Gripe A - Gestantes e RN - Maria Tereza Sanseverino
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EPIDEMIA INFLUENZA A(H1N1) – REFLEXÕES E PERSPECTIVAS 05 de outubro de 2009 / Salão de Atos da Reitoria da UFRGS Avaliação prospectiva dos RN: Influenza A(H1N1) e Oseltamivir Maria Teresa V. Sanseverino Fernanda Sales Luiz Vianna Sistema de Informações sobre Agentes Teratogênicos: SIAT Serviço de Genética Médica do HCPA Vírus Influenza Os vírus influenza são compostos de RNA de hélice única, da família dos Ortomixovírus e subdividem-se em três tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antigênica. Os vírus podem sofrer mutações (transformações em sua estrutura). Os tipos A e B causam maior morbidade (doença) e mortalidade (mortes) que o tipo C. Geralmente as epidemias e pandemias (epidemia em vários países) estão associadas ao vírus influenza A. As principais características do processo de transmissão da influenza são: alta transmissibilidade, principalmente em relação à influenza A; maior gravidade entre os idosos, as crianças, os imunodeprimidos, os cardiopatas e os pneumopatas; rápida variação antigênica do vírus influenza A, o que favorece a rápida reposição do estoque de susceptíveis na população; apresenta-se como zoonose entre aves selvagens e domésticas, suínos, focas e eqüinos que, desse modo, também constituem-se em reservatórios dos vírus. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31255&janela=1 Vírus Influenza As primeiras suspeitas de infecção pelo vírus Influenza ocorreram por volta do século V a.C. por Hipócrates, conhecido como pai da medicina, que relatou casos de uma doença respiratória que em algumas semanas matou muitas pessoas e depois desapareceu. A primeira epidemia de gripe ocorreu em 1889 e 300 mil pessoas morreram, principalmente idosos, em decorrência de complicações, como pneumonia bacteriana secundária. Em 1918, a epidemia conhecida como Gripe Espanhola acometeu cerca de 50% da população mundial e vitimou mais de 40 milhões de pessoas. No Brasil, cerca de 65% da população foi infectada e por volta de 35.240 pessoas morreram. A gripe asiática, em 1957, se espalhou pelo mundo em seis meses e matou cerca de um milhão de pessoas. A gripe de Hong Kong, em 1968, são as mais recentes e de maior repercussão epidemias relatadas, juntamente com a gripe aviária. Em 2003, um surto da gripe aviária na Ásia levou as autoridades a ordenarem o sacrifício de dezenas de milhões de aves de criação. De lá pra cá a doença atingiu 121 pessoas e matou 62 naquele continente. http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31255&janela=1 Vírus Influenza na gestação A infecção por influenza na gestação não foi convincentemente associada a um aumento na freqüência de anomalias congênitas. Relatos de casos e alguns estudos caso-controle sugerem aumento de risco para: Defeito de fechamento de tubo neural Cardiopatia congênita Fendas orais Esquizofrenia Estudos epidemiológicos maiores e prospectivos tem resultados conflitantes. Uso de antitérmicos parece apresentar efeito protetor sugerindo risco maior da hipertermia do que do vírus www.reprotox.org – agosto/2009 Vírus Influenza na gestação As complicações maternas parecem estar aumentadas nas mulheres infectadas. A vacinação de mulheres grávidas ou que estarão grávidas durante o período de risco para influenza sazonal é recomendada. Gestantes devem receber também a vacina do novo H1N1. www.reprotox.org – agosto 2009 Gripe A na gestação Gripe A na gestação - USA Gestantes: 0,62% dos casos 34 gestantes/5469 casos confirmados 34 gestantes/3.392.060 gestantes nos EUA (1/100.000) Internações Gestantes 11/34 (32,4%) Pop geral 229/5469 (4,2%) 0,32/100.000 0,076/100.000 RR 4.3 95%CI 2.3-7.8 Óbitos Total: 45 Gestantes: 6 (13%) Obs: na semana seguinte 8 óbitos gestante / 81 óbitos (<10%) Gripe A na gestação - USA Gripe A na gestação - USA Gripe A na gestação Como a maioria das mulheres dos estudos ainda está grávida, pouco se sabe sobre os efeitos do H1N1 no feto. A febre que acompanha a infecção está associada a um aumento potencial no risco de defeitos de tubo neural quando ocorre no primeiro trimestre. Sendo assim, o tratamento da febre com acetaminofen é recomendado. Gripe A na gestação Risco aumentado para gestantes As conclusões de pandemias anteriores apóiam que as mulheres grávidas encontram-se em maior risco. Embora as mulheres grávidas também estejam em maior risco durante epidemias de gripe sazonal, o risco assume uma importância acrescida na atual pandemia, que continua a afetar um grupo etário mais jovem do que o observado durante epidemias sazonais. A OMS recomenda que, em áreas onde a infecção com o vírus H1N1 é muito freqüente, as gestantes e seus médicos estejam atentos aos sintomas do tipo influenza. Gripe A – tratamento O antiviral oseltamivir deve ser administrado o mais rapidamente possível após o início dos sintomas, mesmo sem os resultados dos testes laboratoriais, já que os benefícios do oseltamivir são maiores quando administrado dentro de 48 horas de início dos sintomas. Embora o tratamento nesse período traga os maiores benefícios, o início do tratamento mais tarde também pode ser benéfico. Benefícios clínicos associados com oseltamivir incluem uma diminuição do risco de pneumonia (uma das mais freqüentes causas de morte nos relatos de pessoas infectadas) e uma menor necessidade de internação. A OMS recomenda ainda que, quando as vacinas estiverem disponíveis, as autoridades sanitárias deverão considerar as gestantes como um grupo prioritário para a imunização. Oseltamivir (Tamiflu®) na gestação Oseltamivir na gestação PONTOS-CHAVE Gestantes e crianças estão em risco maior de apresentar complicações relacionadas ao vírus da gripe A Dados limitados sugerem que o oseltamivir não é um teratógeno humano maior Como existe mais dados a respeito da segurança do oseltamivir na gestação, ele é preferível ao zanamivir neste período. Oseltamivir e zanamivir são considerados compatíveis com a amamentação TANAKA et al, 2009 Oseltamivir (Tamiflu®) na gestação TANAKA et al, 2009 Oseltamivir na amamentação OSELTAMIVIR (Tamiflu®): é um inibidor da neuraminidase viral que visa agir na fase inicial da infecção, sendo utilizado no tratamento da gripe (influenza). Oseltamivir é uma pró-droga que é hidrolizada pelo fígado em seu metabólico ativo, oseltamivir carboxilato, cuja meia vida é de aproximadamente 6-10 horas. A dose oral terapêutica para adultos é de 75mg duas vezes ao dia por 5 dias, iniciando dentro de 48 horas do início dos sintomas. Para quimioprofilaxia, a dosagem recomendada é de 75mg uma vez ao dia por dez dias após a exposição. Oseltamivir está presente no leite humano em baixas concentrações, fornecendo menos de 1% da dose materna ajustada ao peso. Considera-se improvável que a exposição a dose tão baixa produza toxicidade no bebê. Banco de motivos / SIAT http://www.saude.rs.gov.br/dados/1250093624136Protocolo%20gestante%20SINDROME%20GRIPAL.pdf Gripe A no RS No Rio Grande do Sul, a partir do feriado de Corpus Christi (11 a 14 de junho), aumentou significativamente a notificação de casos suspeitos da nova gripe devido a grande circulação dos gaúchos para os países vizinhos (Argentina e Uruguai). Constatou-se, nas semanas seguintes, a transmissão comunitária do vírus. No dia 08 de julho, foi adotada uma nova estratégia, baseada nas recomendações do Ministério da Saúde, com o objetivo de detectar casos de doença respiratória aguda grave de maneira oportuna, monitorar as complicações da doença e reduzir o número de óbitos. Gripe A x Gestantes no RS até 16/09/2009 Mulheres em idade fértil Classificação dos casos Gestante 1º Trimestre Gestante 2º Trimestre Gestante 3º Trimestre Idade gestacional Ignorada Não gestante Total Confirmados Influenza A(H1N1) Laboratório Clínico-epidemiológico de Doença Respiratória Aguda Grave 8 3 25 2 41 1 0 0 184 41 258 47 Influenza A Sazonal Descartado em Mulheres em Idade Fértil, RS, 1 3 3 1 1 41 47 9 7 0 92 111 Em investigação Total notificados 31 85 116 4 854 1.090 46 124 166 5 1.212 1.553 Fonte: Influenza-Web/RS http://www.saude.rs.gov.br/wsa/portal/index.jsp?menu=organograma&cod=41523 Gripe A x Gestantes no RS Distribuição dos casos de Doença Respiratória Aguda Grave e óbitos por influenza A (H1N1) em mulheres em idade fértil, segundo gestação, RS, até 16/09/09 Gestante Sim Não Total Gestante Sim 1º Trimestre Sim 2º Trimestre Sim 3º Trimestre Não Total SRAG 341 1212 1.553 Óbito de influenza A (H1N1) 16 50 66 % 4,7 4,1 4,2 SRAG Óbito de influenza A (H1N1) % 46 124 166 1212 1 6 9 2,2 4,8 5,4 50 66 4,1 1 1.548 Fonte: Influenza-Web/RS Dos 16 óbitos de gestantes por influenza A(H1N1) apenas 3 delas apresentavam comorbidades, todas as 3 estavam no 3ª trimestre gestacional, 2 eram pneumopatas e 1 imunodeprimida. Conduta SIAT em relação a gripe A A gestação é considerada um fator de risco adicional para a ocorrência de manifestações graves relacionadas à gripe A (H1N1), e há evidencia de risco maior de perda gestacional em gestantes infectadas. Não há evidência, até o momento, de risco adverso para a gestante ou para o feto relacionado ao uso de oseltamivir, sendo considerado indicado para o tratamento precoce da gestante infectada. Assim que houver disponibilidade de vacinas, gestantes devem ser consideradas entre as prioridades para vacinação. Costumamos informar que o risco de malformações na população em geral, que é de 3%. Estamos à disposição para qualquer outra informação. Atenciosamente, Dra. Maria Teresa V. SanseverinoCoordenadora SIATCRM 13.143 Profª. Lavínia Schuler-FacciniCoordenadora SIATCRM 13.269 Prof. Alberto AbecheCoordenador SIATCRM 11.947 Fernanda Sales Luiz Vianna Bolsista de doutorado SIAT Avaliação prospectiva das gestantes expostas à gripe A no RS Avaliação prospectiva das gestantes expostas à gripe A Colaboração entre a equipe da Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Saúde do RS, grupo de trabalho da Gripe A do HCPA e o SIAT-HCPA Coleta de dados a respeito das gestantes de dos recémnascidos através da Secretaria de Saúde. Avaliação dos recém-nascidos com anormalidades no ambulatório SIAT do HCPA. SIAT - HCPA Modelo: gestantes vacinadas inadvertidamente contra rubéola GESTANTES VACINADAS INADVERTIDAMENTE MULHERES QUE ENGRAVIDARAM DENTRO DE 30 DIAS APÓ APÓS VACINAÇ VACINAÇÃO ENVIO DAS AMOSTRAS PARA O LACEN DETECÇÃO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE COM PRONTA COLETA DE AMOSTRA SANGUÍNEA PARA PESQUISA DE IgM e IgG MENOS DE 30 DIAS APÓS VACINA IgM – IgG + IgM + IgG + PREENCHIMENTO DA FICHA DE ACOMPANHAMENTO 30 OU MAIS DIAS APÓS VACINA IgM – IgG – IgM – IgG – IgM + IgG + ou IgG – IgM – IgG + IGNORADO IMUNE APLICAR QUESTIONÁRIO , MAS NÃO ACOMPANHAR ADIANTE SUSCEPTÍVEL NO MOMENTO DA VACINAÇÃO APLICAR QUESTIONÁRIO MANTER ACOMPANHAMENTO GESTANTE E RECÉM-NASCIDO APLICAR QUESTIONÁRIO MANTER ACOMPANHAMENTO GESTANTE E RN NOS CASOS IgM - e IgG - REPETIR SOROLOGIA COM 15 DIAS Modelo: gestantes vacinadas inadvertidamente contra rubéola Minussi et al, 2008 GESTANTES EXPOSTAS AO VÍRUS H1N1 DADOS DA SECRETARIA DE SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL (n = 341) CASOS CONFIRMADOS (n = 74) CASOS SUSPEITOS (n = 6) 1º TRIMESTRE TRATAMENTO COM TAMIFLU® TRATAMENTO COM OSELTAMIVIR MANIPULADO INFLUENZA A SAZONAL (n = 6) EM INVESTIGAÇÃO (n = 236) DESCARTADO (n = 19) 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE TRATAMENTO COM OSELTAMIVIR MANIPULADO TRATAMENTO COM TAMIFLU® DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) Jun Jul 2009 2009 Ago 2009 Set 2009 Out 2009 Nov 2009 Dez 2009 Jan Fev 2010 2010 QUESTIONÁRIO TELEFÔNICO SIAT Mar 2010 Abr 2010 Maio 2010 Questionário telefônico de seguimento SIAT GESTANTES EXPOSTAS AO VÍRUS H1N1 DADOS DA SECRETARIA DE SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL (n = 341) CASOS CONFIRMADOS (n = 74) CASOS SUSPEITOS (n = 6) 1º TRIMESTRE TRATAMENTO COM OSELTAMIVIR MANIPULADO TRATAMENTO COM TAMIFLU® INFLUENZA A SAZONAL (n = 6) EM INVESTIGAÇÃO (n = 236) DESCARTADO (n = 19) 2º TRIMESTRE 3º TRIMESTRE TRATAMENTO COM OSELTAMIVIR MANIPULADO TRATAMENTO COM TAMIFLU® DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) Jun Jul 2009 2009 Ago 2009 Set 2009 Out 2009 RN SEM ALTERAÇÕES NÃO ACOMPANHA O RN Nov 2009 Dez 2009 Jan Fev 2010 2010 QUESTIONÁRIO TELEFÔNICO SIAT RELATO DE ANORMALIDADE DO RN DIRETAMENTE A VIGILANCIA RS Mar 2010 Abr 2010 Maio 2010 RN COM ALTERAÇÕES AVALIAÇÃO CLÍNICA NO AMBULATÓRIO DA GENÉTICA Análises Avaliação das anormalidades na gestação em geral, dados perinatais, intercorrências neonatais; Avaliação da taxa de defeitos congênitos dos RN das gestantes expostas no 1º trimestre, e se existe um padrão sindrômico; Comparação desses dados com os desfechos de gestações expostas a outros vírus influenza da literatura Comparação entre a exposição às duas formulações de oseltamivir utilizadas nessa amostra Comparação com resultados da literatura com esse mesmo tipo de exposição; Perspectiva Primeira avaliação brasileira resultante de exposições de gestantes ao vírus H1N1 na primeira onda da epidemia. Acompanhamento dos recém-nascidos em longo prazo? SIAT: COMO FUNCIONA? Gratuito / fax 51 3359-8008 [email protected] www.gravidez-segura.org Resposta em até 72 horas: oral ou laudo escrito Equipe SIAT 2008/2009 OBRIGADA!
