eczemas - Ritha Capelato

Ritha Capelato
4⁰ ano Medicina
UFGD
DERMATOLOGIA – 30.06.08
 ECZEMAS
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Significa for a e zen é ferver – é como se fosse um estado de ebulicao da pele. São
lesões úmidas. A pele parece que esta fervendo, é um estado inflamatório muito gde
que parece que a pele ferve.
São condições inflamatórias caracterizadas por: eritema, edema (acumulo de liquido
intersticial), vesiculacao (lesão de conteúdo liquido), secreção, papulovesiculacao,
infiltração (acumulo de cels), crostas, escamas e liquenificacao + PRURIDO.
Tudo isso corresponde a um quadro de eczema.
Elas podem ser isoladas, agrupadas ou todas ao mesmo tempo.
Eczema e dermatite são sinônimos.
Dermatite inclui todos os tipos de inflamação cutânea. Todos eczemas são dermatites,
mas nem todas dermatites são eczemas.
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TIPOS – estagio evolutivo
Agudos: tem eritema, vesícula, lesão úmida, inflamada.
Crônica: lesão ressecada, com liquenificacao, escoriação de tanto cocar.
Subagudos: posso encontrar crosta, secreção, eritema, edema, áreas liquenificadas – é
um meio termo entre o agudo e o crônico.
Todo eczema vai ter lesões:
Eritematovesiculosas, eritematopapulovesiculosas, eritematopapulovesicocrostosas,
eritematocrostosas, eritematoescamosas, com ou sem exsudação.
Se tiver mais lesos crostosas – é mais crônico.
Se for mais vesiculosas – é mas agudo.
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CLASSIFICACAO
Seborreico, numular, de estase, atopico, de contato.
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EZCEMA OU DERMATITE SEBORREICA
Causa:
É a caspa.
Há uma predisposição individual, há fatores hereditários envolvidos, há associação
com o fungo Malassezia spp (fungo envolvido na micose – do pano branco, ptiriase
versicolor).
Ng sabe se essa associação – ter a dermatite aumenta a colonizacao, ou tendo essa
malassezia que facilita o processo inflamatório de dermatite.
Higiene precária – aumenta o sebo, ocorre um meio de cultura próprio de processo
inflamatório contaminante.
Não significa que quem tem dermatite seborreica tem higiene precária. Esta associada
mas não é fator determinante.
Pacientes com hospitalização e doenças graves – baixa as defesas e pode aumentar a
colonização e processo inflamatório.
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Ritha Capelato
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Alimentação hipercalórica, estresse, fadiga. Pacientes de mal com a vida tem maior
prevalência e o frio piora a descamação.
Evolução:
Tende a cronicidade. Quem tem vai ter sempre.
Existem fatores geneticamente determinados.
Os xampus anti-caspas tem agentes ceratoliticos quebrando a ceratose e também tem
anti-fungicos. (PROVA)
Frio em excesso aumenta a dermatite seborreica, o paciente vai tomar banho, e o
excesso de temperatura também – porque a água quente facilita um processo
inflamatório no couro cabeludo – são fatores que ajudam mas não são determinantes.
Pode evoluir para eritrodermia – paciente avermelhado com descamação
generalizada. Ela quando mal tratada ou condições de imunodepressão pode evoluir
para um paciente eritrodermico que é muito grave – não há perda da camada córnea
(há essa perda na queimadura). – o paciente é grave porque ocorre a desidratacao,
ocorrem infecções secundarias, não tem pele integra, tem soluções de continuidade e
é uma pele mais facilmente propicia as infecções e complicacoes.
80% da população tem dermatite seborreica em grau maior ou menor.
APRESENTACOES CLINICAS
Dermatite seborreica do lactente: lesões eritematocrostosas – crosta láctea que
geralmente ocorre no bebe nos primeiros meses do nascimento.
Isso ocorre porque o bebe herda das mães hormônios que estimulam as glândulas
sebáceas.
Lesões eritematodescamativas – geralmente em couro cabeludo, mas pode dar na
região das fraudas.
Pode ter crostas.
Eritematoescamocrostosa – é uma manifestação clinica – lesões elementares da
dermatite seborreica do lactente.
Pode ter vesícula, dependendo do estagio evolutivo.
O sol – se for em excesso pode tornar mais exuberante. A radiação que não é em
excesso tem ações anti-inflamatorias.
Em genitália – também pode estar presente. Placa eritematoescamativa – na região
genitália.
É bastante comum em região do períneo, pode ter pústula se formando devido a
processos infecciosos secundários.
Dermatite seborreica do adulto:
Lesões eritematoescamativas, geralmente em regiões pré-determinadas.
É comum nos sulcos naso-genianos, retro-auricular, supercílios, região pré-esternal,
interescapular e genital.
Prurido em região genital de homens, tenho que pensar em dermatite seborreica.
Estresse, fatores ambientais estão relacionados.
Podem formar papulas. Sei que é devido a região de predileção e característica da
lesão.
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Muitas vezes, se tentar remover, pode causar lesão, porque uma crosta não deve ser
removida mecanicamente para não aumentar o trauma.
Blefarite – edema, eritema, escamação das pálpebras. A dermatite seborreica pode se
manifestar dessa forma e é confundida com uma conjuntivite. A historia e quadro
clinico podem ajudar no esclarecimento.
REGIOES AFETADAS PELA DERMATITE SEBORREICA
Couro cabeludo, sulco nasogeniano, retroauricular e conduto auditivo externo, préesternal, interescapular, genitália, anogenital, generalizada com quadro de
eritrodermia.
São poucas doenças dermatológicas que evoluem para eritrodermia (psoríase,
dermatite seborreica e linfomas).
Geralmente são devido a dermatites seborreicas mal tratadas. O uso indiscriminado de
corticóide sistêmico causa isso.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Psoríase, ptiriase Rósea de Gibert, Eczema atopico, dermatofitose, Lupus eritematoso,
rosácea (quadro geneticamente determinado que a pessoa fica avermelhada).
O lúpus pode ter lesões articulares, mas a primeira manifestação pode ser cutânea. A
pele manifesta doenças sistêmicas, então tem que ser pensado.
TRATAMENTO
Lactente
Para atenuar a crosta, posso usar óleo mineral ou de amêndoas e com isso pode ajudar
a retirar lentamente a crosta.
Xampu de cetoconazol (tem um antifúngico contra o malassezia); sulfeto de selênio.
Corticoide tópico (pode usar uma hidrocortisona – para tentar diminuir a resposta
inflamatória – tratamos o fungo e o componente inflamatório, há casos que não
precisa, depende do grau de extensão da dermatite).
Zinco – tem propriedades fungistaticas e fungicidas. Os xampus a base de zinco são
mais caros.
As vezes, antibioticoterapia sistêmica, dependendo do grau.
Obs: Doenca de Leiner  tem que se pensar no bebe que aparece com erupção
eritematosa ou eritematoescamosa generalizada nas primeiras semanas de vida, com
diarréia associada, perda de peso, infecções intercorrentes. Essa doença não tem
causa certa, acreditam-se que seja por deficiência de um AA ou alteração do
complemente. O fato é que é um quadro grave que necessita de internação e precisa
de um pediatra para o manuseio clinico. É raro, mas deve ser pensado. As vezes, pode
ser necessário transfusão de plasma ou de sangue total para recuperar elementos
perididos.
Adulto
Xampu para controlar o processo inflamatório, enxofre (geralmente não é usado em
criança porque o couro cabeludo é muito vascularizado e o enxofre é muito tóxico,
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mas em uma escabiose, sarna eu posso usar o enxofre). No adulto não tem problema
usar o enxofre, queratoliticos, sulfeto de celenio, coaltar, cetoconazol.
Loções capilares com acido salicílico, resorcia, uréia, cetoconazol + hidrocortizona 1%
(para diminuir o quadro inflamatório).
Cremes ou pomadas de corticosteróides e ou cetoconaol a 2%
Sabonetes com enxofre e acido salicílico.
EZCEMA NUMULAR
As lesões se assemelham a placas, moedas
É de causa desconhecida mas há fatores desencadeantes (bacteriano, emocionais,
inverno, pele seca).
São lesões em placa, numulares, eritemato-escamosas, com crostas.
Agudo – com vesículas, que podem se dissecar e entrar em um quadro crônico.
Geralmente são lesões em placas, confluentes ou isoladas.
Eritemato-escamosas. Geralmente são em membros inferiores, mas podem dar em
qualquer lugar. Podem ser disseminadas.
Lesões eritemato-hipercromicas, eritemato-papulosas – podem ter vários tipos, mas a
predominância é uma placa eritemato-escamativa ou eritemato-crostosa.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dermatofitose, erupções medicamentosas, impetico, psoríase, outras formas de
eczema.
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TRATAMENTO
Tratar o que resseca a pele. Lavar demais, uso de antissepticos abusivos podem
ressecar a pele, evitar contato direto com La e tecidos sintéticos (La e náilon irritam a
pele) – se o paciente já tem uma pele com tendência ao ressecamento, há aumento do
processo inflamatório. Tenho que controlar o ambiente, os hábitos do paciente.
Corticóides fluorados.
Pomada de coaltar (queratolitico)
Anti-histaminicos (porque coca muito e durante o processo inflamatório há liberação
de aminas vasoativas que aumentam o prurido)
Tetraciclinas – antibiótico oral – tem otima ação no eczema numular para pacientes
com lesões disseminadas.
Psicoterapia e uso de antidepressivos – são pessoas mais sensíveis, emocionalmente
instáveis – tem que conversar com o paciente para melhora-lo.
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ECZEMA DE ESTASE
Hipostático ou varicoso.
Causas:
Associa-se a insuficiência valvular de varizes e as tromboflebites. A pele na região das
varizes é mais desidratada e mais reativa.
Obesidade
Artrite reumatóide com deformações nas articulações
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Defeitos ortopédicos, fraturas, traumas.
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APRESENTACAO CLINICA
Lesao hipercromica-eritematosa com crônicas, hemáticas, ulceras se formando, há
deficiência circulatória, região mal nutrida, geralmente em MMII.
Há edema – dermatite OCRE – é uma pigmentação acastanhada com edema e
geralmente com ulcera central.
É um quadro doloroso, o paciente não agüenta pisar.
Paciente melanodermico é mais difícil de ver o eritema – formação de escamas e
crostas.
Eritema persistente, evidente, quadro úmido, crostas melisserica – crosta que dissecou
de um processo infeccioso, bacteriano, é amarelada.
Ulcera de pressão – eczema de estase – há uma estase envolvida. Não é uma
insuficiência circulatória, o problema é uma pressão.
Tenho que pensar em ulceras de pressão, ulceras isquêmicas. Se não sabemos a causa,
colocamos ulcera de perna.
Hiperpigmentacao na dermatite de estase – sangue represado nos tecidos –
hemossiderina – dificilmente volta ao normal porque já esta instalado um quadro de
insuficiência circulatória.
Circulo vicioso – eczema, instala-se a ulcera, quadro de infecção por bactérias, gera
uma linfangite – a drenagem linfática fica afetada, erisipela (piodermites) e tudo isso
promove uma fibrose cicatricial, tentando reparar. Isso leva a uma dermatoesclerose
(pregueamente da pele – a pele fica dura, com um edema duro, linfedema é há
elefantíase da pele). A pele fica edemaciada que nunca volte ao normal.
Pode ter infecção por fungos e isso complica. Examinar entre os dedos dos pés porque
o fungo faz solução de continuidade aumenta a porta para bactérias e faz processo
infeccioso.
Podemos melhorar as condições da ulcera, mas dificilmente as pernas voltam ao
normal.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Púrpura – não desaparece a vitropressao porque ocorre extravasamento de sangue na
derme – é uma lesão mais profunda) Púrpura hipostática (deficiência no retorno
venoso), púrpura pigmentosa (quadro inflamatório de vasculites), atrofia branca de
Milian (vasculite livedoide) e outros tipos de ulcera
Outros eczemas, fungos.
TRATAMENTO
Complexo.
Melhorar o retorno venoso, vasodilatadores periféricos, temos que melhorar a
insuficiência circulatório. Fisioterapia ajuda porque melhora a circulação.
Anti-histaminico oral e antibióticos tópicos.
Penicilinia benzatina 1.200.000 UI a cada 15 dias ate a melhora do paciente.
Anti-fungicos porque tem infecção fungica associada
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Corticóides sistêmicos com efeitos anti-inflamatorios.
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ECZEMA ATOPICO
Caráter genético e familiar, se manifesta na infância a partir do 3º mês de idade, antes
do 3º mês, dificilmente é eczema atopico, sendo mais seborreico. Mas pode existir
antes do 3º mês, não é taxativo. Temos que pensar em varias hipóteses.
Geralmente se associa com alergia respiratória. O paciente geralmente terá historia de
rinite, sinusite, rinite.
É repetitivo, recidivante, chato de tratar, tem que ter paciência.
É altamente pruriginoso.
Causa:
Fatores hereditários, ressecamento da pele, a pele é irritável, existe associação com
alergia alimentar (há relação desses alimentos com corantes), é uma condição
geneticamente determinada e vai ter sempre.
Estresse emocional, alterações climáticas (o frio é ruim demais), banhos quentes
aumentam o processo inflamatório, alergenos ambientais, inclusive ácaros, uso de
roupas inadequadas, tecidos artificiais.
Laboratorial
Há aumento de gamaglobulinas, aumento de IgG4, reatividade a múltiplos alergenos
em provas cutâneas, diminuição de CD8, macrófagos ativados (ocorre captação de
qualquer alergeno e causa reação alérgica), interleucinas, diminuicao de IFN gama.
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Apresentação clinica
Forma infantil,
forma do adolescente (começa na adolescência),
forma do adulto
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FORMA INFANTIL
Lesões eritemato-escamo-crostosas.
Parece uma dermatite seborreica. Mas dificilmente vou ter nas bochecas.
Pode ocorrer nas superfícies extensores dos membros, com eritema, crostas,
vesiculacoes.
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FORMA DO ADOLESCENTE
Ocorre liquenificacao.
É típica na região poplítea.
Lesões eritemato-descamativas- liquenificadas. Há escoriação de tanto cocar, as
dobras são acometidas (psoríase dificilmente atinge dobras).
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FORMA DO ADULTO
Ressecamento, escoriações e ate erosões.
Liquenificacao, escoriação, quadro hipercromico liquenificado. Lesão crônica, antiga,
irritada.
Melanodermico ou faiodermico = pessoas morenas.
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CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Tenho que saber tempo de evolução, o diagnostico é CLINICO, ver a idade, lesões na
face polpando o maciço central. Há critérios que ajudam.
Para classificar como dermatite atopica tenho que ter 3 ou mais critérios MAIORES:
Prurido, morfologia e distribuições típicas, liquenificacao flexural no adulto,
envolvimento facial e extensor em lactentes e crianças, dermatite crônica e
recorrente, historia familiar.
MENORES:
Catarata, ceratocone (córnea espessa que forma um cone que com o passar do tempo
turva o cristalino e a pessoa não consegue ver e ele pode estar associado a dermatite
atopica), conjuntivite, dermatite das maos (dermatite não irritativa, com eritema,
liquenificacao), dermografismo branco (marcas na pele, arranhões, geralmente a
resposta é eritematosa e na dermatite a resposta é branca e o eritema demora para
aparecer), escurecimento periorbital (olheira periorbital, hiperpigmentacao palpebral
supra e infra), hiperlinearidade palmar (há um excesso de linhas normais), IgE elevada
(mas pode ser normal), infecções, intolerância a La, intolerância alimentar, palidez
facial, ptiriase Alba (machas hipocromicas nos braços que confundem com fungo),
linhas de Dennie-Morgan (prega infra-orbital), prurido quando transpira, quelite
(lesões labiais), reatividade cutânea imediata (pele facilmente irritável), xerose (pele
seca naturalmente).
ESTIGMAS DO ATOPICO
Prega infra-orbital (Linhas de Dennie-Morgan) – é uma alem da natural, ficando duas
pregas, geralmente bilateral.
Tubérculo de kaminsky – protuberancia no lábio superior
Sinal de Hertogue – perda da parte lateral do superciclio
Hiperlinearidade palmar
Ceratose pilar (pele áspera)
Dermatite das mãos (das mais inespecíficas)
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ERUPCAO VARICELIFORME DE KAPOSI
Ou eczema herpetico ou vacinal – há uma erupção com vesículas generalizadas, com
prognostico bom. Tratando os sintomas gerais, evitando infecções, manutenção do
equilíbrio eletrolítico tira o paciente dessa evolução.
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TRATAMENTO
Orientação geral, anti-histaminicos (é pruriginoso devido a ativação de macrófagos que
ativam liberação de histamina), infecções de repetição, imunomoduladores tópicos
(melhorando o sistema imunológico consigo reverter o quadro de eczema atopico –
excelente na forma de infância porque evita o uso de corticóide – TACROLIMUS),
hidratar da pele (ela fica resistente e dificilmente há soluções de continuidade),
corticóides tópicos e sistemicos para modular o processo inflamatório.
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ECZEMA DE CONTATO
Pele entra em contato com uma substancia irritante mas não há envolvimento do
sistema imunológico, é irritação cutânea, primaria da pele. Ou por sensibilização
quando há mecanismo imunológico.
Fotodermatites - fototoxicas ou fotoalergicas.
IRRITACAO PRIMARIA
Contato com substancias irritantes de capacidade lesiva, por mecanismo não
imunológico.
Dermatite das fraldas – o resíduo das fezes, amônia da urina, são fatores irritativos que
causam lesão na pele.
Não há envolvimento do sistema imunológico.
Pessoas que usam muito sabão. E mesmo detergentes neutros podem causar irritação
da pele.
É comum a dermatite do anel.
Contato com folhas de aroeira ou figueira. Dependendo do grau de irritação pode ser
fatal.
Dermatite das fraldas – a demora entre uma troca de falda e outra pode causar a
dermatite – contato persistente com urina – pode ser contato com o material plástico
da fralda.
Lesões eritematosas em placa.
SENSIBILIZACAO OU DERMATITE DE CONTATO ALERGICA
É uma substancia muito pequena, hapteno que desencadeia uma manifestação
imunológica que desencadeia uma reação imunológica, permanecendo em contato
com a pele durante 18 a 24 horas, e em um segundo contato com a substancia foram
sensibilizadas, e em 24 a 48 horas desenvolve-se a reação inflamatória perceptível.
Um exemplo claro é o da sensibilização por merthiolate (antiga formula) ou
mercurocromo. Pode haver uma sensibilização cruzada.
Material de borracha, plástico, pode causar dermatite. É o paciente que reage ao
material, é muito individual.
Contato com couro (bicloreto de potássio é a substancia que causa a reação) também
pode causar.
Contato com metal – eritema, crosta, edema.
Pálpebra – pode acometer – pode ser por maquiagem ou por esmalte.
Lesão eritematosa, edemaciada, secreção purulenta – pode ser um paciente com OEA
que usou uma Neomicina e causou um eczema de contato.
Pode formar uma região hipercromica, liquenificada.
FOTODERMATITES
Dermatites com o desencadeamento devido a luz solar – radiação ultra-violeta
(engloba luz solar ou artificial).
A) Dermatite de contato fototóxica
Há modificação da substancia por ação do sol.
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Ex: fitofotodermatite – pessoas que vão na praia, produzida pela ação do sumo do
limão (substancias furocumarinas).
São lesões eritemato-hipercromicas.
Verificar se o paciente mexeu com limão, abacaxi, acerola.
Geralmente trata por ser inestetico, mas pode sair sozinha.
B) Dermatite de contato fotoalergica
Fenergam em pomada. É altamente sensibilizante de pele. Causa lesões eritematovesiculosas. Geralmente é bilateral e se não houve contato com ambas as mãos pode
sensibilizar.
Podem formar bolhas purulentas, hemorrágicas, de base eritematosa.
Pode ser na primeira exposição, mas é mais comum em outras exposições.
DIAGNOSTICO
Aspecto das lesões, localização, historia clinica, com descrição detalhada das
atividades ocupacionais e de lazer.
Patch test – teste de contato  fazemos teste para ver quais substancias o paciente
tem alergia. Dois dias depois tira o adesivo, se tiver eritematoso, vesiculoso, eu
classifico como positivo, dependendo da reação que se forma.
Pode dar negativo. Se o teste deu negativo – a substancia pode ter sido usada em qtde
ineficiente, ou o paciente pode estar usando corticóide ou a substancia não esta no
padrão exigido a ponto de sensibilizar. A negatividade não exclui o diagnostico, a
clinica continua soberana.
TRATAMENTO
Afastar o agente causal
Equipamentos de proteção individual
Corticóides tópico e ou sistêmico
Anti-histaminicos (prurido)
Antibióticos
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