ESTUDO RETROSPECTIVO DE PACIENTES EM TRATAMENTO

ESTUDO RETROSPECTIVO DE PACIENTES EM
TRATAMENTO CRÔNICO COM WARFARINA
Daiana Lindolpho de Almeida
Rio de janeiro
2011
ii
DAIANA LINDOLPHO DE ALMEIDA
Aluna do Curso de Tecnologia em Biotecnologia
Matrícula 0613800201
ESTUDO RETROSPECTIVO DE PACIENTES EM
TRATAMENTO CRÔNICO COM WARFARINA
Trabalho de conclusão de curso, TCC,
apresentado ao curso de graduação em
Biotecnologia, da UEZO como parte dos
requisitos para a obtenção de grau de
Tecnólogo em Biotecnologia, sob a
orientação da Professora Doutora Jamila
Alessandra Perini.
Rio de Janeiro
Junho 2011
iii
ESTUDO RETROSPECTIVO DE PACIENTES EM
TRATAMENTO CRÔNICO COM WARFARINA
Elaborado Por Daiana Lindolpho de Almeida
Aluna do curso de Tecnólogo em Biotecnologia da UEZO
Este trabalho de Graduação foi analisado e aprovado com
Grau: ....................................
Rio de Janeiro, 07 de julho de 2011.
_______________________________________________
Drª Jamila Alessandra Perini, Presidente da Banca
________________________________________________
Drª Alessandra Micherla Rodrigues do Nascimento, Membro
________________________________________________
Dr Leandro Medeiros Motta, Membro
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Julho de 2011
iv
Dedico este trabalho aos meus pais, por
por todo amor e dedicação para comigo,
por terem sido a peça fundamental para
que eu tenha me tornado a pessoa que
hoje sou.
A minha irmã Isabele e ao meu noivo pelo
apoio dispensados em todos os
momentos que precisei.
v
Agradecimentos
A Deus por ter me dado força e iluminado meu caminho para que pudesse
concluir mais uma etapa da minha vida;
Aos meus pais Mainarde e Nilza, por todo amor e carinho e dedicação que
sempre tiveram comigo. Meus eternos agradecimentos pelos momentos em que e
meio a tantas dificuldades, vocês sempre estiveram ao meu lado me apoiando e
fazendo acreditar que nada é impossível. Sou muito orgulhosa de ter os senhores
como meus pais, pois, vocês abriram mão de muitas coisas para me proporcionar a
realização deste trabalho, por terem acreditado na minha capacidade e a todo
momento estiveram ao meu lado não me deixando desistir e me mostrando que eu
sou capaz.
A minha irmã Isabele pelo carinho e atenção que sempre teve comigo, me
apoiando em todos os momentos.
Ao meu amor Carlos Augusto, eu te amo! Você foi uma pessoa fundamental
para que eu prosseguisse. Obrigada por todos os momentos (inclusive vários finais
de semanas) em que você soube esperar e aguentar o meu mau humor, por ter
sempre ter me apoiado, estando ao meu lado mesmo diante de todas as dificuldades
que enfrentei. Meu amor sou eternamente grata por todo o seu esforço para me
poupar a todo tempo para que eu pudesse alcançar o meu objetivo.
Aos amigos que fiz durante o curso, pela verdadeira amizade que
construirmos e por todos os momentos que passamos durante esses anos. Meu
especial agradecimentos à todos pois sem vocês essa trajetória não seria tão
prazerosa.
A
minha
orientadora,
doutora
Jamila
Perini,
pelos
ensinamentos,
profissionalismo, dedicação, apoio e encorajamento dispensada no auxílio á
concretização deste projeto. O meu eterno agradecimento por ter acreditado em
mim! Obrigada por todas as noites mal dormidas na qual você teve para que este
trabalho pudesse ser concluído.
Por fim, gostaria de agradecer aos meus amigos e familiares, pelo carinho e
pela compreensão nos momentos em que a dedicação aos estudos foi exclusiva, a
vi
todos que contribuíram direta ou indiretamente para que esse trabalho fosse
realizado, meu eterno AGRADECIMENTO.
vii
RESUMO
A warfarina é o anticoagulante oral mais utilizado no mundo. O ajuste da dose é
baseado no monitoramento do tempo de coagulação da protombina, expresso
pela Razão Normalizada Internacional (INR). O estabelecimento adequado da
dose de warfarina é dificultado devido à estreita janela terapêutica dos
anticoagulantes orais, e à ampla variabilidade inter e intra-individual dos pacientes.
A administração da dose incorreta aumenta o risco do paciente apresentar
hemorragias ou falhas no tratamento anticoagulante. Fatores genéticos, clínicos e
demográficos têm sido associados com a resposta terapêutica da warfarina.
Assim, é de suma importância descrever o perfil dos pacientes brasileiros em
tratamento crônico com o anticoagulante oral warfarina no Instituto Nacional de
Cardiologia de Laranjeiras INCL, e correlacionar as variações inter e intraindividuais desses pacientes com as doses requeridas de warfarina, com o valor
de INR e com a incidência de hemorragia. É necessário certificar quais são fatores
demográficos e clínicos que podem influenciar na dose requerida de warfarina.
Avaliar as interações medicamentosas que predispões o pacientes a hemorragias
graves. Avaliar as Influências dos polimorfismos dos genes CYP2C9 e VKORC1
na dose requerida de warfarina, com o valor de INR e com a incidência de
hemorragia. Por sua vez, o conhecimento de todos os fatores que influenciam na
dose requerida de warfarina, pode resultar em diminuição do tempo de uso de
anticoagulantes injetáveis concomitantemente, evitar que ocorram eventos
hemorrágicos e internações, o que poderia em última análise, diminuir os custos
da terapia.
Palavras Chaves: Anticoagulante oral, warfarina, INR e hemorragias.
vii
viii
ABSTRACT
Warfarin is the most widely used oral anticoagulant in the world.Dose adjustment is
based on monitoring of prothrombin clotting time, expressed by the International
Normalized Ratio (INR).Establishing appropriate dose of warfarin is complicated due
to the narrow therapeutic window of oral anticoagulants, and the wide variability within
and between individual patients. The dosing increases the risk of incorrect patient
experiences bleeding or anticoagulant treatment failures. Genetic, clinical and
demographic
factors
have
been
associated
with
therapeutic
response
to
warfarin. Thus, it is very important to describe the profile of Brazilian patients on
chronic oral anticoagulation with warfarin at the National Institute of Cardiology
Laranjeiras INCL, and correlate the variations within and between these individual
patients required doses of warfarin, with the value INR and the incidence of
bleeding. You need to ensure what demographic and clinical factors that may
influence the required dose of warfarin. Evaluate the drug interactions that predispose
patients to serious bleeding.Assessing the Influence of polymorphisms of CYP2C9
and VKORC1 genes on the required dose of warfarin, the INR value and the
incidence of bleeding. In turn, the knowledge of all factors that influence the required
dose of warfarin may result in decreased duration of use of injectable anticoagulants
concomitantly prevent bleeding events occur in hospitals, which could ultimately
reduce the cost of therapy.
Keywords: Oral anticoagulant, warfarin, INR, bleeding.
ix
SUMÁRIO
RESUMO.....................................................................................................................vii
ABSTRATC................................................................................................................ vii
Keywords: Oral anticoagulant, warfarin, INR, bleeding. .....................................viii
SUMÁRIO ..................................................................................................................ix
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................10
2. Objetivo .................................................................................................................38
2. Verificar quais fatores demográficos e clínicos podem influenciar na dose
requerida de warfarina; ............................................................................................38
3. Avaliar as interações medicamentosas que predispões o pacientes a
hemorragias graves; ................................................................................................38
4. Avaliar as Influências dos polimorfismos dos genes CYP2C9 e VKORC1 na
dose requerida de warfarina, com o valor de INR e com a incidência de
hemorragia. ...............................................................................................................38
3. MÉTODOS .............................................................................................................39
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................................41
4. CONCLUSÃO ........................................................................................................65
5. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................67
Howes, CJ. e cols. Exercise tolerance and quality of life in elderly patients with
chronic atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut, v.6, n.1, p.23-29,
2001. .........................................................................................................................69
Takahashi H.; Echizen H Pharmacogenetics of Warfarin Elimination and its
Clinical Implications Clinical Pharmacokinetics, Volume 40, Number 8,p. 587603(17), 2001. ............................................................................................................74
Tang, E.O.Y.L. e cols. Relationship between patients’ warfarin knowledge and
anticoagulation control. The annals of pharmacotherapy. v.37, p. 34-39,
Jan.,2003. ..................................................................................................................74
6. 77
10
1.
INTRODUÇÃO
1.1. ANTICOAGULANTE ORAL WARFARINA
Anticoagulantes orais são fármacos que retardam a coagulação sanguínea. São
aplicados no tratamento das patologias do sistema circulatórios e distúrbios da
coagulação prevenindo fenômenos tromboembólicos (RANG E DALE, 2006). Apesar
de estarem associados a um alto risco de hemorragias fatais, são os mais utilizados
devido a sua excelente biodisponibilidade (BATLOUNI, 1999).
Dentre os anticoagulantes orais, a warfarina é a mais utilizada por ser
considerada a mais confiável pela classe farmacêutica (KATZUNG, 2004), e por
apresentar início e duração de ações previsíveis. A warfarina é o anticoagulante oral
mais amplamente utilizado no tratamento em longo prazo de tromboembolismo, na
profilaxia e/ou tratamento da trombose venosa e sua extensão, na embolia pulmonar
e na fibrilação atrial. Também é usado na profilaxia da embolia sistêmica após infarto
do miocárdio e na sua prevenção (GAGE e cols., 2006).
A warfarina é derivada da bis-hidroxicumariana (figura 1) que foi descoberta
no século XX por agricultores do norte dos Estados Unidos e do Canadá que
começaram a cultivar Trevo-de-Cheiro (Melilotus officinalis) importado da Europa.
Apesar dessa planta ser rica nutricionalmente, quando usada como ração, provocava
uma doença fatal que dizimou manada de gado e assustou os criadores. O gado
afetado por esta doença apresentava rigidez, e hemorragias espontâneas (REMIÃO,
2004). Em 1921, Schofield, veterinário, associou a doença ao consumo de forragem
de Trevo-de-Cheiro estragado. Karl Paul Link e seus colaboradores em 1940
descobriram que a cumarina é oxidada a 4-hidroxicumarina, reagindo com o
formaldeído formando o dicumarol, um anticoagulante, sendo este o responsável
pela presença da doença. O dicumarol foi patenteado e usado terapeuticamente
como anticoagulante em 1941 (REMIÃO, 2004). O seu uso primeiramente foi como
rodenticida potente sendo comercializado, a partir de 1948, como veneno para ratos.
Em 1950, Link propôs que a warfarina fosse considerada como um antitrombótico
11
uma vez que ela apresentava eficácia bastante semelhante como rodonticida. Foi
relutante inicialmente a sua prescrição pela classe médica, pois a warfarina era
considerado um rodonticida bem estabelecido. No entanto, em 1951, um recruta do
exército americano sobreviveu após uma tentativa de suicídio após a ingestão de
veneno para rato que continha mais de 500mg de warfarina. Em 1954, foi aprovada e
reconhecida a importância clinicada warfarina para uso médico no tratamento de
trombose em humanos. Seu nome deriva da sigla para a organização que financiou a
pesquisa fundamental, WARF, para Wisconsin Alumni Research Foundation
acrescido a desinência - arin indicando a sua relação com a cumarina. Em 1955, a
reputação do fármaco foi estabelecida nos EUA após ser prescrita ao presidente
Eisenhower quando ele sofreu um enfarto do miocárdio. Desde então é considerada
o anticoagulante de escolha em hospitais nos EUA e Brasil (REMIÃO, 2004).
Figura 1: Estruturas químicas da cumarina e seus derivados. Fonte: Care Group
Health Care System, 2008.
Apesar do uso comum da warfarina, sua terapia está associada a complicações
hemorrágicas (WADELIUS e cols., 2005). O mecanismo exato da sua ação
12
permaneceu desconhecido até que foi demonstrado, em 1978, que a warfarina inibe
a enzima epóxiredutase e, conseqüentemente, interfere com o metabolismo da
vitamina K, conforme mostrado na figura 2. A vitamina K em sua forma reduzida
(KH2) juntamente com o dióxido de carbono e oxigênio molecular atua como co-fator
essencial para a γ-carboxilação dos radicais do ácido glutâmico realizado pela
enzima gama-glutamil carbolixilase (GGCX). Essa enzima é responsável por tornar
ativos os fatores de coagulação (II, VII, IX e X) dependentes de vitamina K que são
necessários para a coagulação sanguínea. Neste processo, a KH2 é oxidada a
epóxi-vitamina K e a seguir retorna a KH2 pela ação de duas redutases, completando
o ciclo da vitamina K. A warfarina inibe a ação das duas redutases e
consequentemente, reduzindo a quantidade de vitamina KH2 disponível, limitando o
processo de carboxilação (KLACK e cols., 2006).
Figura 2: Ciclo da vitamina K. A warfarina inibe a ação das redutases, inibindo a
síntese de vitamina K1 e vitamina KH2 (KLACK e cols., 2006)
13
A vitamina K também é necessária para a ativação de três proteínas
anticoagulantes (C, S e Z) que combatem a coagulação do sangue. Apesar da
deficiência de vitamina K ser prejudicial para a função destas enzimas, o efeito de
maior importância é nos fatores de coagulação II, VII, IX e X, pois reduz a
capacidade do sangue de formar coágulo. A vitamina K e as proteínas Kdependentes estão também envolvidas, por exemplo, na minerilização óssea, no
apoptose, e no controle do crescimento (KLACK e cols., 2006).
A quantidade corporal de vitamina K é limitada e para poder manter a
carboxilação da GGCX e os fatores de coagulação, a vitamina K é convertida da sua
forma reduzida hidroquinona a forma oxidada vitamina K epóxido redutase, sendo
assim funciona como uma bateria recarregável que após ser carregada (isto é
reduzida a forma hidroquinona) está pronta para o processo de carboxilação da
enzima GGCX. Apesar do ciclo de vitamina K ser repetitivo, uma molécula de
vitamina K fica disponível no organismo durante um dia e meio antes de ser
eliminada pela urina ou pela bílis, sendo necessário o consumo para que mantenha
uma coagulação sanguínea adequada (OLSON e cols., 2002).
A warfarina é um derivado sintético da 4-hidroxicumarina uma substância
química relacionada com o dicumarol e consiste de uma mistura racêmica de dois
isômeros ópticos ativos (R) - e (S) – isoformas (figura 3), e suas propriedades
farmacocinéticas e farmacodinâmicas diferem consideravelmente, porque o (S)enantiômero é três a cinco vezes mais potente como anticoagulante do que (R)enantiômero. O clearence da (s)-warfarina é maior e sua meia-vida é mais curta do
que
o
(R)-warfarina
respectivamente).
(0,31 versus 0,51 L/h/70kg
Essas
diferenças
na
e
24
farmacocinética
versus
das
40
duas
horas
formas
enantiomérica resulta em níveis mais elevados de estado estácionários de (R)warfarina em comparação com o isômero mais ativo (S)-warfarina (LAL e cols.,2006).
Uma vez que a warfarina é administrada como um composto rancêmico, ou seja,
uma mistura 1:1 de S-warfarina e R-warfarina, pode-se dizer que a warfarina não é
um fármaco, mas dois fármacos usados em conjunto, aumentando a sua
complexidade farmacológica (HOLBROOK e cols., 2005).
14
Figura 3: Warfarina: enantiômeros (R) - e (S). Os asteriscos denotam o centro quiral
de cada molécula (DOLLERY, 1999)
A warfarina é quase completamente absorvida por via oral atingindo sua
concentração máxima sanguínea em 2 a 8 horas após a administração (D’ANDREA
e cols.,2008). A meia vida plasmática é de 36 a 72 horas, exceto por cerca de 27
horas em alcoólicos, e em pessoas que estejam utilizando fenobarbitol ou outro
indutores das enzimas microssômicas hepáticas (Ufer , 2005 ). O seu efeito máximo
ocorre em até 48 horas e perdura por até 5 dias (D´ANDREA e cols.,2008).
Apesar do seu uso comum, a warfarina pode ser associada a complicações
hemorrágicas significativas, e conseguir uma dose terapêutica com resposta segura
pode ser difícil devido à sua estreita janela terapêutica e de sua grande variabilidade
na dose necessária, que é, sobretudo, uma conseqüência de variações individuais já
conhecidas (PIATKOV e cols.,2010). Assim, a variabilidade interindividual da dose
requerida de até 10 vezes faz com que o paciente tenha um acompanhamento
freqüente para que a sua dose seja ajustada (PIATKOV e cols., 2010).
O monitoramento do anticoagulante oral warfarina é feito diariamente pelo teste
que dosa o tempo de coagulação da protrombina (TP), expresso pela Relação
Normalizada Internacional (INR), que demonstra a eficácia do tratamento. Apesar do
tempo de protombina ter sido descrito desde 1935, por Armand Quick, para
monitoração do efeito da cumarina, posteriormente o método sofreu modificações,
15
mas manteve o mesmo princípio (POLLER, 2004). Na década de 80, visando
diminuir os problemas causados pela variabilidade na sensibilidade dos reagentes e
visando estabelecer uma padronização do TP no controle do uso de anticoagulante
oral, os fabricantes de reagentes foram então orientados a comparar as
tromboplastinas produzidas com a tromboplastina de referência mundial da OMS e
calcular o Índice de Sensibilidade Internacional (ISI) para cada lote de reagente
produzido (ANSELL e cols., 2004). O valor do ISI é usado para calcular o INR
(Internacional Normalized Ratio), que nada mais é que o TP "corrigido ou
normatizado", conforme equação mostrada na figura 4, o INR padroniza o tempo de
protombina, de modo que não varie independente do tipo de tromboplastinas
utilizado (GOODMAN e GILMAN, 2003).
Figura 4: Equação para o cálculo do INR
Na maioria das situações o intervalo terapêutico indicado é de 2,0 a 3,0,
conforme tabela 1, sendo o mais seguro, pois a recorrência de eventos
tromboembólicos é mais freqüente quando o INR é mantido abaixo de 2,0. Pacientes
que utilizam válvulas cardíacas ou pacientes com embolia sistêmicas recorrentes
recomenda-se que o INR seja entre 2,5 e 3,5 (tabela 1). Quando o INR está acima do
limite superior da faixa terapêutica há um grande risco do paciente ter um evento
hemorrágico. A freqüência de eventos hemorrágicos associados à warfarina varia de
1,3% a 4,7% anualmente (SCONCE e cols., 2005). A restauração do INR para o
intervalo terapêutico revertendo a hemorragia é possível administrando 1ou 2 mg de
vitamina K (REYNOLDS e cols., 2007).
16
Tabela 1 - Intervalos terapêuticos recomendados para a anticoagulação oral
Indicações
INR
Profilaxia da trombose venosa
2,0 - 3,0
Tratamento da trobose venosa
2,0 - 3,0
Tratamento da embolia pulmonar
2,0 - 3,0
Prevenção de embolia sistêmica
2,0 - 3,0
Valvulas cardíacas biológicas
2,0 - 3,0
Infarto agudo do miocárdio (para prevenir embolia sistêmica)* 2,0 - 3,0
Doença valvar cardíaca
2,0 - 3,0
Fibrilação atrial
2,0 - 3,0
Prótese valvar mecânica (alto risco)
2,5 - 3,5
Valva mecânica duplo folheto em posição aórtica
2,0 - 3,0
Dispositivos de assistência ventricular
2,5 - 3,0
* o INR de 2,5 e 3,0 é proposto de acordo com as recomendações do FDA para
prevenir infarto do miocárdio recorrente.
No início do tratamento com a warfarina, o ajuste da dose é realizado de forma
empírica para evitar a ocorrência de anticoagulação excessiva. Dada a falta de
previsibilidade do INR de um individuo em resposta a warfarina, recomenda-se que o
INR seja monitorado diariamente durante a fase de iniciação. Após o paciente
alcançar o INR-alvo terapêutico, a frequência de monitoramento pode ser reduzida
para dias alternados por uma semana. Uma vez que o INR está estabilizado em uma
determinada dose de warfarina, o monitoramento do INR
pode ser feito
mensalmente. A dosagem inicial da terapia com a warfarina é de 5 miligramas
durante 3 ou 4 dias até o paciente alcance o INR terapêutico. Entretanto, já é sabido
que a dose de warfarina varia de acordo com variáveis clínicas, fatores demográficos
e até mesmo em função de polimorfismos genéticos (WADELIUS e cols., 2005).
17
Durante os primeiros dias de tratamento com a warfarina, ainda há fatores de
coagulação previamente sintetizados, ativos na circulação sanguínea, mantendo a
capacidade de coagulação do sangue. O tempo de diminuição da concentração
destes fatores pode levar de 3 – 7 dias mantendo o risco de trombose. Para atenuar
esse risco, é comum a administração inicial combinada com heparina que é um
anticoagulante intravenoso. Apesar do acompanhamento criterioso no início do
tratamento, não há uma minimização dos riscos de respostas variáveis entre os
pacientes e torna-se um desafio manter um intervalo terapêutico ideal (REYNOLDS e
cols., 2007).
A influência de fatores clínicos, demográficos e genéticos na resposta
individual da warfarina, bem como a tendência desse medicamento em provocar
hemorragias graves e fatais torna o tratamento com esse anticoagulante difícil, sendo
necessário um acompanhamento criterioso monitorado pelo INR. Dessa forma, é
importante identificar quais fatores podem identificar na dose terapêutica da
warfarina minimizando assim a necessidade do ajuste de dose, e consequentemente
a exposição do paciente a eventos hemorrágicos ou quadros de trombose.
1.2. FATORES QUE INFLUÊNCIAM NA TERAPIA ANTICOAGULANTE COM A
WARFARINA
Variações
no
nível
da
anticoagulação
causadas
por
fatores
clínicos
demográficos e genéticos, conforme mostrado na figura 5 limita o uso da warfarina e
estão relacionados ao risco de desenvolver hemorragias, pois, dificultam o controle
da ação da warfarina baseada no INR. Esses fatores podem ser extrínsecos como as
interações medicamentosas, interações alimentares, ou fatores intrínsecos como
sexo, função hepática, comorbidades e polimorfismos em genes envolvidos na
farmacocinética e farmacodinâmica da warfarina, como por exemplo, CYP2C9 e
VKORC1 (KLACK e cols., 2006 ). Dentre os fatores não genéticos, a idade é uma
das principais variáveis que contribui na dosagem da warfarina.
18
Genótipo
CYP2C9
10%
Figura 5: Fatores que contribuem para a variabilidade interindividual na
resposta à Warfarina. Os fatores não genéticos incluem a idade, sexo e interações
medicamentosas (LIMA e cols., 2010)
1.2.1. FATORES DEMOGRÁFICOS E O TRATAMENTO COM A WARFARINA
A idade não constitui contra indicação para a terapia com warfarina, porém a
indicação da warfarina deve ser avaliada e monitorada rigorosamente devido às
possibilidades de patologias associadas ao idoso que predispõe o sangramento.
Pacientes com idade acima de 60 anos necessitam de doses iniciais mais baixas
devido à disfunção hepática, mas em caso de disfunção renal, não há alterações
significativas, e possível redução do clearence da warfarina. É recomendado dose
19
com menos de 5 mg por dia e acompanhamento rigoroso aos pacientes com mais de
60 anos ( ANSELL e cols.,2008).
Goldenberg e colaboradores, em 2010, identificaram a idade como um fator
até mais importante do que genótipos os VKORC1 e CYP2C9 para determinar a
dose terapêutica da warfarina. Esse estudo citou que a idade representa 28% na
variação da dose terapêutica de warfarina em crianças e 17% em adultos.
Além da idade, o desequilíbrio na ingestão de vitamina K pode interferir no
tratamento com warfarina, pois, a vitamina K atua como cofator para a carboxilação
de resíduos de ácido gama carboxiglutâmico que está envolvido na ativação dos
fatores de coagulação II, VII, IX e X. Duas formas naturais de vitamina K existem: a
filoquinona, que é referida como K1, e as menaquinonas, referidas como K2. A
vitamina K1 é
encontrada
principalmente
em
folhas
verdes
de
vegetais, como espinafre, salsa, brócolis e couve (BOOTH e cols., 2006). O fígado, a
carne de porco e vaca também contém altas quantidades de vitamina K, devido ao
fato desses animais se alimentarem de uma dieta rica em folhas verdes. A produção
da vitamina K2 é feita internamente e envolve a população bacteriana da flora no
intestino grosso, e é uma fonte importante, mais não em quantidades significativas,
de vitamina K (ANSELL e cols., 2004). A tabela 2 traz uma lista com o teor de
vitamina K de alguns alimentos ou preparações.
A relevância clínica da interação da vitamina K tem sido discutida e
demonstrado em diversos estudos que verificaram que pacientes com uma
deficiência de vitamina K podem ter um efeito na anticoagulaçao potencializado com
o controle menos instável (SCONCE e cols., 2005) especialmente quando
submetidos à terapêutica com antibióticos, estados hipermetabólicos, insuficiência
hepática e insuficiência renal (BATLOUNI, 1999). Em casos graves de hemorragias
ou em pacientes com instabilidade na anticoagulação é administrado suplementação
oral de vitamina K, mas não há evidências de que a vitamina K leve à resistência à
terapia com warfarina. Indivíduos com idade acima de 60 anos apresentam
concentrações de K1 significativamente maiores em relação a adultos jovens (abaixo
de 40 anos), independentemente da ingestão dietética (DORES e cols., 2001).
20
Já é comprovado que o sexo é um dos fatores que influência na terapia com a
warfarina. Alguns estudos mostram que a dose de manutenção da warfarina é
significativamente maior para os homens em comparação com as mulheres. Essa
tendência pode ser influenciada pelo uso crônico do álcool, que é mais comum nos
homens (RANG e DALE, 2006). Um estudo destacou que a diferença entre a
superfície corporal média dos homens por comumente ser maior do que as mulheres
pode ser um dos fatores que explicam a necessidade de doses menores em
mulheres (NIEMELA e cols.,1999). Estudos relatam que as diferenças entre os sexos
pode ser relacionada ao clearence pelo citocromo P450, mas necessitam ser estudos
mais profundos, apesar de um estudo experimental com modelo animal sugerir que
a expressão de algumas enzimas do citoromo P450 pode ser modulada pelos
hormônios esteróides sexual (NIEMELA e cols.,1999). Mulheres em período
reprodutivo que fazem uso de anticoncepcionais podem ter a dose de warfarina
aumentada devido os contraceptivos orais diminuir o seu efeito, porém em alguns
estudos já foi verificado que as doses semanais para as mulheres em qualquer idade
é em torno de 4,5 mg menor em comparação com a dose administrada aos homens
(Garcia e cols., 2006).
21
Tabela 2: Teor de vitamina K em alguns alimentos ou preparações (Klack e cols.,
2006)
22
1.2.2. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM O USO DA WARFARINA
Cerca de 500 medicamentos (BAXTER, 2008) que, ao interagirem com os
anticoagulantes orais, potencializam sua ação, inibem sua ação ou reduzem sua
absorção, interferindo substancialmente na eficácia e segurança da terapêutica ou
por inibição ou aceleração do seu clearence causando um aumento do INR. Na
tabela 3 está listado alguns medicamentos que podem reduzir ou aumentar o efeito
dos anticoagulantes orais (KLACK e cols., 2006).
Interações
medicamentosas
podem
ser
divididas
em
interações
na
farmacocinética ou na farmacodinâmica. Interações na farmacocinética são
responsáveis por modificar a absorção, distribuição e eliminação de um fármaco
alterando a sua concentração no local de ação farmacológica. A interação mais
importante para a farmacocinética da warfarina é no mecanismo do metabolismo
hepático da warfarina devido à inibição ou indução do citocromo P450, CYP2C9, em
particular. A eliminação do enântiomero S- warfarina, que é cinco vezes mais potente
que o enâtiômero R-warfarina, é feito exclusivamente pela enzima CYP2C9 tornando
as interações deste enântiomeros mais importante clinicamente e mais vulnerável a
interações medicamentosas que alvejam esta enzima (GREENBLATT e cols., 2005).
Antinflamatório não-estereoidais (AINEs) administrado com warfarina pode resultar
em hemorragias graves causada, em parte, por seu efeito na síntese de tramboxana
plaquetária e agravada pelo seu poder de causar úlceras criando assim, um
substrato para hemorragias. Além disso, os AINES competem pela mesma enzima
de metabolização já que também são substratos da CYP2C9 (RANG e DALE, 2006).
Nas interações que envolvem a farmacodinâmica, há uma alteração na
sensibilidade a uma determinada concentração do fármaco (efeito-concentração)
pelo efeito no alvo do fármaco. No caso da warfarina, um paciente pode sofrer de
sangramento, sem alteração significativa do INR. Neste caso, a monitorização do
INR não é um bom preditor de sangramento e é necessário, portanto, antecipar qual
interação pode ocorrer com base no conhecimento da farmacologia. Esses efeitos
são causados por deslocamentos da ligação dos anticoagulantes com a albumina,
23
pois a warfarina encontra-se ligada as proteínas plasmáticas em 97% a 99% (RANG
E DALE).
Tabela 3: Interações Medicamentosas com anticoagulantes orais (Couma Care)
24
25
Interações na farmacodinâmica incluem alimentos ou medicamentos contendo
vitamina K e fármacos antiplaquetários. A aspirina é um antiplaquetário que inibe a
biossíntese do tramboxane A2 das plaquetas podendo causar aumento no risco de
sangramento, principalmente no estômago, se administrada durante o tratamento
com a warfarina. Apesar de oferecer risco, a combinação da administração desses
dois fármacos pode ser utilizada desde que haja um monitoramento cuidadoso
(RANG E DALE, 2006). O conhecimento das interações com a warfarina é
amplamente baseada em relatos de casos e em estudos experimentais, enquanto
que a sua importância clínica no tratamento de pacientes ainda é menos
compreendida. Um estudo realizado por pesquisadores do General Practice
Research Database no Reino Unido indicou que há um maior risco de 4 vezes de
ocorrências hemorragias em indivíduos tratados concomitantemente com fármacos
antiplaquetários e warfarina do que os tratados com warfarina isoladamente. Neste
mesmo estudo, o uso de outros fármacos, como por exemplo, a amiodarona,
potencializou o efeito da warfarina, aumentando o risco de hemorragias graves em
mais de 3 vezes (GASSE e cols., 2005).
Alguns tipos de antifúngicos, azol, são importantes inibidores da warfarina.
Indutores como a rifampicina e vários medicamentos antiepiléticos causam uma
redução do INR contribuindo para o aumento considerável para a dose necessária
adequada para o efeito coagulante da warfarina. Antiarrítmicos como amiodarona
interferem no clearence de ambos os isômeros da warfarina podendo aumentar o
INR (MIMS Austrália, 2010). Alguns antibióticos podem interferir na administração da
dose da warfarina. Antibióticos de amplo espectro e algumas sulfonamidas diminuem
a flora bacteriana do intestino causando a diminuição da produção de vitamina K2
pelas bactérias intestinais e consequentemente o aumento do INR pela ação
antioagulante da warfarina potencializada (RANG E DALE, 2006). Esse efeito só é
agravado se houver uma mudança alimentar que resultam na redução da quantidade
de ingestão de vitamina K (KLACK e cols., 2006).
A prescrição de fármacos que interagem potencialmente com a warfarina é
comum
durante
a
sua
terapia
e
apesar
das
interações
contribuírem
significativamente para o risco de sangramentos e hemorragias, o conhecimento dos
26
precursores dessas interações ainda é limitada em pacientes tratados com warfarina
na população brasileira.
1.2.3. DOENÇAS ASSOCIADAS E O TRATAMENTO COM WARFARINA
A terapia com warfarina é amplamente comum no tratamento a logo prazo em
pacientes
portadores
de
complicações
cardiovasculares
devido
a
doença
tromboembólica ter como consequências graves o infarto do miocárdio, trombose
venosa profunda e doença nas válvulas cardíacas, além do acidente vascular
cerebral, fibrilação atrial, embolia pulmonar (RANG E DALE, 2006). A excelente
biodisponibilidade e ótimo custo-benefício fazem com que a warfarina seja o principal
anticoagulante oral na área cardiológica (LEITE e cols., 2005) e a duração desse
tratamento depende da localização e extensão da doença, da existência de outros
fatores e condições associadas (BARBOSA, 2004).
A insuficiência cardíaca representa um dos maiores problemas de saúde
pública enfrentado pelos sistemas de saúde nos países industrializado (Brown e
cols.,1997). No Brasil cerca de 6,5 milhões de pessoas tem insuficiência cardíaca;
onde 30% são internados anualmente representando 4% de todas as internações.
Com cerca de 31% das internações cardiovasculares que representa 380 000
hospitalizações/ano; com a média de 5,8 a cada dia gerando um custo de R$ 200
milhões anuais e com 5,6 a 6,0% de mortalidade hospitalar (Ministério da Saúde). A
hospitalização de pacientes com insuficiência cardíaca é além de um alto custo
também têm um índice considerável de morbidades, pois a maioria dos pacientes
são idosos e, portanto, são mais susceptíveis a ter outras comorbidades (BROWN e
cols.,1997).
Pacientes
com
histórico de
insuficiência
cardíaca
congestiva
devem
receber doses menores warfarina durante o início da terapia. Devem ser monitorados
para os sinais e sintomas de agravamento da insuficiência cardíaca congestiva e ter
o seu INR monitorado durante as exacerbações. Existem poucos dados para
27
estabelecer a relação entre insuficiência cardíaca e o tratamento com a warfarina,
mas evidência de um estudo prospectivo recente sugere que pacientes com
insuficiência cardíaca congestiva são mais propensos a hemorragias quando fazem
uso de warfarina (VISSER e cols., 2005).
O fígado desempenha um papel crítico na produção de fatores de coagulação
do sangue e ao metabolismo da warfarina pelo do sistema enzimático citocromo
P450. Doenças hepáticas estão associadas a uma redução na síntese de fatores de
coagulação V, VII, X e protombina (GALLUS e cols., 1972). Essa redução na síntese
dos fatores de coagulação reflete na elevação do INR, mesmo na ausência de
warfarina e essa associação tem sido utilizada para prognósticos, pois a redução é
associada com incidências de hemorragias (KUJOVICH, 2005). Por tem seu
metabolismo quase que inteiramente realizado pelo sistema enzimático P450,
pacientes com doenças hepáticas tem uma menor atividade da enzima e uma
quantidade de metabólicos reduzida e isso corresponde a um aumento do INR
(RANG E DALE, 2006).
A presença de doença renal também tem uma consideração importante, pois
está associado ao risco de sangramentos. O uso associado de fármacos urêmico e
warfarina predispõe o paciente com isuficiência renal ao risco de eventos
hemorrágicos no início do tratamento (White, 2010). A warfarina liga-se, na faixa de
99%, com limitada distrubuição nos líquidos corporais. Sua ligação protéica é
reduzida nos estados urêmicos, o que resulta em aumento do clearence corporal e
menor meia-vida (RANG E DALE, 2006). Os metabólicos hepáticos da warfarina são
excretados na urina, com uma pequena quantidade eliminada de forma inalterada.
Embora a insuficiência renal parece ter um efeito negligenciável sobre os efeitos
anticoagulantes da warfarina, de modo que é desnecessário a restrição e ajuste de
dose, a insuficiência hepática pode aumentar os efeitos da warfarina devido a uma
deterioração na síntese de fatores de coagulação e metabolismo reduzido da droga.
Um estudo prospectivo recente descreveu que há uma maior incidência de
sangramentos com o valor do INR supraterapêutico em pacientes com deficiência
renal grave sugerindo uma dose média diária menor (LIMDI e cols., 2008).
28
A tabela 4 lista algumas doenças que interferem com o valor do INR. Diversas
comorbidades podem influênciar no INR reduzindo a concentração dos fatores de
coagulação, como por exemplo, os estados hipermetabólicos. Existem algumas
doenças e condições associadas que aumentam o tempo de protombina, como por
exmplo, como as doenças do colágeno, câncer, caquexia, febre, tireotoxicose,
diarréia, desnutrição, distúbios pancreáticos, radioterapia, e outras que diminuem,
pois ocorre o aumento da síntese de fatores de coagulação como diabetes melito,
edema, carcinoma visceral e hipotireoidismo, que se associa à menor degradação
dos fatores de coagulação (BARBOSA e cols., 2004, RANG E DALE, 2006).
Tabela 4: Doenças que interferem no valor do tempo de protombina e do INR
29
1.2.4. FATORES GENÉTICOS E O TRATAMENTO COM A WARFARINA
A relação entre variações genéticas e o efeito farmacológico tem sido
observado em um número crescente de medicamentos comumente utilizados. Em
1953, Voguel introduziu o termo farmacogenética na medicina descrevendo como a
ciência que estuda as influências genéticas na resposta aos fármacos (ELIANE e
cols., 2004). Dentre os medicamentos em que a farmacogenética pode ser aplicada
na prática clínica está incluída a warfarina (tabela 5), que segundo o FDA (Food And
Administration) está entre os dez medicamentos que mais causam efeitos adversos
graves.
Tabela 5: Biomarcadores farmacogenéticos (INGELMAN-SUNDBERG, 2008)
Gene ou Alelo Medicamento
Especificidade
Biomarcador
do
% de pacientes com
reação adversa ao
medicamento
TPMT
6-Mercaptopurina
Muito bom
1-10
UGT1A1*28
Irinotecan
Bom
30-40
Bom
5-40
CYP2C9
e
VKORC1
Warfarina
CYP2D6
Antidepressivos triciclicos Relativamente bom 5-7
HLA-B*5701
Abacavir
Muito bom
5-8
HLA-B*1502
Carbamazepina
Muito bom
10
Ximelagatran
Bom
5-7
HLA-DRB1*07
e DQA1*02
30
O significativo interesse da farmacogenética da warfarina foi desencadeado
com a recente atualização da bula do medicamento feito pelo FDA em agosto de
2007, em que se destaca o potencial da farmacogenética na segurança e eficácia do
tratamento com esse anticoagulante oral (LIMDI e cols., 2008). O FDA encoraja a
“medicina personalizada” ao recomendar que seja incluída identificação de
polimorfismos nos genes CYP2C9 e VKORC1 antes da administração de warfarina,
pois, o conhecimento de determinadas variações genéticas individuais de pacientes,
junto com fatores intrínsecos e extrínsecos, pode melhorar os resultados da terapia
com o anticoagulante oral. A administração orientada pelos fatores genéticos oferece
aos pacientes um tratamento individual promovendo a melhor adesão do paciente ao
tratamento, bem como evitando a ocorrência de efeitos colaterais. Diversos estudos
em varias populações, inclusive na população brasileira, buscam prever a melhor
dose para indivíduos portadores das variações genéticas em CYP2C9 e VKORC1
(BECQUEMON, 2008; PERINI e cols., 2008; IWPC., 2009)
1.2.4.1. ENZIMA CYP2C9 E WARFARINA
O citocromo P450 é constituído por uma super família de enzimas de fase I
contendo um grupo heme que se localiza na parede do sistema reticular
endoplásmico, responsável pela fase final da oxidação, transferindo elétrons de
oxigênio molecular para os compostos oxidados. São responsáveis pelas
biotransformações de vários compostos de origem endógena e exógena como, por
exemplo, reações no metabolismo de fármacos, prostaciclinas, tromboxanos A2,
síntese do colesterol, esteróides e outros lipídios (LYNCH e cols.;2007).
Biologicamente estas enzimas promovem a modificação química de várias moléculas
exógenas lipofílicas, que após isso se tornam mais solúveis e de fácil excreção pelo
organismo (THOMAS e cols., 1982).
31
A enzima P450 2C9 (CYP2C9) é responsável pelo metabolismo de diversos
medicamentos clinicamente relevantes, incluindo a warfarina (HOLBROOK e cols.,
2005).
Essa
enzima
é
responsável
pela
eliminação
desse
composto
e
conseqüentemente, o término da sua atividade biológica. A CYP2C9 metaboliza
preferencialmente moléculas de ácidos fracos como os antiinflamatórios nãoesteioidais (AINEs), antidiabéticos orais e, conforme mostrado na figura 6 o isômero
mais potente S-warfarina. A forma R- warfarina é metabolizada pelas enzimas
CYP3A4, CYP1A2 que o isômero R- (TAKAHASHi e cols., 2001).
Figura 6: Metabolismo da Warfarina (PIATKOV e cols., 2010)
32
A enzima CYP2C9 (figura 7) é codificada pelo gene de mesmo nome
localizado no cromossomo 10q24. CYP2C9 é um gene polimórfico, já tendo sido
descritos até o momento 34 alelos variantes, sendo que boa parte deles codifica uma
enzima com atividade reduzida (Human Cytochrome P450 Allele Nomenclature
Committee - www.imm.ki.se/CYPalleles). O alelo com maior freqüência é
considerado a forma selvagem do gene e designado CYP2C9*1 (LIMDI e cols.,
2008). As substituições que ocorrem nas posições Arg144Cys e Ile359Leu são
denominadas como alelos variantes CYP2C9*2 (RETTIE e cols., 1994) e CYP2C9*3
(SULLIVAN-KLOSE e cols., 1996), respectivamente.
Figura 7: Mutações com efeitos funcionais mapeados na estrutura da proteína
CYP2C9. O sítio de ligação com S-warfarina e heme são apresentados no modelo de
esqueleto com rosa e vermelho, respectivamente (YIN T., 2006)
33
Em 1999, Aithal e colaboradores mostraram a primeira evidência de que
polimorfismos do gene CYP2C estão associados às necessidades na redução das
doses de warfarina em pacientes tratados que apresentavam um fator de risco para
sangramentos (AITHAL e cols.,1999).
A contribuição de polimorfismos CYP2C9
sobre o requisito dose de warfarina ou a suscetibilidade a complicações
hemorrágicas tem sido extensivamente estudada. Atualmente, vários estudos
fornecem evidências de que estes polimorfismos têm um impacto na resposta da
warfarina (GAGE e cols., 2005).
Taube e colaboradores, em 2000, descreveram
uma manutenção com doses muito menores em pacientes com um alelo variante
versus o genótipo selvagem, mas, não encontrou evidências de associação entre o
genótipo e hemorragias (avaliada pelo INR). Loebstein e colaboradores, em 2005,
utilizando a análise de regressão múltipla, informaram que o genótipo CYP2C9 foi
independentemente
associado
com
a
manutenção
da
dose
de
warfarina
(LOEBSTEIN e cols., 2005).
Vianna-Jorge e colaboradores, em 2008, analisaram a influência de cada alelo
variante de CYP2C9 na população brasileira a fim de verificar a influência de cada
genótipo na incidência de hemorragias durante as 4 primeiras semanas da terapia
com a warfarina. Foi verificado que o risco de sangramentos e hemorragias é
abruptamente maior em pacientes que apresentam alelos variantes. A incidência de
hemorragias no primeiro mês da terapia foi 4,9 vezes maior em pacientes portadores
de alelo variante. Esse dado confirma que polimorfismos o gene CYP2C9 estão
associados ao risco de sangramento no início da terapia com a warfarina em
pacientes brasileiros (VIANNA-JORGE e cols., 2008).
Em 2008, Perini e colaboradores realizaram um estudo durante as consultas
de rotina do Sistema Único de Saúde – SUS do Instituto Nacional de Cardiologia de
Laranjeiras e observaram que pacientes brasileiros que apresentam pelo menos um
dos alelos variantes para CYP2C9 requerem doses significantemente menores
quando comparados com pacientes com genótipo selvagem. A distribuição da dose
34
(mg/semana) nos diferentes grupos de genótipos CYP2C9
em brasileiros são
informados na tabela 6 ( PERINI e cols., 2008).
Figura 8: Dados correspondem à incidência dos primeiros episódios hemorrágicos e
são apresentados como a percentagem de novos eventos em cada grupo de
genótipo em 4 semanas ( VIANNA-JORGE e cols., 2008)
Diversos estudos relatam a associações entre os alelos variantes CYP2C9 e a
necessidade de doses menores de warfarina, bem como associações entre baixas
doses de warfarina e acontecimentos hemorrágicos (PERINI e cols., 2008; VIANNAJORGE e cols., 2004; AITHAL e cols., 1999, TAUBE e cols., 2000, LOEBSTEIN e
cols., 2005). A contribuição de polimorfismo CYP2C9 sobre os requisitos dose de
warfarina
ou
a
susceptibilidade
a
complicações
hemorrágicas
tem
sido
extensivamente estudada, e por isso se faz necessário caracterizar o perfil genético
do paciente em tratamento crônico com o anticoagulante oral warfarina.
35
Tabela 6: Distribuição da dose de warfarina (mg / semana) no grupo
de
polimorfismos genéticos de CYP2C9 em pacientes brasileiros. (Adaptado de PERINI
e cols., 2008).
Grupos
Brancos
Intermediários
Negros
n
196
118
76
CYP2C9 ALELOS VARIANTES
0
1
2
32.4±12.4 24.5±9.8 16.3±5.7
34.6±12.3 29.1±11.7 24.2±11.
37.4±14.5 28.0±11.4
11.3
Anova
Valor P
<0.0001
0.05
0.005
1.2.4.2 ENZIMA VITAMINA K EPÓXIDO REDUTASE
A enzima vitamina K epóxido redutase (VKOR), responsável por reduzir a
vitamina K, que serve como um cofator para a ativação dos fatores de coagulação
dependentes de vitamina K (BUITENHUIS e cols., 1990), é o alvo de inibição da
warfarina. A enzima foi identificada em 1997, e uma subunidade da VKOR é
codificada pelo gene VKORC1 que está localizado no cromossomo 16p11.2 (LI e
cols., 2004, e ROST e cols., 2004) ( figura 9A). O gene VKORC1 é polimórfico
(figura 9B) e foram descritos SPNs em regiões codificantes, promotora, nos íntrons e
na região 3´ UTR (WADELIUS e cols.,2005). Rost e colaboradores, em 2004
identificaram que polimorfismos no gene VKORC1 (Arg98Trp,Val98Ala, Arg58Gly e
Leu128Arg) codificam quatro famílias independentes de enzimas que foram
associadas à resistência na terapia com a warfarina.
Dez polimorfismo de nucleotídeo único (SNPs) (381, 861, 2653, 3673, 5808,
6009, 6484, 6853, 7566 e 9041) mais comuns são utilizados para construir 5 grandes
haplótipos que são associados à hipersensibilidade, que necessita de baixas dose
(haplótipo A), ou a resistência, que necessitam de altas dose (haplótipo B) (RIEDER
e cols., 2005). Dois destes polimorfismos (3673 G>A, rs9934438 e 1173C>T,
36
rs17878363) são normalmente utilizados para identificar o haplótipo A que está
associado com a baixa de expressão do mRNA de VKORC1 e consequentemente
com a diminuição da quantidade total dos fatores de coagulação (YIN e cols.,2007).
Figura 9 A: Cromossomo 16 (http://ghr.nlm.nih.gov/gene/VKORC1). Figura 9B:
Enzima vitamina K epóxido redutase (TI e cols., 2005)
O polimorfismo 3673G>A é considerado o alelo com maior poder preditivo da
dose de warfarina por estar localizado na região promotora do gene VKORC1 e por
alterar a sequência consenso E-box provocando a diminuição de expressão do
mRNA (RIEDER e cols., 2005). Esse dado pode ser confirmado no trabalho realizado
em pacientes brasileiros em que 3673G>A está em forte desequilíbrio de ligação com
outros alelos VKORC1 influenciando na dose requerida de warfarina, conforme
mostrado na tabela 7 (PERINI e cols., 2008).
37
Tabela 7: Distribuição dos genótipos 3673G>A VKORC1 e a dose requerida de
warfarina em pacientes brasileiros (Adaptado de PERINI e cols., 2008).
Grupos
Brancos
Intermediários
Negros
n
196
118
76
Genótipo VKORC1
GG
GA
AA
34.7±13.5
37.8±11.6
41.1±15.0
27.3±9.6
31.5±11.2
27.7±9.6
18.5±6.8
16.8±5.4
23.8±8.8
Anova
Valor P
<0.0001
<0.0001
<0.0001
Limdi e colaboradores recentemente descreveram a distribuição das
freqüências de VKORC1 na população mundial (figura 10).
Figura 10: Distribuição mundial de haplótipos (Adaptado de LIMDI e cols.,
2010).
A freqüência mundial dos haplótipos foram constituídos baseados em 6 SNPS de VKORC1
que são representados por gráficos pizzas sobre o país de origem. Os SNPs são listados na ordem
que ocorrem ao logo do gene VKORC1: 1639G, 497T G, 1173C T, 1542G C, T 2255C, 3730G A.
Todos os haplótipos que ocorrem com freqüências menor de 2,5% em todas as amostras
populacionais testadas são agrupadas na categoria outros. Para os EUA, as amostras populacionais
são divididas em subgrupos: brancas (W), pretas (B), e do México Americana (MA).
38
2. Objetivo
2.1. Objetivo Geral
Descrever o perfil dos pacientes brasileiros em tratamento crônico com o
anticoagulante oral warfarina no Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras
INCL, e correlacionar as variações interindividuais desses pacientes com as doses
requeridas de warfarina, com o valor de INR e com a incidência de hemorragia.
2.2. Objetivos Específicos
2. Verificar quais fatores demográficos e clínicos podem influenciar na dose
requerida de warfarina;
3. Avaliar as interações medicamentosas que predispões o pacientes a
hemorragias graves;
4. Avaliar as Influências dos polimorfismos dos genes CYP2C9 e VKORC1 na dose
requerida de warfarina, com o valor de INR e com a incidência de hemorragia.
39
3. MÉTODOS
3.1. AMOSTRAGEM POPULACIONAL ESTUDADA
Este estudo descritivo foi realizado em 149 pacientes que estavam em
tratamento crônico com o anticoagulante oral warfarina, no ambulatório de
coagulação do INCL, entre 2002 a 2007.
Os dados demográficos (idade, sexo, superfície corpórea) e clínicos (INR,
indicação ao tratamento, interações medicamentosas, doenças concomitantes,
sangramentos e hemorragias) dos 149 participantes foram coletados do prontuário
dos pacientes do INCL e os dados de genotipagem de CYP2C9*2, CYP2C9*3 e
VKORC1 3673G>A dos 149 pacientes foram obtidos do trabalho realizado por Perini
e colaboradores, em 2008.
Para cada paciente, a dose de warfarina administrada foi ajustada pelo médico
responsável, baseada na medida de INR, realizada no dia da consulta. A informação
completa da dose semanal de warfarina requerida por cada paciente foi obtida do
prontuário e definida como a primeira dose prescrita durante três consultas
consecutivas em que o paciente apresentou o INR terapêutico (2,5 a 3,5 para
pacientes com prótese cardíaca, e 2 a 3 para o restante das indicações
terapêuticas).
3.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA
A freqüência alélica e genotípica dos genes investigados foi determinada por
contagem direta dos alelos.
As doses requeridas de warfarina pelos diferentes grupos genotípicos foram
analisadas utilizando-se o teste de ANOVA (one way analysis of variance) e o teste
de Student-Newman-Keuls para comparações par a par.
40
O programa estatístico primer 6.0 (Clarke e Gorley 2006) foi utilizado para a
realização de todas as análises estatísticas e o nível de significância foi fixado em P
menor ou igual 0,05. Os dados foram inseridos em uma planilha do programa Excel
for Windows 2003, com dupla digitação. Posteriormente os dados foram
transportados para o programa estatístico OriginPro 7.0. Foi realizada a confecção
dos gráficos que avaliaram a associação dos genótipos com o INR.
41
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1. DADOS DEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS
Este estudo descreve o perfil de pacientes em tratamento crônico com o
anticoagulante oral warfarina. Os dados dos 149 pacientes participantes foram
coletados, entre 2002 e 2007, e reflete o cotidiano e a realidade da terapia com a
warfarina em um hospital público brasileiro. A tabela 8 mostra os dados
demográficos e clínicos dos pacientes incluídos no estudo.
Tabela 8: Dados demográficos e clínicos dos 149 pacientes incluídos no estudo
Variável
Dose de warfarina (mg/semana)
Idade
Superfície Corporal (m2)
Homens
Mulheres
Sexo
Homens
Mulheres
Indicação do tratamento com warfarina
Prótese de válvula cardíaca artificial
Prótese de válvula biológica
Fibrilação Atrial
Trombose venosa
Outros
Comorbidades
Hipertensão Arterial
Febre Reumática
Diabetes Mielittus
Outros
Pacientes que tiveram algum tipo de hemorragias
Hemorragias
Sangramentos (boca, gengiva, fezes, nariz e olhos)
Comedicação com outros fármacos
a
Média ± desvio padrão (mínimo e máximo).
b
número de indivíduos (%).
n = 149
34,2±14,34 (10,0 – 72,5)a
53±14,5(19-83)a
1,82 ± 0,17(1,47 – 2,34)a
1,70 ± 0,16 (1,31 – 2,12)a
n (%)
63 (42%)
86 (58%)
n (%)b
95 (64%)
6 (4%)
38 (25%)
3 (2%)
7 (5%)
n (%)b
90 (60%)
47 (31,5%)
14 (9,4%)
n (%)b
15 (23%)
50 (77%)
53 (81,5%)
42
Com relação às características demográficas, os 149 pacientes tinham idade
entre 19 e 83 anos. Os pacientes com mais de 65 anos representam 18,8% da
cohort indicando que prevaleceu a presença de indivíduos mais jovens. Esse dado
pode ser justificado pelo fato de haver maior quantidade de mulheres jovens e de
meia-idade iniciando a terapia com warfarina no INCL, entretanto são necessários
estudos mais abrangentes para esclarecer qual o principal fator que está
provocando esse resultado. Dados semelhantes também foram descritos por Huang
e colaboradores, em 2005, no estudo prospectivo na população chinesa. Além
disso, Lourenço e colaboradores, em 1997, investigaram pacientes acompanhados
no ambulatório de Hematologia e Hemoterapia da UNIFESP, entre março de 1995 e
maio de 1997, e constataram a idade média de 50 anos, variando de 16 a 81 anos,
sendo que apenas 2% dos pacientes tinham menos de 20 anos e 33% com 60 anos
ou mais. Alguns estudos apresentavam resultados semelhantes ao nosso, com
maior percentagem de mulheres (HUANG e cols., 2009; BARCELONA e cols.,
2000; BARREIRA e cols., 2003; TANG, 2003; CASSIS e cols., 2005; RIEDER e
cols., 2009), entretanto, a maior parte dos estudos descritos na literatura abordam,
predominantemente, pacientes do sexo masculino fazendo uso de warfarina
(GARCIA e cols., 2006; WYNNER e cols.,1995; LANCASTER e cols., 1991;
LOURENÇO e cols., 1997; VOLLER e cols., 2004; WANDELIUS e cols., 2009).
Houve associação significativa entre o uso de warfarina e o aumento da idade
(P = 0,009), pois, há um aumento da sensibilidade aos anticoagulantes na mesma
proporção do avanço da idade fazendo com que os pacientes mais idosos
necessitem de doses menores quando comparados aos mais jovens (gráfico 1). Foi
observada diferença significativa (P < 0,05) entre o grupo de pacientes com idade
entre 36 e 50 anos quando comparados com pacientes maiores de 65 anos. A
diminuição da dose (mg/semanal) com o avanço da idade está consistente com que
já foi observado anteriormente em outros estudos (HUANG e cols., 2009; WYNNE e
cols., 1995; REDWOOD e cols., 1991; GARCIA e cols., 2006; LIMDI e cols., 2010.;
LAURIE e cols., 2009; KLACK e cols., 2006). Já se sabe que a partir dos 50 anos, o
tamanho do fígado reduz em aproximadamente 28% quando comparado com uma
pessoa de 40 anos (WYNNE e cols., 1995). Além disso, o fluxo sangüíneo diminui
43
alterando o metabolismo hepático de muitas substâncias, entre elas, os
medicamentos, podendo provocar aumento dos seus níveis, e do tempo de
permanência no organismo e consequentemente um aumento da sensibilidade à
warfarina.
Gráfico 1: Distribuição da dose (mg/semana) por faixa etária de idade.
*
* P< 0,005 entre 36-50 e <66
Em relação ao sexo, 58% (n = 86) dos 149 pacientes eram do sexo feminino.
Apesar de possuírem a maior média de idade, as mulheres necessitaram de doses
semanais de warfarina de 34,1mg/semana e os homens de 34,3 mg/semana para
manter o INR terapêutico (gráfico 2). A variável sexo não influência de forma
significativa nas doses semanais de warfarina (P = 0,933), apesar dos homens
possuírem maior superfície corporal (P < 0,001), conforme mostrado na tabela 8.
Combinando as características demográficas de idade e sexo com a dose
requerida de warfarina, conforme gráfico 3, apesar de observamos no gráfico uma
diminuição na dose requerida de warfarina para os homens com 71 anos ou mais
(25,2 mg/semana) em comparação com as doses requeridas (38,8 mg/semana) por
44
homens mais jovens, não há diferença significativa (P = 0,116) na dose requerida de
warfarina entre as faixas etária de idade quando analisamos o sexo masculino. Além
disso, no gráfico 3, um resultado inesperado foi observado nas mulheres que tinham
idade acima de 71 anos, já que a dose média requerida de warfarina foi de 33,2
mg/semanal, sendo maior que a dose necessária para manter a anticoagulação
estável nas mulheres com idade entre 51 e 70 anos (31,5 mg/semanal). Também
não houve diferença significativa (P = 0,159) na dose requerida de warfarina entre as
faixas etária de idade quando analisamos as pacientes do sexo feminino. Em
mulheres, esse dado discrepante pode ser explicado pela dose requerida de
warfarina de duas pacientes com idade 74 e 83 anos que necessitam de doses mais
altas (62,5 mg/semana e 55 mg/semana, respectivamente) que as demais mulheres.
Ambas as pacientes também faziam uso de medicações concomitantes (Furosemida,
Digoxina, Losartam, Espironolactona, Amlodipina, Captopril, Isossorbida) que
diminuem o efeito da warfarina resultando em doses terapêuticas mais altas de
warfarina.
Gráfico 2 : Dose requerida de warfarina (mg/semana) em função do sexo dos 149
pacientes participantes do estudo
45
Gráfico 3: Dose requerida de warfarina (mg/semana) estratificado de acordo com a
idade e sexo dos 149 pacientes incluídos no estudo
46
As doses de warfarina necessárias para manter o INR terapêutico, dos 149
pacientes, variaram entre 10 a 72,5 mg por semana (tabela 8). Neste estudo, não
houve restrição quanto à indicação da terapia com a warfarina e as principais
indicações para o tratamento com warfarina foram prótese cardíaca artificial (n = 95,
64%) e fibrilação atrial (n = 38, 25%) (tabela 8). Esses resultados são consistentes
com o que já foi descrito anteriormente para outras populações investigadas
(GARCIA e cols., 2005; WADELIUS e cols., 2009; LAURIE e cols., 2009; KULLINNA
e cols., 1999; GASISSEUR e cols., 2004; TANG e cols., 2003; VOLLER e cols.,
2004; CASAIS e cols., 2005; WHITLEY e cols., 2007) e em estudos na população
brasileira (CORBI, 2009, VIANNA-JORGE e cols., 2007 e PERINI e cols., 2008).
No que se refere à presença de comorbidades associadas às indicações
clínicas para o uso de warfarina, e descritas nos prontuários dos participantes,
constatamos que as mais prevalentes foram hipertensão arterial (n = 90, 60%), febre
reumática (n = 47, 31,5%), e diabetes mielittus (n = 14, 9,4%). A hipertensão também
foi a mais frequente em pacientes dos estudos (CARACO e cols., 2008;
LANCASTER e cols.,1991; SAMSA e cols.,2004; CORBI, 2009), enquanto a diabetes
mellitus foi a mais encontrada nas investigações (VIANNA-JORGE e cols., 2007;
CARACO e cols., 2008; HOWER e cols., 2001; VOLLER e cols., 2004; LAURIE e
cols., 2009). Não encontramos estudos em que a febre reumática tenha sido descrita
como uma doença concomitante. As comorbidades denominadas como “outros” na
tabela 8 incluem câncer de próstata, câncer de mama, gastrite, úlcera, tireóide,
hepatite c, labirintite, asma, bronquite, reumatismo e HIV.
Na tabela 8 também está descrito o número de pacientes que tiveram algum
tipo de hemorragias, sendo que 15 tiveram hemorragias e 50 relataram incidência de
sangramentos. A incidência de hemorragia na população brasileira estudada está de
acordo com o que já foi descrito anteriormente para a população dos Estados Unidos
(WYSOWSKI e cols., 2007).
A dosagem média semanal da warfarina segundo as indicações clínicas é
apresentada na tabela 9. O grupo de pacientes que tinha prótese cardíaca mecânica
47
como primeira indicação para a terapia com a warfarina iniciava o tratamento com a
dosagem média de 37,7 mg/semana, enquanto que para fibrilação atrial, segunda
profilaxia mais indicada, a média da dosagem semanal foi de 24,3 mg/semana,
sendo menor do que a dose (33,3 mg/semana) para as indicações menos freqüentes
(trombo no ventrículo esquerdo, grande átrio esquerdo, acidente vascular encefálico
tardio, cirurgia de fouta in, miocardiopatia dilatada) que estão denominadas como
“outros” na tabela 8 e 9.
A monitoração da coagulação sanguínea é de extrema importância para
controlar a eficácia e a adesão do paciente ao tratamento com o anticoagulante. O
INR é dividido em faixas terapêuticas que variam e o estabelecimento de valores
aceitáveis leva em conta a indicação clínica, a fim de reduzir a morbidade por doença
tromboembólica. Para a maioria das indicações, o INR terapêutico é de 2 a 3,
conforme o indicado para 104 (70%) dos pacientes deste estudo. Para pacientes
portadores de próteses mecânicas de válvulas cardíacas recomenda-se um INR mais
alto de 2,5 a 3,5. Apesar de neste estudo 101 pacientes estarem tomando warfarina
em função de apresentar algum tipo de prótese cardíaca, na prática apenas 45 (30%)
tinham indicação de INR terapêutico dentro da faixa terapêutica entre 2,5 a 3,5. Para
os 149 pacientes participantes deste estudo o tempo médio geral para atingir o INR
terapêutico foi de aproximadamente 14 meses (tabela 10). Avaliando o tempo em
que os pacientes ainda não estavam com o INR terapêutico e com a dose de
warfarina estabilizada observamos a ocorrência de INR subterapêutico (abaixo de
1,5) em 101 pacientes (68%), sendo que 25 pacientes (17%) tiveram mais de 6
medidas de INR subterapêutico. Esses resultados mostram a dificuldade de adesão
ao tratamento com warfarina, bem como o risco de eventos troboembólicos,
conforme já descrito anteriormente (JOHNSON e cols., 2002).
Tabela 9: Análise descritiva da dosagem de warfarina (mg/semana) segundo as
indicações clínicas na cohort
48
Indicação da warfarina
Prótese cardíaca metálica
Fibrilação atrial
Outras indicações
a
Média ± desvio padrão (mínimo e máximo).
n
Dose de warfarina
(mg/semana)
95
37
14
37,7 ± 13,3 (12,5 – 72,5)a
24,3 ± 11,3 (10 - 60)a
33,3 ± 17 (11,3 – 62,5)a
O sangramento e a hemorragia constituem a principal toxicidade dos
anticoagulantes orais (SCHULMAN e cols., 2008). O controle do INR na faixa
terapêutica é o principal fator para evitar que esses episódios, especialmente em
locais onde a ocorrência de lesão irreversível, possa resultar na compressão de
estruturas vitais. Avaliando ainda o tempo em que os pacientes não estavam com o
INR terapêutico e com a dose de warfarina estabilizada observamos a ocorrência de
INR supraterapêutico (acima de 5) em 72 pacientes (48%), sendo que 3 pacientes
(2%) tiveram mais de 6 medidas de INR acima de 5. As medidas de INR acima de
3,5 já são indicativos de uma super anticoagulação expondo o paciente a um evento
de hemorragia (Johnson e cols., 2011). Segundo Wysowski e colaboradores (2007),
a incidência de hemorragia na população americana é de 86%. Em 2007, Kimmel e
colaboradores avaliaram a influência da adesão dos pacientes em relação à
monitorização da anticoagulação e verificaram que a principal causa de um controle
inadequado era idade, sexo, função hepática e renal, severidade do tipo da doença,
usos concomitantes de medicações e polimorfismos genéticos.
Tabela 10: Caracterização dos 149 pacientes segundo o INR
INR Terapêutico
2-3
2,5 - 3,5
Tempo para atingir o INR terapêutico (meses)
Ocorrência de INR abaixo de 1,5 (subterapêutico)
Nenhuma ocorrência
1 a 5 ocorrências
acima de 6 ocorrências
n (%)
104 (70%)
45 (30%)
14,1 ± 13,3 (0 – 46) a
n
48
76
25
49
Ocorrência de INR acima de 5,0 (supraterapêutico)
Nenhuma ocorrência
1 a 5 ocorrências
acima de 6 ocorrências
a
Média ± desvio padrão (mínimo e máximo).
77
69
3
4.2. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E O USO DA WARFARINA
Foram administrados nesta cohort, 62 tipos de fármacos diferentes dentre os
quais o mais receitado foi o captopril (n = 46), furosemida (n = 56) e digoxina (n =
52) (tabela 11). Dos 149 pacientes incluídos no estudo, 32,8% faziam uso de 4 ou
mais
medicamentos
concomitantemente
com
a
warfarina.
Existem
aproximadamente 250 medicamentos que interferem no resultado do efeito
anticoagulante da warfarina (MIMS Austrália; 2010) e a associação de
medicamentos concomitantes com a terapia da warfarina pode levar ao controle
ineficaz do INR refletindo em complicações hemorrágicas. Esse fato foi constatado
neste estudo, sendo que 81,5% dos pacientes que sofreram eventos de
sangramentos faziam uso de warfarina juntamente com outros fármacos.
Resultados semelhantes foram observados por Corbi, 2009, em um hospital público
de Ribeirão Preto.
Os três medicamentos mais utilizados neste estudo (captopril, furosemida e
digoxina), que são indicados para o tratamento de doenças de origem cardíaca,
também foram os mais prescritos conforme descrito por Howes e colaboradores,
em 2001, Yin e colaboradores, em 2003 e Corbi, em 2009. As interações
medicamentosas envolvendo os medicamentos captopril, furosemida e digoxina
foram descritas entre as 10 mais freqüentes em pacientes geriátricos e em
pacientes que fazem uso da warfarina (OSCANOA, 2004).
Tabela 11: Caracterização dos medicamentos administrados concomitantemente
com a warfarina
50
Medicamentos administrados concomitantemente
com a warfarina
Amiodaroma
Atenolol
Bezetacil
Digoxina
Captopril
Enalapril
Espirolactona
Furosemida
Losartan
Propanolol
Sinvastatina
Uso de medicação concomitante (n=133)
1 medicamento
2 medicamentos
3 medicamentos
4 medicamentos ou <
n
22
14
15
52
46
14
15
56
15
12
12
n (%)
27 (18,5%)
27 (18,5%)
28 (19%)
64 (44%)
O medicamento captopril foi o primeiro inibidor da enzima conversora da
angiotensina (ECA). É prescrito para as doenças cardiovasculares com hipertensão
arterial sistêmica e tem como efeitos colaterais hipotensão arterial, tosse e
hiperpotassemia (MARCONLI e cols.,2004). Esse medicamento é metabolizado
pela enzima CYP2D6 e interage fortemente com a digoxina, que é um diurético, e
juntos podem causar hiponatremia nos pacientes que fazem uso desses dois
fármacos concomitantemente com a warfarina.
A furosemida é um diurético utilizado no tratamento de patologias como
hipertensão arterial sistêmica, insuficiência cardíaca congestiva, edema e ascite
proveniente da cirrose hepática, entre outras. Esse medicamento bloqueia o
transporte de Na+ K+ 2Cl- no ramo ascendente da alça de Henle (HARDMAN,
1996). Os diuréticos que agem na alça de Henle podem deslocar a warfarina,
e outros anticoagulantes orais dos sítios de ligação das proteínas plasmáticas,
aumentando a concentração plasmática da warfarina e potencializando o seu efeito.
A interação entre a furosemida e a warfarina parece ter uma menor importância
51
clínica, já que, a monitorização do INR, principalmente quando a dose do diurético
for elevada, garante a eficácia da terapia. É indicado que, os pacientes sejam
aconselhados a relatar imediatamente qualquer sinal de sangramento ao seu
médico,
incluindo
dor,
inchaço,
dor
de
cabeça,
tontura,
fraqueza,
sangramento prolongado de cortes, aumento do fluxo menstrual, sangramento
vaginal, sangramento nasal, sangramento da gengiva de escovação, sangramento
anormal ou nódoas negras, vermelho ou marron; urina, e fezes vermelha ou preto
A digoxina, um diurético muito prescrito em pacientes que fazem terapia com a
warfarina, tem a depuração diminuía pela amiodarona que é um fármaco
antiarrítmico, indicado para tratar arritmias e fibrilação ventricular em pacientes com
problemas cardíacos. O uso concomitante warfarina com a digoxina, sinvastatina e
amiodarona podem causar efeitos tóxicos.
Dentre os medicamentos listados na tabela 11, em estudo mais abrangentes
os que já demonstraram influenciar de forma significativa na dose requerida de
warfarina foram a amiodarona e sinvastatina (PERINI e cols., 2008, GAGE e
cols.,2008, WHITLEY e cols., 2008). Embora não tenha sido o fármaco mais
prescrito, o antiarrítmico amiodarona é um inibidor da warfarina, causando
sensibilidade porque é um potente inibidor do citocromo P-450, incluindo a enzima
CYP2C9 que é responsável pelo metabolismo do S-warfarina. A amiodarona é um
antiarrítimico bastante efetivo utilizado em diversas arritmias cardíacas, tanto
ventriculares quanto supraventriculares. A amiodarona reduz o metabolismo e
aumenta o efeito da warfarina. Além disso, o tempo médio de protombina pode
duplicar ou triplicar com o uso concomitante desses medicamentos (PEDERSEN e
cols., 2007).
A sinvastatina é uma pró-droga, utilizada na deslipidemia ligando-se
fortemente às proteínas plasmáticas, reduzindo a agregação plaquetária e
promovendo aformação de trombos, pois afeta os níveis de fibrinogênios. O seu
uso, quando concomitante, potencializa o efeito da warfarina. Além disso, a
warfarina aumenta chances de efeitos colaterais da sinvastatina, como dor
muscular, e a combinação pode piorar problemas com úlceras e outros tipos de
sangramentos. Perini e colaboradores, em 2008, descreveram um modelo de
52
regressão para estimar a dose requerida de warfarina e observaram um coeficiente
de correlação de 5,6% para a amiodarona e 1% para a sinvastatina.
A questão das interações medicamentosas é um tema tão amplo que já
existem programas de informática desenvolvidos exclusivamente para investigar
uma possível interação entre fármacos. Em pacientes em tratamento com a
warfarina interações medicamentosas representam sérios riscos para o paciente.
Dessa forma, é necessário programar estratégias para a prevenção de reações
adversas, como por exemplo, identificação dos pacientes de risco, principalmente
usuários de digoxina, captopril, amiodarona, sinvastatina e furosemida. Além disso,
deve-se acompanhar atentamente o INR dos pacientes em tratamento com a
warfarina fazendo ajustes necessários, adicionando ou suspendendo medicações
concomitantes.
4.3. FATORES GENÉTICOS E O TRATAMENTO COM WARFARINA EM
PACIENTES BRASILEIROS
Os dados de frequências alélicas e genotípicas de CYP2C9 e VKORC1
estão mostrados nas tabelas 12 e 13, respectivamente. Considerando a população
geral estudada, as frequências dos alelos variantes CYP2C9*2 e *3 foram 8,6% e
6,5%, respectivamente. Em relação ao gene VKORC1, a freqüência do alelo
variante A foi de 8,1%. Comparando com os dados já descritos em brasileiros por
Perini e colaboradores, em 2008, não existe diferença significativa nos valores de
freqüência alélica e genotípica para todos os polimorfismos investigados. Os
polimorfismos CYP2C9*2 e CYP2C9*3 são bem descritos na literatura por serem
os mais freqüentes nas diferentes populações (VIANNA-JORGE e cols., 2004,
PERINI e cols., 2008; KAMALI e cols., 2009, PERINI e cols, 2010. Desde a
descrição do gene VKORC1, em 2004 (LI e cols., 2004, e ROST e cols., 2004),
diversos estudos já mostraram a freqüência do principal polimorfismo (3673G>A)
53
envolvido no tratamento com a warfarina (PERINI e cols., 2008; PERINI e cols.,
2008, LIMDIH e cols., 2010).
Com o desenvolvimento da farmacogenética, que estuda a variação da
resposta aos fármacos devido a fatores genéticos ou hereditários (KALOW e cols.,
1962), houve um grande crescimento no número de estudos na literatura que
correlacionam
genótipo
e
dose
requerida
de
diferentes
medicamentos
(GOLDSTEIN e cols., 2003; ROSES e cols., 2004; BROCKMÖLLER e cols.,
2008), inclusive do anticoagulante oral warfarina (PERINI e cols., 2008; GAGE e
cols., 2007; RYAN e cols., 2008).
Em relação aos genótipos CYP2C9 observamos que 107 pacientes (72%)
portadores do genótipo selvagem, faziam uso da warfarina com a dose média de
36,4 mg/semana, variando entre 11,3 e 72,5 mg/semana.
Entre os 24 (16%)
pacientes portadores do genótipo variante CYP2C9*1/*2 que faziam uso da
warfarina, a dosagem semanal foi de 26,6 mg/semana, variando entre 10 e 60
mg/semana. Comparando os diferentes genótipos de CYP2C9 em relação a dose
requerida de warfarina (tabela 15) observamos, neste estudo, diferença
significativa quando comparado os três grupos genotípicos (P= 0,004). Esse
resultado está de acordo com o que já foi descrito para brasileiros em ViannaJorge e colaboradores, em 2007, e em Perini e colaboradores, em 2008.
Entretanto, não observamos diferença significativa (P = 0,174) no tempo em
meses para alcançar o INR terapêutico quando comparamos os diferentes
genótipos de CYP2C9 (tabela 15).
Em relação ao gene de VKORC1 observamos que os pacientes com
genótipo GG, que está associado à resistência na terapia com a warfarina (D’
ANDREA e cols., 2008), requerem maiores doses (41,5 mg/semanal) do que
pacientes com genótipo AA (20,2 mg/semana) ou GA (29,2 mg/semana), conforme
mostrado na tabela 16. Essa diferença significativa (P = 0,0001) na dose requerida
de warfarina entre os diferentes genótipos de VKORC1 é semelhante ao que já foi
descritos por Perini e colaboradores., 2008; Aquilante e colaboradores., 2006;
Rieder e colaboradores., 2006; Wadelius e colaboradores, 2005; dentre outros.
54
Assim como para o gene CYP2C9 também não observamos diferença
significativa (P = 0,466) no tempo em meses para alcançar o INR terapêutico
quando comparamos os diferentes genótipos de VKORC1 (tabela 16), mostrando
que os genótipos CYP2C9 e VKORC1, neste estudo, não influenciam no tempo de
adesão do paciente ao tratamento com warfarina. Esses resultados estão
discrepantes do que já foi descrito anteriormente por Caraco e colaboradores, em
2008, que descreveram que portadores de alelo variantes CYP2C9 requerem um
longo período de tempo até que a anticoagulação estável seja alcançada. Perini e
cols., 2008, descreveram que o genótipo 3673G>A de VKORC1 é o que mais
contribui na determinação da dose requerida de warfarina em pacientes brasileiros
(R2 = 23,8%). O SNP 3673G>A, ocorre na região promotora do gene VKORC1 e
altera a sequência consenso E-box, provocando a diminuição de expressão do
mRNA
(YUAN
e
cols.,
2005
e
WANG
e
cols.,
2008).
Tabela 12: Freqüência (%) dos alelos e genótipos CYP2C9 nos 149 pacientes incluídos no estudo e em outras
populações étnicas.
Alelos CYP2C9
*1/*2
*1/*3
149
17
11,4
Brasileiros
390
11,8
5,4
Caucasianos
1485
20,3
11,8
Afro-Americanos
100
2,0
1,0
Africanos
150
8,7
4,3
População
Nº
Presente Estudo
*2
*3
Genótipos CYP2C9
Outras Populações
Tabela 13: Freqüência (%) dos alelos e genótipos VKORC1 nos 149 pacientes incluídos no estudo e em outras
populações étnicas.
Alelos VKORC1
Genótipos VKORC1
GG
GA
AA
149
45,6
46,3
8,1
390
37,9
28,9
19,7
População
Nº
Presente Estudo
G
A
Outras Populações
Brasileiros
Tabela 15: Dose requerida de warfarina (mg/semana) e o tempo em meses para alcançar o INR terapêutico
(três medidas consecutivas) em função dos diferentes genótipos de CYP2C9.
Variável
Dose warfarina
Todos
*1/*1
*1/*2
*1/*3
P
(n = 149)
(n = 105)
(n = 24)
(n = 17)
(ANOVA)
30,8 ± 5
36,4 ± 14,5
26,6 ± 13,4
29,4 ± 12,3
P= 0,004
a
(10- 72,5)
(11,3 - 72,5)
(10 - 60)
Tempo para alcançar o
16 ± 2,4
13 ± 11,6
18,3 ± 15,3
16,4 ± 20,4
INR terapêutico (meses)
(0 - 66)
(0 – 56)
(0 – 56)
(0 – 66)
(mg/semana)
a
P < 0,05, versus CYP2C9*1/*1 (Teste Student-Newman-Keuls).
(10 – 50)
P= 0,174
Tabela 16: Dose requerida de warfarina (mg/semana) e o tempo em meses para alcançar o INR terapêutico (três
medidas consecutivas) em função dos diferentes genótipos de VKORC1
Variável
Todos
GG
GA
AA
P
(n = 149)
(n = 68)
(n = 69)
(n = 12)
(ANOVA)
Dose warfarina
36,7 ± 5,2
41,5 ± 14
29,2 ± 12
20,2 ± 7,3
P= 0,0001
(mg/semana)
(10 - 72,5)
(15 – 72,5)
(10 – 57,5 )
(10 – 35)
Tempo para alcançar o INR
13,2 ± 2,2
13,5 ± 13
15,2 ± 13,9
10,9 ± 10,2
(0 – 66)
(0 – 66)
(0 – 56)
(1 – 29)
terapêutico (meses)
P= 0,466
59
Considerando a combinação de genótipos CYP2C9 e VKORC1 dos 149
pacientes, conforme gráfico 4, observamos uma redução na dose requerida de
warfarina com o aumento no número de alelos variantes para ambos os genes.
Dentre esses pacientes, os portadores da combinação do genótipo CYP2C9 *1/*2
/ VKORC1 GA (n=16) tiveram a menor dose requerida de warfarina (24,3
mg/semana). O conhecimento do genótipo CYP2C9 e VKORC1 dos indivíduos
que necessitam da terapia anticoagulante com warfarina são cruciais, visto que,
pacientes que apresentam pelo menos um alelo variante para os genes envolvidos
na farmacocinética (CYP2C9) e/ou farmacodinâmica (VKORC1) da warfarina
requerem doses significativamente menores (Gage e cols., 2007 e Perini e cols.,
2008). Pacientes com o genótipo CYP2C9 *1/*2 / VKORC1 GA, por exemplo,
podem estar expostos a eventos hemorrágicos graves, principalmente no início da
terapia com warfarina, podendo até mesmo vir a óbito, caso não haja uma
monitoração frequente do INR.
Gráfico 4: Caracterização das combinações de frequências dos genótipos e
alélicas para CYP2C9 e VKORC1
60
Neste estudo, também correlacionamos a distribuições das doses
requeridas de warfarina com a frequência dos polimorfismos genéticos em ambos
os sexos (gráfico 5 e 6). Não houve diferença significativa (P= 0, 741) nas doses
requeridas semanalmente para os portadores do alelo CYP2C9*1 entre homens e
mulheres. As pacientes portadoras dos alelos CYP2C9*2 e CYP2C9*3
necessitaram de doses semanais de 24,2 mg/semana e 28,8 mg/semana,
respectivamente, enquanto que os pacientes homens requerem 26,5 mg/semana
e 29,7 mg/semana, respectivamente. Não houve diferença estatística (P= 0,0683)
nas doses requeridas entre os sexos quando comparados os diferentes genótipos
de CYP2C9 (gráfico 5).
Gráfico 5: Caracterização das doses (mg/semana) de acordo com o sexo e o
genótipo CYP2C9
Considerando o genótipo VKORC1, houve diferença significativa (P< 0,001)
entre todos os genótipos quando comparado, par a par, por sexo. As mulheres
necessitaram de doses menores quando comparadas aos pacientes do sexo
masculino (gráfico 6). As mulheres portadoras do genótipo GG, necessitaram de
61
doses significativamente (P < 0,05) maiores (41,7 mg/semana) quando
comparadas com as doses requeridas por mulheres com o genótipo GA (27,3
mg/semana) e quando comparada com mulheres com o genótipo AA (18
mg/semana. Entre os pacientes homens houve diferença significativa (P= 0,0001)
entre as doses requeridas quando comparado os três genótipos. Os pacientes
com genótipo AA necessitaram de doses 48% menor (21,1 mg/semana) quando
comparados aos pacientes com genótipo GG (41,1 mg/semana), e os portadores
do genótipo heterozigoto GA (31,6 mg/semana). A influência dos genótipos
CYP2C9 e VKORC1 na redução da dose requerida de warfarina estão
consistentes com os resultados de outros estudos (LIMA e cols., 2008), inclusive
em brasileiros (PERINI e cols., 2008). A combinação dos dois genótipos, CYP2C9
e VKORC1, mostram que ambos influenciam na dose requerida de warfarina
(gráfico 4).
Gráfico 6: Caracterização das doses (mg/semana) de acordo com o sexo e o
genótipo VKORC1
62
Diversos estudos têm demonstrado que os portadores de pelo menos um alelo
variante do CYP2C9 têm maiores ricos de hemorragias durante a indução com
warfarina necessitando de menores doses para manter níveis adequados do INR
(VIANNA-JORGE e cols., 2007). Perini e colaboradores, em 2004, descreveram que
no Brasil aproximadamente um terço da população jovem e saudável são portadores
de pelo ao menos um alelo variante para CYP2C9. Avaliando a associação do
genótipo CYP2C9 com o INR, verificamos que os portadores das variantes alélicas
*1/*2 e *1/*3 apresentaram valores instável para o INR, permanecendo fora da faixa
terapêutica indicada para a terapia (gráfico 7). Portadores do alelo CYP2C9*3
permaneceram mais tempo fora da faixa terapêutica. Mesmo estando sob forte risco
de hemorragias, não houve eventos hemorrágicos no período avaliado em pacientes
portadores do alelo variante (CYP2C9*1/*3). Apenas sangramentos e manchas no
corpo foram relatados. Ocorrências semelhantes foram relatadas por WADELIUS e
colaboradores, em 2009, quando analisaram o tempo médio do INR na faixa
terapêutica em pacientes em tratamento com warfarina descreveram que a
anticoagulação é mais instável em portadores de CYP2C9*3, pois esse alelo está
fortemente associado com o risco de anticoagulação supraterapêutica. Aithal e
colaboradores , em 1999 , foram os primeiros a detectar que pacientes portadores de
uma variante alélica de CYP2C9 necessitavam de baixas doses durante a terapia
com a warfarina em virtude da maior dificuldade em manter a anticoagulação estável.
Para o gene VKORC1, a maior média de tempo do INR fora da faixa
terapêutica está associada ao genótipo VKORC1 AA, sendo que na média de 25
consultas apresentou pico de INR acima de 3 requerendo doses reduzidas, em até
50%, quando comparadas com o genótipo VKORC1 GG (gráfico 8). O tempo do INR
fora da faixa terapêutica está consistente com o que foi observado anteriormente por
Wandelius e colaboradores em 2009.
63
Gráfico 7: Genótipos CYP2C9 e o tempo, em número de consultas, para atingir o INR
terapêutico (considerando 2,0 a 3,0)
Gráfico 8: Genótipos VKORC1 e o tempo, em número de consultas, para atingir o
INR terapêutico (considerando 2,0 a 3,0).
64
A warfarina está altamente associada a um alto risco de ocorrência de
hemorragias
fatais
(BATLOUNI,
1999).
Neste
estudo,
observamos
que
sangramentos e hemorragias estiveram presentes em 45% dos pacientes
portadores do alelo CYP2C9*2 e 27% dos portadores do alelo CYP2C9*3. O
índice de hemorragias em indivíduos que apresentam pelo menos um alelo
variante para CYP2C9 também foi relatado por Caraco e colaboradores, em 2008.
Em 2009, Gage e colaboradores descreveram que, SNPs em CYP2C9 estão
associados de 2 a 3 vezes mais em provocar eventos de sangramentos durante a
indução da warfarina, mas não a longo prazo durante o tratamento com warfarina.
Como não foi informado no prontuário dos pacientes em que período do
tratamento que ocorreram os sangramentos e as hemorragias não poderemos
traçar o perfil do pacientes deste estudo quanto às ocorrências desses eventos de
toxicidade.
Os dados descritos neste estudo refletem o cotidiano e a realidade da
terapia anticoagulante com warfarina em pacientes brasileiros atendidos durante
as consultas de rotina do SUS do INCL. É de suma importância o conhecimento
do perfil geral dos pacientes que necessitem de tratamento com o anticoagulante
oral warfarina, visto que, conforme já descrito acima, existem diversas variáveis
65
que podem influenciar na dose requerida de warfarina. Há limitações inerentes
a este estudo, já que todas as informações foram coletadas no prontuário dos
pacientes, o que muitas vezes não corresponde a realidade. Na prática clínica o
tempo e o número de pacientes para serem atendidos, especialmente, no SUS é
um dificultador, assim alguns dados relevantes podem não terem sido registrados
no prontuário dos pacientes. Além disso, será necessário repetir essa descrição
visto que o tamanho da cohort é relativamente pequeno. O número da pacientes
descritos neste estudo pode ter influenciado na falta de diferenças estatística na
dose requerida de warfarina entre os sexos, entre os indivíduos com genéotipo
CYP2C9*1/*3 e selvagens, entre outras análises.
Contudo, as associações observadas neste estudo, bem como os dados
descritos dos pacientes brasileiros em tratamento crônico com o anticoagulante
oral warfarina poderão ser utilizadas como um substrato inicial para outros estudos
que visem avaliar os benefícios da individualização da terapêutica, baseado em
fatores genéticos e não genéticos, a fim de evitar os efeitos colaterais provocados
pela warfarina, além da rápida adesão do paciente ao tratamento anticoagulante,
bem como os custos atrelados à implantação da farmacogenética.
4. CONCLUSÃO
A partir de uma revisão de prontuários de 149 pacientes do INCL com INRs
terapêuticos, encontramos fatores que têm uma maior influência na dose
requerida de warfarina. Os fatores que mais influenciaram, estabelecendo
relações foram: o uso concomitante de medicamentos que induzem a CYP e
diuréticos, a idade, polimorfismos nos genes CYP2C9 e VKORC1. Embora
parecesse que as mulheres necessitariam de doses menores que os homens,
descobrimos que o gênero pouco contribuiu. Serão necessários mais estudos com
um tamanho maior de amostra, para que se possam prever precisamente os
66
efeitos de cada fator, de cada paciente especificamente, na dose requerida de
warfarina. O conhecimento destas informações visa diminuir as consequências
dos INRs supraterapêutico, facilitando simultaneamente o ajuste para níveis
terapêuticos. Por sua vez, isso pode resultar em diminuição do tempo de uso de
anticoagulantes injetáveis concomitantemente, evitar que ocorram eventos
hemorrágicos e internações, o que poderia em última análise, diminuir os custos
da terapia.
67
5. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS
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