Neuropatia Pós-Traumática Dolorosa Trigeminal (NPDT)

Neuropatia Pós-Traumática Dolorosa Trigeminal (NPDT)
Definição
Dor facial ou oral, unilateral, que ocorreu após dano no nervo trigêmeo acompanhada de outros
sintomas e/ou sinais clínicos de disfunção trigeminal. NPDT e’ caracterizada por dor em
queimação e/ou pontada em uma área que possua história evidente de trauma associado ao
início da dor. Exames neurofisiológicos, psicofísicos e de imagem devem confirmar dano no
sitema somatosensorial. Clinicamente sinais e sintomas positivos e/ou negativos devem estar
presentes/ausentes o que representa o sinal clínico mais característico da NPDT.
Epidemiologia
A exata prevalência na população é desconhecida. A incidência de danos aos ramos periféricos
do nervo trigêmeo após implantes, extração do 3° molar, cirurgia ortognática, fraturas do terço
médio da face e tratamento de canal é cerca de 3-5%. Considerando a ampla prevalência de
tais danos e procedimentos suspeita-se que a NPDT seja comum. Apesar de poder ocorrer em
qualquer idade acredita-se que afete mais indivíduos em torno de 50 anos sendo mais
prevalente em mulheres. [1, 2].
Patofisologia
A patolfisiologia da NPDT envolve uma série de eventos que afetam a função do sistema
nervoso. Geralmente estes eventos são tempo-dependentes progredindo do sistema periférico
para o central. Estes eventos incluem alterações na função, bioquímica e characterísticas
físicas dos neuronios e glia associados a predisposição genética.
Características clínicas
Localização, radiação: Dor unilateral na área afetada, ou em dermatoma distal da área afetada,
refletindo a anatomia do dano. Eventualmente pode se “espalhar” para dermatomas adjacentes
mas a menos que os dois lados tenham sido afetados, a dor permanence unilateral.
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Característica: Dor em queimação podendo apresentar também qualidade de dor em pontada.
Severidade: Moderada a severa, avaliada na escala visual analógica entre 5-8. [3, 4].
Duração: Maioria da dor é contínua sendo que alguns pacientes podem relatar ataques
superpostos de curta duração.
Fatores Associados: Sintomas neurológicos positivos (e.g. disestesia) e negativos (e.g.
adormecimento) [5] na área do dano nervoso e distal ao dermatoma. Hiperalgesia e outras
alterações sensoriais podem também estar presentes em territórios extra-trigeminais sugerindo
mudanças mais extensas no processamento somatosensorial central. Sensações térmicas
estão geralmente preservadas [6] Avermelhamento local e edema discreto podem estar
presentes. Geralmente o paciente pode se queixar de “inchaço” o que não é verificado
clinicamente.
Fatores que modificam: O estresse pode aumentar a dor. Alguns locais na própria área afetada
ou adjacente podem funcionar como “gatilhos” e quando estimuladas podem desencadear o
ataque de dor em pontada. Não há latência ou período refratário associado.
Comorbidades Psicológicas: NPDT esta associada com um grande peso psicosocial. Pacientes
com dor mais intensa demonstraram níveis mais elevados de depressão e
catastrofização da dor, bem como substancial redução na qualidade de vida e mais dificuldade
em conviver com a dor. A intensidade da dor e’ um bom predictor para medir qualidade de
vida e problemas emocionais como depressão.
Prognóstico: Pobre. A resposta às intervenções farmacoterapêuticas disponíveis e
recomendadas é limitada. [7]. As intervenções cirúrgicas periféricas que visam o alívio da dor
são geralmente contra-indicadas entretanto o reparo microcirúrgico do nervo pode melhorar a
sensibilidade.
Investigação
Dependendo do tipo de dano/lesão estudos de imagem apropriados geralmente são
necessários para acessar localização e extensão da lesão. Teste quantitativo sensorial
também devem ser realizados. Testes neurofisiológicos são recomendados mas nem sempre
estão disponíveis.
Controle da dor
Farmacoterapia
O tratamento farmacológico de primeira linha da NPDT permanece sendo as drogas antiepiléticas e os antidepressivos tricíclicos e novos antidepressivos [8, 9]. Ao contrário do
tradicionall 50% na redução da dor para que seja clinicamente significante ,pesquisadores
demonstraram que ao redor de 30% na redução da dor já representa redução significativa na
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dor dos pacientes com NPDT. Este resultado é difícil de ser obtido. Baseado em evidências
atuais o antidepressivo que possui efeito misto serotonina/noradrenalina (ex: amitriptilina e
nortriptilina) ou inibição da recapturação da serotonina e noradrenalina (e.g. venlafaxina and
duloxetina) é geralmente a terapia inicial. As novas drogas anti-depressivas como duloxetinaa
são uma alternativa, já que são efetivos e que apresentam efeitos colaterias reduzidos em
comparação com os TCAs.
Se a história médica do paciente contra-indica o uso de antidepressivos, os anticonvulsivantes
pregabalin e gabapentina são drogas recomendadas, apesar de serem geralmente inferiores
aos antidepressivos.
A falha nas estratégias mencionadas acima é uma indicação para que se comece um teste
para uma droga alternativa, caso a condição médica do paciente permita – ex: mudar o
paciente que esta tomando antidepresivo para anticonvulsivante e vice-vera)
Se ainda assim a estratégia terapêutica falhar pode ser um indício de que se deva tentar uma
estratégia terpêutica que envolva a combinação de drogas, ex: duloxetina ou amitriptilina
podem ser combinadas com um dos anticonvulsivantes como gabapentina ou pregabailina.
Se a estratégia acima falhar opióides e combinações de opióides podem ser uma alternativa
viável.
Tratamento cirúrgico
O papel da cirurgia no controle das neuropatias não-dolorosas é bem estabelecido e o reparo
do nervo pode melhorar o nível de sensação/sensibilidade nos pacientes com dano
nervoso.[10]. Os resultados cirúgicos são mais bem sucedidos quando o dano envolve o nervo
alveolar inferior comparado ao nervo lingual. [11]. A cirurgia de reparo deverá ser realizada o
quanto antes sendo que as realizadas dentro do primeiro ano do início da dor tem maiores
chances quanto a recuperação da sensibilidade. A eficácia da cirurgia para neuropatia
trigeminal dolorosa é incerta. Procedimentos cirúgicos adicionais (exploração, apicoectomias
futuras) podem resultar em mais dor. A menos que haja indicação específica é aconselhado
que pacientes com neuropatias traumáticas dolorosas não se submetam a nenhuma cirurgia.
Terapia Cognitiva Comportamental
A dor neuropática esta associada com comorbidades como ansiedade e depressão. Um estudo
de meta-análise não demonstrou efeito significativo da terapia cognitiva comportamental na
intensidade da dor e qualidade de vida medidos na dor neuropática. De qualquer forma suporte
psicoterapêutico deve ser oferecido a pacientes com níveis de estresse mais elevado.
Referências
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