câncer de esôfago

Curso Continuado de Cirurgia Geral do
Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
CÂNCER DE ESÔFAGO
Carlos Haruo Arasaki
2006
Epidemiologia do Câncer de Esôfago
• 1% de todos os cânceres
• 3° câncer mais freqüente do
aparelho digestório
• Gênero masc/fem = 3:1
• Faixa etária: > 60 anos
• Maior incidência: China, Irã, África
do Sul, França e Japão
Quadro Clínico
• Disfagia rapidamente progressiva
– alimentos sólidos B pastosos B líquidos
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Odinofagia
Sialorréia
Regurgitação
Hematêmese
Caquexia
Sinais e Sintomas de Doença Avançada
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Afagia (incapacidade para deglutir)
Pneumonia aspirativa (estenose do esôfago)
Rouquidão (infiltração de nervo laríngico recorrente)
Tosse durante deglutição (fístula esôfago-traqueal)
Insuficiência respiratória (infiltração de traquéia)
Sinais e Sintomas de Doença Avançada
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Hematêmese maciça (fístula esôfago-aórtica)
Linfonodomegalia cervical (metástase linfonodal)
Icterícia (metástase hepática)
Ascite (metástase peritonial)
Fatores de Risco
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Tabagismo
Etilismo
Más condições de higiene oral
Uso crônico de bebidas quentes
Acalásia ou Megaesôfago avançado
Lesão cáustica do esôfago
Esôfago de Barrett
Outros Fatores de Risco
• Ingestão de nitrosamidas
• Ingestão de aflatoxinas (fungos)
• Deficiências nutricionais (vitaminas A e C, ferro e
zinco)
• Síndrome de Plummer-Vinson ou Patterson-BrownKelly
• Tilose palmar/plantar
Anemia ferropriva
• Papilomavírus humano
Glossite atrófica
Anel esofágico
Diagnóstico
• Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com biópsia
TUMOR DE
ESÔFAGO
Tipo Histológico e Localização do Tumor
• 70% - Carcinoma espino-celular (CEC)
– 15% - terço superior
– 50% - terço médio
– 35% - terço inferior
• 30% - Outros tipos:
– Adenocarcinoma (relação c/ DRGE e Barrett)
– Melanoma
– Leiomiossarcomas
– GIST (tumor estromal gastrointestinal)
– Linfomas
Diagnóstico
• Raio-X contrastado de esôfagoestômago-duodeno (EED)
– Útil em neoplasia obstrutiva
– Avalia extensão do tumor
– Tu >10 cm pode ser
irressecável
TUMOR DE
TERÇO MÉDIO
TUMOR DE TERÇO DISTAL
Estadiamento
• Raio-X Tórax
– metástase pulmonar
• Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax
– extensão do tumor no mediastino e metástase
pulmonar
• Tomografia Computadorizada (TC) de Abdômen
– metástase hepática e de linfonodos abdominais
• Broncoscopia (e laringoscopia)
– tumores de terço médio e proximal
• Eco-Endoscopia ou Ultrassonografia endoscópica
– infiltração de parede e metástase linfonodal
ALARGAMENTO
MEDIASTINAL
RAIO-X TÓRAX
METÁSTASE
PULMONAR
RAIO-X TÓRAX
TC TÓRAX
TRAQUÉIA
AO
ART.
PULM.
TUMOR
PULMÃO
DIREITO
PULMÃO
ESQUERDO
TC TÓRAX
CORAÇÃO
LUZ DO
ESÔFAGO
TUMOR
AO
PULMÃO
DIREITO
PULMÃO
ESQUERDO
TC TÓRAX
CORAÇÃO
TUMOR
AO
PULMÃO
DIREITO
PULMÃO
ESQUERDO
Invasão de Aorta: ângulo de Picus
CORAÇÃO
CORAÇÃO
TUMOR
<45°
TUMOR
>90°
ECO-ENDOSCOPIA
LN
ESÔFAGO
LN
AORTA
Outros Exames de Estadiamento
• Biópsia de linfonodo cervical
– metástase linfonodal
• Biópsia transbrônquica
– metástase pulmonar
• Mapeamento ósseo por cintilografia
– metástase óssea
• Tomografia computadorizada (TC) de Crânio
– metástase no cérebro
• Tomografia por emissão de pósitron (PET-scan)
– pesquisa de metástase
PET-Scan
Estadiamento Invasivo
• Toracoscopia
• Laparoscopia
Estadiamento TNM (AJCC)
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Tumor Primário (T)
Tx – Indeterminado
T0 – Sem sinais de Tu primário
Tis – Carcinoma in situ
T1 – Tu invade a submucosa
T2 – Muscular própria
T3 – Tecido periesofagico
T4 – Estruturas adjacentes
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Nódulos Linfáticos Regionais (N)
Nx – Indeterminado
N0 – LN regionais neg
N1 – LN regionais +
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•
Metástases à distância (M)
Mx – Indeterminado
M0 – Ausente
M1a – Tu de esôfago torácico
superior metastatico para LN
cervical ou Tu de esôfago
torácico inferior metastatico
para LN celíaco
M1b – Metástases para LN nãoregionais ou para outros locais à
distância
AJCC: American Joint Committee on
Cancer
Tumor (T)
T1
T2
T3
T4
Linfonodo (N) e Metástase (M)
M1b
M1b
N0
N1
TUMOR
M1a
Estadiamento TNM (AJCC)
Estadio 0
Tis
N0
M0
Estadio I
T1
N0
M0
Estadio IIa
T2
N0
M0
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4
Qquer N
M0
Estadio IV
Qquer T
Qquer N
M1
Estadio IVa
Qquer T
Qquer N
M1a
Estadio IVb
Qquer T
Qquer N
M1b
Estadio IIb
Estadio III
Significado do Estadiamento
• Classificação TNM avalia grau de disseminação do Tu
– T: tamanho e infiltração da parede esofágica
– N: presença ou não de linfonodos comprometidos
– M: presença ou não de metástases
• Estádios I e II: doença ressecável
• Estádio III: ressecabilidade curativa difícil
• Estádio IV: doença não-ressecável e incurável
Tratamento
• Tumor precoce (apenas 5% dos casos):
– Cirurgia B Esofagectomia
– Mucosectomia endoscópica?
• Tumor não-avançado:
– Cirurgia B Esofagectomia B Quimio-Radioterapia adjuvante
• Tumor avançado:
– Ressecável
• Quimio-Radioterapia neo-adjuvante
• Reestadiamento com TC
• Cirurgia B Esofagectomia
– Irressecável ou inoperável:
• Quimio-Radioterapia isolada?
Preparo Pré-Operatório
• Suporte nutricional
– Dieta oral
– Dieta enteral (sonda de Dobbhoff)
• Fisioterapia respiratória
• Profilaxia para TVP e Embolia Pulmonar
– Anticoagulante
– Meia elástica
– Deambulação precoce
Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago cervical
– Esofagectomia total trans-hiatal + traqueostomia
• Esofagocologastroplastia
• Esofagogastroplastia (tubo gástrico)
– Esofagectomia cervical
• Interposição de intestino delgado com implante
microvascular
Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago abdominal
– Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia
• Via trans-hiatal
• Via trans-torácica
– Esôfago-gastrectomia total + esofagocoloplastia
• Via trans-hiatal
• Via trans-torácica
Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago torácico (proximal e médio)
– Esofagectomia subtotal + esofagogastroplastia
• Via trans-hiatal
• Via trans-torácica (cirurgia de Ivor Lewis)
• Cirurgia assistida por vídeo-toracoscopia
Esofagectomia Trans-hiatal
Esofagectomia Transtorácica (Ivor Lewis)
Cirurgia Vídeo-Assistida
Vídeo-Toracoscopia
Acesso aos
Linfonodos
Periesofagianos
Tratamento Cirúrgico
• Tumor de esôfago torácico (distal)
– Esofagectomia subtotal +
Esofagogastroplastia
• Via trans-hiatal
• Tóraco-freno-laparotomia à
esquerda
Esofagectomia Subtotal
Via Trans-Hiatal
Cervicotomia Esquerda
Platisma
Tireóide
EsternoCleidoMastóideo
Jugular,
Carótida e
Vago
Músculos PréTireoidianos
Traquéia
Esôfago
Coluna
Cervical
Piloroplastia a Weinberg
Esôfago
Cervical
Traquéia
Tubo
Gástrico no
Mediastino
Posterior
Duodeno
FUNDO
GÁSTRICO
ESÔFAGO
CÁRDIA
TUMOR DE
TERÇO DISTAL
ESÔFAGO
ESTÔMAGO
Outros exemplos de peças cirúrgicas
Ca de Esôfago
(Macroscopia)
TUMOR DO TERÇO
MÉDIO
TUMOR DO TERÇO MÉDIO
TUMOR DO TERÇO DISTAL
Riscos e Complicações Cirúrgicas
• Mortalidade: 5-20%
• Principais complicações precoces:
– Atelectasia, BCP, derrames pleurais
– Arritmia cardíaca, IAM
– Infecção de ferida, mediastinite, fístula
– Lesão de nervo laríngeo recorrente
• Complicação tardia:
– Estenose de anastomose
Fístula na Esofagectomia
• Deiscência de anastomose ou fístula (5-10%)
• Intratorácico B mediastinite B sepse
• Cervical B boa evolução
Tratamento Cirúrgico Paliativo
• Indicação:
– Tumor irressecável
• Tamanho > 10 cm
• Envolvimento da aorta e/ou n. recorrente
– Fístula esôfago-traqueal/brônquica
– Metástase
• Tipos:
– Tubo gástrico por via retroesternal
– Gastrostomia a Stam-Senn
– Jejunostomia a Witzel
Tubo Gástrico Retroesternal
Indicação:
Ca de esôfago irressecável
(Tratamento paliativo)
TUBO
GÁSTRICO
TÚNEL
RETROESTERNAL
DIAFRAGMA
FÍGADO
Tratamento Não-Cirúrgico Paliativo
•
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•
Sonda de Dobbhoff (nutrição enteral)
Prótese auto-expansiva
Braquiterapia
Laser
Alcoolização
Dilatação
Terapia fotodinâmica
Prognóstico
• Sobrevida em 5 anos
– Global (todos estadios): 20-25%
– Estadio 0:
75%
– Estadio I:
50%
– Estadio IIa: 40%
– Estadio IIb: 20%
– Estadio III:
15%
– Estadio IV:
<5%
– QTx+RTx neoadjuvante → Cirurgia: 48%
Muito obrigado.