TCC ANA (1)

UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RS – UNIJUÍ
Pós-graduação lato sensu em oncologia
CONHECENDO MULHERES QUE ENFRENTAM O TRATAMENTO PARA O
CANCER NA REGIÃO SUL DO BRASIL
Trabalho de Conclusão de Curso
Aluna: Ana Lúcia Buzanelo
Orientadora: Evelise Moraes Berlezi
Ijuí, 2012
CONHECENDO MULHERES QUE ENFRENTAM O TRATAMENTO PARA O
CANCER NA REGIÃO SUL DO BRASIL
RESUMO: O objetivo deste estudo foi identificar o perfil sócio demográfico, estilo de
vida e conhecimento a cerca da doença oncológica de mulheres assistidas em um centro
de Alta Complexidade em Tratamento de Câncer no município de Ijuí/RS- Brasil, no
período de abril a dezembro de 2011. Trata-se de um estudo observacional, transversal,
descritivo. A amostra foi de 295 mulheres. A coleta de dados foi realizada através da
análise de prontuários e entrevista. As variáveis de interesse foram: dados sócio
demográficos, tipos de câncer, tipo de tratamento, informações a cerca da doença e
estilo de vida. A média de idade das mulheres foi 55,9±12,3 anos, maioria casadas, com
baixa escolaridade e com renda de 1 a 2 salários mínimos. O tipo de câncer com maior
prevalência foi o câncer de mama. Em relação ao tratamento 69,2% estão realizando
quimioterapia. Do estilo de vida observou-se que poucas mulheres eram tabagistas ou
usavam álcool, mas a maioria usava anticoncepcionais. Dos antecedentes familiares
38,3% relataram ocorrência de câncer na família. Estudos de perfis populacionais
subsidiam a proposição de estratégias de promoção e prevenção focadas para que haja
efetivamente redução de número casos, pois, as estimativas apontam para um
crescimento substantivo de casos de câncer na população para os próximos anos e não
haverá recursos suficientes para dar conta das necessidades de diagnóstico, tratamento e
acompanhamento.
Palavras chaves: câncer; mulheres, centro de alta complexidade.
1. INTRODUÇÃO
A transição demográfica brasileira vem acompanhada pela mudança do perfil de
morbidade e mortalidade da população, onde as doenças não transmissíveis ocuparam o
lugar das doenças infecto contagiosas. Neste cenário, as doenças oncológicas
constituem-se em um importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo, e um
grande desafio para a atenção básica, uma vez que, a promoção da saúde e a prevenção
de doenças são as principais estratégias para a redução de casos.
No Brasil, as estimativas do Instituto Nacional de Câncer para o ano de 2012 e
2013 apontam a ocorrência de aproximadamente 518.510 casos novos de câncer, sendo
os tipos mais incidentes cânceres de pele não melanoma, mama, colo do útero, cólon e
reto e glândula tireoide para o sexo feminino (INCA, 2011). Dos tipos de câncer o de
mama é o segundo mais freqüente no mundo e o mais comum entre as mulheres. No
Brasil, a cada ano, cerca de 22% dos novos casos de câncer em mulheres são de mama.
Na região sul do país, sem considerar os tumores de pele não melanoma esse tipo de
câncer é o mais frequente (Rosa et al, 2010).
Segundo Gallo (et al, 2005), o número de casos de câncer tem aumentado de
maneira considerável em todo o mundo, principalmente a partir do século passado. Em
parte, isto se deve ao aumento da expectativa de vida das populações, uma vez que, a
senescência é um fator de risco para a oncogênese. O processo de envelhecimento
implica em modificações celulares e moleculares que tornam o idoso mais vulnerável ao
surgimento de neoplasias (Edwards et al,2002).
Desde a estrutura celular mais simples até a mais complexa o organismo
depende de um processo que lhe é essencial - a homeostase. O equilíbrio entre o
crescimento, replicação e morte celular é mantido graças a um complexo e delicado
mecanismo de contraposição entre oncogenes e genes supressores de tumor (Yancik e
Ries, 2000). Os danos ao DNA são condições básicas para a perda da homeostase
tecidual, o crescimento celular desordenado e a desregulação da apoptose.
As neoplasias malignas, denominadas de câncer, provêm de alterações no
processo apoptótico e/ou proliferação celular gerando um desequilíbrio, favorecendo
acúmulos desordenados de células, que vão dar origem a um tumor capaz de gerar sinais
e sintomas que se caracterizam como câncer (Stein, 2004).
Contudo, segundo Lima (2008) o câncer resulta da interação entre a
suscetibilidade genética e fatores ou condições relacionadas ao modo de vida e ao
ambiente em que vivem indivíduos distintos. Liu (et al, 2006) destaca que a incidência
de determinados cânceres também aumenta com a exposição a agentes carcinogênicos
como fumaça de cigarro, compostos químicos e radiação; ainda, chama a atenção, de
que outros fatores ambientais também devem ter papel importante, já que a prevalência
de certos tipos de câncer varia de país para país.
Neste contexto, se justificam estudos regionais que identifiquem características
da população e fatores de risco para o desenvolvimento desta doença para que se possa
propor ações de saúde com maior resolutividade.
A prevenção e a detecção precoce do câncer são imprescindíveis para o
enfrentamento deste panorama com altas taxas de incidência e prevalência de câncer
(Ferreira et al, 2010). Para alcançar a efetividade necessária às ações de saúde deve estar
sustentada pela educação, a informação é parte deste processo, mas é somente com
educação que se podem esperar mudanças de atitudes e comportamentos.
A educação em saúde terá, então, que ser encarada como uma atividade
globalizante, desenvolvimentista e construtivista que permita a apropriação por parte
das pessoas de novas formas de estar e pensar em saúde, possibilitando-lhes a tomada
de decisões livres e a seleção de alternativas num contexto adequado de informação,
habilidades cognitivas e suporte social (Branco, 2005).
De acordo com Silva (1999) a concepção de educação em saúde pressupõe uma
educação para a vida, caracterizada por uma prática que, quando adequada, permite a
interação dos saberes, reflexões e expectativas, autonomizando indivíduos, grupos e
sociedade nas escolhas que diariamente é necessário fazer, dando-lhes um caráter
reflexivo, partilhado e não diretivo ou imposto. Deve, ainda, considerar o direito à
diferença, respeitando cada um nas suas idiossincrasias: hábitos, cultura, meio familiar,
profissional, forma de comunicar, crenças e expectativas.
Neste contexto teórico é apresentado este estudo, com o objetivo identificar o
perfil sócio demográfico, estilo de vida e conhecimento a cerca da doença oncológica de
mulheres com diagnóstico de câncer assistidas em um Centro de Alta Complexidade em
Tratamento de Câncer na perspectiva de conhecer a realidade, e a partir dela, propor
ações intervenientes.
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo é parte do projeto de pesquisa institucional “qualidade de vida de
pacientes oncológicos assistidos em um centro de alta complexidade em tratamento
de câncer” da Universidade regional do Noroeste do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ e
trata-se de um estudo observacional, transversal, descritivo.
A população do projeto de pesquisa institucional foram pacientes em tratamento
oncológico, atendidos no Centro de Alta Complexidade de Tratamento para Câncer
(CACON) no Município de Ijuí/RS - Brasil, no período de abril 2011 a abril de 2012 .
Para a composição da amostra considerou-se os seguintes critérios de inclusão:
ser paciente oncológico, em tratamento quimioterápico e radioterápico; no caso dos
pacientes em tratamento quimioterápico considerou-se para a entrada no estudo
pacientes a partir da terceira quimioterapia; no caso dos pacientes em tratamento
radioterápico considerou-se a partir da primeira sessão.
Foram excluídos do estudo
os pacientes: em tratamento oncológico de doença em cabeça e pescoço; participantes
de protocolos de pesquisa clínica; pacientes com alterações cognitivas sem condições de
responder aos instrumentos, atestadas no prontuário.
O tamanho da amostra da pesquisa institucional foi calculado a partir de dados
prévios do número de pacientes atendidos no CACON no mês que antecedeu a coleta de
dados, março de 2011, que foi de 1756. Considerando a confiabilidade de 95%, erro de
5% obteve-se um tamanho de amostra, incluindo 5% para possíveis perdas, de 535
pacientes, com uma representatividade de 30% da população. O presente estudo
limitou-se a análise dos pacientes do gênero feminino, considerando todos os demais
critérios para compor a amostra, supracitado. Neste caso, a amostra foi de 295 mulheres,
representando 55,1% do tamanho da amostra do estudo maior.
A Coleta de dados foi realizada no CACON no período março de 2011 a abril de
2012. A coleta de dados foi realizada através da análise de prontuário (documental) e
entrevista estruturada. As variáveis de interesse para este estudo foram: dados sócio-
demográficos, tipos de câncer, tipo de tratamento, informações a cerca da doença como:
tempo de diagnóstico, como soube do diagnóstico, cuidados anteriores com a saúde,
comportamento preventivo, conhecimento sobre o que é câncer, fatores de risco, busca
de informações sobre a doença após diagnóstico; e, estilo de vida: hábito de fumar, uso
de álcool, drogas, anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal e também
antecedentes familiares.
Para a análise estatística foi utilizado o programa Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS-PC). Os dados foram analisados através da estatística descritiva,
sendo utilizadas medidas de tendência central e de dispersão para a análise de variáveis
quantitativas e frequências absoluta e relativa para as variáveis qualitativas.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (Unijuí), sob o parecer
consubstanciado 275/2010, sendo projetado de acordo com as Diretrizes e Normas
Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de
Saúde (CNS).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Este estudo teve a amostra constituída por 295 mulheres assistidas por um
Centro de Alta Complexidade em Tratamento de Câncer. A média das mulheres
participantes do estudo foi de 55,9±12,3 anos, a idade mínima de 25 anos e a máxima de
86 anos. O intervalo de confiança mostrou que 95% das mulheres do estudo estão entre
54,51 a 57,33 anos. Com relação ao perfil sócio-demográfico verificou-se que a maioria
das participantes são casadas (59%), de baixa escolaridade (63%) e com renda de 1 a 2
salários mínimos (61%), a tabela 1 mostra com detalhe estes dados.
Quanto aos tipos de câncer que afetam as mulheres do estudo identificou-se de
maior prevalência: câncer de mama (46,4%), câncer do aparelho gastrointestinal
(16,3%) e câncer do aparelho reprodutor feminino (15,6%), especialmente cólo de
útero, útero e ovário. Com relação ao tipo de tratamento 69,2% estão realizando
quimioterapia, 15,9 % radioterapia e 14,9% tratamento conjugado.
Tabela 1
Perfil sócio-demográficos das mulheres do estudo
Variável
*Estado Civil
Escolaridade
**Renda
%
Casado
59,3
Solteiro
9,2
Viúvo
16,6
Concubinado
3,4
Separado ou Divorciado
11,2
Ensino Fundamental Completo
8,8
Ensino Fundamental Incompleto
63,7
Ensino Médio Completo
14,6
Ensino Médio Incompleto
4,4
Abaixo de 1 Salário Mínimo
3,7
1 a 2 Salários Mínimos
61,0
3 a 5 Salários Mínimos
23,4
5 a 8 Salários Mínimos
5,4
Acima de 8 Salários Mínimos
2,0
*Percentual de respostas válidas 294; **Percentual de respostas válidas 282.
Na entrevista estruturada realizada com as participantes do estudo foram
abordados aspectos referentes ao conhecimento da doença por parte dos sujeitos.
Questionou-se acerca do tempo do diagnóstico, se sabiam o que era câncer, sobre
cuidados com a saúde, seja por cuidados com alimentação, atividade física ou consultas
e exames regulares e, se tinham conhecimento dos fatores de risco para o
desenvolvimento de câncer. Na Tabela 2 é possível observar a frequência de respostas
para estas questões.
Em relação ao tempo de diagnóstico de câncer verifica-se que a maioria das
mulheres tem um tempo de diagnóstico menos de 6 meses a 1 ano. No questionamento
acerca de como soube da doença oncológica pode-se constatar que um significativo
número de mulheres soube da doença em consulta motivada por presença de sinais e
sintomas (78%). No entanto, um expressivo percentual de mulheres relataram
preocuparam-se com sua saúde (73,6%) e com regularidade iam a consultas e
realizavam exames (70,2%). No entanto, 46,19% das mulheres não tinham
conhecimento sobre o que era doença oncológica e 64,4% não tinham conhecimento
prévio a cerca de fatores que predispõe ao câncer.
Tabela 2
Tempo de diagnóstico, conhecimento a cerca da doença oncológica e
comportamento preventivo
Variável
Tempo de diagnóstico
Como soube do
diagnóstico?
Preocupava-se em
cuidar da saúde?
Com regularidade
realizava consultas?
Com periodicidade
realizava exames?
Tinha conhecimento
sobre o que era doença
oncológica?
Conhecimento prévio a
cerca de fatores que
predispõe a doença
oncológica?
Resposta
Menos de 6 meses
6 meses a 1 ano
1 ano a 2 anos
2 anos a 4 anos
Mais de 4 anos
Consulta média de rotina
Consulta por apresentar sinal ou
sintoma
Internação
Pré-Cirurgia
Sim
Não
Sim
Não
%
29,8
34,6
9,2
13,9
12,5
20,7
78,3
N
88
102
27
41
37
61
231
0,7
0,3
73,6
26,4
70,2
29,8
2
2
217
78
207
88
Sim
Não
53,9
46,1
159
136
Sim
Não
35,6
64,4
105
190
Ao receber o diagnóstico de doença oncológica, 93,9% (277) das mulheres
afirmaram terem sido informadas sobre o que era esta doença pelo médico ou outro
profissional da equipe de saúde; já sobre o interesse em saber mais sobre esta patologia,
55,3% (163) das participantes buscaram mais informações, sendo publicações em
revistas e folders a fonte mais procurada para obter informações (28,8%), seguido pela
busca de informação com os profissionais que atuam nas unidades de saúde (18%).
Seguindo os questionamentos acerca do curso da doença, é possível observar na
Tabela 3 que 90,8% (268) das participantes do estudo iniciaram o tratamento
imediatamente após o diagnóstico. Outro dado, mostrado na tabela, é se este é o
primeiro tratamento após o diagnóstico ou já realizou outros tratamentos para suavizar o
câncer e pode-se observar que 53,2% é o primeiro tratamento, mas é significativo o
percentual de mulheres submetido a mais de um ciclo de tratamento, seja por recidiva
ou metástases. Das 138 mulheres que já realizaram outros tratamentos após o primeiro
imediato ao diagnóstico 90 (30,5%) realizaram um a mais, 40 (13,6%) dois e 8 (2,7%)
três.
Tabela 3
Informações sobre a doença
Resposta
Sim
Não
%
93,9
6,1
(n)
277
18
Você buscou mais informações sobre sua doença?
Sim
Não
55,3
44,4
163
131
Imediatamente após o diagnostico
iniciou o tratamento?
Sim
Não
90,8
9,2
268
27
Este é o seu primeiro tratamento após o diagnostico?
Sim
Não
53,2
46,8
157
138
Variável
Ao receber o diagnostico de doença oncológica
você recebeu informações do medico e ou
equipe de saúde sobre o que era esta doença?
Outros aspectos, referente ao perfil destas mulheres abordado foi o hábito de
fumar, uso de álcool, drogas, anticoncepcionais e terapia de reposição hormonal. Na
tabela 4 pode-se visualizar a frequência de respostas para estas variáveis. Observa-se
que em relação ao hábito de fumar, 26,5% das mulheres são fumantes atuais ou já
tiveram este hábito. Quanto ao uso de álcool foi relatado por um número pequeno de
mulheres e nenhuma das mulheres relatou uso de drogas. Já, 69,2% das participantes
relataram uso de anticoncepcional. Entretanto, quando inquiridas sobre o uso de
reposição hormonal, poucas mulheres realizaram.
Tabela 4
Estilo de vida anterior a doença oncológica
Variável
Tabagismo
Alcoolismo
Uso de Drogas
Usou de anticoncepcional oral
Realizou Terapia de reposição hormonal
Resposta
%
(n)
Sim
11,9
72,9
14,6
15,6
84,4
100
69,2
35
215
43
42
249
295
204
Não
29,5
87
Sim
18,0
53
Não
76,9
227
Sim
Não
Ex-tabagista
Sim
Não
Sim
Não
Quanto á doença na família, 38,3% das mulheres relataram história de câncer em
pai, mãe e irmãos.
Sabe-se que as mulheres com antecedentes familiares de câncer de mama têm
um maior risco em adquirir a doença, aproximadamente 10% de todos os tumores de
mama são herdados. O risco aumenta quanto mais próximo for o parentesco e quanto
mais cedo for diagnosticado o câncer no familiar afetado (Dalben et al, 2003).
Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta faixa etária sua incidência
cresce rápida e progressivamente. Estatísticas indicam aumento de sua incidência tanto
nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. Segundo a Organização
Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes
nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de Câncer de Base
Populacional de diversos continentes (INCA, 2009).
Entre as mulheres nota-se que o câncer de mama é o mais freqüente em países
desenvolvidos, enquanto nos países em desenvolvimento essa posição é ocupada pelo
câncer de colo de útero (Nishimoto et al, 2008).
A etiologia do câncer de mama é multifatorial. Os fatores de risco incluem
aspectos hereditários, relacionados à vida reprodutiva, assim como aspectos ambientais.
Fatores ambientais como a nutrição, a atividade física e a composição corporal
desempenham importante papel na prevenção do câncer de mama e outros (Rosa et al,
2010).
Para Brasil (2006), mulheres que tiveram seu primeiro filho com idade superior
a 30 anos têm maior chance de desenvolver câncer de mama quando comparadas a
mulheres que tiveram seus filhos em idades mais jovens.
Os fatores de risco relacionados á vida reprodutiva da mulher (menarca precoce,
nuliparidade, idade da primeira gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais
orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal) estão bem estabelecidos em
relação ao desenvolvimento de câncer de mama (INCA, 2009).
Nishimoto (et al, 2008), descreveram como fatores de risco para o câncer de
mama, menarca precoce, menopausa tardia, obesidade, alcoolismo, genética (história
familiar), radiação. Para o câncer de colo de útero citaram a infecção por HPV,
tabagismo, múltiplos parceiros sexuais, classe socioeconômica e uso de contraceptivos.
Ao contrário do câncer de colo de útero, esta doença encontra-se relacionada ao
processo de industrialização, como risco de adoecimento associado a elevado status
socioeconômico, além de outros fatores de risco clássicos descritos, tais como baixa
paridade, idade precoce da menarca e tardia da menopausa, obesidade, altura e consumo
de álcool (Gallo et al, 2005).
Lima (et al, 2008) corrobora dizendo que o álcool aumenta o risco de câncer de
boca, laringe, esôfago, fígado e mama, diretamente proporcional á quantidade ingerido e
não propriamente ao tipo de bebida, o mesmo relata ainda, que o tabaco determina 30%
das mortes por câncer e constitui a primeira causa evitável da doença. Para os mesmos,
não fumantes expostos á fumaça do tabaco tem risco 30% maior da doença do que não
fumantes e não expostos.
A exposição das mamas ao hormônio estrógeno é uma etapa importante para a
ocorrência da doença, o que justifica sua associação com uso prolongado de
anticoncepcionais orais e terapia de reposição hormonal na mulher no climatério,
nulipariedade ou primeira gravidez tardia, menarca precoce e menopausa tardia (Lima et
al, 2008).
Segundo Mancou (et al, 2002), as mulheres com baixa escolaridade apresentam
na maioria das vezes, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, falta de informação
sobre os fatores de risco e os métodos de prevenção dos diversos tipos de tumores e até
a negação da possibilidade de ter câncer.
O câncer de mama é uma experiência amedrontadora para a mulher e, para a
maioria delas, o diagnóstico da doença pode evocar sentimentos e pesar, raiva, e medo.
Além de as mamas representarem a feminilidade das mulheres, qualquer distúrbio ou
anormalidade relativos a elas, exercem impacto emocional e psíquico. Assim, o impacto
psicossocial do câncer pode ser delineado em três áreas: desconforto psicológico;
mudanças do estilo de vida e preocupações com a possibilidade ou a ocorrência da
mastectomia, e o reaparecimento da doença e morte (Albuquerque et al, 2010).
O câncer de mama é a neoplasia mais incidente na população feminina e um dos
tumores malignos cuja história natural e tratamento sofreu mais modificação nos
últimos anos. A taxa de mortalidade por câncer de mama continua a decrescer a despeito
do gradual aumento nas taxas de diagnóstico de casos novos. A melhora nas taxas de
mortalidade deve-se fundamentalmente aos métodos de diagnóstico precoce e ao
emprego do tratamento multidisciplinar, que além de contribuir para o aumento da
sobrevida, teve grande impacto na preservação de órgão e melhora da qualidade de vida
(Lopes et al, 2008).
O câncer de colo de útero, também chamado de cervical, demora muitos anos
para se desenvolver. As alterações das células que podem desencadear o câncer são
descobertas facilmente no exame preventivo (conhecido também como Papanicolau),
por isso é importante a sua realização periódica. Sua incidência evidencia-se na faixa
etária de 20 a 29 anos e o risco aumenta rapidamente até atingir seu pico, geralmente na
faixa etária de 45 a 49 anos.
Esse é o câncer que apresenta maior potencial de
prevenção e cura quando diagnosticado precocemente (INCA, 2009).
Este tipo de Câncer representa um grave problema de saúde pública nos países
da América Latina, considerada como uma das regiões de maior incidência no mundo
(Gallo et al, 2005).
Embora o câncer cervical seja uma patologia com enorme potencial de
prevenção e cura, estima-se que, nos países em desenvolvimento, apenas 49% das
mulheres que o adquirem sobrevivem além de cinco anos. Em países desenvolvidos,
onde o diagnóstico é realizado precocemente, a cura chega a quase 70% das portadoras
(Moreno et al, 2009).
O câncer de colo uterino ainda é um problema de saúde pública em países em
desenvolvimento, pois apresenta altas taxas de prevalência e mortalidade em mulheres
de nível social e econômico baixo e em fase produtiva de suas vidas. Estas mulheres,
uma vez doentes, ocupam leitos hospitalares, o que compromete seus papeis no
mercado de trabalho e as priva do convívio familiar, acarretando um prejuízo social
considerável (Brenna et al, 2001).
A escolha do tratamento eficaz para o câncer é feita baseando-se principalmente
no estadiamento e visa não apenas ao tumor primário, mas possíveis metástases,
diminuição dos sintomas, melhora da qualidade de vida e sobrevida do doente (Ferreira
et al, 2010).
Muitos indivíduos com câncer podem ser tratados com quimioterapia; mas para
a grande maioria dos cânceres, a melhor terapia acaba por ser uma combinação (Ferreira
et al, 2010).
Cirurgia, radioterapia e quimioterapia são á base do tratamento oncológico. De
acordo com os dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), dois terços dos
pacientes com câncer utilizam radioterapia, de maneira isolada ou associada a outras
formas de terapia oncológica, em alguma fase do tratamento da doença (Barbieri et al,
2008).
Vivemos, no início deste século, a época dos tratamentos combinados de
radioterapia e quimioterapia, tornando cada vez mais necessário o entendimento dos
mecanismos que envolvem a integração dos diferentes fármacos á radiação ionizante, de
forma a se obter a maximização do efeito terapêutico e a redução dos efeitos colaterais
(Barbieri et al, 2008).
CONSIDERAÇOES FINAIS
Estudos de perfis populacionais subsidiam a proposição de estratégias de
promoção e prevenção focadas para que haja efetivamente redução de número casos,
pois, as estimativas apontam para um crescimento substantivo de casos de câncer na
população para os próximos anos e não haverá recursos suficientes para dar conta das
necessidades de diagnóstico, tratamento e acompanhamento. E é esta a contribuição
deste trabalho de conclusão de curso.
Mas também os dados apresentados nos induz a refletir que no atual cenário
demográfico brasileiro, em que estamos em pleno processo de envelhecimento humano,
precisamos garantir, quanto profissionais da saúde, qualidade de vida aos anos
conquistados e para isto para que o caminho não é informação mas educação para a
saúde que deve ser pautada ,especialmente para a atenção básica.
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