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ESÔFAGO
É um tubo condutor do alimento. Inicia-se na extremidade inferior da faringe ( ao nível da
cartilagem cricóide em C6 ), atravessa o diafragma ao nível de T11 ou T12 e termina no óstio
cárdico do estômago. Compõe-se das partes cervical, torácica e abdominal.
Ocupa a região pré-vertebral no terço inferior do pescoço. A porção cervical relaciona-se
anteriormente com a traquéia e com os nervos laríngeos recorrentes; posteriormente, com o
músculo longo do pescoço, com a fáscia pré-vertebral e com a coluna vertebral; e lateralmente,
com os lobos da glândula tireóide e com as artérias carótidas comuns. A traquéia cobre a
margem direita do esôfago enquanto a margem esquerda projeta-se lateralmente por trás da
traquéia. Assim a parte cervical do esôfago pode ser exposta cirurgicamente mais fácil pelo
lado esquerdo.
A seguir penetra no tórax, situando-se no mediastino posterior, e começa a afastar-se de T4 a
T5 desviando-se para a direita e deixando espaço ( espaço retrocardíaco ) para a aorta
descendente que vem pelo lado esquerdo. Nesta região ramos da aorta alcançam o esôfago
entre as lâminas da pleura que formam o recesso retroesofágico. A partir de T7 sofre inflexão
para a esquerda abaixo do brônquio principal esquerdo. Quando atravessa o diafragma, muitas
vezes faz uma curva brusca para a esquerda.
Atravessando o hiato esofágico do diafragma, une-se ao estômago em sua pequena curvatura
formando a junção gastroesofágica ou cardiesofágica, que é uma região que constitui uma
barreira ao refluxo do conteúdo do estômago para o esôfago. Isso porque o pilar direito do
diafragma envolve o esôfago e faz compressões ( pinçamento diafragmático ). Os dois nervos
vagos – esquerdo e direito – formam o plexo esofágico e chegam ao hiato esofágico como
tronco vagal anterior e posterior, aplicados respectivamente às faces anterior e posterior do
esôfago.
A membrana freno-esofágica também ajuda a evitar o refluxo do conteúdo estomacal, assim
como ajuda a manter o esôfago em posição.
O esôfago apresenta dois estreitamentos:
- estreitamento cricotireóideo: no pescoço, devido ao músculo constritor inferior da faringe.
- estreitamento aórtico-brônquico: na altura do brônquio principal esquerdo.
É irrigado pelas artérias tireóideas inferiores e bronquiais, por ramos diretos da aorta e pelas
artérias frênicas e gástrica esquerda. As fibras parassimpáticas alcançam o esôfago pelo nervo
laríngeo recorrente esquerdo e fazem sinapses com células ganglionares no esôfago. As fibras
pós-ganglionares suprem o músculo liso e as glândulas. As fibras simpáticas chegam ao
esôfago junto com as artérias. A junção gastroesofágica é inervada pelos nervos esplênicos do
plexo celíaco.
A estrutura muscular é composta de músculo esquelético na porção superior e de músculo liso
na porção inferior. O esôfago cervical e torácico é formado pelas camadas: mucosa,
submucosa, muscular circular, muscular longitudinal e adventícia. O esôfago abdominal
apresenta as mesmas quatro primeiras camadas, sendo que na última alternam-se uma
adventícia ( na parte posterior ) e uma serosa, o peritônio ( nas partes anterior e laterais ).
Portanto, o esôfago abdominal é retroperitoneal.
ESTÔMAGO
Divide-se em cárdia, fundo, corpo, antro e piloro.
A cavidade do esôfago continua-se com a do estômago através do óstio cárdico ao nível da
junção das curvaturas maior e menor. A parte imediatamente adjacente é a cárdia, que se
distingue das outras partes pela existência de glândulas cárdicas na sua mucosa. O fundo é a
parte do estômago acima do nível de entrada do esôfago e geralmente possui ar em seu
interior. Sua mucosa é semelhante à do corpo, pois ambas possuem glândulas gástricas
propriamente ditas. O corpo é a parte situada entre o fundo e a parte pilórica. A parte pilórica é
a parte cuja mucosa contém glândulas pilóricas e é dividida em antro e canal pilóricos. O piloro
é um óstio entre o estômago e o duodeno.
A maioria das glândulas da mucosa estomacal abrem-se nas fovéolas gástricas. As glândulas
produzem muco, pepsinogênio, ácido clorídrico e promovem a proliferação da mucosa, levando
a um equilíbrio na degradação e renovação desta. Quando há um desequilíbrio ocorre úlcera
e/ou gastrite. A mucosa do estômago ( que é mais escura que a do esôfago ) pode formar as
pregas gástricas quando ele está vazio.
As curvaturas maior e menor estendem-se do óstio cárdico ao pilórico ( a maior fica à esquerda
e a menor, à direita ). A curvatura menor apresenta um local com pouca vascularização
denominado incisura angular. A curvatura maior, na origem, forma com a margem esquerda do
esôfago a incisura cárdica.
O estômago possui três camadas musculares: longitudinal ( externa ), circular ( média ) e
oblíqua ( interna ). Na região da pequena curvatura não ocorre a camada oblíqua, o que a torna
mais vulnerável.
A cárdia possui peritônio em sua frente mas não o possui posteriormente ( a cárdia é
retroperitoneal ). Anterior-mente relaciona-se com o tronco vagal anterior; posteriormente, com
o pilar esquerdo do diafragma e com o tronco vagal posterior; à direita, com o lobo caudado do
fígado; e à esquerda, com o fundo do estômago, do qual é separada pela incisura cárdica.
O piloro situa-se à frente do corpo de L1, à direita da linha mediana e é revestido de peritônio
em ambas as faces. Está ligado ao fígado pelo omento menor, ao colo transverso pelo
ligamento gástrocólico. Relaciona-se anterior-mente com a parede anterior do abdome e
posteriormente com a bolsa omental.
As artérias que nutrem o estômago nascem direta ou indiretamente do tronco celíaco. O tronco
celíaco origina-se na face anterior da aorta abdominal e divide-se em três ramos: artérias
gástrica esquerda, esplênica e hepática comum, que podem se separar de diversos modos. O
tipo mais freqüente mostra a artéria gástrica esquerda como um ramo do tronco celíaco que em
seguida se divide formando as outras duas.
A artéria gástrica esquerda, que forma a prega gastropancreática, vai para a curvatura
menor. O local em que a artéria entra em contato com o estômago pode ser considerado o hilo
da curvatura menor. A artéria hepática comum dá como ramos terminais a artéria hepática
própria e a artéria gastroduodenal. A hepática própria dá a artéria gástrica direita, que vai
para a curvatura menor. A artéria gastroduodenal dá, além da artéria pancreáticoduodenal
superior, a artéria gastroepiplóica direita ( gastro-omental direita ) que vai para a curvatura
maior. A artéria esplênica dá os seguintes ramos para o estômago: artéria gastroepiplóica
esquerda ( gastro-omental esquerda ), que se dirige para a curvatura maior, artérias
gástricas curtas ( em número de cinco a oito ) e artéria gástrica posterior.
Assim são formados dois círculos arteriais no estômago, um da curvatura menor e outro da
maior, contribuindo para a rica vascularização gástrica.
Com as veias também são formados dois círculos vasculares, um por curvatura.
Na curvatura menor encontram-se a veia gástrica esquerda ( que termina na veia porta ou
como ramo de origem dessa veia; pode também terminar na veia esplênica ou na mesentérica
superior ) e a veia gástrica direita ( que termina na veia porta ).
Na curvatura maior encontram-se a veia gastroepiplóica direita ( que recebe a veia cólica
superior direita, formando o tronco gastrocólico que termina na veia mesentérica superior ) e a
veia gastroepiplóica esquerda ( que termina na veia esplênica ).
A inervação do estômago é feita por fibras simpáticas, parassimpáticas e sensitivas.
As fibras parassimpáticas pré-ganglionares chegam pelos nervos vagos e atingem o estômago
pelos ramos gástricos diretos dos troncos dos vagos ou, indiretamente, através do plexo
celíaco. A estimulação parassimpática aumenta a atividade peristáltica e provoca liberação do
hormônio que excita a secreção gástrica.
As fibras sensitivas também relacionam-se com os nervos vagos.
As fibras simpáticas chegam ao plexo celíaco através dos nervos esplâncnicos ( originados no
tronco simpático torácico). As fibras pós-ganglionares distribuem-se através dos vasos
sangüíneos até o estômago.
REGIÕES E PLANOS DO ABDOME
Um ponto importante é o ponto médio inguinal, ponto a meia distância entre o plano mediano e
a espinha ilíaca ântero-superior.
Os planos importantes são:
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mediano;
traspilórico ( na metade da distância entre a incisura jugular do esterno e a sínfise
púbica, um plano que passa pelos epicôndilos mediais dos úmeros – L1 );
subcostal ( abaixo da borda inferior da décima costela );
supracristal ( entre os pontos mais craniais das cristas ilíacas – processo espinhoso de
L4 – bifurcação da aorta abdominal );
intertubercular ou transtuberal ( ao nível dos tubérculos da crista ilíaca – L5 – formação
da veia cava inferior );
Obs.: a cárdia do estômago fica na metade da distância entre o plano transtuberal e o processo
xifóide.
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interespinhoso ( ao nível das espinhas ilíacas ântero-superiores );
laterais direito e esquerdo ( paralelo ao plano mediano, passando pelos pontos médios
inguinais ).
As regiôes são:
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epigástrica: mediana, delimitada superiormente pelo processo xifóide, inferiormente
pela região umbilical e lateralmente pelas margens laterais do músculo reto do abdome
( aproximadamente pelos planos laterais );
hipogástrica: mediana, limitada superiormente pela região umbilical, inferiormente pela
margem superior do púbis e lateralmente pelas margens laterais do músculo reto do
abdome ( aproximadamente pelos planos laterais );
umbilical: mediana, delimitada lateralmente pelas margens laterais do músculo reto do
abdome ( aproximadamente pelos planos laterais ) entre as regiões hipogástrica e
epigástrica;
hipocôndricas direita e esquerda: situada de ambos os lados da região epigástrica.
laterais esquerda e direita ou flancos: situam-se abaixo dos hipocôndrios acima da
região inguinal, lateralmente à região umbilical;
inguinais direita e esquerda: são laterais à região hipogástrica e estão acima do
ligamento inguinal
PERITÔNIO
É uma membrosa serosa que forra a cavidade abdominal, onde é conhecida como peritônio
parietal e que se reflete da perede para os vários órgãos, onde é chamado de peritônio
visceral. Algumas vísceras abdominais estão situadas na parede abdominal posterior e são
cobertas pelo peritônio apenas nas suas faces anteriores, sendo assim denominados
retroperitoneais.
A disposição do peritônio é tal que se forma um saco de camada dupla comparável à pleura e
ao pericárdio. As duas funções mais importantes do peritônio são a redução do atrito e a
resistência à infecção, mas também serve para armazenamento de gordura.
O peritônio parietal é inervado pelos nervos da parede abdominal. Os nervos frênicos suprem a
parte subdiafragmática, e o restante recebe os nervos toracoabdominal e subcostal além de
ramos do plexo lombo-sacro. As fibras são sensitivas e vasomotoras, portanto a maior parte
deste peritônio é sensível à dor. O peritônio visceral não possui sensibilidade.
Uma incisão feita através da parede abdominal anterior e do peritônio parietal atinge a
cavidade peritoneal. Essa cavidade comunica-se com outra cavidade, a bolsa omental, pelo
forame epiplóico.
A cavidade peritoneal estende-se do diafragma ao assoalho pélvico. Sua parede anterior
contém quatro pregas que convergem para o umbigo e duas localizadas mais lateralmente.
Das seis pregas, uma situa-se acima do umbigo e as outras abaixo. A prega superior é o
ligamento falciforme, o qual contém em sua borda livre o ligamento redondo do fígado ( veia
umbilical obliterada ). As pregas inferiores são cinco: prega umbilical mediana ( úraco ), que se
estende da bexiga ao umbigo; duas pregas umbilicais mediais ( artérias umbilicais obliteradas
), que estendem dos lados da bexiga ao umbigo; duas pregas umbilicais laterais ( artérias
epigástricas inferiores ), que se estendem do anel inguinal profundo, de cada lado, para a linha
arqueada.
As pregas umbilicais determinam três fossas: fossa supravesical, entre as pregas umbilicais
mediana e mediais e cuja parte lateral está relacionada ao trígono inguinal; fossa umbilical
medial, entre as pregas umbilicais mediais e laterais, tembém relacionada ao trígono inguinal;
fossa inguinal lateral, que é lateral à prega umbilical lateral e que está subjacente ao inguinal
profundo.
O omento maior é uma prega peritoneal proeminete que pende do estômago, na frente do colo
transverso, ao qual está fixado. É uma prega dupla e a cavidade no meio das duas camadas é
comumente obliterada. Seguindo-se o omento maior para cima ele conduz ao colo transverso (
atrás do omento ) e ao estômago. Abaixo do colo transverso encontra-se o mesocolo
transverso, o qual está preso na frente ao colo transverso e atrás à parede abdominal. O colo
ascendente e o descendente não possuem mesocolo, sendo retroperitoneais. Entretanto, o
colo sigmóide possui um mesocolo. O intestino delgado possui um mesentério. O mesentério,
se acompanhado até a raiz para cima e para esquerda conduz à flexão duodenojejunal,
enquanto que para baixo e para a direita conduz à junção ileocecocólica.
O fundo da vesícula biliar é comumente visível ao nível da borda inferior do fígado e se seguida
para cima, conduz ao omento menor, que se estende entre o fígado e o estômago e duodeno.
A borda livre do omento menor situa-se à direita e o forame epiplóico está logo atrás da borda
livre. A veia cava inferior situa-se atrás do forame epiplóico. A porção do omento menor que se
estende entre o fígado e o duodeno é denominada ligamento hepatoduodenal. A porção que
liga o fígado ao estômago chama-se ligamento hepatogástrico.
O andar supramesocólico é a parte da cavidade peritoneal situada ântero-superiormente ao
omento maior, ao colo e ao mesocolo transverso. Contém o fígado, o estômago e o baço.
Compreende o território de distribuição do tronco celíaco. É dividido pelo fígado em espaços
subfrênicos e subepático.
O andar inframesocólico é a parte da cavidade peritoneal situada ínfero-posteriormente ao
omento maior, ao colo e ao mesocolo transverso. Contém o intestino delgado e a pelve. É
dividido pelo mesentério do intestino delgado em porções esquerda ( inferior ) e direita (
superior ).
Sulcos ou goteiras paracólicos são depressões longitudinais dispostas lateralmente aos colos
ascendente e descendente.
A bolsa omental é um espaço amplo e irregular situado em sua maior parte atrás do estômago
e do omento menor. Sua parede anterior é formada pelo peritônio que (1) forma a camada
posterior do omento menor, (2) reveste a face posterior do estômago e a primeira porção do
duodeno e (3) forma as duas lâminas anteriores do omento maior. A parede posterior da bolsa
omental é constituída pelo peritônio que reveste o pâncreas, o rim esquerdo, a supra-renal
esquerda e o duodeno, continuando-se para baixo como as duas lâminas posteriores do
omento maior.
A bolsa omental apresenta três recessos: superior ( situado atrás do fígado ), inferior ( situado
atrás do estômago, no omento maior ) e esplênico ( parte do recesso inferior que se estende
para a esquerda ). A parede posterior da bolsa omental é marcada pela presença de duas
pregas gastropancreáticas, direita e esquerda, que são formadas respectivamente pela artéria
hepática comum ( dirigindo-se para baixo e para direita ) e pela artéria gástrica esquerda (
dirigindo-se para cima e para a esquerda ).
São pregas, fossas e recessos peritoneais menores:

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Em relação ao duodeno: pregas duodenais superior e inferior, que partem da terceira
parte do duodeno. A superior é formada pela veia mesentérica inferior e pelo ramo
ascendente da artéria cólica esquerda. O recesso duodenal localiza-se atrás da prega
superior e o recesso duodenal inferior, atrás da inferior. A veia mesentérica inferior e
um ramo da artéria cólica esquerda podem formar uma prega paraduodenal, atrás do
qual se encontrará o recesso paraduodenal, continuação do recesso duodenal
superior. O recesso retroduodenal é ocasionalmente encontrado atrás da quarta porção
do duodeno. Um recesso mesentérico parietal pode ser encontrado atrás da terceira
parte do duodeno. A prega situada na frente dele contém a artéria mesentérica
superior.
Em relação ao ceco: recesso ileocecal, formado pela prega vascular do ceco e que
contém os vasos cecais anteriores e estende-se do mesentério para a junção
ilececocólica; o recesso ileocecal inferior, formado pela prega ileocecal e que se
estende da porção terminal do íleo para a base do apêndice vermiforme; recesso
retrocecal. Pregas cecais podem unir o ceco à parede abdominal de cada lado do
recesso.
INTESTINO DELGADO
É o local onde se verifica a maior parte da digestão.
Estende-se do piloro à junção ileocecocólica. Compreende três partes: duodeno, jejuno e íleo.
Os dois últimos estão ligados à parede posterior pelo mesentério.
A. Duodeno
Termina na flexura duodenojejunal. Possui quatro partes: superior, descendente,
inferior e ascendente. O duodeno é retroperitoneal, exceto a porção inicial da parte
superior.
A parte superior situa-se no lado direito de L1 e é também chamada de parte livre por
não estar fixada na parede abdominal posterior. Ventralmente encontram-se o fígado e
a vesícula biliar; dorsalmente, o ducto colédoco, a veia porta e o pâncreas. É ligada ao
fígado pelo ligamento hepatoduodenal.Em sua origem apresenta uma dilatação, a
ampola duodenal.
A parte descendente começa com a flexura duodenal superior, descendo à direita da
coluna lombar de L1 a L4. Essa porção recebe os ductos excretores biliar, pancreático
e pancreático acessório. Na sua frente encontra-se o fígado e a vesícula biliar, o colo
transverso e o jejuno. Passa ventralmente aos vasos renais direitos.
A parte inferior ou horizontal começa na flexura inferior, cruzando o psoas maior direito,
a coluna vertebral aos níveis de L3 e L4, e o psoas maior esquerdo. Passa pela frente
dos vasos pré-vertebrais e por trás dos vasos mesentéricos superiores. Posteriormente
relaciona-se com o ureter direito, os vasos testiculares ou ováricos direitos e os
mesntéricos inferiores. É cruzado ventralmente pela raiz do mesentério.
A parte ascendente dirige-se para cima até o lado esquerdo de L2 e volta-se para a
frente como flexura duodenojejunal.
Os ductos colédoco e pancreático comumente desemboca juntos na papila maior do
duodeno, sendo que na maioria dos casos os dois se unem e formam a ampola
hepatopancreática. Mas também podem se abrir separadamente. O ducto pancreático
acessório desemboca na papila menor do duodeno, situado um pouco acima da maior.
O duodeno recebe sangue do tronco celíaco por meio das artérias gástrica direita e
gastroduodenal; e da artéria mesentérica superior por meio das artérias pancreático
duodenais inferiores.
Todos os nervos do duodeno provêm do plexo celíaco. A primeira porção do duodeno
recebe fibras autônomas do plexo hepático.
B. Jejuno e Íleo
O jejuno é mais vascularizado e tem a parede mais espessa que o íleo. O jejuno fica próximo à
flexura duodenojejunal (quadrante superior esquerdo) e o íleo, próximo à junção ileocecocólica
(quadrante inferior direito).
O mesentério une o jejuno e o íleo à parede abdominal posterior, sendo que sua parte fixada
chama-se raiz do mesentério. Consiste de duas lâminas de peritônio, que contêm o intestino
além de ramos dos vasos mesentéricos superiores, nervos, linfonodos, vasos linfáticos e
gordura.
É irrigado pela artéria mesentérica superior, que é ramo da aorta abdominal pouco abaixo do
tronco celíaco. Essa artéria dá ramos jejunais e ileais, que se anastomosam e formam arcadas.
A arcada mais próxima do intestino dá origem aos vasos retos. Dá também as artérias cólicas,
que irrigam tanto o intestino delgado quanto o grosso.
A veia mesentérica superior drena o território irrigado pela artéria de mesmo nome. Junto com
a veia esplênica forma a veia porta. Essa confluência venosa é retropancreática.
A inervação é feita por nervos mistos que contêm fibras simpáticas e parassimpáticas
procedentes do plexo celíaco e dos gânglios mesentéricos. As fibras parassimpáticas préganglionares fazem sinapse nos plexos mioentérico e submucoso; as pós-ganglionares
inervam a musculatura lisa aumentando o peristaltismo. As fibras simpáticas pré-ganglionares
fazem sinapse nos gânglios pré-vertebrais; as pós-ganglionares inibem o peristaltismo. As
fibras sensitivas estão relacionadas com a dor e com a secreção.
INTESTINO GROSSO
Consiste de:
- ceco e apêndice vermiforme;
- colos ascendente, transverso, descendente e sigmóide;
- e reto.
Externamente, apresenta as tênias cólicas, haustros, e apêndices epiplóicos ou omentais. As
tênias são forma-das pela condensação de fibras musculares longitudinais que seguem o eixo
do intestino. Existem três: a mesocólica, situada na fixação do mesocolo transverso; a omental,
na fixação do omento maior; e a livre. Os haustros situam-se entre as tênias formando pregas
no intestino ( dilatações ). Os apêndices epiplóicos são pequenas massas gordurosas
recobertas por peritônio.
A. Ceco e apêndice vermiforme
Ceco é a porção do intestino grosso situada abaixo do óstio da valva ileal na fossa
ilíaca direita. Não possui apêndices epiplóicos e geralmente há um mesoceco.
O apêndice vermiforme, que tem forma tubular, implanta-se na face ínfero-medial do
ceco, com o qual pode ter as seguintes relações: pode ser descendente ( mais
freqüente ), medial ou ascendente ( medial, lateral ou posterior ). Apresenta
mesoapêndice, que contém os vasos apendiculares, que passam por trás do íleo.
A vascularização provém da artéria mesentérica superior por meio de seu ramo
ileocólico, que por sua vez dá origem aos seguintes ramos: ramo ileal, artérias cecais
anterior e posterior, artéria apendicular ( pode originar-se de uma cecal e pode dar a
artéria recorrente do fundo do ceco, que é inconstante ).
As veias são drenadas pela veia ileocólica, tributária da mesentérica superior.
A inervação provém do plexo celíaco por meio do plexo mesentérico superior.
B. Colo
O colo ascendente estende-se para cima da fossa ilíaca direita na parede abdominal
posterior até a flexura direita do colo, que está situada abaixo do fígado. É revestido
por peritônio somente na frente e aos lados. É irrigado pelas artérias cólicas direita e
média, ramos da mesentérica superior. Suas veias – cólica inferior ( pela ileocólica ) e
cólica superior, que se unem à gastroepiplóica direita formando o tronco gastrocólico –
desembocam na mesentérica superior. A inervação vem dos plexos periarteriais.
O colo transverso estende-se da flexura direita do colo até a flexura esquerda (
ângulo esplênico ). É unido à parede posterior pelo mesocolo transverso. A
vascularização provém das artérias cólicas superiores direita, esquerda e transversa,
sendo portanto dependente das artérias mesentéricas superior e inferior. As veias são
tributárias das mesentéricas superior e inferior. A inervação segue a distribuição
arterial.
O colo descendente vai da flexura esquerda do colo à abertura superior da pelve pelo
lado esquerdo, onde se inicia o colo sigmóide. A vascularização provém da artéria
mesentérica inferior através das artérias cólicas esquerdas superior e inferior, podendo
existir uma média. As veias terminam na mesentérica inferior. A inervação acompanha
as artérias.
O colo sigmóide vai da abertura da pelve até S3. Apresenta mesocolo sigmóide, que
possui os vasos sigmóideos, vasos linfáticos e gordura. A vascularização provém da
artéria mesentérica inferior através da artéria cólica esquerda ou do tronco das artérias
sigmóideas ( primeira, segunda e terceira – que podem se originar separadamente ).
As veias são drenadas para a mesentérica inferior. Os nervos provêm do plexo
mesentérico inferior.
C. Reto
Constitui a parte terminal do tubo digestivo, sendo continuado pelo canal anal.
Estende-se da junção reto-sigmóide ( S3 ) até a linha anocutânea, onde a mucosa anal
se une à pele.
A junção recebe ramos da artéria retal superior e das sigmóideas. As artérias retais
médias (provenientes da ilíaca interna ou da genitovesical) e inferiores ou perineais
(ramos da pudenda interna, que vem da ilíaca interna).
A veia retal superior termina na veia mesentérica inferior e portanto pertence ao
sistema porta. As veias retais médias terminam na veia ilíaca interna e portanto
pertencem ao sistema da veia cava inferior. As veias retais inferiores terminam na veia
pudenda interna, tributária da ilíaca interna.
A inervação autônoma vem dos plexos hipogástricos superior e inferior (plexo retal
inferior) e dos ramos do plexo simpático sacral. A inervação somática vem pelos nervos
retais inferiores, ramos dos nervos pudendos (S3 e S4 ).
ARTÉRIAS DO ABDOME
As artérias que irrigam a cavidade do abdome nascem da aorta.
A aorta abdominal inicia-se no hiato aórtico do diafragma ( T12 ), desce na frente dos corpos
vertebrais à esquerda da veia cava inferior. Termina aproximadamente em L4 dividindo-se nas
artérias ilíacas comuns. De cima para baixo relaciona-se com o pâncreas, as veias esplênica e
renal esquerda, porção inferior do duodeno e alças do intestino delgado. O plexo celíaco e os
gânglios celíacos situam-se na frente da parte superior da aorta. O plexo aórtico intermesentérico situa-se um pouco abaixo. Os ramos da aorta são parietais e viscerais.
Os ramos parietais são as artérias frênicas inferiores direita e esquerda ( que irrigam o
diafragma e se anastomosam com as artérias pericardiofrênicas e musculofrênica; podem dar
artérias supra-renais superiores ), artérias lombares ( pode dar a artéria sacral mediana, que
pode também vir da aorta ) e ilíacas comuns ( ramos terminais; o ureter cruza pela frente a
bifurcação dessas artérias em ilíacas interna e externa; a ilíaca externa dá as artérias
epigástrica inferior e circunflexa profunda do ílio ).
Os ramos viscerais são artérias supra-renais médias, artérias renais ( nascem ao nível de
L2 e dão artérias supra-renais inferiores ), artérias gonadais ( testiculares ou ováricas ),
tronco celíaco, artérias mesentéricas superior e inferior.
TRONCO CELÍACO
É um vaso curto e calibroso que nasce imediatamente abaixo do hiato aórtico do diafragma,
entre os pilares, ocasionalmente em tronco comum com a mesentérica superior.
Na metade dos casos ele se divide em gástrica esquerda, hepática comum e esplênica. Pode
também emitir as artérias frênicas superiores e a artéria dorsal do pâncreas. Qualquer um de
seus ramos pode nascer separadamente, da aorta ou da mesentérica superior.
A artéria gástrica esquerda dá ramos esofágicos e pode dar origem à artéria hepática
esquerda.
A artéria esplênica ( lienal ) dá ramos pancreáticos e ramos esplênicos. De seus ramos
esplênicos podem surgir a artéria gastroepiplóica esquerda ( que pode vir da própria esplênica
) e as gástricas curtas. Dá também ramos epiplóicos. Dentre os ramos pancreáticos está
comumente a artéria dorsal do pâncreas( que pode vir da mesentérica superior, da hepática
comum ou do tronco celíaco ). A continuação do ramo esquerdo da artéria dorsal do pâncreas
é chamada de pancreática inferior ou transversa. A esplênica ainda dá a artéria pancreática
magna ( para a cabeça do pâncreas ) e pancreáticas caudais ( que podem vir da
gastroepiplóica esquerda ).
A artéria hepática comum se divide em hepática própria, gástrica direita e gastroduodenal. A
hepática própria se divide em hepáticas direita e esquerda. A direita dá a artéria cística. A
gástrica direita irriga o duodeno e o estômago. A gastroduodenal dá a supraduodenal, ramos
retroduodenais e a pancreaticoduodenal posterior superior, e então se divide em
gastroepiplóica direita ( dá ramos gástricos e epiplóicos ) e pancreaticoduodenal anterior
superior.
ARTÉRIAS MESENTÉRICAS
A artéria mesentérica superior nasce da aorta abaixo do tronco celíaco atrás do pâncreas e da
veia esplênica. De cima para baixo desce na frente da veia renal esquerda, do processo
uncinado do pâncreas e da porção inferior do duodeno, entrando em seguida na raiz do
mesentério, indo até a fossa ilíaca direita. A veia mesentérica superior está geralmente à sua
direita. Dá a pancreaticoduodenal inferior, que se divide em pancreaticoduodenais inferiores
anterior e posterior ( mas que podem sair da mesentérica ). Dá também as artérias ileocólica e
cólicas direita e média ( pelo lado direito ). Dá também as artérias jejunais e ileais ( pelo lado
esquerdo ).
A artéria mesentérica inferior nasce da aorta e desce para a esquerda sobre o psoas maior,
cruza a abertura da pelve e se torna artéria retal superior. Dá as artérias sigmóideas e cólicas
esquerdas.
VEIAS DO ABDOME
Sistema porta
O sangue venoso do canal gastrointestinal é coletado pela veia porta e por suas tributárias. É
levado ao fígado para depois ser drenado para a veia cava inferior pelas veias hepáticas.
A veia porta é formada pela confluência da mesentérica superior e esplênica atrás do colo do
pâncreas. A veia mesentérica inferior pode desembocar tanto na junção ( formando a veia
porta ), quanto nas outras veias. A veia porta muitas vezes recebe a gástrica esquerda. No
pedículo hepático divide-se em ramos direito e esquerdo.
Obs.: As tributárias retais superiores da mesentérica inferior se anastomosam com as retais
média e inferior, e o sangue do sistema porta pode alcançar a cava inferior por meio das veias
ilíacas comuns e internas. As veias da parte inferior do esôfago se anastomosam com as veias
bronquiais, a gástrica esquerda e o sistema ázigos. Assim, o sangue portal pode atingir o
sistema ázigos e o plexo vertebral e, portanto, a veia cava superior.
Sistema veia cava inferior
A veia cava inferior é um grande tronco venoso que recebe o sangue dos membros inferiores e
grande parte do sangue do dorso e das paredes, e conteúdo do abdome e da pelve. É formada
pela confluência das duas ilíacas comuns, ligeiramente abaixo e à direita da bifurcação da
aorta. Sobe à direita da aorta, atravessa o centro tendíneo do diafragma e desemboca no átrio
direito. De baixo para cima está situada atrás do peritônio, do duodeno, do pâncreas, da veia
porta, do forame epiplóico e do fígado. A artéria renal direita cruza-a por trás. Suas tributárias
são as ilíacas comuns ( junção das ilíacas interna e externa ), renais direita e esquerda,
gonadal direita, gonadal esquerda ( que desemboca na renal esquerda ), frênica inferior direita,
frênica inferior esquerda ( que vai à supra-renal e portanto à renal ), veias hepáticas e veias
lombares ( a veia lombar ascendente esquerda une-se à subcostal esquerda e forma a
hemiázigos ).
Plexo vertebral
É constituído por plexos venosos de paredes delgadas que drenam o dorso, as vértebras e as
estruturas situadas no canal vertebral. Comunicam-se superiormente com as veias
intracranianas e inferiormente com o sistema porta, e esvaziam-se nas veias vertebrais,
intercostais posteriores, lombares e sacrais laterais. As veias são avalvuladas e o sangue nelas
pode fluir em qualquer direção. Um aumento das pressões endo-abdominais ou endotorácica (
tal como a tosse ), pode abrigar o sangue nos plexos vertebrais a se afastar do coração, tanto
para cima quanto para baixo. Um aumento de pressão nesses plexos venososé acompanhado
por uma hiperpressão do líquor.
DRENAGEM LINFÁTICA DO TÓRAX E ABDOME
Os vasos linfáticos da parede abdominal posterior e dos órgãos abdominais e pélvicos,
acompanham os vasos sangüíneos e convergem para os coletores maiores situados ao longo
da aorta, que por sua vez terminam no ducto torácico.
O ducto inicia-se na parte inferior do abdome e termina numa das grandes veias do lado
esquerdo do pescoço ( ou na jugular interna, ou na junção desta com a subclávia, ou na própria
subclávia ou na braquiocefálica ). Forma-se pela junção dos troncos intestinais, lombares e
intercostais descendentes, que muitas vezes apresenta uma dilatação denominada cisterna do
quilo. Sobe pelo mediastino posterior à direita da aorta; mais ou menos ao nível de T5 ou T6
começa a se dirigir obliquamente por trás do esôfago; penetra no pescoço por trás da subclávia
esquerda e forma um arco que pode atingir o nível de C7. Daí dirige-se para baixo até a veia
onde termina.
FÍGADO
O fígado é a maior glândula do corpo e apresenta duas faces: diafragmática e visceral.
A face diafragmática é lisa e se adapta ao diafragma. É separada ventralmente da visceral pela
borda inferior, que é interrompida pela incisura do ligamento redondo. A fissura do ligamento
redondo, que contém o ligamento redondo ( remanescente da veia umbilical esquerda ),
estende-se dessa incisura na borda inferior até o ramo esquerdo da veia porta ao nível do hilo.
A fissura do ligamento venoso estende-se do hilo até a veia cava inferior.
O pedículo ou hilo hepático contém os ductos hepáticos, os ramos da veia porta e a artéria
hepática própria.
A face visceral ( inferior ) contém os lobos quadrado e caudado.
O fígado é comumente considerado como tendo lobos direito e esquerdo, que são demarcados
na face diafragmática pela inserção do ligamento falciforme, e na face visceral pela fissura do
ligamento venoso ( atrás ) e pela fissura do ligamento redondo ( na frente ). Contudo, com base
na distribuição dos vasos sangüíneos e ductos biliares, o fígado pode ser dividido em metades
esquerda e direita, que recebem respectivamente os ramos direito e esquerdo da veia porta e
da artéria hepática própria e dão origem aos ductos hepáticos direito e esquerdo.
Grande parte da porção posterior da face diafragmática é desprovida de peritônio e está em
contato direto com o diafragma, constituindo a área nua do fígado, limitada em cima e embaixo
pelas lâminas do ligamento coronário. A área nua é triangular e seu ápice está ao nível do
ligamento triangular direito. Sua base é formada pelo sulco profundo da veia cava inferior. Uma
parte da área nua está relacionada com a supra-renal direita. A face visceral está relacionada,
da direita para a esquerda, com: (1) parte superior do estômago, extremidade inferior do
esôfago e omento menor; (2) parte pilórica do estômago e porção superior do duodeno à direita
da fossa da vesícula biliar; (3) flexura direita do colo e rim direito.
O fígado se prende a estruturas do abdome pelas seguintes pregas peritoneais. O omento
menor liga o fígado à curvatura menor do estômago e início do duodeno. A lâmina direita do
omento menor é contínua com o ligamento coronário. A parte direita do omento menor (
ligamento hepatoduodenal ) contém o ducto colédoco. O ligamento coronário liga o fígado ao
diafragma e consiste numa lâmina superior e uma inferior. A junção das duas lâminas à direita
forma o ligamento triangular direito, que liga o fígado ao diafragma. À esquerda, essas lâminas
divergem e delimitam a área nua. O ligamento triangular esquerdo é formado pelas lâminas
esquerdas do ligamento falciforme e do omento menor, e também liga o fígado ao diafragma. O
ligamento falciforme une o fígado ao diafragma e à parede abdominal anterior.
O fígado tem duplo suprimento sangüíneo: recebe sangue arterial ( circulação nutritiva para o
parênquima ) proveniente da aorta através da artéria hepática própria; recebe o sangue venoso
das vísceras abdominais pela veia porta ( circulação funcional ). Estes vasos chegam à face
visceral do fígado pelo pedículo hepático. O sangue sai da artéria pelas veias hepáticas,
tributárias da veia cava inferior.
A inervação do fígado provém do vago, do nervo gastro-hepático e do plexo celíaco. São
mistos e formam dois plexos ( anterior e posterior ). O plexo anterior se distribui por todo o lobo
esquerdo e caudado, e o plexo posterior vai para o lobo direito e quadrado.
Vias biliares
As vias biliares extra-hepáticas incluem a vesícula biliar e vários ductos. Os ductos hepáticos
direito e esquerdo ( mais largo ) emergem das correspondentes metades do fígado e se unem
para formar o ducto hepático comum. Este recebe o ducto cístico da vesícula biliar e se torna o
ducto colédoco. A vesícula biliar está alojada em sua fossa, na face visceral do fígado.
A parte principal da vesícula é chamada de corpo, e a parte deste abaixo da borda inferior é o
fundo. Em cima, o colo une o corpo ao ducto cístico.
O ducto colédoco passa pela borda livre do omento menor atrás da porção superior do
duodeno, atravessa a cabeça do pâncreas e penetra na porção descendente do duodeno,
podendo ou não unir-se ao ducto pancreático.
A artéria cística, ramo da hepática direita, nutre a vesícula biliar. Os ductos são nutridos por
ramos das artérias cística, supraduodenal e pancreaticoduodenais superiores.
Por Nilton Salles Rosa Neto e Bruno Iochio Mori - UFPR
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