A epidemiologia na humanizacao da vida
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El contenido de esta obra es una contribución del autor al repositorio digital de la Universidad Andina Simón Bolívar, Sede Ecuador, por tanto el autor tiene exclusiva responsabilidad sobre el mismo y no necesariamente refleja los puntos de vista de la UASB. Este trabajo se almacena bajo una licencia de distribución no exclusiva otorgada por el autor al repositorio, y con licencia Creative Commons – Reconocimiento de créditos-No comercial-Sin obras derivadas 3.0 Ecuador A epidemiologia na humanizacao da vida Convergencias e desencontros das correntes Jaime Breilh 1997 Artículo del libro: Barata, Rita Barradas, ed., Lima Barreto, Mauricio, ed., Almeida Filho, Naomar de, ed. y Peixoto Veras, Renato, ed. Equidade e saúde: contribuicoes da epidemiologia. Río de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO, 1997. 260 p. (Serie EpidemioLógica ; No. 1) FUNDA<;ÁO OSW ALDO CRUZ Presidente Eloi de Souza Garcia Vice-Presidente de Ambiente, Comunica<;:ao e Informa<;:ao Maria Cecilia de Souza Minayo EDITORA FIOCRUZ Coordenadora Maria Cecilia de Souza Minayo Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Carolina M Bori Charles Pessanha Hooman Momen Jaime L. Benchimol José da Rocha Carvalheiro Luiz Fernando Ferreira Miriam Struchiner F!aulo Amarante Paulo Gadelha Paulo Marchiori Buss Vanize Macedo Zigman Brener Coordenador Executivo Jofio Carlos Canossa P. Mendes Cont EQÜIDADE E SAÚDE Con tribui<;6es da Epidemiologia Organizadores Rita Barradas Barata Maurício Lima Barreto Naomar de Almeida Filho Renato Peixoto Veras Série EpidemioLógica 1 ~ abrasco [lEDITORA g- rlL.J~RUZ Copyright@ 1997 dos autores Todos os direitos desta edi¡yao reservados a FUNDAC;:AO OSW ALOO CRUZ / EDITORA Departamento de S ISBN: 85-85676-34-5 Capa, projeto gráfico e editora¡yao eletrónica: Guilherme Ashton Copidesque e revisao final: M Cecilia G. B. Moreira Revisao: Eliana Granja Prepara¡yao dos originais: Marcionílio Cavalcanti de Paiva Supervisao editorial: Walter Duarte Supervisao gráfica: David Henrique de Lima Departamel Universi< ESTA PUBLlCAC;:AO FOI PARCIALMENTE PRODUZIDA COM RECURSOS PROVENIENTES DO CON- Núcleo de Estudo~ B VENIO 173/94 - ABRASCO/FUNDAC;:AO NACIONAL DE SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE -COM O OBJETIVO DO DESENVOLVIMENTO DA EPIDEMIOLOGIA EM APOIO As ESTRATÉGIAS DO SUS. Cataloga¡yao-na-fonte Centro de Informa¡yao Científica e Tecnológica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho B226c Núcleo de Es! Centro Barata, Rita Barradas (Org.) Equidade e saúde: contribui¡yoes da epidemiologiaJOrganizado por Rita Barradas Barata, Maurício Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho e Renato Peixoto Veras. - Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO, 1997. 260p., tab., graf. (Série EpidemioLógica, 1) Departamento de ~ Departamento de ~ Centro de 1 1. Epidemiologia. 2. Política social. 3. Mortalidade. I. Barata, Rita Barradas (Org.). 11. Barreto, Maurício Lima (Org.). III. Almeida Filho, Naomar de (Org.). IV. Veras, Renato Peixoto (Org.). Departamentl I CDD. - 20. ed. - 614.49 1997 EDITORA FIOCRUZ Rua Leopoldo Bulhoes, 1480 - Térreo - Manguinhos 21041-210 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (021) 590-3789 - ramal 2009 Fax.: (021) 280-8194 Instituto de Medicir ¡ns Departamento de M Autores Alberto M. Torres Departamento de Saúde Internacional/Escola Nacional de Saúde - Madri, Espanha Antonio Alberto Lopes Departamento de MedicinaJUniversidade Federal da Bahia (UFBA) Asa Cristina Laurell Universidade Autónoma Metropolitana - Xochimilco, México Elza Berquó Núcleo de Estudos da Popula¡yao/Universidade de Campinas (UNICAMP)e Centro Brasileiro de Análise e Planejamento (CEBRAP) Estela M. G. de Pinto da Cunha Núcleo de Estudos da Popula¡yao/Universidade de Campinas (UNICAMP) Jaime Breilh Centro de Estudos e Assessoria em Saúde (CEAS) - Equador Joaquim Pereira Departamento de Saúde Internacional/Escola Nacional de Saúde - Madri, Espanha Juan Fernández Departamento de Saúde Internacional/Escola Nacional de Saúde - Madri, Espanha Marco Akerman Centro de Estudos de Cultura Comtemporanea (CEDEC)- Sao Paulo Marilisa Berti de Azevedo Barros Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciencias Médicas/Universidade de Campinas (UNICAMP) Mário Monteiro Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMSIUERJ) e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) Moisés Goldbaum Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da USP e Secretaria de Estado da Saúde de Sao Paulo Neil Pearce Escola de Medicina de Wellington - Nova Zelandia Pedro Luis Castellanos Programa de Análise da Situayao da Saúde - Organizayao Pan-Americana da Saúde/Organizayao Mundial da Saúde (OPS/OMS) APRESENT A<;ÁO INTRODU<;ÁO . Saúl Franco Agudelo Universidade de Antióquia - Colómbia PARTE 1: ABORDA( Richard Wilkinson University of Sussex, Brighton e University College - Londres, Inglaterra l. A Epidemiologia na 1 Jaime Breilh .. 2. Violencia, Cidadanj¡ Saúl Franco Agude Organizadores Rita Barradas Barata Departamento de Medicina Social/Faculdade de Ciencias Médicas - Santa Casa de Sao Paulo 3. A Epidemiologia em Moisés Goldbaum . PARTE 11: SAÚDE,] 4. Impacto das Política Asa Cristina Laure, Maurício Lima Barreto Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA) 5. Rela¡yao Internacion Richard Wilkinson. Naomar de Almeida Filho Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA) 6. Classe Social e Canl Neil Pearce . Renato Pe ix oto Veras Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/UERJ) PARTE III: DESIGU 7. Perfis de Mortalidac Regiao das Américas Pedro Luis Castell 8. Epidemiologia e Su Marilisia Berti de 9. Diferenciais Intra-l de problemas de saúdt Marco Akerman ... Isa JERJ) Sumário APRESENT A<;ÁO 9 INTRODU<;ÁO 11 PARTE 1: ABORDAGENS DA QUESTÁO EQÜIDADE EM EPIDEMIOLOGIA l. A Epidemiologia na Humanizayao da Vida: convergencias e desencontros das correntes Jaime Breilh 2. Violencia, Cidadania e Saúde Pública Saúl Franco Agudelo 3. A Epidemiologia em Busca da Eqüidade em Saúde Moisés Goldbaum 23 : : 39 63 PARTE 11: SAÚDE, ECONOMIA E SOCIEDADE 4. Impacto das Políticas Sociais e Económicas nos Perfis Epidemiológicos Asa Cristina Laurell 83 5. Rela¡yao Internacional entre Eqüidade de Renda e Expectativa de Vida Richard Wilkinson 103 6. Classe Social e Cancer Neil Pearce 121 PARTE III: DESIGUALDADES SOCIAIS E DIFERENCIAIS DE MORTALIDADE 7. Perfis de Mortalidade, Nível de Desenvolvimento e Iniqüidades Sociais na Regiao das Américas Pedro Luis Castellanos 137 8. Epidemiologia e Supera¡yao das Iniqüidades em Saúde Marilisia Berti de Azevedo Barros 163 9. Diferenciais Intra-Urbanos em Sao Paulo: estudo de caso de macrolocalizayao de problemas de saúde Marco Akerman 177 PARTE IV: TRANSI<;ÁO DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA 10. Transi¡yao Demográfica e seus Efeitos sobre a Saúde da Popula¡yao Mário F. Giani Monteiro 189 11. Análise da Transi¡yao Epidemiológica na Espanha Alberto M Torres, Joaquim Pereira e Juan Fernández 205 PARTE V: HETEROGENEIDADE DE RA<;A E GÉNERO EM EPIDEMIOLOGIA 12. Raya: aspecto esquecido na iniqüidade em saúde no Brasil? Estela M G. de Pinto da Cunha 219 13. Esterilizayao e Ra¡yaem Sao Paulo Elza Berquó .235 14. Significado de Ra¡yaem Pesquisas Médicas e Epidemiológicas Antonio Alberto Lopes 245 Em abril de 1 Coletiva (ABRASCO) com a Sociedade Ibe tino-Americana de !\ sileiro, II Congresso demiologia, reunido~ eqüidade em Saúde. Instituto de Saúde ( maneira decisiva par A presente ce Congressos, signific: gia acerca das desigl Por afinidade • a primeira reÚn Goldbaum que t demiologia. A ( mento científico PARlE 1 ABORDAGENS GERAIS DA QUESTÁO EQÜIDADE EM EPIDEMIOLOGIA 1 A EPIDEMIOLOGIA NA HUMANIZA<;AO DA VIDA: CONVERGENCIAS E DESENCONlROS DAS CORRENlES' Jaime Breilh INTRODU<;Ao Ante a desorganizayao mundial da vida humana e a prolifera<;:ao de processos tanto antigos quanto atuais de destruiyao da saÚde, a Epidemiologia vem-se consolidando como ferramenta importante para a monitoriza<;:ao dessa deteriora<;:ao massiva e para o planejamento de ayoes coletivas que visem ~ defesa da saÚde e a humanizayao das sociedades. Nesse cenário adverso e pleno de desafios, coexistem várias correntes do pensamento epidemiológico de vanguarda que compartilham o anseio comum de proteger a saÚde e obter diversos avan<;:ostécnicos que poderiam ser complementares. Entretanto, na prática, se desenvolvem de modo mutuamente desvinculado, como campos paralelos, ou até mesmo conflitantes, isolados pelo julgamento prévio, por uma arrogancia defensiva e por uma incapacidade de encontrar a sua unidade na necessidade social. Tradlll;ao: Eliana Granja 23 EQÜIDADE E SAÚDE o resultado mais preocupante dessas tensoes é o enfraquecimento global das novas perspectivas do pensamento, da prática e da investiga<;:aoepidemiológica, porque temos construído obstáculos desnecessários él fertiliza<;:ao entrela<;:ada de su as tres expressoes principais: a corrente mais ligada ao conhecimento dos sistemas dinamicos lineares e nao-lineares (rnodelo matemático ou model fitting); a corrente mais associada ao conhecimento dos processos microssociais (a Antropologia, as técnicas qualitativas de Análise do Discurso); e a corrente mais relacionada ao emprego de categorias para o estudo dos processos estruturais e superestruturais amplos (Economia Política e Socio logia). A investiga<;:ao das características e potencial idades de cada uma destas correntes, bern como a abertura de espa<;:os para um debate plural, deverá elucidar em que medida esses conflitos sao fruto de posicionamentos francamente contraditórios. Ainda: se, pelo contrário, as rupturas que aparecem, ao menos nos espa<;:os mais democráticos, como confronta<;:oes teóricas e técnicas irreconciliáveis, resultam, na verdade, do trabalho deficiente na constru<;:ao do objeto epidemiológico, da incapacidade para dominar e integrar técnicas de diferentes campos e, subjazendo ao anterior, da desarticula<;:ao da prática política, que atorniza o trabalho das for<;:asprogressivas e bloqueia a discussao de propostas unitárias de a<;:aocoletiva integradas a um projeto humano e popular para a sociedade. URGENCIA DE UM PROJETO HUMANO Este for01 que nos reúne com tanto exito é o resultado da confluencia de muitas vontades progressistas, colocadas a servi90 do humano e dispostas a converter estas jornadas de trabalho em uma grande 'oficina pela vida'. É reconfortante que tenhamos sido convocados com manifesta intencionalidade: a constru<;:ao de uma 'Epidemiologia na busca da eqüidade'. Esfor<;:o cuja pertinencia é diretamente proporcional ao enorme grau de destrui<;:ao da saúde dos nossos povos nas horas difíceis, em que estao sendo submetidos él conspira<;:ao perversa de um 'modelo' sócio-economico desumano e profundamente nao-eqüitativo. Referencia aos Congressos que originaram esta coletanea. 24 Se tenho razao no fati técnicos interessados pelo s( tantes da vida, necessitados entao é perfeitamente pertir os critérios que aceitamos ante o desenvolvimento da que simples fórmulas tecno( comprometido a respeito d: de propostas para a preven <;:ama vida humana, assim sos protetores sociais, famil l Urna leitura epidemi, a vida humana se constrói '1 fabricam, em termos global privado e a necessidade coll urgencias de expansao econ sidades da gente comum de Em concordancia co surgiram padroes culturais bém, escolas de pensamentl e imprimir urna dire<;:aocon Em tais circunstancia conhecer, nas posi<;:oesque: mundo tecnocrático e de abr za90es sociais para a constr vas. Queremos oferecer nos~ defmido de acordo com par~ monopolista nem com um a paradigma dominante, que I e patriarcal'. Um modelo qL dos grandes, enquanto a nel mente deslocados para acial Vivemos e realizam mundo fundado na iniqüid observamos, além disso, CI guesia' que domina os esp o amor, a esperan<;:ade p, A EPIDEMlOLOGIA uecimento investiga:essários a a corrente nao-linea;ociada ao s técnicas ionada ao e superes- cada uma ate plural, ~ionamenJturas que fronta<;:oes lbalho dedade para ) ao anteo das for~ a<;:aocoe. mfluencia e disposa pela vista inten:qüidade'. lU de destao sendo lico desu- NA HUMANIZA(:AO DA VIDA Se tenho razao no fato de que esta nao é principalmente uma comissao de técnicos interessados pelo social, mas é fundamentalrnente uma reuniao de militantes da vida, necessitados, isso sim, de sustenta<;:aotécnica para seu trabalho, entao é perfeitamente pertinente formular, como outra premissa da análise, que os critérios que aceitamos como pontos de partida para refletir sobre o papel ante o desenvolvimento da nossa disciplina, a Epidemiologia, sao muito mais que simples fórmulas tecnocráticas. Ao contrário, constituem urn enfoque vital e comprometido a respeito da dirnensao humana desse desenvolvimento gerador de propostas para a preven<;:aoprofunda dos processos que destroem ou amea<;:ama vida humana, assim como de promo<;:aoreal de sustenta<;:oes e de processos protetores sociais, familiares e individuais. Urna leitura epidemiológica da história contemporanea mostra-nos como a vida hurnana se constrói 'entre fogo cruzado'. A qualidade da vida e a saúde se fabricam, em termos globais, em meio a uma luta permanente entre o interesse privado e a necessidade coletiva ou, para colocar em termos rnais atuais, entre as urgencias de expansao economica e política dos grandes empresários e as necessidades da gente comum de construir um mundo solidário e protetor. Ern concordancia com as necessidades desse dois pólos da humanidade surgiram padroes culturais e ideológicos contrapostos e, porque nao dizer também, escolas de pensamento científico e técnico que procuram explicar o mundo e imprimir uma dire<;:aoconveniente aos projetos da sociedade. Em tais circunstancias, nós, os epiderniologistas, tomamos partido. Creio reconhecer, nas posi<;:oesque aqui se escutam, uma vontade de nos isolarmos no submundo tecnocrático e de abrir nossa mente e ferramentas aos movimentos e organiza<;:oessociais para a constru<;:aode sociedades humanas mais humanas e eqüitativas. Queremos oferecer nosso contingente para que o progresso nao continue sendo defmido de acordo com parametros de produtividade empresarial e competitividade monopolista nem com um avan<;:otecnológico de encrave, os quais subscreveram o paradigma dominante, que podernos caracterizar como: 'empresarial, monocultural e patriarcal'. Um modelo que levou ao extremo as vantagens da voracidade privada dos grandes, enquanto a necessidade coletiva e os valores humanos foram praticamente deslocados para a c1andestinidade - parafraseando Benedetti (1995). Vivemos e realizamos um trabalho epidemiológico encurralados em um mundo fundado na iniqüidade e na agressao, na lei implacável dos poderosos e observamos, além disso, com calafrios, o avan<;:oavassalador de uma 'narcoburguesia' que domina os espa<;:ospor meio da violencia, enquanto a solidariedade, o amor, a esperan<;:ade paz, as promessas de justi<;:a, bem-estar e saúde foram 25 EQÜJDADE E SAÚDE obrigados a refugiar-se como sonhos evanescentes nesses maravilhosos es payOS, quase subterraneos, da can<;:ao do povo, da atemorizada cotidianidade familiar e da religiao popular. Temos que perguntar mais uma vez, ao refletir sobre nossa ocupayao: também nao há refÚgio no trabalho epidemiológico para essas promessas de eqUidade que se reproduzem na memória coletiva de nossos povos? Devemos conformar-nos com vínculos indiretos ou puramente proflssionais no que diz respeito as urgéncias coletivas? Há alguma contradiyao substancial entre a qualidade de um bom desempenho técnico e uma prática crítica e participativa? Será que o cultivo laborioso e disciplinado da vocayao científica entra em conflito de alguma maneira com a proje<;:ao militante de uma ocupa<;:ao de humaniza<;:ao? DESAFIOS DA EPIDEMIOLOGlA Em um Congresso da importancia deste, nossa aspira<;:ao seria a de que todos os recursos teóricos e técnicos convergissem para que a Epidemiologia se consolidasse nao só como ferramenta de monitorizayao permanente da deteriora<;:ao humana, mas também como instrumento de consolidayao de uma consciéncia sanitária e arma para o planejamento de ayoes coletivas tendentes a defesa da saÚde e a humanizayao da sociedade. Acontece que a Epidemiologia, como qualquer OLltra disciplina, encontra o desafio do avanyo de suas projeyoes 'externas' e de sua construyao 'interna'. Para constituir-se como disciplina da SaÚde a serviyo da vida, a Epidemiologia tem que assumir sem titubear um lugar junto ao povo: criativa, como fonte de apoio aos projetos de defesa e avanyos coletivos; totalmente livre, no que diz respeito a qualquer dogma; prudente e seletiva ante as políticas que se oferecem no aCOl'do hegemonico, bem como ante as mercadorias tecnológicas que florescem na atualidade. As circunstancias atuais determinam quatro projeyoes sociais prioritárias que a tarefa epidemiológica deveria cumprir, seja dentro ou fora da máquina estatal, segundo o que impoem as demandas estratégicas e os espayos de poder conquistados pelos movimentos e organizayoes sociais. Isto significa ser 'testemunha por obrigayao' dos processos destrutivos da vida impostos a nossa gente; consolidar-se como ferramenta de monitorizayao crítica permanente da qualidade de vida e dos determinantes da saÚde; afirmar-se como instrumento de constru<;:ao de poder democrático popular mediante seu apoio as tarefas urgentes de uma co-gestao tripartida descentralizada e eficiente - representantes dos 26 mov imentos-organ i¡ lectuais organicos e nova subjetividade ~ em arma para o plan mento humano. No en tanto, S transformar simultal fundamentos conceil adiante desenvolvcre o desafio cen afinal, que concretiz' tos de transfonnayac foryos poderiam ser: • humanizayao di trabalhadoras; • defesa de cond iS tegral, a garanti; nao devem ser d zayao e elevayac • desenvolviment( dos toxicológic( com os padroes populayoes urba • proteyao e pron problemas de gi ma social - terCt Na realidade, 'atores' da Epidemi manelra, requer que dispensáveis e que ~ por diferentes setore A rica diversi presente, evidencia e dar unidade a esse ti nacional e internacil construtivo, tendo ce e programas concret< .\ I]'IDE~·OOLOC;IAN,~ HUMANIZAC;AoDA \lDA aravilhosos espa~os, dianidade familiar e lossa ocupa~ao: tam)messas de eqUidade 'emos confonnar-nos respeito as urgencias ~de um bom desemo cultivo laborioso e manelra com a pro- a~ao seria a de que .le a Epidemiologia permanente da densol ida~ao de uma coletivas tendentes disciplina, encontra )nstru~ao 'i nterna' . 'a, a Epidemiologia iva, como fonte de e livre, no que diz as que se oferecem )Iógicas que flores- sociais prioritárias ora da máquina es, espa~os de poder lignifica ser 'testelostos a nossa genermanente da quano instrumento de o as tarefas urgenrepresentantes dos movimentos-organiza~oes sociais, funcionários democráticos do Estado e intelectuais orgánicos da popula9ao - e por meio do seu respaldo a forma9ao de nova subjetividade popular. Além disso, a Epidemiologia deveria constituir-se em arma para o planejamento estratégico de projetos inovadores do desenvolvimento humano. No entanto, será muito difícil levar a frente es se tipo de a~ao se nao se transformar simultaneamente a configura<;:ao 'interna' da Epidemiologia, seus fundamentos conceituais, modos de interpreta9ao e formas instrumentais. Mais adiante desenvolveremos este aspecto. O desatio central do Congresso -"a busca da eqi.iidade" - exige de nós, afinal, que concretizemos os ámbitos onde se deve lutar pela eqi.iidade. Os objetos de transforma9ao em torno dos quais devemos tecer a unidade dos nossos estor90s poderiam ser: • humaniza9ao trabalhadoras; do trabalho, defesa e promo~ao da saÚde das popula90es • defesa de condi<;:oes estáveis e benéficas de consumo, seguran9a humana integral, a garantia de alimentos e a seguran~a social - direitos humanos que nao devem ser dependentes da capacidade económica - e também a humaniza~ao e eleva<;:ao da qualidade dos servi¡yos e dos programas de saÚde; • desenvolvimento e prote<;:ao ecológica, incluindo o aprofundamento de estudos toxicológicos e de biomarcadores dos efeitos da polui<;:ao em rela<;:ao com os padroes de reprodu9ao social e a suscetibilidade genofenotípica das popula¡yoes urbanas e rurais; • prote¡yao e promo¡yao de popula((oes sobrecarregadas - Epidemiologia dos problemas de genero - OL! das especialmente desprotegidas em nosso sistema social - terceira idade, juventude, infáncia. Na realidade, temos que criar condi~oes propícias a convergencia dos 'atores' da Epidemiologia ao redor de problemas prioritários, o que, de alguma maneira, requer que se progrida quanto aos elementos conceituais e técnicos indispensáveis e que se consiga a 'feltiliza~ao cruzada' da experiencia acumulada por diferentes setores. A rica diversidade de produ<;:ao e de realiza90es mostrada em foros como o presente, evidencia o potencial epidemiológico disponível. É necessário, entretanto, dar ul)idade a esse trabalho, o que somente poderá ser conseguido se estreitarmos, nacional e internacionalmente, os la~os de coopera9ao e incentivarmos o debate construtivo, tendo como referencia um projeto de sociedade humano e democrático e programas concretos de interven9ao. 27 EQÜIDADE E SAÚDE É verdade que junto com nossas identidades básicas coexistem, no entanto, diversas correntes no movimento epidemiológico de vanguarda. Essa diversidade nao causa preocupa<;:ao; ao contrário, é uma vantagem. O que deve inquietar-nos é sua incoerencia. Embora se compartilhe o anseio comum de proteger a saúde e se obtenham avan<;:ostécnicos específicos que poderiam ser complementares, na prática se desenvolvem de forma mutuamente desvinculada, como campos paralelos, e até mesmo conflitantes, como assinalamos anteriormente. O resultado mais perturbador dessas tensoes é o enfraquecimento global das novas perspectivas do pensamento, da prática e da investiga<;:aoepidemiológicas, porque construímos obstáculos desnecessários para essa fertiliza<;:aoentrela<;:adaa qual já aludimos. A RELA<;::AO SUL-NoRTE NA EPIDEMIOLOGIA Se, por um lado, nossa gente do Sul luta desesperadamente para sobreviver em mundo 'ultramonopolizado', por outro, as popula<;:oesdo mundo chamado desenvolvido também ostentarn índices de sofrimento humano e de iniqüidade muito sérios em contraste com a opulencia. A margem do animo solidário que move grande parte do setor da intelectualidade progressista anglo-saxonica e européia com rela<;:aoa América Latina, nao se pode negar que existe um clima de desprezo da comunidade científica do mundo 'desenvolvido' no que se refere a seu s congeneres do Sul. O problema se agrava na atualidade em um cenário onde recrudesceram as expressoes xenofóbicas por razoes históricas, fenomeno que nao cabe analisar aqui. Essa tendencia afeta o pensamento científico e cria condi<;:oes para um comportamento segregacionista de determinado setor da academia, o qual incrementa obstáculos para a necessária colabora<;:aoNorte-Sul. Sinal claro deste problema é o ressurgimento de velhas teses científicas racistas a respeito da iniqüidade. Teses que já nao sao apenas patrimonio de seitas ultranacionalistas. Desdobram-se em recentes obras científicas, como a controvertida The Bell Curve de Herrnstein e Murray, em que a explica<;:aoda desigualdade reduz-se, sob modelos matemáticos formais, a presen<;:ade condi<;:oes genéticas supostamente estáveis e pouco modificadas pelos processos do contexto. Esse material genético explicaria per se a desigualdade entre urn segmento da sociedade branca opulenta, inteligente e empreendedora, e esse outro segmento de grupos de hispanicos e negros, radicados no fundo da sociedade, substancialmente menos inteligentes, drogados e delinqüentes (Herrnstein & Murray, 28 1994). Tais pro Technology (M near e logística, nacionais hispar lidos programas O que pn como essa, con' seus argumento: dos ainda dentn demiológica int cultural propíci< Dessa vi~ tras iniqüidades cular, o da Epid Nossa di~ produzir algum como verdadeir (Bachelard, 198 Refiro-m labora<;:ao cient mento epidemic Tomando emp! produtores latil rioridade do Nc qÜentes de tale! metizados nos to quase olímpi prio seio da Al bém aprender e i Podemo~ fato recente de animador para onde se analis, (Krieger, 1994 raJoso que ap depois de trab~ México, aos qJ 10 A EPIDEMlOLOGIA entan- i diversi- e inquieroteger a Iplemenmo cam- .. > o global lemiolóio entre- sobrevichamaliqüida- intelecLatina, ífica do :sceram malisar ara um Iincre- ltíficas de seia cona desiIdi<;:5es :ontexmtoda ;mento mcial[urray, NA HUMANIZA<;:t.O DA VIIiA 1994). Tais professores eminentes de Harvard e do Massachusets lnstitute of Technology (MIT), fortemente armados do arsenal das provas de correla<;:ao linear e logística, introduzem suas propostas contra a prote<;:aodos grupos etnonacionais hispanicos e proc\amam a necessidade do desaparecimento dos esquálidos programas sociais que ainda assistem essa popula<;:ao. O que preocupa mais da ampla acolhida que a sociedade oferece a obras como essa, convertidas em bes! sellers na América do Norte, nao é a solidez de seus argumentos científicos xenofóbicos e anti-humanos - que podem ser rebatidos ainda dentro do mesmo terreno matemático, sem falar na argumenta<;:ao epidemiológica integral - mas que esse tipo de posi<;:aocientífica encontre meio cultural propício. Dessa visao geral e intolerante sobre as diferenyas podemos passar a outras iniqüidades mais sutis que afetam o desenvolvimento científico e, em particular, o da Epidemiologia. Nossa disciplina tem sua própria lógica e problemas, mas nao deixa de reproduzir algumas condi<;:6esde iniqüidade que operam no pensamento científico como verdadeiro "obstáculo episternológico", usando um termo bachelardiano (Bachelard, 1981). a a Refiro-me desconexao efetiva Norte-Sul ou dificuldade para uma colabora<;:ao científica eqüitativa produzida pelo desprezo sistemático do pensamento epidemiológico latino-americano por parte dos nossos colegas do Norte. Tomando ernprestada uma expressao cunhada pelo movimento feminino, os produtores latino-americanos somos quase 'invisíveis' nos espa<;:os de superioridade do Norte e da Europa. Nao me refiro aos casos também nao muito freqüentes de talentos latino-americanos que se descontextualizam para operar mimetizados nos núcleos do chamado primeiro mundo. Aludo ao desconhecimento quase olímpico dos livros, trabalhos e cria<;:6esinstrumentais gerados no próprio seio da América Latina. Refiro-me ausencia de esfor<;:osério para também aprender das nossas modalidades e experiencias. a Podemos encontrar exemplo próximo de tal desconexao e assimetria no fato recente de um brilhante estudo crítico da norte-americana Nancy Krieger, animador para os que trabalhamos em uma margem diferente da Epidemiologia, onde se analisa a falta de fundamento teórico da famosa "rede multicausal" (Krieger, 1994) e da produ<;:aoepidemiológica do Norte. Artigo penetrante e corajoso que aparece u há pouco tempo, em fins de 1994, quer dizer, duas décadas depois de trabalhos similares produzidos por pesquisadores do Brasil, Equador e México, aos quais somente faz men<;:aomarginal. 29 EQ(nDADE E SAÚDE Nao interessa tanto comparar esta exposi¡yao mais recente com o que foi publicado em nossos livros e artigos muitos anos antes e que teriam ajudado a Epidemiologia do Norte a enriquecer-se conceitual e teoricamente. O fato epistemológico que interessa resgatar é a efetiva existencia de desconexao, para a qual é preciso encontrar soluyao. Para isso é crucial comeyar a fazer nas duas direc;oes, Norte-Sul e Sul-Norte, o tipo de trabalho talentoso que realizam colegas como Howard Waitzkin, da Universidade de Serkeley, em uma procura respeitosa e isenta de depreciayao, em uma investigayao séria das ferramentas científicas e técnicas da SaÚde Coletiva latino-americana. Dessa maneira, vamos construindo uma rela<,:ao simétrica, desterramos a dependencia e os confortos do colonialismo intelectual e criamos condic;oes para uma colaborac;ao em termos de eqü idade. Porque as d iferenyas entre nossos mundos de produ<,:ao nao sao de talento nem de disciplina de trabalho, porém obedecem mais a um fato já descoberto pela ciento logia, ou seja, o de que em contextos diferentes ocorrem mÚltiplos graus de desenvolvimento dos objetos de investigac;ao e diversificadas condic;oes históricas que facilitam ou dificultam a visibilidade dos problemas. Está claro que, além disso, outro fenómeno de diferencia<,:ao muito importante é a disponibilidade financeira para a ciencia, tao desigual entre as institui<,:oes do Norte abastado e as do Sul espoliado, aspecto que é melhor compreendiclo pela economia política. Se unirmos nossas for<;:as, poderemos ciar maior profundidade e eficácia a constru<;:ao de uma Epidemiologia da eqüidade. Necessitamos de uma colabora<;:aocom o Norte, temos que continuar a nos nutrir de seu imenso conhecimento acumulado e, sobretudo, da sua experiencia tecnológica. Mas também temos muito a oferecer para encontrar o spider ol/he weh, quanto para compaltilhar a rica experiencia de modelos participativos de gestao e um instrumental epidemiológico validado. A globaliza<;:ao económica implica a expansao de uma hegemonia que supoe a elimina<,:ao paulatina dos diferentes 'olharcs' ou modos de ver o mundo na cultura popular e nas ocupa<;:oes culturais e científicas. A era da eletrónica, da análise virtual, das auto-estradas da informa<;:ao, dos recursos multimediadores, por estar submetida aos desígnios monopolistas nao conduz a essa "aldeia planetária" que profetizou McLuhan, conectada, mais rica e diversificada. É, na verdade, ll1ais UIl1 "planeta supermercado", nas palavras de Régis Debray, onde cada passo adiante na unificac;ao económica implica retrocesso cultural defensivo, uma espiral de polariza<;:ao onde a técnica obriga a padronizar os vetores e conteÚdos da cOll1unicayao. Uma tendencia unifonnizadora que destrói a cli- 30 versidade CUltur no qual as expn em posi<;:oes fuI' (Debray, 1995). Na Epide du<;:ao epidemioi esmagadas por 1 bu i<;:oesque out combina<;:oes téc É decisiv( obtida pela coop tos para que a ex de aperfeiyoame gue as possibilid e plural, centrad: ao mesmo temp possibilidades e PROS Como as volve, sob o pi mais ligada ao (modelo maten nhecimento do: vas de Análise gorras para o ( (Economia PoI É nossa contribui<;:oes E um debate plur tos sao fruto dE as rupturas ql\l veis, ao menos : com o que : teriam ajuicamente. O de descone)me<;:ara fa¡lentoso que erkeley, em igac;ao séria ¡encana. ~sterramos a ndi¡y6es para ~ntre nossos alho, porém ) de que em )s objetos de dificultam a eno de difencia, tao deaspecto que e eficácia a la colaboralJ1hecimento lbém temos mparti lhar a ental epide- )nla que suo mundo na rma<;:ao,dos tas nao conlis rica e diras de Régis Icesso cultuIl11zaros vedestrói a di- A EPfDEMfOI.OCfA N.~ Hr~M!\N1ZAc:Ao DA VIDA versidade cultural, a possibilidade de que circulem diversas vers6es; um mundo no qual as express6es culturais dos 'sem poder' sao forc;adas a entrincheirar-se em posi<;:6es fundamentalistas ou sao relegadas a guetos de consumo marginal (Debray, 1995). Na Epidemiologia pode acontecer algo semelhante. Preocupa que duc;ao epidemiológica dos países mais fracos e das populac;5es subalternas esmagadas por essa expansao tecnológica, que se anule a promessa das bui<;:5es que Olltras culturas podem oferecer el Epidemiologia, bem como combina<;:5es técnicas que elas proponham. a prosejam contrioutras É decisivo que nao se aniquile a riqueza das contribuic;5es, possível de ser obtida pela coopera<;:ao das novas modal idades participativas. Devemos estar atentos para que a expansao tecnológica nao mande para o espa<;:oo trabalho destes anos de aperfei<;:oamento, por exemplo, o do momento latino-americano, que nao subjugue as possibilidades de uma constru<;:ao epidemiológicá democrática, diversificada e plural, centrada na edifica<;:ao de um mundo humano, livre de subordina<;:5es, mas. ao mesmo tempo, disposta a lutar criativa e intensamente pela convergencia das possibilidades e recursos das diferentes correntes. PROBLEMAS E POSSIBlLIDADES DA CONVERGENCIA Como assinalado anteriormente, o pensamento epidem iológico se desenvolve, sob o ponto de vista metodológico, por tres vias principais: a con'ente mais ligada ao conhecimento dos sistemas dinamicos lineares e nao-lineares (modelo matemático ou model fitting); a corrente mais assemelhada com o conhecimento dos processos microssociais (a Antropologia, as técnicas qualitativas de Análise do Discurso); e a con'ente mais relacionada ao emprego de categorias para o estudo dos processos estruturais e superestruturais mais amplos (Economia Política e Socio logia). É nossa responsabilidade ponderar as características e potencialidades das contribui<;:5es e produtos de cada uma destas correntes e garantir espa<;:os para um debate plural. Debate es se que deverá elucidar em que medida esses conflitos sao fruto de posicionamyntos francamente contraditórios, ou se, ao contrário, as Tupturas que aparecem como confrontac;5es teóricas e técnicas irreconciliáveis, ao menos nos espa<;:os mais democráticos, sao na verdade conseqi.iencia de 3\ EQÜIDADE E SAÚDE um trabalho ainda incompleto de constru<;:aodo objeto epidemiológico. Ainda: se resultam da incapacidade para dominar e integrar ou triangular as técnicas de diferentes carnpos e, subjazendo ao anterior, sao o produto da desarticula<;:ao da prática política que atomiza e bloqueia a discussao de propostas unitárias de a<;:aocoletiva integradas a um projeto humano e popular da sociedade. Nao é possível tratar aqui os pormenores dessa discussao metodológica, aspecto que abordamos com maior profundidade no livro Novos Conceitos e Técnicas de Investigar;iio (Breilh, 1995), mas cabe aqui tornar claras algumas idéias principais. É necessário esclarecer que nao se podem levar em considera<;:ao, em nossos esfor<;:osprogressistas, os posicionamentos fechados que insistem nos enquadramentos filosóficos de uma teoria conservadora. Refiro-me, em especial, a vertente que poderíamos denominar empírico-analítica e neopositivista que persevera em uma linha de investiga<;:aoobcecadamente indutiva e centrada no reducionismo matemático formal, em uma causalidade estática e nao hierárquica. Tratase de uma escola que nao relaciona o movimento da vida social e dos processos da saúde com as express6es formais analisáveis por um modelo matemático, mas que convertem esses modelos no único e predominante recurso do conhecimento, com o qual se introduz rígido e empírico cartesianismo, que, como questiona o talentoso epidemiólogo baiano Naomar Almeida Filho em recente comunica<;:aoeletronica, nos condena a urna "visao demasiado restritiva de uma realidade complexa, como se somente a nao-linearidade ou a fragmenta<;:aofossem as únicas express6es da complexidade epidemiológica" (Almeida Filho, 1994). O CÍrculo de enganos fecha-se nesta corrente quando estabelece uma visao heurística do saber, em que nao interessa explicar e compreender, mas sim predizer para atuar com sentido pragmático sobre os fenomenos isolados do modelo. O epistemólogo Oquist explica muito bem as conseqüencias desse pragmatismo ahistórico, amorfo e desligado dos processos organicos da coletividade (Oquist, 1976). Também nao podemos incorporar como fonte promissora os trabalhos enquadrados em um anti-realismo purificado, cujo eixo é o subjetivismo que recai em um reducionismo 'psico-culturalista', o qual substitui a objetividade dos processos e introduz uma hermeneutica singularizada, a pautar sua compreensao da realidade em intui<;:6es e constru<;:6es subjetivas, sem procurar transformar o mundo, mas reconstruí-lo na mente dos construtores (Breilh, 1995). Há, em troca, um fiHio importante de colabora<;:ao interdisciplinar que poderia realizar-se entre grupos que operam na linha de trabalho radicada seja na investiga<;:ao 'quantitativa' de sistemas dinamicos, ou na investiga<;:ao 'qualitati- 32 va' de processos r sob a condi<;:aode damentais ou afmic mológico e o metol Em rela<;:ao tencia da vida so( dos processos soc processos epidemi co e o individual) neste contexto mu dialética, os proces~ lógicos, nao por víl mentos hierarquiza, contraditório, a cau mina<;:aoprobabilisl Urna linha ( compreensao da fI Ihor compreensao Biologia dial ética e norteadoras que pectos concretos e do uruguaio Pencl cubanos do Institl contribui<;:6es com mento da determil apareceu urna pul Colombia (1994), ordern sócio-afeti~ que poderá ter rel( A expressac a unidade essenci essas mesmas can em corresponden, Quanto a e~ torno do tema da grais. Parte desse da EPlDEMIO-L, t( ~miológico.Ainda: ¡ularas técnicas de 1 desarticula<;:aoda JOstas unitárias de ~iedade. :sao metodológica, l/ovos Conceitos e lar claras algumas ,idera<;:ao,em noslsistem nos enquale, em especial, a Jositivistaque percentrada no reduhierárquica. Tratae dos processos da ltemático,mas que mecimento, com o ~stionao talentoso lica<;:aoeletronica, e complexa, como cas expressoes da lbelece uma visao , mas sim predizer o modelo. O epis~atismo ahistóriIquist,1976). os trabalhos entivismo que recai :tividade dos pro. compreensao da ar transformar o 95). A EPIDEMIOLOGIA NA HUMANlZAc;:AO DA VIDA va' de processos microssociais, ou no conhecimento de processos estruturais, sob a condi<;:aode que mantenham, para a triangula9ao, algumas premissas fundamentais ou afinidades nos tres planos da problemática: o ontológico, o epistemológico e o metodológico. Em rela<;:ao ao ontológico, é preciso que as partes reconhe9am a existencia da vida social e da saúde como realidade objetiva, a irredutibilidade dos processos sociais - dentre os quais, urna das formas particulares sao os processos epidemiológicos - as esferas mais simples da realidade (o biológico e o individual) e o caráter multidimensional e co~plexo da realidade. É neste contexto multifacetado que se desenvolvern, em inter-rela<;:aoessencial e dialética, os processos do funbito coletivo e individual, assim corno os sociais e biológicos, nao por vínculos causais lineares e medinicos, mas sob a forma de movimentos hierarquizados que obedecem a diferentes determina<;:oes(o automovimento contraditório, a causa<;:ao,a a<;:aorecíproca de sistemas de retroalimenta<;:ao,a determina<;:aoprobabilista e a determina<;:aocaótica). Uma linha de contribui<;:oes específicas que se pode integrar para melhor compreensao da realidade biossocial ou sociológica do nosso objeto, para meIhor compreensao do genofenótipo, abrange desde as contribui90es-chave da Biologia dialética de Levins & Lewotin (1995), até contribui<;:oes mais pontuais e norteadoras que foram efetuadas por pesquisadores latino-americanos em aspectos concretos da determina<;:ao histórica do biológico, como sao as reflexoes do uruguaio Penchaszandeh na Genética (Penchaszandeh, 1994), os estudos dos cubanos do Instituto do Trabalho sobre fisiologia, estresse e condi<;:ao social, contribui<;:oes como as da brasileira Elizabeth Tunes (1992) para o restabelecimento da determina<;:ao social do crescimento infantil. Recentemente, inclusive, apareceu uma publica<;:ao da psicóloga Thomas, da Universid~de Nacional da Colombia (1994), na qual ela formula urna visao inovadora da participa<;:ao da ordem sócio-afetiva (semantico-simbólico) na configura<;:aodo fenótipo, assunto que poderá ter relevo na Psico-Epidemiologia. i sciplinar que poradicada seja na iga<;:ao'qualitati- A expressao metodológica do que foi dito radica em dois pontos centrais: a unidade essencial, movimento e caráter contraditório do método em rela9ao a essas mesmas características do objeto; a diversidade de técnicas de triangula<;:ao em correspondencia com os domínios particulares do objeto. Quanto a este último ponto, tem sido importantes os debates concebidos em torno do tema da complexidade entre os epidemiologistas matemáticos e os integrais. Parte desses materiais foram reunidos pela Iistagem eletronica especializada EPIDEMIO-L,tendo sido particularmente úteis as contribui<;:oesde Almeida Filho 33 EQÜIDADE E SAÚDE em seu tratamento a respeito da complexidade, com quem tenho muitas concordiincias neste terreno. Parece-me especialmente interessante a discussao porque se vao situando melhor os limites e possibilidades do mode/fitting e demonstrando, além disso, sua limita<;:aoao carnpo da confirma<;:ao de cornportamentos formais e de predi<;:ao. Como sustentei em trabalhos anteriores, nao creio sornente nos c1ássicos instrumentos estatísticos ligados aos sistemas dinamicos regulares (como a análise da contingencia, da variancia, de correla<;:ao- como a regressaolinear e logística, como a análise fatorial), mas também nos recursos matemáticos mais 'modernos', corno os modelos de níveis múltiplos ou lineares hierarquizados (que permitem observar as estruturas de dados aninhadas - nested - ou padroes grupais em lugar de fatores individuais) e a análise caótica (para examinar o cornportarnento fragmentado de alguns processos de saúde). No terreno das contribui<;:oes das técnicas intensivo-'participativas há enorme terreno a escavar. Nao sornente para questionar as limita<;:oes dos procedimentos extensivos ou de enquete a Thiollent, mas para recuperar a riqueza das contribui<;:oes da Antropologia e das propostas participativas para a Epidemiologia. Nessl} direyao, e mais próximo de trabalhos 'clássicos' corno os de Pecheux (1969), Bertaux (1981) e Ferrarotti (1980), está a vasta contribui<;:aode uma pleiade de cientistas sociais latino-americanos que resgataram as inadequadarnente denominadas 'técnicas qualitativas'. No carnpo da Saúde há trabalhos de enorme importancia tanto na ordem explicativa e pedagógica geral, como os de Cecília Minayo (1992), quanto aplica<;:oes específicas e muito lúcidas destas técnicas no conhecimento epidemiológico específico, dentre os quais um exemplo recente está na obra da colornbiana Gabriela Arango sobre operárias texteis (1991). As contribui<;:oes instrumentais tem sido muitas. A necessidade de restabelecimento mostra-se também na inova<;:aode instrumentos epidemiológicos para pesquisa e interven<;:ao.Nao é factível transrnitir um inventário delas e sequer medianamente adequado a este trabalho. Diversos centros efetuaram contribui<;:oes de valor, demonstrando que se compreende serem os instrumentos 'teoria em ato' e também merecerem ser renovados. Sao exemplos: a produyao de Laurell, Noriega e dos pesquisadores de centros brasileiros como Paulo Sabrosa, da Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ, da Universidade do Rio, os estudos de Naornar Almeida Filho em Salvador, as contribui<;:oes da Universidade Federal de Belo Horizonte nos sistemas RAP participativos e de geocodifica<;:ao,em colabora<;:aocom o programa de Castilho na OPS, a participa<;:ao 34 das Faculdades as ferramentas tellanos, da Vel centivado por I< <;:aode Granda, Pública do Equ dade de centro: cursOS técnicos Esta rápi na consolida<;:a bém os grupos no planejamenl tribui<;:oesindir vere, assim cO mínios epidem se complemenl monitoriza<;:ao Evidenc zayao que a Al cimento neces outras latitude: PROBL Já se di fundamente h cas que empn blemas, que ce plinas científi Quandc serviyo de hu percorrer. Ent do nosso trab: A EPIDEMIOLOGIA litas concorssao porque ? e demonsJortamentos os clássicos :omo a análinear e 10áticos mais rarquizados ou padr5es examinar o ipativas há es dos pro'ar a riquevas para a cos' como lsta contri'esgataram ) da Saúde ,edagógica lecíficas e ~specífico, 1 Gabriela NA HUMANlZAc;;AO DA VIDA das Faculdades de Saúde Pública e Enfermagem da Universidade de Antioquia, as ferramentas para a planifica<;:ao epidemiológica regional realizadas por Castellanos, da Venezuela, os instrumentos de investiga<;:aorelativos ao trabalho incentivado por Kohen, em Rosario, as contribuis;5es para a planificas;ao da produ<;:aode Granda, Campaña, Betancourt e y épez, no CEAS, e a Escola de Saúde Pública do Equador. Tais exemplos sao apenas uma pequena mostra da diversidade de centros que se encontram trabalhando na implementa<;:ao de novos recursos técnicos para a prática epiderniológica. Esta rápida incursao acerca das possíveis linhas que podem ser integradas na consolida<;:aoda Epidemiologia nao ficaria completa sem mencionar que também os grupos latino-arnericanos fizeram incurs5es na pesquisa participativa e no planejamento estratégico. Aqui se poderiam res saltar como exemplos as contribui<;:5esindiretas para a Epidemiologia efetuadas por Mario Testa e Mario Rovere, assim como as propostas de Edmundo Granda para a organiza<;:ao dos domínios epidemiológicos ligados a a<;:aoestratégica. Casos de exemplifica<;:ao que se cornplementam com o de Victor Valla, do Rio de Janeiro, e sua proposta de monitoriza<;:aoparticipativa. Evidencia-se, assim, enorme acúmulo de trabalho, experiencia e sisternatiza<;:aoque a América Latina pode oferecer ao mundo e para cujo avan<;:oe crescimento necessita também manter la<;:osde colabora<;:ao com pesquisadores de outras latitudes. A CORRENTE LATINO-AMERICANA: ~ de restaniológicos jelas e searam contrumentos produ<;:ao Paulo Sasidade do ~sda Unie de georticipa<;:ao PROBLEMA DE OBJETIVIDADE OU DE EFICÁCIA SIMBÓLICA Já se disse que sao os problemas do povo os que outorgam sentido profundamente humano e verdadeira racionalidade científica as categorias e técnicas que ernpregamos, bem como aos nossos debates e propostas. Sao esses problemas, que constituem o referencial para medir quanto se aproximam as disciplinas científicas de sua maior perfei<;:ao. Quando avaliamos nosso trabalho cotidiano e a capacidade conseguida no servi<;:ode humaniza<;:ao da vida, devemos reconhecer que ainda falta muito a percorrer. Entretanto, o maior problema nao reside tanto na falta de objetividade do nosso trabalho, mas na falta daquilo que Debray (1995) denominou "eficácia 35 EQÜIDADE E SAÚDE simbólica" ou do que Bertrand (1989) reivindicou como a necessidade de ser subjetivamente eficiente para poder ser socialmente eficiente. Nessa medida, torna-se indispensável fortalecer nossa criatividade, organiza<;:ao e redes de comunica<;:ao com a finalidade de aproximar o discurso da Saúde Coletiva a quotidianidade e a prática social e política das coletividad es, bem como a prática do pessoal da saúde ern geral e aos espa<;:osdemocráticos do poder. Diante dos vários e chocantes acontecimentos recentes, acreditei ser necessário enfocar aqui nao tanto os pormenores metodológicos técnicos do nosso avan<;:o,mas priorizar os desafios da constru<;:aoconjunta. Hoje, a urgencia é de pensar em voz alta sobre como colaborar, evitando es se acadernicismo light que nos reduz aqueles que Benedetti denuncia por sua falta de paixao, que "entendem o que está acontecendo, mas se limitam a lamentá-Io", denunciando, dessa maneira, "o globo democrático em que nos convertemos (...) téndo sido (...) serenos, objetivos, mas com uma objetividade que é inofensiva" (Benedetti, 1985). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDA FILHO, N. 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