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For 384 Rev 00
XVIII OLÍMPIADAS ESPECIAIS DAS APAES 2015
EDIÇÃO ESTADUAL
ANEXO C
FICHA DE AVALIAÇÃO DO (A) ATLETA
APAE DE:________________________CONSELHO__________________________
NOME DO ATLETA:____________________________________________________
FOTO
Nº REGISTRO NA UNIDADE____________________________________________
RECENTE
ALTURA:_________________________DATA NASC.:________________________
3X4
DIAGNÓSTICO:________________________________________________________
_______________________________________________________________________
AFECÇÕES SECUNDÁRIAS: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
Apresenta quadro convulsivo ou equivalente epilético:
(
) SIM
(
(
) Tônico – Clônico Generalizado
(
) Parcial
(
) Ausência
) NÃO
Faz uso de medicamentos:
(
) Anti – convulsivos
(
) Cardiotônicos
(
) Outros
Quais:_____________________________________ Dosagem:____________________
Tem alergias medicamentosas:
(
) AAS
(
) Outros
(
) Novalgina (
) Penicilinas
(
) Sulfas
Quais:_________________________________________________
Em caso de lesões cutâneas, usa habitualmente:
(
) Mertiolate
(
) Iodo
(
) Mercúrio
Em caso de febre, usa habitualmente:
(
) Paracetamol
(
) Dipirona (
) AAS
É portador de doenças:
(
) Hipertensivas
(
) Cardíaca
(
) Diabetes
(
)Asma Brônquica
Caso positivo, qual o medicamento usual:______________________________________
Dosagem:_______________________________________________________________
Dieta:___________________________________________________________________
Esta ficha deverá ser preenchida, assinada corretamente e entregue PRESENCIALMENTE pelo
Coordenador Regional ao Comitê Organizador na Cidade de GUAÍRA no dia 12 DE JUNHO DE 2015
For 384 Rev 00
Existe dificuldade de deambulação: S ( ) N ( )
Se existe, qual o apoio necessário: _______________________________________
É necessário pessoa de apoio contínuo S ( ) N ( )
Parecer Médico:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Assinatura do Médico: _________________________________________________
Parecer Psicológico (Descrição do temperamento e socialização)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________
Assinatura do Psicólogo: _______________________________________________
Parecer Pedagógico:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________
Assinatura do Pedagogo: _______________________________________________
DATA: _____/______/___________.
Coordenador Regional de Educação Física
Presidente da APAE
Esta ficha deverá ser preenchida, assinada corretamente e entregue PRESENCIALMENTE pelo
Coordenador Regional ao Comitê Organizador na Cidade de GUAÍRA no dia 12 DE JUNHO DE 2015