Pain: Clinical Update - Volume 22 - Number 4

A neuropatia trigeminal traumática dolorosa
investigadores. Os autores têm
para a NTTD2 baseiam-se em
em clínicas
vindo a socorrer-se de uma série de
abordagens de classificação aceites
especializadas em
termos com critérios ligeiramente
para a dor neuropática.4 Em 2013, a
dor orofacial aponta para uma
diferentes, incluindo, anestesia
International Headache Society
prevalência crescente das
dolorosa, dor facial atípica,
(IHS, na sigla inglesa) adotou a
neuropatias traumáticas dolorosas
odontalgia atípica e dor fantasma,
terminologia e os critérios
perfil do paciente
propostos2, abandonando o termo
histórico «anestesia dolorosa».5 A
classificação da NTTD ainda não
obteve aceitação generalizada,
que afetam o nervo trigémeo. Este
impossibilitando meta-análises e a
esperando-se a introdução de
aumento da prevalência pode
comparação de dados.
alterações com o avançar do debate.
Além disso, a classificação da IHS
dever-se, em parte, ao carácter cada
vez mais invasivo da odontologia, à
Classificação
recolha de dados. Em específico,
melhoria da sensibilização dos
profissionais de saúde e do
diagnóstico dos problemas dessa
natureza e, possivelmente, ao maior
risco atual de acidentes de viação e
de altercações violentas. Os indícios
de que a neuropatia trigeminal
traumática é particularmente
resistente ao tratamento
farmacológico padrão1 sugerem a
necessidade de investigação
adicional, que, por sua vez, exigirá
uma definição clara do fenótipo
clínico e a sua adoção por parte dos
está na fase beta, aguardando a
A questão da classificação da dor
atualmente, a classificação refere-se
neuropática continua a ser
apenas à dor após ferimentos no
controversa. Os cientistas adotaram
ramo periférico do nervo. Será
abordagens diferentes, sendo que
necessário abordar a dor após
alguns favorecem abordagens
lesões físicas no gânglio trigeminal
baseadas em mecanismos e outros
(ganglionopatia) e no ramo central
preferem abordagens ontológicas.
(raiz do nervo trigémeo). Não
Este artigo representa o
obstante, esta classificação serve de
pensamento de um destes últimos
base para uma investigação
grupos. O trabalho desenvolvido
coerente e a recolha de dados no
por dois grupos2,3 conduziu a uma
futuro. Uma característica chave da
caracterização mais precisa do
NTTD é o facto de o seu fator
fenótipo clínico daquilo que se
iniciador ser uma dor ardente e/ou
descreve como «neuropatia
lancinante contínua numa área com
trigeminal traumática dolorosa»
um historial evidente de trauma.
(NTTD).2 Os critérios sugeridos
Além disso, as modalidades
neurofisiológicas, psicofísicas e de
atividade odontológica de rotina
imagiologia devem sustentar as
envolve, frequentemente, a lesão de
lesões do sistema somatossensorial.
pequenos aferentes sensoriais. As
Clinicamente, pode haver sinais e
extrações dentárias, juntamente
sintomas neurológicos positivos
com os procedimentos cirúrgicos e
e/ou negativos, que são o elemento
tratamentos do canal radicular,
distintivo da
NTTD.2
À semelhança
podem provocar lesões neurais. O
de outras neuropatias periféricas
recurso a agentes analgésicos locais
dolorosas, o bloqueio anestésico
é praticamente generalizado, tendo
local na zona dolorosa apresenta
sido notificados casos, ainda que
resultados ambíguos, não sendo
raros, de neuropatia subsequente a
plenamente eficaz na eliminação da
lesões provocadas diretamente pela
dor.
agulha ou pelo anestésico local.
O perfil sensorial
Provavelmente, as
quantitativo dos pacientes com
intervenções odontológicas estão na
NTTD é uma mistura de ganho e
base da maioria dos eventos que
perda sensorial.6,7 Normalmente,
provocam NTTD. Os implantes
não há diferenças entre pacientes
dentários, cada vez mais populares,
com NTTD e indivíduos de
comportam o risco de provocar
controlo nos limiares de deteção de
trauma nos nervos adjacentes. A
calor6, sendo que um estudo
neuropatia sensorial e a dor
aprofundado com pacientes com
neuropática são complicações
NTTD não identificou diferenças
neurais comuns subsequentes à
em limiares de deteção de calor e
inserção do implante e à lesão dos
de deteção de calor doloroso.7 Há
nervos adjacentes.9 A incidência da
estudos dos reflexos do tronco
neuropatia varia entre 0,6 % e
cerebral em caso de NTTD que
36 %,10, mas a incidência da NTTD
demonstram sistematicamente
permanece pouca clara. Dado que
reflexos de pestanejo
anormais,8
os implantes são colocados em osso
sugerindo uma disfunção dos
esponjoso, escassamente inervado,
aferentes de entrada ou um efeito
coloca-se a questão de saber o local
amortecedor ao nível do tronco
exato de origem da dor
cerebral.
neuropática. Contudo, os dados
sugerem uma importante inervação
Eventos iniciadores
peri-implante,11 pelo que,
teoricamente, a dor neuropática
É interessante referir que a
poderá ter origem aí.
Adicionalmente, a inflamação
dos nervos alveolar inferior e
são indicadores significativos da
perineural, na ausência de lesão
lingual, estes são extremamente
NTTD a duração prolongada da
direta, poderá provocar lesão
raros.
dor pré-operatória, sintomas pré-
secundária do nervo devido à
O tratamento do canal
operatórios no dente que exijam um
acumulação de pressão, resultando
radicular ou endodôntico envolve a
canal radicular e problemas
em neuropatia. Esta possibilidade é
remoção do tecido no interior do
anteriores de dor crónica. Os
particularmente pertinente nos
dente, ricamente inervado, e
parâmetros pré-operatórios
espaços fechados à volta do nervo
provoca axotomia ao nível do ápice
sugerem que é necessária a
trigémeo. Podem ser obtidos dados
radicular. Este é, provavelmente, o
ocorrência de alguma forma de
indiretos sobre este tipo de lesão
modelo mais padronizado de lesão
sensibilização para aumentar a
trigeminal provocada por
iatrogénica de nervos. Em 3% a 13%
probabilidade de dor crónica, ao
inflamação a partir de experiências
dos pacientes, verifica-se dor
passo que a presença de dor
persistente após tratamentos
comórbida sugere uma
em
animais.12
A extração dos terceiros
endodônticos
bem-sucedidos.19
predisposição do paciente para o
molares inferiores acarreta o risco
Uma consequência da remoção de
desenvolvimento de dor crónica.
de lesão do nervo alveolar inferior,
polpa dentária e da obturação do
Os efeitos da dor contínua sobre o
que passa perto das extremidades
canal é a formação de um grupo
sistema nervoso poderão aumentar
da raiz, e do nervo lingual, que
desorganizado de axónios que
a tendência para desenvolver
passa medial em relação ao terceiro
crescem e se ramificam, com
outras síndromes de dor.
molar. Verificada em 0,3% a 1% dos
algumas características em comum
casos, a neuropatia pós-extração
com os neuromas.20 Este processo
os motivos exatos pelos quais
poderá permanecer nesses nervos.13
pode estar na origem da dor
alguns pacientes desenvolvem dor
A incidência da NTTD é pouco
neuropática.
persistente após essa lesão leve do
Continuam por esclarecer
clara, mas esta doença parece ser
rara: o seguimento de mais de 1900
pacientes não identificou casos de
Após uma lesão
dor neuropática.14 A neuropatia não
dolorosa é mais rara no nervo
lingual do que no nervo alveolar
inferior,15 mas com técnicas de
extração que envolvam a retração
do nervo, a incidência pode atingir
os 4%.16 Contudo, a disestesia da
língua pode persistir num pequeno
considerável dos ramos do nervo
uma falha do sistema endógeno
trigémeo, como, por exemplo,
modulador da dor. A modulação
esmagamento provocado por
da dor é diferente em pacientes
fraturas dos ossos faciais,
com diversos quadros de dor
desenvolve-se dor crónica em
crónica24,25 e alguns especialistas
aproximadamente 3% a 5% dos
sugerem que o sistema modulador
pacientes.21,22
da dor pode afetar a suscetibilidade
à dor crónica.26,27 Recorrendo ao
grupo de pacientes (0,5%).16,17 Entre
os pacientes que procuraram
Fatores de risco
extração dentária, cerca de 70%
apresentava dor comórbida.18
Embora seja evidente que existem
casos de neuropatia dolorosa
relacionada com a extração dentária
paradigma experimental de
modulação da dor condicionada
tratamento da neuropatia
trigeminal relacionada com a
nervo. Uma explicação possível é
Entre os fatores significativamente
(MDC) para analisar a eficácia da
associados à NTTD após o
inibição da dor, os estudos do
tratamento do canal radicular estão
nosso laboratório (dados não
uma história clínica de tratamento
publicados) demonstram que os
doloroso da região orofacial e o
pacientes com NTTD após o
sexo
feminino.23
Adicionalmente,
tratamento do canal radicular
apresentam uma menor MDC em
comparação com os indivíduos de
controlo saudáveis. Estes estudos
sugerem que a medição da MDC no
pré-operatório poderá ajudar a
Em síntese, a incidência
significativamente menor de outras
identificar pacientes «em risco» de
de NTTD do nervo trigémeo é
síndromes dolorosas,
desenvolvimento de dor pós-
reduzida, entre 3% e 5%, não
nomeadamente, síndrome dolorosa
traumática crónica.
parecendo estar diretamente
regional complexa e neuropatia
relacionada com a gravidade da
diabética dolorosa.
Com efeito, os pacientes
submetidos a toracotomia que
lesão do nervo. Contudo, os dados
apresentem, no pré-operatório,
de estudos em animais sugerem
poderão estar envolvidos
modulação da dor alterada são
que a natureza da lesão poderá
encontram-se o fornecimento rico
mais suscetíveis de desenvolver dor
afetar significativamente a
de sangue à cabeça e ao pescoço.
pós-cirúrgica
crónica.28
Além disso,
incidência de
NTTD,30
mas seriam
Entre os fatores que
Além disso, o nervo trigémeo é o
os fármacos que aumentam a
necessários estudos clínicos de
único nervo que apresenta
inibição descendente poderão ser
verificação. Esta baixa incidência
desaferenciação espontânea: esta
particularmente úteis em pacientes
compara com aproximadamente 5%
ocorre no local do dente decíduo
com MDC reduzida, sendo que a
a 17% em outras zonas corporais,31
que é esfoliado em preparação para
MDC menos eficiente em pacientes
o que sugere que o nervo trigémeo
a erupção do dente permanente
com neuropatia diabética dolorosa
reage de forma diferente à lesão em
com a sua nova fonte de inervação.
está associada a um maior benefício
comparação com os nervos
do tratamento com duloxetina.29
espinhais.
Imagiologia
que o desenvolvimento da NTTD
Será o nervo trigémeo
Em dor neuropática, a imagiologia
neste grupo de pacientes em risco
diferente?
permitiu a identificação de áreas do
Verificámos igualmente
cérebro envolvidas em processos
se encontrava significativamente
sensoriais, emocionais, cognitivos e
associado a uma série de
O nervo trigémeo parece apresentar
polimorfismos de nucleotídio único
síndromes de dor únicas,
(SNP). A modulação da dor em
desconhecidas em outras regiões
indivíduos de controlo saudáveis
anatómicas, nomeadamente,
(sem dor) demonstrou uma
nevralgia do trigémeo, enxaquecas
associação clara com haplotipos
e cefaleias trigemino-autonómicas.
tanto no gene GCH1 como COMT
Este nervo parece também reagir de
designados haplotipos «baixa
forma diferente ao trauma (com
alterações na substância cinzenta
sensibilidade à dor» (ou
menos atividade eletrofisiológica ao
talâmica foram positivamente
«protetores») (dados não
nível do neuroma),32 apresenta uma
correlacionadas com o período de
publicados). Globalmente, estes
incidência menor de dor
resultados indicam uma relação
neuropática21 e não demonstra
entre o genótipo que está
relações simpático-sensoriais ao
provavelmente envolvido no
nível do gânglio da raiz dorsal, ao
fenótipo clínico composto por MDC
contrário das observadas no nervo
reduzida e um risco acrescido de
ciático.33,34 Adicionalmente,
desenvolvimento de NTTD.
verifica-se uma incidência
modulatórios.35 A dor neuropática
resultante da lesão de um nervo
pode provocar a redução do
volume da substância cinzenta
talâmica contralateral36, bem como
a reorganização cortical.37 As
tempo decorrido após a lesão e
implicam o tálamo na NTTD.
Num paciente com
NTTD,38 uma leve estimulação
mecânica e térmica (45 °C) ativou o
núcleo do trato espinhal do nervo
trigémeo e o tálamo. A estimulação
mecânica provocou uma ativação
a possibilidade de identificação de
taxa de resposta no caso da NTTD é
mais rostral do núcleo do trato
um padrão de diagnóstico da dor
inferior, mas poderá estar
espinhal do nervo trigémeo do que
neuropática.40,41 Adicionalmente,
relacionado com a origem
os estímulos térmicos. Este
estes dados e resultados relativos a
traumática versus a origem
resultado interessante aponta para
características de controlo
patológica, como é o caso da NDD e
o controlo diferencial das
diferencial da dor orientar para
PH. Seguramente, estes valores
características da dor neuropática,
alvos específicos aplicáveis a
sublinham a necessidade de
encontrando-se em consonância
intervenções terapêuticas.
fármacos novos e melhores contra a
com outros
estudos.39
Frequentemente, as
dor neuropática. Além disso, o
Tratamento da NTTD
alterações da espessura cortical em
tratamento multimodal poderá
proporcionar melhores resultados,
pacientes com dor neuropática
A gestão farmacológica da NTTD
ainda que uma meta-análise não
trigeminal colocalizam-se e
baseia-se em protocolos
tenha demonstrado um efeito
correlacionam-se com ativações
farmacológicos padrão
significativo do tratamento
funcionais induzidas por alodinia
recomendados para outras
cognitivo-comportamental sobre a
experimental. As alterações da
síndromes de dor neuropática,
intensidade da dor e medidas de
espessura cortical sugerem uma
nomeadamente, nevralgia pós-
qualidade de vida em dor
plasticidade dinâmica, induzida
herpética (NPH) e neuropatia
neuropática crónica.44
funcionalmente, do cérebro.40 As
diabética dolorosa (NDD).42 Esses
alterações estruturais
protocolos recorrem, em grande
correlacionam-se com a duração da
medida, a antidepressivos
dor, a idade de início, a intensidade
tricíclicos, inibidores de recaptação
Com a criação de um fenótipo
da dor e a atividade cortical.
de serotonina e noradrenalina e aos
clínico mais claro e o avanço das
O processamento sensorial em
mais recentes antiepiléticos, a
capacidades em termos
pacientes com dor neuropática
gabapentina e a pregabalina. As
neurofisiológicos, de imagiologia e
trigeminal está associado a padrões
taxas de resposta a esses fármacos
de determinação de genótipos,
de ativação distintos consistentes
para NPH, NDD e neuropatias
podemos hoje estudar, de forma
com sensibilização dentro e fora da
espinhais traumáticas dolorosas
fidedigna, os fatores perpetuantes e
via sensorial primária,41 sendo que
situam-se entre 20% e 40%,43 sendo,
de risco envolvidos na NTTD e, em
tanto o circuito sensorial como o
contudo, mais baixas no caso da
última análise, apresentar melhores
10%.1
circuito emocional apresentam
NTTD, aproximadamente
alterações. Os dados apontam para
Desconhece-se o motivo por que a
Conclusões
opções de prevenção e gestão.