................................................14 1.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Endócrino ................................................................14 1.2 A Glândula Hipófise e sua Relação com o Hipotálamo.................................................15 1.3 As Glândulas Supra - Renais..........................................................................................17 CAPÍTULO 2 O CORTISOL E A INTER-RELAÇÃO COM O ESTRESSE.............20 2.1 O Estresse Fisiológico Aumenta a Secreção Adrenocortical .........................................20 2.1.1 O Estresse....................................................................................................................20 2.1.2 Os Estressores .............................................................................................................21 2.2 Ritmo Circadiano da Secreção de Glicocorticóides.......................................................23 2.3 Cortisol, Serotonina e Depressão ...................................................................................23 CAPÍTULO 3 QUALIDADE DE VIDA ..........................................................................25 3.1 Instrumentos de Avaliação .............................................................................................26 3.1.1 Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) .................................................................27 3.2 Qualidade de Vida em Fibromiálgicos...........................................................................28 CAPÍTULO 4 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA.................................................29 4.1 Exercícios Físicos e Alongamento Muscular .................................................................29 4.2 Hidroterapia....................................................................................................................31 4.3 Acupuntura .....................................................................................................................32 CONCLUSÃO ....................................................................................................................34 REFERÊNCIAS .................................................................................................................35 ANEXOS .............................................................................................................................40 INTRODUÇÃO A Fibromialgia (FM) pode ser definida como sendo uma síndrome reumática de etiopatogenia desconhecida que acomete preferencialmente mulheres (75 a 95% das vezes), caracterizada por dor musculoesquelética difusa e crônica, e presença de sítios dolorosos específicos chamados tender points (BARBOSA, DACH e SPECIALI; 2007). Pode se apresentar isolada ou associada a outras síndromes reumatológicas, como: lupos eritematoso, artrite reumatóide, dentre outras (BERBER, KUPEK, BERBER; 2005). Dentre os sintomas associados, podem se destacar a fadiga, distúrbios do sono, distúrbios do humor, rigidez matinal de curta duração, sensação de edema, parestesias e distúrbios intestinais (HAUN et al, 2001; MOREIRA e CARVALHO, 1996; ANTÔNIO e MOREIRA, 2001). Esses sintomas são abrangentes e persistentes não possuindo causa única, cura, (CHAITOW, 2002) alterações bioquímicas ou de imagem que auxiliem o seu diagnóstico (HAUN, FERRAZ e POLLAK, 1999). Ao exame físico e investigação patológica do paciente com fibromialgia, não existem evidências de inflamação, degeneração articular, óssea ou de tecidos moles, caracterizando, portanto, uma síndrome dolorosa difusa nãoinflamatória e não-auto-imune (MALYAK, 2001). A associação com outras síndromes de natureza funcional é uma constante. Entre elas podemos citar depressão, ansiedade, cefaléia crônica e a síndrome do cólon irritável Essa sintomatologia se altera em intensidade de acordo com algumas condições, ditas fatores moduladores. Entre elas, a literatura cita mais freqüentemente alterações climáticas, grau de atividade física, estresse emocional, entre outras (MARTINEZ et al,1992) Sua relação com ansiedade, depressão e exposição aumentada à estressores torna provável que fatores psicossociais influenciem na sua apresentação, evolução, adesão ao tratamento, bem como no impacto na qualidade de vida (MARTINEZ, ATRA e FERRAZ,1995). O diagnóstico da FM é essencialmente clínico, sendo os critérios definidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR) (KAZIYAMA et al, 2001; ESTEFANI e ARICE, 2001/2002), apresentado em 1990, que estabeleceu os seguintes critérios diagnósticos: dor difusa presente no esqueleto axial e em ambos os hemicorpos, acima e abaixo da cintura; dor em 11 ou mais dos 18 tender points (Anexo A, figura 1- pág. 40) e dor crônica por mais de três meses (HAUN, FERRAZ e POLLAK, 1999). Considerou-se positivo um ponto quando era referido desconforto doloroso no local, após digitopressão com intensidade de força equivalente a 4 kgf/cm2 com o uso de dolorímetro (WOLFE et al, 1990). Ainda não foram realizados estudos comprobatórios da etiopatogênese da FM, mas há a hipótese de que os baixos níveis de serotonina observados no soro e líquido cerebroespinhal (FREIRE et al, 2006) sejam responsáveis pelas manifestações clínicas. Estudos de Weidebach em 2002 afirmam que há uma redução relativa na atividade serotonérgica (analgésica), bem como hiperprodução de substância P(medidora da dor) e que o aumento da dor está relacionado a um desequilíbrio entre mediadores do SNC. Outros estudos realizados em 1978 demonstram que anormalidades no metabolismo da serotonina são relevantes na Fibromialgia. Segundo Freire et al em 2006, a FM é reconhecida como um conjunto de sintomas relacionados ao estresse, que por si só, pode acarretar alterações do sistema neuroendócrino envolvendo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) e suas interações recíprocas com outras funções endócrinas como a gonadal, tireoideana, do crescimento e principalmente do sistema nervoso autônomo. Ainda, segundo os autores, fatores psicossociais também influenciam na gravidade dos sintomas que, num mecanismo de círculo vicioso, geram incapacidade funcional e alterações psicológicas e afetivas em graus variáveis. Tendo em vista que muitos pacientes referem o início de seus sintomas associado ao estresse físico e/ou estresse emocional, vale observar que a manifestação dolorosa é uma experiência multidimencional e no caso da FM é modulada por fadiga, estresse emocional e depressão, segundo afirmam estudos de Marques et al em 2002. Conforme estudo de Heymann sabe-se que o processo doloroso em vias nervosas já neuroquimicamente sensibilizadas gera uma reatividade emocional, exacerbando a sensibilidade dolorosa e facilitando o aparecimento de distúrbios psicossociais secundários e desordens psiquiátricas coexistentes. O autor também afirma que o estado emocional e psicológico dos portadores de Fibromialgia é influenciado e influencia cronicamente o processamento neurofisiológico da dor e as atitudes comportamentais dos pacientes, causando prejuízos à qualidade de vida dos mesmos (MARTINEZ et al, 1995) Objetivos: Geral: Justificar o impacto da fibromialgia, em suas diferentes formas, na qualidade de vida dos portadores dessa síndrome, realizando uma revisão bibliográfica para compreensão dos seus sintomas e dos efeitos que provocam no tratamento fisioterápico, analisando alguns fatores associados à fibromialgia, tais como o estresse, ansiedade e a depressão. Específicos: Demonstrar os efeitos que o estresse provoca nos diversos sintomas da fibromialgia e as implicações no tratamento fisioterápico. Instrumentalizar os tipos de ação na melhoria da qualidade de vida dos acometidos com fibromialgia. Justificativas: Demonstrar a importância da análise geral dos fibromiálgicos através de uma revisão bibliográfica, entendendo-os como um todo, compreendendo a necessidade de se observar os sintomas e os fatores a eles associados, bem como as implicações do tratamento fisioterápico na qualidade de vida dos portadores dessa síndrome e no estresse, ansiedade e depressão, fatores desencadeantes da fibromialgia. CAPÍTULO 1 Sistema Endócrino O Sistema Endócrino, geralmente, está relacionado ao controle das funções metabólicas corporais, controlando a velocidade das reações químicas nas células, o transporte de substâncias através das membranas celulares ou outros aspectos do metabolismo celular, como o crescimento e a secreção (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1991). Segundo Guyton e Hall em 1998, existem muitas inter-relações entre os sistemas hormonal e nervoso. Como é o caso das medulas, a supra-renais e a hipófise posterior, que só secretam seus hormônios em resposta a um estímulo nervoso. Para este estudo, se faz necessário compreender a ação de alguns hormônios no metabolismo celular. O hormônio é uma substância química secretada nos líquidos internos do corpo por uma célula ou por um grupo de células e que exerce efeito fisiológico de controle sobre outras células do corpo (SOARES e ALVES, 2006). 1.1 Anatomia e Fisiologia do Sistema Endócrino As glândulas endócrinas estão representadas por órgãos pouco volumosos e localizados em regiões diversas do corpo e que possuem tecidos distintos. Secretam seus hormônios diretamente na corrente sangüínea, provocando um efeito endócrino (DÂNGELO e FATTINI, 2004 e SILVERTHORN, 2003). As principais glândulas endócrinas são: tireóide, paratireóide, supra-renal, pâncreas, hipófise, corpo pineal, ovário e testículo. Os hormônios são mensageiros químicos secretados no sangue por células endócrinas ou por neurônios especializados e, dentre os processos dos quais participam, destacam-se o crescimento e desenvolvimento, metabolismo, regulação do ambiente interno (temperatura, equilíbrio hídrico e iônico), reprodução, além do armazenamento e utilização dos substratos ou metabólitos energéticos, como já afirmavam Tepperman em 1977 e Sauret em 1971. O controle hormonal dos variados sistemas é intricado, sendo dependente da comum ação dos variados hormônios. São raras as funções biológicas que são controladas por somente um ou dois hormônios, mesmo os mecanismos mais simples. Além da variedade de ações hormonais, com intuito de organizar os inúmeros mecanismos abrangidos no desenvolvimento, crescimento e diferenciação celular (AIRES et al, 1999). Segundo Silverthorn no ano de 2003, quimicamente, existem três classes de hormônios: os peptídeos, os esteróides e os derivados de aminoácido. Apesar de não se ter nitidamente à distinção entre os sistemas nervoso e endócrino, pode-se afirmar que a via mais simples de controle reflexo do sistema endócrino é aquela na qual uma célula endócrina sente diretamente um estímulo e responde com a secreção do hormônio. Potencialmente, segundo Aires et al referido em 1999, os hormônios são controlados por um feedback que está fundamentado na habilidade que uma glândula tem de monitorizar a intensidade de sua secreção através da ação biológica provocada por seus hormônios, podendo envolver mais de uma glândula. 1.2 A glândula hipófise e sua relação com o hipotálamo A glândula hipófise é um pequeno órgão, pesando cerca de 0,5 g no adulto, está localizada na sela turca do osso esferóide e está ligada ao hipotálamo por um pedúnculo na base do cérebro, guardando importantes relações anatômicas e funcionais (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1991). Fisiologicamente, a hipófise pode ser dividida em duas partes: a hipófise anterior (ou adenohipófise), que secreta seis importantes hormônios e a hipófise posterior (ou neurohipófise), que secreta dois hormônios importantes, possui uma porção que se continua com o hipotálamo e é através desta porção (o infundíbulo) que passam importantes tratos nervosos e substâncias que irão atuar sobre a adenohipófise (GUYTON e HALL, 1998). De acordo com Aires et al no ano de 1999, os objetivos desse sistema de controle integrado são: “Manutenção da constância do meio interno, isto é, regulação da temperatura, concentração e disponibilidade de substratos energéticos e estruturais; interação do organismo com o meio ambiente, isto é, geração de padrões funcionais integrados de adaptação ao tipo de estresse; e o controle da reprodução”. Nas vias endócrinas complexas, os neuro-hormônios hipotalâmicos atuam na adenohipófise, estimulando ou inibindo a síntese e liberação de seus hormônios. O sistema porta hipofisário é muito importante na regulação das funções da adenohipófise, pois é através dele que os neuro-hormônios produzidos no hipotálamo são levados diretamente para a adenohipófise, sem ao menos passar pela circulação geral. No entanto, o sangue venoso sai da hipófise por diversas veias que vão desembocar nos seios cavernosos (JUNQUEIRA e CARNEIRO, 1998). O hipotálamo representa uma interação entre os sistemas nervoso e endócrino sendo a área cerebral central na regulação de muitos dos nossos hormônios. O hipotálamo recebe sinais de muitas fontes do sistema nervoso. Desta forma, quando um indivíduo é exposto à dor, parte da dor é transmitida ao hipotálamo. De semelhante forma, quando um indivíduo tem pensamentos depressivos ou excitantes, parte do sinal é transmitida ao hipotálamo (GUYTON e HALL, 2002). Pode-se, portanto afirmar que tem fortes ligações com áreas do cérebro que processam informação emocional, incluindo a amígdala, e também com regiões do tronco cerebral que controlam a resposta nervosa simpática. Integra os sinais provenientes destas estruturas de modo a produzir uma resposta hormonal coordenada que estimula o próximo elemento do circuito – a glândula pituitária ou hipófise. Esta por sua vez libera o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) no sangue. O ACTH estimula então a parte das glândulas supra-renais responsáveis pela secreção de cortisol (SOARES e ALVES, 2006). Portanto, vale ressaltar a importância das glândulas supra-renais, assim como dos hormônios córtico-supra-renais. 1.3 As glândulas supra-renais As glândulas supra-renais e os rins localizam-se na parede posterior do abdome após a retirada das demais vísceras (ABRAHAMS, HUTCHINGS e MARKS, 2003). Mais precisamente, as supra-renais são bilaterais, achatadas, têm forma de meia lua e situam-se sobre o pólo superior do rim (DÂNGELO e FATTINI, 2004). Cada glândula pesa cerca de quatro gramas e compõe-se de duas partes: a medula supra-renal e o córtex supra-renal. De acordo com Cotran, Kurman e Robins no ano de 1996, nos indivíduos falecidos após longos períodos de enfermidade elas podem estar alteradas, presumivelmente como resultado do estímulo do ACTH induzido pelo estresse. O córtex, de origem mesodérmica, é uma verdadeira glândula endócrina que secreta hormônios esteróides e ocupa cerca de 90% da glândula e circunda a medula de localização central. É dividido em três zonas: glomerular, que produz aldosterona; reticular; e fasciculada – as duas últimas ocupam cerca de 75% da glândula e são responsáveis pela produção do cortisol e androgênios (WYNGAARDEN, SMITH e BENNETT, 1992). A medula, de origem endodérmica, forma pequeno núcleo de gânglios, pode-se dizer que é um gânglio simpático modificado (SILVERTHORN, 2003). Funcionalmente, a medula está relacionada ao sistema simpático, secretando os hormônios epinefrina e norepinefrina; o córtex possui funções distintas, e muito importantes, secretando os hormônios denominados corticosteróides. Apresentam fórmulas químicas semelhantes, porém essas pequenas diferenças nas estruturas moleculares que lhes conferem distintas funções. (GUYTON e HALL, 2002). Os corticosteróides são sintetizados a partir do colesterol. Apesar das células do córtex adrenal possuírem a capacidade de sintetizar pequenas quantidades de colesterol novamente, a partir do acetato, cerca de 80% do colesterol utilizado para a síntese dos esteróides são provenientes das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) do plasma circulante (AIRES et al, 1999) As adrenais são ricamente vascularizadas e o sangue arterial de capilares do córtex é drenado para vênulas da medula, sendo exposta a altas concentrações de esteróides corticais, sendo responsáveis por regular os carboidratos e as funções hemodinâmicas, sendo essenciais à vida, sobretudo em situações de estresse. Pode-se dizer que a homeostase do organismo está relacionada, em grande parte, à função da supra-renal, particularmente devido aos hormônios e outros peptídeos produzidos nesta glândula. O córtex adrenal secreta dois tipos principais de hormônios adrenocorticais, os mineralocorticóides e os glicocorticóides. Além desses, o córtex adrenal secreta pequenas quantidades de hormônios sexuais, principalmente os androgênicos. Dentre os corticosteróides, os de maior relevância para a função endócrina do corpo humano são a aldosterona (principal mineralcorticóide) que age nos túbulos renais, na mucosa gástrica, glândulas salivares e sudoríparas, estimulando a reabsorção do sódio; e o cortisol (principal glicocorticóide), um dos alvos deste estudo, que atua nos metabolismos protéico, lipídico e dos carboidratos. Causam catabolismo protéico com conseqüente aumento da produção de glicogênio e elevação da taxa de glicose no sangue. (JUNQUEIRA E CARNEIRO, 1991). O cortisol é um hormônio esteróide. Dentre suas funções essenciais destacam-se a manutenção da produção de glicose, facilitação do metabolismo lipídico, possui ações antiinflamatórias, regulação imunológica, renal e muscular (SOARES e ALVES, 2006). E segundo Cohen et al relatado em 1997, é capaz de interagir com outros hormônios e com a excitação do Sistema Nervoso Central (SNC) através da síntese da Epinefrina (E). O último passo no circuito consiste no “feedback” de cortisol para o cérebro. O hipocampo, que é uma estrutura chave na aprendizagem e memória, contém a maior densidade de receptores de cortisol. Mas, além disso, o cortisol também atua na amígdala, que leva a reações de medo e de ansiedade. O efeito padrão consiste em ativar a amígdala – de modo a permitir a aprendizagem de informação associada ao medo; e “desligar” o hipocampo – de modo a assegurar que os recursos não são desperdiçados em outros aspectos da aprendizagem mais complexos e desnecessários. Os estímulos dolorosos causados por qualquer tipo de estresse físico ou lesão tecidual são transmitidos para o tronco cerebral e finalmente para a eminência mediana do hipotálamo, de onde o fator de liberação da corticotropina (CRF) é secretado no sistema porta-hipofisário. Em poucos minutos essa seqüência leva ao aparecimento de grandes quantidades de cortisol no sangue. O estressse mental também pode provocar o rápido aumento da secreção de ACTH, que pode ser decorrente da atividade aumentada do sistema límbico, especialmente da região da amigdala e do hipocampo que posteriormente transmitem sinais para o hipotálamo medial posterior (GUYTON e HALL, 2002). A produção e secreção de cortisol aumentam em quantidades crescentes durante e após a exposição a alguns estressores. Esta liberação ocorre como parte integrante da ativação do eixo HPA, que desencadeia a secreção do hormônio liberador de corticotropina (CRH), no hipotálamo. A CRH estimula a hipófise anterior a produzir ACTH que excita a liberação de CO pelo córtex adrenérgico. Durante os momentos de estresse, esta produção é aumentada e quantidades maiores de glicocorticóides são liberadas em grande quantidade. “Da mesma forma que outros hormônios hipotalâmicos, os neurônios CRHérgicos recebem uma série de influências provenientes de várias regiões do sistema nervoso, tais como: (1) do núcleo do trato solitário (que por sua vez, recebe impulsos nervosos viscerais, via nervos vago e glossofaríngeo, do coração, pulmões e trato gastrintestinal); (2) de vias adrenérgicas provenientes da formação reticular, locus coeruleus e núcleo do trato solitário; (3) de vários núcleos e de várias regiões do sistema límbico.” (AIRES et al, 1999). Essas eferências sinalizam impulsos produzidos por estesse, hipovolemia e dor. A desregulação do cortisol pode ser devido a influências psicossociais, tais como baixa condição sócio-econômica, ambiente familiar e/ou trabalho estressante ou estresse crônico, e é considerada como possível contribuinte para a morbidade, severidade e mortalidade do processo de doença (SOARES e ALVES, 2006). CAPÍTULO 2 O Cortisol e a inter-relação com o Estresse 2.1 O estresse fisiológico aumenta a secreção de ACTH e a secreção adrenocortical. A FM é reconhecida como um conjunto de sintomas relacionados ao estresse, que por si só, pode acarretar alterações do sistema neuroendócrino envolvendo o eixo hipotálamohipófise-adrenal (HHA) e suas interações recíprocas com outras funções endócrinas como a gonadal, tireoideana, do crescimento e principalmente do sistema nervoso autônomo. Uma resposta ao estresse favorece o aumento do hormônio liberador de corticotropina (CRH), que por sua vez estimula a secreção de somatostatina, a qual inibe a produção de hormônios sexuais e tireoideanos, além do hormônio de crescimento (FREIRE et al 2006). Conforme alguns autores, quase todo tipo de estresse físico ou mental pode motivar secreção gradualmente aumentada de ACTH e, portanto, de cortisol em apenas minutos. A secreção do cortisol pode aumentar em até vinte vezes em rápidas e intensas respostas de secreção adrenocortical após traumatismo (GUYTON e HALL, 2002; CHAITOW, 2002). 2.1.1 O Estresse Inicialmente, o estudo do estresse foi descrito por Hans Selye em 1936 que caracterizou a Síndrome Geral da Adaptação. A partir daí inúmeros estudos têm sido realizados sobre essa temática, ainda que evidências experimentais não sejam tão conclusivas (SILVERTHORN, 2003). O estresse pode ser definido, numa perspectiva psicológica, como a percepção do indivíduo em relação ao desequilíbrio entre demandas físicas ou psicológicas e seus recursos para enfrentamento do mesmo (MARGIS et al 2003). O termo estresse denota o estado gerado pela percepção de estímulos que provocam excitação emocional e, ao perturbarem a homeostasia, disparam um processo de adaptação caracterizado, entre outras alterações, pelo aumento de secreção de adrenalina produzindo diversas manifestações sistêmicas, com distúrbios fisiológico e psicológico. O termo estressor por sua vez define o evento ou estímulo que provoca ou conduz ao estresse (HOUAISS, VILLAR e FRANCO, 2001). Portanto, a resposta mais característica ao estresse é a liberação do ACTH e do cortisol na corrente sangüínea por estímulos do eixo HPA (GRAEFF, 2007). 2.1.2 Os Estressores Selye em 1936 alegava que uma ampla variedade de estressores fisiológicos e patológicos desencadeia certo padrão de resposta, caracterizado por alarme, resistência e exaustão. Sustentava também a idéia de que a repetida ou prolongada exaustão dos recursos fisiológicos, em virtude de exposição a estressores permanentes, dos quais não se pode lutar ou contra os quais não se pode lutar, é responsável por inúmeras doenças fisiológicas, as quais denominava doenças de adaptação (ATKINSON et al, 2002). “A reação de estresse é uma mobilização química coordenada de todo corpo humano para atender às exigências da luta de vida ou morte ou de uma rápida fuga da situação. A intensidade da reação de estresse depende da percepção, pelo cérebro, da gravidade da situação.” (ALBRECHT, 1990). Os estressores são variáveis e difíceis de serem definidos em situações experimentais. O estresse agudo difere do estresse crônico e conforme afirma Albrecht em 1990, o estresse crônico leva a um grave colapso da saúde. A reação de uma pessoa ao estresse sofre a influência da solidão e da sensação de controle da situação estressante. Muitos estressores são sentidos e interpretados pelo cérebro que modula o estressor pela experiência e expectativa. Muitos estressores físicos e emocionais são incorporados pelo sistema nervoso central. As duas respostas mais comuns ao estresse são a rápida e neuromediada reação de luta ou fuga que caracteriza o estresse agudo, e elevação da concentração de cortisol adrenal em associação à anulação da resposta imune, caracterizando o estresse crônico ou repetitivo (SILVERTHORN, 2003). As situações ambientais podem ser provocadoras de estresse e agrupadas como: acontecimentos vitais (life-events), acontecimentos diários menores e situações de tensão crônica. Na literatura, os life-events têm sido nomeados como acontecimentos vitais, eventos de vida, eventos estressores que são vivenciadas no cotidiano, ou eventos de vida negativos que podem ser situações de tensão crônica que geram estresse relativamente intenso e que persistem ao longo do tempo (MARGIS et al, 2003). A resposta ao estresse depende, em grande medida, da forma como o indivíduo filtra e processa a informação e sua avaliação sobre as situações ou estímulos a serem considerados como relevantes, agradáveis ou aterrorizantes. Esta avaliação determina o modo de responder diante da situação estressora e a forma como o mesmo será afetado pelo estresse (ROHLFS et al, 2005). Pode-se afirmar que o fato como o indivíduo com Fibromialgia demonstrar maior nível de estresse não prova que esta é a causa da mesma, mas apresenta a importância para a compreensão da doença e como esse indivíduo lida com esse fator estressor. Diversas situações estressoras ocorrem no decorrer do tempo e as respostas a tais situações variam nos indivíduos quanto ao que se refere à apresentação, pois manifestações psicopatolágicas dos mais variados tipos podem ocorrer. Desde sintomas inespecíficos de depressão ou ansiedade à transtornos psiquiátricos, como o Transtorno de Estresse PósTraumático (MARGIS et al, 2003). Podem-se constatar diversas reações ao estresse. Dentre as psicológicas encontram-se a ansiedade, a cólera e agressão, a apatia e depressão e o enfraquecimento cognitivo e dentre as reações fisiológicas encontramos o aumento da taxa metabólica, o aumento da freqüência cardíaca, a dilatação das pupilas, a elevação da pressão arterial, o aumento da taxa respiratória, a tensão dos músculos, a secreção de endorfinas e ACTH (ATKINSON et al, 2002). 2.2 Ritmo Circadiano da Secreção de Glicocorticóides A secreção de cortisol e de ACTH apresenta aumento nas primeiras horas da manhã, porém ocorre baixa à noite. Esse efeito resulta da variação cíclica de vinte e quatro horas nos sinais provenientes do hipotálamo que provocam a secreção do cortisol. O ciclo modifica-se correspondentemente às mudanças dos hábitos diários de sono. Por essa razão, as resoluções dos níveis sangüíneos de cortisol são significativas somente quando expressas em termos do momento do ciclo em que foram feitas as medidas (GUYTON e HALL, 2002). O cortisol é continuamente secretado com um forte ritmo diurno. A secreção normalmente tem picos pela manhã, diminuindo à noite e pode aumentar com o estresse (SILVERTHORN, 2003). A quantidade de cortisol em amostras de sangue ou urina muitas vezes é utilizada como medida de estesse (ATKINSON et al, 2002). Skare em 1999 afirma que pacientes com fibromialgia exibem uma redução na excreção urinária de cortisol e alteração na taxa de cortisol durante a noite. No entanto, a autora firma que nenhum mecanismo isolado explica a fibromialgia. Pressupõe-se, porém, que a única possibilidade seria através de uma alteração no metabolismo neuroquímico, como a deficiência de serotonina, uma vez que além de ter seu papel sobre o sono, age em fluxo sangüíneo e sobre a dor. Cabe analisar que pouquíssimas ou mesmo nenhuma patologia pode ser causada por um único fator em se tratando da fisiologia das doenças. Isso se deve ao complexo e interligado feedback químico do corpo, muitas de suas partes e processos sentem o efeito do processo da doença e das intervenções médicas feitas para tratar delas (ALBRECHT, 1990) . 2.3 Cortisol, Serotonina e Depressão Diferentes substâncias têm sido estudadas visando a compreender a neurofisiologia que envolve a ansiedade e o estresse. Entre elas as aminas biogênicas, como a noradrenalina, a dopamina e a serotonina; aminoácidos, como o ácido gama-aminobutírico (GABA), a glicina e o glutamato; peptídeos, como o fator de liberação de corticotropina (CRF), o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e a colecisticinina (CCK) e esteróides, como a corticosterona. Entretanto, hoje se pensa que diferentes mecanismos neurais e endócrinos estão envolvidos na resposta ao estresse e que podem ser ativados seletivamente (MARGIS et al, 2003). Sabe-se que a diminuição da função serotonérgica pode resultar em aumento da função da dopamina, promovendo hipervigilância nas situações de estresse. Pode-se dizer, ainda, que a serotonina aumenta a ansiedade atuando na amígdala e contém o pânico agindo na matéria cinzenta periquedutal (MCP), principal estrutura responsável pela programação de luta e fuga que juntamente com o hipotálamo programa as manifestações comportamentais, hormonais e neurovegetativas das reações de defesa (GRAEF e BRANDÃO, 1997; RIBEIRO et al, 2000). Níveis de cortisol cronicamente elevados podem interferir na estrutura e função hipocampal, produzindo alterações de memória e cognição (ROHLFS et al, 2005). De acordo com Mello et al em 2007, muitos estudos sobre o eixo HPA em pacientes deprimidos foram publicados e parece que há uma nova perspectiva para os antigos achados que relacionavam hipercortisolemia à depressão. A hipercortisolemia está vinculada à presença de um polimorfismo específico na região promotora do gene do transportador de serotonina, ao histórico de abuso ou abandono na infância, ou a outras experiências traumáticas e a um temperamento que leva a alterações na resposta ao estresse (ATKINSON et al, 2002). A depressão é um sintoma importante sendo apontada como um dos sintomas mais freqüentes em pacientes fibromiálgicos (SANTOS et al, 2006). O desequilíbrio do cortisol e a regulação deficiente do feedback de glicocorticóide têm sido repetidamente identificados como correlatos biológicos de transtornos depressivos e de ansiedade em adultos e ainda segundo Mello et al em 2007, o eixo HPA é um grande elemento do sistema do estresse e tanto o estresse agudo quanto o crônico podem eliciar a depressão maior. E através desse estudo os autores podem afirmar que uma correlação entre o estresse, o eixo HPA (responsável pela resposta ao estresse) e o desenvolvimento da depressão que está se tornando mais clara. CAPÍTULO 3 Qualidade de Vida Vários aspectos estão envolvidos quando se conceitua qualidade de vida que incluem necessidades essenciais na área biológica, psicológica, social e espiritual. Entre os variados conceitos estabelecidos, destacam-se os conceitos de Lipp que em 1994 afirmou: “Qualidade de vida significa muito mais do que apenas viver (...) Por qualidade de vida entendemos o viver que é bom e compensador em pelo menos quatro áreas: social, afetiva, profissional e a que se refere à saúde(...) O viver bem refere-se a ter uma vida bem equilibrada em todas as áreas”. Acredita-se que a origem do estudo sobre qualidade de vida está na Medicina, relacionada ao tratamento de enfermos crônicos, estendendo-se para os campos da Psicologia e da Sociologia. Portanto, a qualidade de vida não é apenas um sentimento de satisfação ou bem-estar pessoal, mas sim uma valoração que a pessoa faz desses e de outros aspectos que considera importantes na sua vida atual e de forma global (MARQUES, 1996). Ainda segundo Rios em 1994, a qualidade de vida se relaciona com o bem-estar através de dimensões como: saúde, nível de educação, situação econômica, relações sociais e familiares, moradia, atividades recreativas, auto-estima, crenças religiosas, autonomia, domínio ambiental, metas na vida e grau de desenvolvimento pessoal. Esse autor considera que o estudo da qualidade de vida, na Psicologia, se traduz na promoção da saúde e na prevenção do sofrimento humano. A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu saúde como um completo estado de bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença (WHO, 1946). Estudos têm demonstrado o impacto que a FM causa na qualidade de vida de seus portadores (MARTINEZ et al, 1992). Pacientes com SF apresentam pior qualidade de vida que pacientes com outras doenças crônicas, como artrite reumatóide, câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica e lúpus eritematoso sistêmico (MARTINEZ, 1999). Freqüentemente a SF está associada à depressão e esta é responsável por uma queda ainda maior na qualidade de vida do paciente. Em um estudo realizado por Berber, Kupek, Berber em 2005, a prevalência de depressão encontrada foi alta, aproximadamente em dois terços da amostra. Esta se mostrou associada à queda na qualidade de vida nos seguintes aspectos: condicionamento físico, funcionalidade física, percepção da dor, funcionalidade social, saúde mental, funcionalidade emocional e percepção da saúde em geral. 3.1 Instrumentos de Avaliação A avaliação da qualidade de vida através de questionários tem sido reconhecida como uma importante área do conhecimento científico no campo da saúde, pois permite uma avaliação mais objetiva de sintomas tão subjetivos, como dor, ansiedade, depressão, entre outros. Nos questionários padronizados são designados escores para as várias questões envolvidas. Tais instrumentos de avaliação podem ser específicos ou genéricos. Os instrumentos específicos são capazes de avaliar, de forma particular, determinados aspectos da qualidade de vida, próprios de uma população com uma determinada doença (BERBER, KUPEK, BERBER; 2005). Também proporciona uma maior capacidade de detectar melhora ou piora do aspecto específico em estudo. Sua principal característica é seu potencial de ser sensível às alterações após uma determinada intervenção (YUNUS,1994). Em 1991, Burckhardt et al propuseram e testaram um instrumento para avaliação da qualidade de vida específico para Fibromialgia, o Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). Este questionário é específico para a fibromialgia e envolve questões relacionadas à capacidade funcional, situação profissional, distúrbios psicológicos e sintomas físicos. Em grande parte das questões o maior escore indica maior impacto da fibromialgia na qualidade de vida (SANTOS et al, 2006). White et al, em 1999, utilizaram o FIQ e relatam que a Fibromialgia causa um impacto negativo na qualidade de vida de pacientes em idade produtiva de trabalho. Isso porque, além da dor, os sintomas de fadiga e fraqueza subjetiva causam perda da função. Os instrumentos genéricos foram desenvolvidos com o objetivo de estudar a qualidade de vida de indivíduos com qualquer patologia, ou mesmo de indivíduos saudáveis. Têm a finalidade de refletir o impacto de uma doença sobre a vida de pacientes em uma ampla variedade da população. Avaliam aspectos relativos à função, à disfunção e ao desconforto físico e emocional (CICONELLI 2003). O Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey (SF-36) é um dos instrumentos genéricos muito utilizado (SANTOS et al, 2006). 3.1.2 Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) O FIQ é um instrumento cuja estrutura baseia-se na premissa que deveria conter os seguintes componentes: avaliação física, psicológica, social e de bem-estar (IVERSEN, 2003). Trata-se de um instrumento que avalia o estado do paciente, bem como progressos e conseqüências da fibromialgia. Foi desenvolvido para mensurar os aspectos de saúde que se supõe serem mais afetados pela patologia. O FIQ tem sido usado em vários estudos clínicos para avaliar a função física e o impacto da fibromialgia na qualidade de vida de pacientes e para medir a eficácia de intervenções terapêuticas, dentre elas a fisioterapia (SANTOS et al,2006). Como um instrumento específico de avaliação, o Fibromyalgia Impact Questionnaire (Anexo B – pág 41) aborda vinte questões distribuídas em dez itens: capacidade funcional, sentir-se bem, faltas ao trabalho, interferência dos sintomas no trabalho, dor, fadiga, rigidez matinal, cansaço matinal, ansiedade e depressão (BURCKARDT, CLARK, BENNETT, 1991). Algumas questões foram adaptadas considerando-se o trabalho doméstico, entre outros, de forma a adaptar-se à população brasileira (MARQUES et al, 2005). Em 2002, Assumpção verificou que o FIQ é o instrumento que melhor discrimina fibromiálgicos de indivíduos saudáveis, no que se refere ao impacto da fibromialgia a qualidade de vida. 3.2 Qualidade de Vida em Fibromiálgicos Estudos realizados por Martinez et al em 1999, demonstraram que a qualidade de vida das pacientes com fibromialgia era significativamente inferior quando comparadas com indivíduos-controle. Comparando-se a qualidade de vida de pacientes com fibromialgia com portadores de outras patologias como síndrome da imunodeficiência adquirida, câncer de próstata, incontinência urinária, doença pulmonar obstrutiva crônica e hiperlipidemia, observou-se que os fibromiálgicos apresentam menor índice de vitalidade e o maior nível de dor quando comparados aos demais. Pode-se afirmar que os fibromiálgicos, conseqüentemente, sofrem maior interferência nas atividades de vida diária, reduzindo a possibilidade de promoção de qualidade de vida (SCHLENK et al, 1998). Matsutani em 2003 afirma que se pode supor que a qualidade de vida está associada com a maior ou menor intensidade dos sintomas e que a eliminação ou mesmo diminuição dos mesmos propiciaria melhor qualidade de vida aos fibromiálgicos. O ganho de qualidade de vida não está relacionado somente ao tratamento, mas também ao papel exercido pelo fisioterapeuta. CAPÍTULO 4 Abordagem Fisioterapêutica Vários componentes do programa de terapia incluem modalidades como terapia manual e ajustes, massoterapia e terapia de exercício. A combinação desses vários componentes é freqüentemente efetiva, e podem estar envolvidos diferentes profissionais de saúde, incluindo fisioterapeutas, massoterapeutas, quiroterapeutas, fisiologistas de exercícios (CHAITOW, 2001). Os exercícios físicos de baixa intensidade ou aqueles em que o paciente é capaz de identificar o limite do seu esforço e dor parecem ser os mais efetivos. Como por exemplo, os exercícios aeróbicos, dentre os quais podem-se destacar a caminhada, exercícios de alongamento muscular e hidroterapia (MARQUES, MENDONÇA e COSSERMELLI, 1994) 4.1 Exercícios físicos e alongamento muscular Os exercícios são importantes e fazem parte do tratamento da fibromialgia. Os exercícios mais adequados são os aeróbicos, sem carga e que não provoquem grande impacto osteoarticular. O objetivo de tais exercícios é auxiliar tanto no relaxamento como no fortalecimento muscular, reduzindo a dor e até a qualidade do sono, mesmo que em escalas bem menores (RIBEIRO E MARINHO, 2005). Segundo Kisner e Colby em 2005, pode-se afirmar que o exercício aeróbico é o aumento da utilização de energia do músculo por meio de um programa de exercícios e que a princípio é o mais recomendado para os portadores de fibromialgia. Provenza et al, em 2005 afirmaram que os exercícios devem seguir um roteiro preestabelecido, de acordo com o grau de lesão, o acometimento anatômico e a evolução da doença. As diretrizes mais comuns fornecidas envolvem a execução de exercício aeróbico ativo pelo paciente três vezes por semana, por pelo menos vinte minutos, durante os quais lhes é exigido alcançar entre 60 e 85% do máximo de sua taxa cardíaca prognosticada (MCARDLE; KATCH; KATCH, 1998). Afirmam ainda que períodos adequados de aquecimento e desaquecimento são sugeridos, e um programa que progrida lentamente é necessário para alcançar a duração e a freqüência do exercício prescrito. Há forte evidência de que o exercício aeróbio supervisionado reduz a dor, o número de pontos dolorosos, depressão, ansiedade, melhora a qualidade de vida, e outros aspectos psicológicos (VALIUM, 2006). Outro fator importante é que a atividade física apresenta um efeito analgésico; por estimular a liberação de endorfinas, funciona como antidepressivo; e proporciona uma sensação de bem-estar global e de autocontrole (JONES, CLARK, BENNETT, 2002). Pode-se constatar que a prescrição de um programa de exercícios é útil e ajuda os portadores de fibromialgia a alcançar um aumento gradual do condicionamento, da flexibilidade e da habilidade funcional (RIBEIRO e MARINHO, 2005). Os exercícios de baixa intensidade, associados aos alongamentos, são os mais benéficos (MARTIN et al, 1996). O alongamento torna-se, portanto, um importante componente de um programa de condicionamento físico dos fibromiálgicos, uma vez que na avaliação do paciente são achados constantes: as alterações posturais, caracterizadas principalmente pela acentuação das curvas fisiológicas da coluna, isto é, hiperlordose cervical, hipercifose dorsal, hiperlordose lombar com retropulsão do sacro, além dos pés planos, traduzindo encurtamento da cadeia muscular posterior (MENDONÇA et al, 2002). Nesse sentido, o alongamento permite que o músculo recupere seu comprimento necessário para manter um alinhamento postural correto, manter a estabilidade articular, garantindo principalmente a integridade da função muscular (GASHU et al., 2001). Os exercícios de alongamento (Anexo C, figura 1 – pág. 42) ajudam a manter ou melhorar a flexibilidade, e a relaxar músculos contraídos e rígidos. Kisner e Colby em 2005 afirmaram que o alongamento teria como objetivo geral recuperar ou restabelecer a amplitude de movimento normal das articulações e a mobilidade dos tecidos moles, prevenindo contraturas irreversíveis, além de corrigir alterações posturais, como já citado acima. Um programa efetivo ajuda o paciente com fibromialgia a administrar aspectos emocionais e físicos da enfermidade (MARQUES, MENDONÇA e COSSERMELLI, 1994). 4.2 Hidroterapia Assim como para outras doenças reumáticas, a hidroterapia (Anexo C, figuras 2 e 3 – pág. 42) é comumente prescrita na FM, pois os movimentos na água são mais lentos, devido a algumas propriedades físicas da mesma. Estas propriedades dão suporte às estruturas corporais, permitindo-lhes maior mobilidade, levando a alongamentos eficientes, além dos benefícios da imersão do paciente em água aquecida, que deve estar em torno de 33-36º (BATES & HANSON, 1998). A hidroterapia, portanto, tem como função promover reações diferentes daquelas experimentadas em solo, melhorando a circulação periférica, beneficiando o retorno venoso, além de proporcionar um efeito massageador e relaxante (DI MASI, 2000). Um efeito primário da hidroterapia seria melhorar a saúde e o bem-estar. Secundariamente, os efeitos terapêuticos da terapia aquática estão relacionados a vários fatores como alívio da dor e espasmos musculares, manutenção ou aumento da amplitude de movimento das articulações, fortalecimento dos músculos enfraquecidos e aumento na sua tolerância aos exercícios, melhora da circulação, encorajamento das atividades funcionais, manutenção e melhora do equilíbrio, coordenação e postura (CAMPION, 2000). De acordo com um estudo realizado, a terapia aqua-aeróbia foi mais efetiva quando comparada ao tratamento medicamentoso, uma vez que ela não acarreta a ocorrência de efeitos colaterais (REILLY e BIRD, 2001). Por todos esses motivos, justifica-se a importância das propriedades físicas da água no tratamento de pacientes portadores de SFM, proporcionando-lhes, assim, alívio dos dolorosos sintomas, além de dar-lhes outra perspectiva de qualidade de vida. O objetivo do programa de exercícios aquáticos terapêuticos para fibromialgia é ajudar a aumentar a tolerância do indivíduo ao exercício e o nível de resistência física, melhorando o condicionamento geral. À medida que melhora, a intensidade dos sintomas como dor, rigidez e fraqueza muscular diminuem (BATES e HANSON, 1998). 4.3 Acupuntura A acupuntura (Anexo C, figuras 4 e 5 – pág. 43) tem sido indicada para o tratamento de diversas síndromes dolorosas. A sua eficácia no tratamento das dores musculoesqueléticas crônicas está comprovada em diversas situações. No tratamento de diversas formas de dor crônica, os resultados da acupuntura são comparáveis aos de outros métodos, apresentando vantagens significativas (CARNEIRO, 2000). Os acupunturistas usam agulhas para estimular o organismo a produzir endorfinas (opiáceos endógenos) que reduzem a dor. Inicialmente, é feita avaliação energética no paciente, quando é verificado qual, ou quais, os meridianos, (canais como rios que vão fluindo pelo corpo para irrigar e nutrir os tecidos) em desequilíbrio, causando a doença. O tratamento com acupuntura tem o objetivo de retirar a causa deste desequilíbrio (LEE, 2000). Os efeitos neurobiológicos da acupuntura, que atua também sobre os neurotransmissores relacionados com a dor e a depressão, qualificam o método como útil e adequado na terapêutica da dor crônica. Entretanto, não deve ser considerado como tratamento único para todas as síndromes dolorosas, destacando-se a necessidade de escolher a técnica mais adequada de estimulação de pontos-gatilho ou o meio de modulação do sistema endógeno supressor da dor para obter os melhores resultados (MARTINEZ, 1992; CANTARELLI, 2001). O efeito benéfico do tratamento com acupuntura, geralmente, inicia logo após algumas sessões, ou mesmo na primeira sessão. Os sintomas diminuem progressivamente durante o tratamento, que pode ser de alguns meses, podendo o tratamento ser tradicional (com agulhas) ou sem agulhas. Os resultados de um ensaio clínico evidenciaram que o tratamento com acupuntura resulta em melhora da percepção subjetiva da qualidade de vida relacionada à saúde, independente do local da queixa principal e do número de comorbidades dolorosas; diminuindo a intensidade da dor e o consumo diário de medicamentos; permitindo o retorno ao trabalho, além de melhor desempenho nas atividades de vida diária (DARELLA, 2000). A ação terapêutica sobre os pontos-gatilho ou pontos de acupuntura, como a aplicação de calor ou frio, eletroestimulação, ou a simples estimulação do ponto com uma agulha provou que esses pontos são, em muitos casos, a chave para o controle da dor (YAMAMURA, 1993). Em um estudo de Marques, Mendonça e Cossermelli em 1994 foi avaliada a eficácia da eletroacupuntura no tratamento de pacientes com Fibromialgia e constatou-se sua eficácia a curto prazo no alívio dos sintomas da Fibromialgia. A acupuntura consegue ser eficaz com a inserção de agulhas finíssimas em pontos bastante precisos no corpo, ou então com estimulação por equipamentos nesses pontos sem agulhas. O resultado final é que a acupuntura estimula as habilidades curativas naturais do organismo, promovendo o bem estar físico e emocional. Conclusão: Através de uma revisão bibliográfica, conclui-se que a fisioterapia é um importantíssimo canal para promover qualidade de vida aos portadores da síndrome da fibromialgia, objetivando amenizar os fatores associados, especialmente estresse, ansiedade e depressão. Este estudo observou que as implicações de tais fatores podem ser reduzidas com a aplicação de métodos eficazes de tratamento, promovendo uma redução da dor e, conseqüentemente, uma melhora nas condições de vida nas esferas familiares, sociais e profissionais dos fibromiálgicos. REFERÊNCIAS AIRES, Margarida de Mello. Fisiologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999; ALBRECHT, K. O gerente e o estresse. 2 ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1990; ANTONIO, M.P.C.; Moreira, C. Fibromialgia IN: Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. 2ª Edição, Editora MEDSI, Rio de Janeiro-RJ, 2001, P. 247, 248 e 249; ASSUMPÇÃO, A.; Marques, A.P.; Matsutani, L.A.; Ferreira, E.A.G. Avaliação da qualidade de vida em indivíduos com fibromialgia: comparação entre dois protocolos. Anais da 54ª reunião Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência; 2002 jul. 7-12; Goiânia: Brasil; ATKINSON, R.L.; Atkinson, R.C.; Smith, E.E.; Bem, D.J.; Nolen-Hoeksema, S. 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ANEXO A - LOCALIZAÇÃO DOS TENDER POINTS DA FIBROMIALGIA SEGUNDO CRITÉRIOS DO ACR Figura 1 – As localizações dos 18 pontos sensíveis da fibromialgia, definidas pelo ACR Fonte: http://www.unidolor.net/fibromyalgia_points.jpg 1 e 2 Bordo anterior dos espaços intertransversários de C5-C7 3 e 4 Segundo espaço intercostal, a três centímetros do bordo do externo 5 e 6 Dois centímetros distais ao epicôndilo lateral 7 e 8 Coxim gorduroso, na linha medial do joelho 9 e 10 Inserções dos músculos suboccipitais 11 e 12 Bordo superior da porção média do trapézio 13 e 14 Nas origens do supra-espinhoso, acima da espinha escapular, próximo a borda medial 15 e 16 Quadrante súpero-externo da região glútea 17 e 18 Inserções musculares posterior a proeminência trocantérica ANEXO B – FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE (FIQ) Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ) 1. O que você é capaz de fazer? Sempre muitas vezes a) Fazer compras 0 1 b) Lavar e estender roupa 0 1 c) Cozinhar 0 1 d) Lavar a louça 0 1 e) Passar aspirador no tapete 0 1 f) Arrumar a cama 0 1 g) Caminhar vários quarteirões 0 1 h) Visitar os amigos 0 1 i) Trabalhar fora 0 1 j) Dirigir carro 0 1 ocasionalmente 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 nunca 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2. Dos sete dias da última semana, quantos dias sentiu-se bem? 1 2 3 4 5 6 7 3. Quantos dias da última semana faltou ao trabalho por causa da fibromialgia? (Se não tiver um emprego, deixe este item em branco). 1 2 3 4 5 4. No trabalho, quanto a dor ou outros sintomas da fibromialgia interferem na habilidade de trabalhar? _________________________________________________________ nenhum problema grande dificuldade 5. Como tem sido a intensidade da sua dor? _________________________________________________________ sem dor dor muito severa 6. Como tem sido a intensidade do seu cansaço? _________________________________________________________ sem cansaço muito cansado 7. Como você se sente quando acorda pela manhã? _________________________________________________________ acordo bem acordo muito cansado 8. Você sente rigidez? _________________________________________________________ não sinto rigidez muita rigidez 9. Você sente tensão, nervosismo ou ansiedade? _________________________________________________________ nenhuma tensão muita tensão 10. Você se sente deprimido ou triste? _________________________________________________________ nenhuma depressão muita depressão ANEXO C – IMAGENS DA ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA Figura 1 – Alongamento Fonte: http://vilaequilibrio.vilamulher.com.br/materia/atividade-fisica/71-qual-a-importancia-defazer-alongamentos.html Figura 2 – Hidroterapia Fonte: http://www.portaldafisioterapia.com.br/site/modules.php?name=News&file=article&sid=262 Figura 3 – Hidroterapia Fonte: http://fisyus.sites.uol.com.br/ Figura 4 – Acupuntura Fonte: http://www2.uol.com.br/vivermente/noticias/acupuntura_melhora_tratamento_da_fibromialgi a.html Figura 5 – Acupuntura Fonte: http://saude.hsw.uol.com.br/acupuntura3.htm
