avaliação de protocolo de preparo para

Nº 1, volume 11, artigo nº 1, Janeiro/Março 2016
D.O.I: http://dx.doi.org/10.6020/1679-9844/v11n1a1
AVALIAÇÃO DE PROTOCOLO DE PREPARO PARA TOMOGRAFIA
DE PLANEJAMENTO PARA PACIENTES SUBMETIDOS À
RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODULADA DE PRÓSTATA
ATRAVÉS DA AVALIAÇÃO RETROSPECTIVA DAS VARIAÇÕES
ANATÔMICAS INTER-FRAÇÃO COM CONE-BEAM CT
ASSESSMENT OF PREPARATION PROTOCOL FOR PLANNING
TOMOGRAPHY FOR PATIENTS UNDERGOING INTENSITY
MODULATED RADIATION THERAPY OF PROSTATE USING
RETROSPECTIVE ANATOMICAL INTER-FRACTION CHANGES WITH
CONE-BEAM CT
Hellem Cristine de Souza Basso1, João Antônio Palma Setti2, Ricardo Goulart
da Silva3
1
Universidade Tecnológica Federal do Paraná / Programa de Pós Graduação em Engenharia
Biomédica, Curitiba, Paraná, Brasil,
[email protected]
2
Universidade Tecnológica Federal do Paraná / Programa de Pós Graduação em Engenharia
Biomédica, Curitiba, Paraná, Brasil,
[email protected]
3
Universidade Tecnológica Federal do Paraná / Programa de Pós Graduação em Engenharia
Biomédica, Curitiba, Paraná, Brasil,
[email protected]
Resumo – Planejamentos de tratamentos de radioterapia de intensidade
modulada para câncer de próstata são realizados com Tomografia
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Computadorizada e levam em consideração as condições dos órgãos internos
no momento da aquisição. Mudanças nos volumes de bexiga e reto nos dias
subsequentes alteram o Histograma de Dose-Volume e a posição da próstata.
Para minimizar essas variações, as instituições instruem os pacientes a fazer
um preparo antes da Tomografia, o qual inclui preparo intestinal e orientação
sobre preenchimento da bexiga. Com imagens de ConeBeam CT adquiridas
antes da aplicação foram determinados os volumes desses órgãos em 10
pacientes, como forma de avaliar um preparo intestinal com dieta, laxante, antigases e lavagem, e de bexiga, com ingestão de 750 ml de água 30 minutos
antes do exame. A média do volume da bexiga na tomografia foi de 466,2 ±
216,8 cm3. Durante as cinco primeiras aplicações percebeu-se que em 90% dos
pacientes a variação no volume da bexiga foi superior a 20% e em 80% dos
pacientes ela estava menor, o que pode causar aumento de dose no órgão e
mais efeitos colaterais. A média do volume do reto na tomografia foi de 77,3 ±
24,7 cm3. Nos dias de tratamento, metade dos pacientes apresentou variação
superior a 20% no volume, chegando a 139,1% de aumento. Tais diferenças
podem gerar aumento de dose no órgão e alterar significativamente a posição
da próstata. De acordo com os achados e dados de pesquisas semelhantes,
sugere-se que o protocolo descrito nessa pesquisa é menos eficaz do que
aqueles onde a orientação de preenchimento da bexiga seja baseada
exclusivamente na percepção individual de cada paciente, devendo ela estar
cheia de modo tolerável. Em relação ao reto, o preparo em questão se mostrou
frágil. Diferentes protocolos devem ser desenvolvidos e testados em busca de
um preparo mais adequado.
Palavras-chave: Radioterapia, próstata, IGRT, bexiga, reto.
Abstract - The planning of intensity modulated radiation therapy for prostate
cancer are performed with Computed Tomography and take into account the
conditions of the internal organs at the time of acquisition. Changes in volumes of
bladder and rectum in the following days change the dose-volume histogram and
the position of the prostate. To minimize these variations, institutions instruct
patients to make a preparation before tomography, which includes guidance on
bowel preparation and filling of the bladder. With ConeBeam CT images acquired
before application, volumes of these organs were determined in 10 patients as a
way to evaluate a bowel preparation with diet, laxatives, anti-gas and washing,
and bladder, with intake of 750 ml of water 30 minutes before the exam. The
average of bladder volume in tomography was 466.2 ± 216.8 cm3. During the first
five applications was noticed in 90% of patients the variation in bladder volume
was higher than 20% and 80% of patients it was lower, which may cause
increase of dose and more side effects. The mean rectal volume in tomography
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was 77.3 ± 24.7 cm3. In the days of treatment, half of the patients showed
variation of more than 20% in volume, reaching 139.1% increase. Such
differences may generate dose increase in organ and significantly change the
position of the prostate. According to the findings of this research and similar
data, it is suggested that the protocol described in this study is less effective than
those where the bladder filling orientation is based exclusively on individual
perception of each patient, should it be full in a tolerable way. Regarding the
rectum, the preparation in question proved fragile. Different protocols must be
developed and tested in search of a better preparation.
Keywords: Radiotherapy, Prostate, IGRT, bladder, rectum.
1 Introdução
O câncer de próstata é atualmente no Brasil o segundo tipo de câncer mais
frequente entre os homens, perdendo apenas para o câncer de pele não-melanoma.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer, estima-se a ocorrência de 68.800 novos
casos no Brasil em 2014. Considerando tratar-se de um câncer de bom prognóstico,
quando diagnosticado e tratado oportunamente, programas de controle da doença
são aplicáveis para a redução da mortalidade. Em geral, a sobrevida média mundial
estimada em cinco anos é de 58%. Nos países desenvolvidos, essa sobrevida passa
para 76% e nos países em desenvolvimento 45% (INCA 2014).
A Radioterapia, uma das terapêuticas para tal doença, vem evoluindo com
velocidade. O tratamento conformacional, o qual já é inclusive disponibilizado para
os pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), é planejado a partir de imagens de
Tomografia Computadorizada, o que permite observar e delinear satisfatoriamente
estruturas e órgãos de tecidos moles; utilizar as estruturas ósseas e/ou gerar
radiografias digitalmente reconstruídas (DRR) para conferência de posicionamento
do paciente; e, principalmente, é o método de imagem capaz de medir diretamente a
densidade de elétrons dos tecidos, necessário para o cálculo exato de dose durante
o processo do planejamento (MURPHY et al, 2007). Dessa maneira, é possível
quantificar a exposição de cada um dos órgãos de risco durante o tratamento,
através dos Histogramas de Dose-volume (DVH). Porém, tais cálculos são
realizados para as condições do paciente durante a aquisição dessa Tomografia de
Planejamento (TCplan). Nos dias subsequentes, de tratamento propriamente dito,
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não necessariamente são reproduzidas as condições de bexiga e reto. Essa
variação do volume dos órgãos de risco pode provocar diferenças significativas na
relação dose e volume irradiado bem como alterar a posição de órgãos próximos a
essa região (ICRU 50, 1993). Como forma de minimizar essas variações, a maior
parte das instituições de Radioterapia instruem os pacientes a fazer um preparo
antes de realizar a TCplan, o qual inclui preparo intestinal e orientação sobre
preenchimento da bexiga.
Para casos de câncer de próstata, os efeitos colaterais da radioterapia
concentram-se nos seus órgãos vizinhos: bexiga, reto, alças intestinais e cabeças de
fêmur, podendo causar, portanto, morbidade urinária, danos gastrointestinais,
fraturas de quadril e disfunção erétil. De acordo com Sheets et al 2012, estudos
realizados nos últimos anos demonstram que o risco de morbidade a longo prazo
está diretamente associado com a dose de radiação recebida por cada órgão. Tais
dados levaram ao desenvolvimento de diretrizes de dose para os órgãos de risco
que foram amplamente adotados e agora são parte fundamental no planejamento
dos tratamentos radioterápicos. Eis então o grande desafio da radioterapia: ministrar
altas doses no tumor enquanto preserva os órgãos sadios adjacentes a ele. Com o
advento da radioterapia conformacional (3D) e posteriormente da radioterapia de
intensidade modulada (IMRT), esses órgãos são cada vez mais preservados,
diminuindo a toxicidade do tratamento e melhorando a qualidade de vida dos
pacientes durante e após a radioterapia. O estudo realizado por Sheets et al 2012,
com pacientes com câncer de próstata não metastático , demonstrou que o uso de
IMRT em comparação com a radioterapia 3D foi associado com menor morbidade
gastrointestinal e menos fraturas de quadril, mesmo utilizando doses mais altas para
o IMRT. Os efeitos colaterais agudos que ocorrem durante a radioterapia geralmente
desaparecem dentro de alguns meses.
A estimativa de dose para cada órgão é feita através do DVH e corresponde à
distribuição de dose para tal planejamento, nas condições anatômicas da tomografia
de planejamento.
Na bexiga os efeitos de longo prazo incluem disúria, frequência, urgência,
contratura, espasmos, fluxo reduzido e incontinência. Em casos mais graves pode
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haver hematúria, fístula, obstrução, ulceração e necrose. Porém, a classificação de
toxicidade de acordo com o tratamento dado é subjetiva (VISWANATHAN et al
2010). De acordo com o mesmo autor, além de ser um órgão altamente distensível,
a bexiga pode mover-se com o posicionamento, a respiração e o enchimento do
intestino. Por isso o DVH é obtido a partir de uma Tomografia Computadorizada de
Planejamento que deve ser realizada preferencialmente com a bexiga cheia,
sabendo porém que é pouco provável que tal volume e, consequentemente, tal
distribuição de dose seja verdadeiramente entregue à bexiga durante o curso do
tratamento. O limite superior de tolerância da dose da bexiga não é conhecido,
sendo necessário futuros estudos que detalhem os dados de dose-volume,
representando o movimento e distensão do órgão associados aos dados de
acompanhamento clínicos a longo prazo. O problema com a mobilidade do órgão
pode ser minimizado com uso da Radioterapia Guiada por Imagem (IGRT).
O reto também é um órgão distensível que pode variar seu volume nos
diferentes dias de aplicação. Essa variação pode afetar a toxicidade do tratamento e
até mesmo do controle tumoral. Estudo realizado por Anderson et al 2011 com 315
pacientes com câncer de próstata tratados com IMRT, realizou além da TCplan, uma
tomografia após 45 Gy de dose e encontrou alterações do volume e diâmetro retal
desses pacientes. Nesse estudo a alteração média de volume retal foi de -8,62 cm3,
sendo encontrada diminuição de 10% do volume em pelo menos metade dos
pacientes. Segundo o autor, essa observação é pertinente quanto à localização da
próstata, o planejamento das margens e demonstra que o uso exclusivo do DVH da
TCplan pode estimar o risco de toxicidade retal incorretamente, principalmente
quando o volume inicial do reto é maior do que 70 cm3.
Ao planejar IMRT é feita otimização do planejamento para restringir as
regiões de alta dose. Diferentes tabelas de tolerâncias são utilizadas nas diversas
instituições, mas todas são calculadas com o DVH da TCplan. A expansão do IGRT
e aquisição de imagem diárias, pode permitir aos médicos diminuir margens de
prescrição com maior segurança. Imagens tridimensionais realizadas com conebeam computed tomography (CBCT), as quais geram localização precisa do volume
alvo,
vêm substituindo
as imagens bidimensionais, permitindo
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verificar
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o
posicionamento do paciente e realizar eventuais correções online, melhorando a
reprodutibilidade do posicionamento e, com isso, possibilitando redução de margens
do volume alvo, protegendo órgãos de risco e fazendo um correto escalonamento da
dose (BODA-HEGGEMANN et al, 2011).
Em 2011 um grupo australiano publicou um estudo no qual as imagens de
CBCT realizadas durante tratamento de próstata de 12 pacientes foram usadas para
delimitar novamente o alvo, o reto e a bexiga. O planejamento inicial foi então
aplicado às imagens de modo a determinar quantitativamente a entrega da dose
nesses órgãos, por sessão, através de um novo DVH. Com os resultados obtidos, o
plano de tratamento inicial não pôde ser assumido, pois durante o tratamento foi
observado entrega maior de dose em órgãos sadios e menor em volume alvo,
quando comparado ao planejado inicialmente (HATTON et al, 2011).
O Departamento de Radioterapia do Hospital Israelita Albert Eistein, publicou
em 2010 estudo com avaliação, através de imagens de CBCT, de variações dos
órgãos de risco reto e bexiga e movimentação dos volumes alvo para pacientes em
tratamento de próstata. Através desse estudo puderam confirmar que as margens
utilizadas para o volume de tratamento foram apropriadas em todos os casos
analisados. Porém, identificou-se grande variação nos volumes de bexiga e reto (52%+-30% e -12%+-40%, respectivamente). Com tais dados, a Instituição promoveu
uma mudança de protocolo de preparo para a Tomografia de Planejamento e para
as sessões de tratamento (LOPES, 2010).
Sendo assim, a proposta desse projeto de pesquisa é realizar, através de
imagens de CBCT, avaliação retrospectiva dos volumes dos órgãos de risco bexiga
e reto para pacientes que realizaram radioterapia de intensidade modulada para
neoplasias de próstata, como forma de verificar a eficácia de certo preparo pré
TCplan, o qual inclui dieta leve, uso de fármacos e demais orientações, descrito em
detalhes na metodologia.
2 Metodologia
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Foram selecionados para o trabalho 10 pacientes com idades entre 57 e 76
anos, submetidos à Radioterapia de Intensidade Modulada para tratamento de
câncer de próstata localizado (sem inclusão da pelve). Nenhum destes pacientes
realizou tratamento cirúrgico prévio ou foi pré-irradiado. A prescrição de dose foi de
78 Gy fracionada em 39 aplicações de 200 cGy e, para 70% dos casos as vesículas
seminais receberam 180 cGy/dia. Todos os pacientes realizaram CBCT nas 5
primeiras aplicações e assinaram o Termo de Consentimento autorizando o uso de
suas imagens para apresentações médicas e/ou publicações.
Os pacientes foram submetidos à preparo intestinal (dieta, laxante, anti-gases
e lavagem) e de bexiga (ingestão de 750 ml de água 30 minutos antes do exame)
para a realização da Tomografia de Planejamento, conforme descreve a Figura 1:
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Figura 1: Descrição de preparo para Tomografia de Planejamento (TCplan)
As tomografias computadorizadas foram realizadas em Tomógrafo de 6
canais da Empresa Holandesa Philips, com aquisição helicoidal e cortes de 3 mm.
Para realizar esse procedimento e as sessões de tratamento os pacientes foram
posicionados em decúbito dorsal, com travesseiro, apoio almofadado para as pernas
e argola para conforto dos braços sob o tórax, como mostra a Figura 2.
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Figura 2 – Posicionamento do paciente
As estruturas bexiga e reto foram desenhadas na tomografia de planejamento
com o Software Focal®, seguindo as diretrizes de contornos propostas pelo RTOG:
“Bexiga: inferiormente a partir de sua base e superiormente à cúpula; Reto:
inferiormente a partir do nível mais baixo das tuberosidades isquiáticas (direita ou
esquerda) e superiormente antes da estrutura perder sua forma redonda no plano
axial e conectar-se anteriormente com o sigmóide”. A próstata e o volume alvo de
planejamento (PTV) foram desenhados pelo radioncologista responsável, sendo o
PTV desenhado com 7 mm para posterior e 10 mm para as demais direções. A partir
desses desenhos o volume dos órgãos foi automaticamente mensurado pelo
software. (Figura 3)
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Figura 3- Software Focal® com bexiga, reto, próstata e PTV delineados na Tomografia de
Planejamento e volumes desses órgãos.
Nos cinco primeiros dias de tratamento, após posicionar o paciente com
auxílio de marcas na pele e lasers da sala, foram adquiridas imagens por CBCT. O
sistema de IGRT utilizado é o XVI®, da Empresa Elekta e corresponde a um tubo de
raios x e um painel receptor acoplados ao acelerador linear Synergy®, capazes de
gerar imagens tridimensionais após girar ao redor do paciente (Figura 4).
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Figura 4 - Sistema de IGRT – XVI® acoplado ao acelerador linear Synergy®
Exportando as imagens do sistema XVI® para o software Focal®, foram
também delineadas as estruturas bexiga e reto nessas imagens (Figura 5), seguindo
os mesmos critérios para delineamento anteriormente citados, tornando possível a
avaliação da reprodutibilidade de seus volumes.
Figura 5 - Software Focal® com bexiga e reto delineados no CBCT e volumes desses órgãos.
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Foi também realizada fusão de imagem de cada CBCT com a tomografia de
planejamento pela equipe multidisciplinar (sob supervisão do radioncologista). A
fusão primeiramente é feita de modo automático pelo software, através de anatomia
óssea, o que já nos dá possíveis erros de setup. Posteriormente é realizado ajuste
manual da fusão, levando em consideração a real posição da próstata. Assim, foi
definida a movimentação da próstata inter-fração e, consequentemente, o
deslocamento do paciente para que ela ficasse corretamente inserida nas margens
do PTV. Tal deslocamento é dado em 6 variáveis (3 translacionais e 3 rotacionais),
sendo X o deslocamento látero-lateral (LL), Y o crânio caudal (CC), Z o ânteroposterior (AP) e θX, θY e θZ os ângulos sob cada um desses eixos, conforme pode
ser observado pela Figura 6. A correção da posição foi então executada através da
Mesa Robótica Hexapod (Figura 7).
Figura 6 – Sistema de coordenadas para deslocamentos
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Figura 7 – Mesa Robótica Hexapod
Após a correção do posicionamento foram então executados os tratamentos
com técnica de IMRT.
Os dados obtidos dos volumes de bexiga e reto foram então confrontados
com os encontrados na TCplan a fim de verificar suas reprodutibilidades.. Assim,
pode-se avaliar se o protocolo de preparo para a realização da TCplan e da
orientação e cooperação dos pacientes nos dias de tratamento foram adequados
para garantir a reprodutibilidade das condições anatômicas.
3 Resultados e Discussão
A tomografia de planejamento para radioterapia de próstata é realizada após
o paciente seguir o protocolo de preparo descrito para o exame, o qual orienta
bexiga cheia e preparo intestinal. Mesmo assim, foi observada grande diferença dos
volumes desses órgãos para os 10 pacientes, como pode ser visualizado no Gráfico
1 e 2:
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Volume da bexiga (cm3)
Volume da Bexiga na Tomografia de Planejamento
854,3
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
652,3
570,1
512,7
156,7
1
2
3
204,8
4
555,6
484,7
431,3
239,9
5
6
7
8
9
10
Paciente
Gráfico 1 : Volume da Bexiga na Tomografia de Planejamento
A média do volume da bexiga na tomografia de planejamento foi de 466,2 ±
216,8 cm3, sendo o menor volume encontrado 156,7 e o maior 854,3 cm3. Essa
grande diferença (superior a 5,4 vezes) demonstra que, além das diferenças
anatômicas e fisiológicas entre os indivíduos, pode haver também falta de
compreensão sobre o preparo ou sobre sua importância para o procedimento.
Apesar de não haver consenso sobre o volume ideal da bexiga, manter ela
cheia garante que grande parte órgão mantenha-se distante do volume alvo e com
isso receba menos dose, além de também afastar alças intestinais e cólon sigmoide
dos campos de radiação.
Estudos semelhantes, como o realizado por Moiseenko 2007, que utilizou um
protocolo de preenchimento da bexiga com ingestão de 500 a 750 ml de água 30
minutos antes do exame, também encontrou grande variabilidade do volume entre
os indivíduos, sendo o volume médio de 354,3 cm3, com variação de 154,9 a 601,6
cm3. O autor refere tal situação sendo possivelmente decorrente da percepção
individual de cada paciente sobre o preenchimento da bexiga.
Em relação ao volume do reto na tomografia de planejamento, tais valores
foram encontrados:
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Volume do Reto na Tomografia de Planejamento
Volume do reto (cm3)
140
116,9
120
89,9
100
80
116,8
78,6
67,3
62,2
60
78,5
66,1
55,2
41,7
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Paciente
Gráfico 2 : Volume do Reto na Tomografia de Planejamento
A média do volume do reto na tomografia de planejamento foi de 77,3 ± 24,7
cm3, sendo o menor volume encontrado 41,7 e o maior 116,9 cm3.
Para cada um dos casos é importante que tais volumes (maiores ou menores)
sejam o mais fielmente reproduzidos durante as frações do tratamento, garantindo a
reprodutibilidade das condições na qual o planejamento foi realizado. Para
comprovar isso, ainda de acordo com Moiseenko 2007, o volume do reto tem
influência maior no deslocamento da próstata do que a bexiga, conforme pode ser
visualizado na reprodução da Tabela publicada em seu trabalho:
Tabela 1 - Correlação entre a mudança da posição da próstata e alterações na bexiga e
volumes retais (Moiseenko 2007)
Sendo assim, o ideal é que seja conseguido na TCplan, volumes vesical e
retal capazes de serem reproduzidos pelos pacientes nos dias de tratamento como
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forma de garantir a posição da próstata, além de proteger tais órgãos contra danos
radioinduzidos.
As imagens adquiridas pelo CBCT antes da aplicação, além da informação da
posição tridimensional dos órgãos, tornam-se também uma ferramenta para
determinar o volume deles. Exportando-as para o software Focal e desenhando
corte a corte os órgãos de interesse, foi possível tal determinação e, principalmente,
a comparação com os volumes da tomografia de planejamento, avaliando a
desejada reprodutibilidade das condições. Sendo assim, para cada um dos
pacientes foi calculada a média de variação percentual de volumes nas cinco
primeiras aplicações quando comparada à tomografia de referência, resultando nos
valores apresentados nos Gráficos 3 e 4:
Média da variação (%)
Média da variação percentual do volume da bexiga nas
5 primeiras aplicações
86,9
100
39,8
50
0
-20,3
-50
-14,1
-28,7
-34,8
-60,9
-50,9
-49,8
-51,7
7
8
9
-100
1
2
3
4
5
6
10
Paciente
Gráfico 3 : Média da variação percentual do volume da bexiga nas 5 primeiras aplicações
Percebe-se que em 90% dos pacientes a variação foi superior a 20%,
chegando ao máximo de 86,9% de aumento. Conforme citado anteriormente, sabese que tal diferença não afeta a posição da próstata de forma significativa, porém o
DVH é alterado. De acordo com Hatton et AL 2011, que observou o comportamento
do plano para tais variações, em muitos casos a bexiga e o reto recebem doses bem
mais altas do que o planejado, aumentando a toxicidade esperada do tratamento.
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Segundo Moiseenko 2007, que avaliou planos para bexigas cheias e vazias, no
segundo caso, a bexiga recebia até 30 Gy a mais de dose devido à falta de
preenchimento.
Nakamura 2010 também descreve uma diminuição de 38% no volume da
bexiga no decorrer do tratamento, não sendo encontrada nenhuma correlação entre
o volume da bexiga e outras variáveis como por exemplo idade, Gleason,
estadiamento, PSA, volume da próstata e do PTV, cistite, etc. Acredita-se portanto
que a razão pode ser multifatorial e indica-se refazer a tomografia e o plano nos
casos de grande diferença nos volumes durante o tratamento. O mesmo autor
defende que protocolos com valor fixo de ingestão de líquidos não diminuem as
variações no volume da bexiga, sugerindo em sua pesquisa que os pacientes sejam
orientados apenas a encher a bexiga até que sintam vontade urinar, porém com
volume tolerável e confortável. Para tal, cada paciente deve ingerir a quantidade de
líquidos que julgar necessária.
Já no caso do reto, como pode ser observado no Gráfico 4, metade dos
pacientes apresentou variação superior a 20%, chegando ao máximo de 139,1% de
aumento. O que gera, além do possível aumento da dose no órgão, o deslocamento
da próstata, que não seria corrigido sem uso do IGRT.
Deve-se atentar para tal questão, pois diferenças no volume do reto são
imprevisíveis, súbitas e podem alterar significativamente a posição da próstata, até
mesmo intrafração (BUTTON 2010).
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Média da variação (%)
Média da variação percentual do volume do reto nas 5
primeiras aplicações
139,1
150
100
50
74,4
45,1
30,2
-1,5
16
2,6
0
-18,1
-50
1
2
3
4
5
6
-17,5
-24
8
9
7
10
Paciente
Gráfico 4 : Média da variação percentual do volume do reto nas 5 primeiras aplicações
Estudo semelhante realizado por Lopes et al 2010, no qual o preparo para
TCplan consistiu na ingestão de 1 litro de água 30 min antes e uso de laxante suave
na noite anterior ao exame, a partir da análise de CBCT observou-se que bexiga e
reto estavam em média -52%±30% e -12%±40% inferiores ao volume original.
Enquanto neste foi encontrado -18,9%±35,6% para bexiga e 24,63%±53.8% para o
reto. A instituição em questão, com tais resultados, decidiu realizar alterações em
seus protocolos de maneira a melhorar seus resultados. Sabe-se que há uma
redução no volume sistemático da bexiga através do curso da radioterapia da
próstata, Zellars et al 2000 relata que o volume da bexiga diminuiu em média 51 %
do volume da CTplan após 4 a 5 semanas de tratamento. Assim, percebemos que
além do protoloco correto de preparo, é preciso manter o paciente informado e
motivado a persistir nesse preparo durante todo o tratamento.
Outro hospital também publicou artigo sobre o tema (OLIVEIRA ET AL 2014),
realizando a comparação entre distintas possibilidades de preparo para optar por um
protocolo adequado para a realidade de seus pacientes. Tal avaliação foi feita
através da avaliação dos CBCTs adquiridos nos 5 primeiros dias de tratamento
também. Para a bexiga, testou-se dois preparos: P1bexiga - bexiga maior possível,
com avaliação subjetiva do próprio paciente e P2bexiga - após urinar, o paciente
deveria beber 500 ml de água durante 45 minutos, realizando a TCplan 60 minutos
após o inicio dessa ingestão, tendo essa segunda opção maior reprodutibilidade
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verificada. Quanto ao reto, novamente duas opções: P1reto: 1 dia antes do
procedimento dieta pobre em resíduos, associado ao uso de laxante e antigases e
fleet-enema (ou lavagem) antes do exame. P2reto: iniciar a dieta 10 dias antes e até
o final do tratamento associada a utilização de supositório todos os dias (TCplan +
tratamento). P1, além de mais confortável e simples para o paciente, se mostrou
mais eficaz.
Com o uso de CBCT, além da avaliação desses volumes, antes de cada
aplicação foi possível determinar a posição da próstata diariamente e, a partir da
fusão desta imagem com a tomografia de planejamento pode-se determinar o
deslocamento necessário para que a próstata permanecesse em posição correta
para a irradiação.
O uso desse método para localização da próstata é mais indicado do que
modalidades bidimensionais baseadas em estruturas ósseas e tem grande
confiabilidade para determinar sua posição. Devido à baixa qualidade de imagem
produzida com feixe de mega voltagem, a determinação da posição no eixo crâniocaudal se mostra um pouco mais complexa devido à transição entre bexiga e
próstata, porém a diferença foi menor do que 2 mm entre observadores em estudo
publicado por Zucca 2011, o que ainda dá confiabilidade ao procedimento.
Estudos onde são medidos os deslocamentos da próstata geralmente
encontram maiores valores para o eixo ântero-posterior, seguidos do cranio-caudal e
por último no látero-lateral. Segundo Chen 2007, que definiu a posição das próstatas
em seu estudo por aquisição de portais e uso de fiduciais, os deslocamentos médios
foram de 3 mm para LL, 4 mm para SI e 3 mm AP, com necessidade de ajuste de
posicionamento em 93% das sessões.
Button 2010 garante que usar diariamente IGRT permite redução dessas
margens, avaliando cada caso individualmente, pois com uso de imagens
tridimensionais é possível verificar o motivo pelo qual a próstata está deslocada, por
exemplo, por maior preenchimento retal.
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4 Conclusão
De acordo com os achados e dados de outras pesquisas semelhantes,
sugere-se que um protocolo tal qual o descrito nessa pesquisa é menos eficaz do
que protocolos onde a orientação de preenchimento da bexiga seja subjetiva e
baseada exclusivamente na percepção individual de cada paciente, devendo ela
estar cheia, porém de modo tolerável e confortável para o paciente. Em relação ao
reto, o preparo intestinal orientado para Tomografia Pré-Planejamento se mostrou
frágil, visto que em alguns pacientes o reto estava menor do que na TCplan, que
deveria representar o menor volume possível. Diferentes protocolos devem sempre
ser desenvolvidos e testados em busca de um preparo ainda mais adequado.
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Sobre os autores
Hellem Cristine de Souza Basso – Mestranda em Engenharia Biomédica com ênfase em
Física Médica na Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Graduação em Tecnologia
em Radiologia pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Graduação em
Bacharelado em Educação Física pela Universidade Federal do Paraná. Atua como
Dosimetrista em Radioterapia.
João Antônio Palma Setti – Doutor em Engenharia Elétrica pela Universidade Tecnológica
Federal do Paraná, Mestrado em Engenharia Elétrica pela Universidade Tecnológica
Federal do Paraná, Graduação em Engenharia Elétrica pela Universidade Federal do
Paraná, Licenciatura em Eletrônica e Eletrotécnica pela Universidade Tecnológica Federal
do Paraná e Licenciatura em Mecânica pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná.
Professor do Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica da Universidade
Tecnológica Federal do Paraná.
Ricardo Goulart da Silva – Mestre em Engenharia Biomédica pela Universidade
Tecnológica Federal do Paraná. Graduação em Física Médica pela Universidade Estadual
Paulista Júlio de Mesquita Filho – UNESP. Físico Médico especialista em Radioterapia.
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Data de submissão: 31/05/2015
Data de aceite: 04/01/2016
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