Epidemiologia das Doenças Não-Transmissíveis

Epidemiologia das Doenças Não-Transmissíveis
1 - Generalidades - as doenças não infecciosas constituem extensa área de aplicação da
epidemiologia e este documento contém, nas seções iniciais, considerações gerais sobre o
assunto, inclusive sobre medidas preventivas. Seqüenciando, o problema será quantificado, na
coletividade, é abordado, assim como os principais métodos da investigação, divididos em
diversos tipos de estudos de observação e de intervenção.
O “padrão de doenças” brasileiro é uma mistura de doenças próprias das regiões em
desenvolvimento (doenças transmissíveis, deficiências alimentares, doenças profissionais
incapacitantes) e problemas dos países desenvolvidos (doenças crônico-degenerativas,
perturbações mentais, ferimentos por acidentes e violência).Sobrepõem-se, aqui, nitidamente, as
perturbações da saúde próprias da primeira era da saúde pública e os novos problemas da
segunda era da saúde pública, mas em grupos diferentes da população, com seria de esperar.
Portanto, o perfil epidemiológico da população brasileira permanece, como nas últimas décadas,
com predominância das doenças da modernidade sem, contudo, ter-se libertado da elevada
morbidade por doenças do subdesenvolvimento. Como agravante, persiste e/ou aumenta a
morbidade por doenças transmissíveis (dengue, cólera, AIDS e tuberculose), enquanto a
violência expande-se com rapidez nos centros urbanos, elevando-se a mortalidade
particularmente por homicídios entre jovens. A transição epidemiológica não se completa,
mantendo-se diferente da ocorrida nos países industrializados e do que vem ocorrendo em outros
países, também em processo de desenvolvimento. Ademais, no Brasil, a transição continua de
modo desigual nas suas macrorregiões.
Do conjunto de fatores demográficos, econômicos e sociais continuam interferindo no processo
de transição epidemiológica o envelhecimento populacional chama particular atenção, por sua
ocorrência de modo acelerado, aumentando a probabilidade de expressão das doenças crônicas
não-transmissíveis (DCNT), que geralmente se manifestam em idades avançadas. Isso propicia a
multiplicidade de doenças crônicas, muitas vezes incapacitantes, em uma mesma pessoa.
Apoiada, entre outros aspectos, na diferenciação entre alguns dos elementos básicos atualmente
usados para distinguir as doenças transmissíveis das não-transmissíveis (definições, latência,
transmissibilidade, etiologia etc.), Barret-Connor (1.979) critica e subdivisão da epidemiologia
em “das doenças infecciosas” e “das doenças crônicas”, considerando a separação apenas
como uma questão didática. De fato, algumas das doenças incluídas em cada um desses grupos
podem apresentar características atribuídas às do grupo oposto. Além disso, qualquer doença,
independentemente do grupo de classificação, é epidemiologicamente descrita de modo similar
quanto as variáveis biológicas, ambientais, espaciais ou temporais, usando-se os mesmos tipos de
medidas de freqüência para morbidade ou para mortalidade, apesar de que, para determinação de
incidências de doenças de longo curso assintomático, torna-se quase sempre necessário o uso de
coortes, que implicam a substituição, nos denominadores, do número de participantes por pessoaunidade de tempo. Deve-se, no entanto, constatar que os critérios de casualidade são apropriados
as DCNT, uma vez que para as infecciosas a causa direta ou causa necessária (o agente vivo) é
sempre conhecida. As DCNT sem essa possibilidade exigem complementação das medidas de
risco com, pelo menos, alguns dos critérios de casualidade.
A metodologia epidemiológica também não é peculiar a grupos específicos de doenças. Os
desenhos das investigações aplicam-se melhor a um ou outro grupo, devendo-se sempre levar em
consideração, na sua escolha, a freqüência da doença na população, a duração do curso clínico.
Não obstante, os avanços dos métodos de análise têm-se direcionado predominante e
necessariamente à busca da identificação e de comprovações mais consistentes dos determinantes
das doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT). Esse fato decorre das complexas e
imbricadas interações entre os fatores de risco que incluem desde supostas exposições ocorridas
na vida intra-uterina, como as associações dos baixos pesos e estatura ao nascer e do tamanho da
placenta com as doenças cardiovasculares na vida adulta, passando por interações entre fatores
etiológicos desconhecidos ou pela necessidade de se tentar explicar a ocorrência de agravos à
saúde que se manifestam muitos anos após o afastamento das fontes de exposição, como ocorre
com algumas doenças ocupacionais. Nesse último caso, não é fácil atribuir a associação entre
determinada exposição presente no ambiente de trabalho com uma determinada patologia (um
câncer, por exemplo), se tal exposição não se mostrar específica, indicando presença de nexo
causal, como ocorre com: exposição ao benzeno x leucemias e outros tipos de neoplasias;
exposição aos asbestos x mesotelioma da pleura; exposição às radiações ionizantes em
operadores de raios X x leucemias, e outros tipos de neoplasias entre outras.
Importantes, entre os princípios que norteiam diferenças explicativas entre doenças infecciosas e
DCNT, são os modelos epidemiológicos que lhes servem de base: o ecológico, para as doenças
infecciosas e as parasitárias de qualquer natureza, e o campo de saúde, para as DCNT, que será
abordado com maiores detalhes neste estudo.
Um outro contraste entre o grupo das doenças transmissíveis e o das não-transmissíveis, do ponto
de vista prático para a saúde pública, são as dificuldades para implementação de estratégias
visando à vigilância epidemiológica das DCNT. Os obstáculos, por um lado, relaciona-se a
cronicidade que leva a mudanças freqüentes do profissional escolhido para acompanhamento
clínico da doença e, por outro, as complicações que ocorrem conduzem à busca de especialista
diversos. Tudo isso implica a real possibilidade de notificação de um mesmo caso por várias
fontes, com superestimativa das informações epidemiológicas para as DCNT. Ressalta-se que,
embora não estejam cobertas pela vigilância, estão em andamento discussões e estudos para a sua
implementação para algumas situações graves, mais evitáveis. De doenças cardiovasculares e do
diabetes.
2 - Definições - as doenças não-infecciosas, especialmente no adulto, são muito comuns, o que
pode ser constatado por expressões como: “todos nós somos doentes crônicos”, “sadio é o que
não sabe que é doente” ou “sadio é o que não foi suficientemente examinado”.
A passagem do tempo faz com que as pessoas adquiram afecções que, de uma maneira ou outra,
são controladas, embora sem se livrar totalmente de muitas, como é o caso de deficiência visuais
e auditivas, arteriosclerose, hipertensão arterial, glaucoma, diabetes, cirrose hepática, rinite
alérgica, bronquite, asma, artroses, hemorróidas e cálculo renal. Como prevalência deste grupo
de condições aumenta progressivamente com a idade e como existe um número cada vez maior
de adultos que alcança a meia-idade e de idades avançadas devido o aumento da vida média da
população, as doenças aqui enfocadas tendem a predominar amplamente no quadro nosológico.
As designações “não-infecciosa”, “não transmissível”, “crônico-degenerativa”, “crônica
não-transmissível” ou, simplesmente, “crônica” são muitas vezes empregadas como sinônimos,
embora possam ser feitas restrições a este procedimento, devido não corresponder à realidade.
Partindo da crítica às três denominações das DCNT -, doenças não-infecciosas, doenças crônicas
não-transmissíveis e crônico-degenerativas -, entendem-se as dificuldades para conceituar este
grupo de doenças:
1. existem evidências da participação de agentes infecciosos conhecidos entre os determinantes
de algumas DCNT isoladas, inclusive as recentes aventadas participações de vírus e bactérias na
multicausalidade da doença arterial coronária e das cerebrovasculares
2. a transmissibilidade direta parece ser real para o câncer cervicouterino – doença sexualmente
transmissível; a doença de Hodgkin entre os jovens apresenta indícios de transmissão pessoapessoa ou pessoa-contato-pessoa; o HTLV I (human T lymphocyte vírus I) transmite-se como o
HIV e mostra-se fortemente associado a mielopatia espástica tropical; a sorologia positiva para o
vírus B da hepatite e o câncer primário do fígado, também estão fortemente associados, além da
plausibilidade epidemiológica evidente;
3. herança mantém-se por gerações e é outro elemento levado em considerações na crítica em
contexto;
4. muitas doenças infecciosas, parasitárias ou determinadas por outros agentes vivos têm longo
curso crônico, prejudicando a terminologia “crônico-degenerativa”.
Em vez de conceituá-las, é preferível caracterizá-las. Na caracterização foram usados alguns
tópicos abordados por Jenicek & Cléroux (1.987), complementados pela autora em outras
publicações (Lessa, 1.994, 1.988) e ampliados para este texto.
São denominadas DCNT aquelas que se caracterizam por:
1 - história natural prolongada;
2 - multiplicidade de fatores de riscos complexos;
3 - interação de fatores etiológicos conhecidos;
4 -interação de fatores etiológicos desconhecidos
5 - causa necessária desconhecida;
6 - especificidade de causa desconhecida;
7 - ausência de participação polêmica/duvidosa de microrganismo entre os determinantes
8 - longo período de latência;
9 - longo curso assintomático;
10 - curso clínico em geral lento, prolongado e permanente;
11 - manifestações clínicas com períodos de remissão e de exacerbação;
12 - lesões celulares irreversíveis;
13 - evolução para graus variados de incapacidade ou para a morte.
Tendo em vista a participação duvidosa de agentes infecciosos na determinação das DCNT,
foram relacionados, no quadro 01, as doenças e os agentes que já foram descritos como
associados. Em todas elas, a positividade da presença do agente tem sido efetuada por reações
imunológicas, em geral no soro ou, eventualmente líquor. Para as cardiovasculares, tem-se
descrito a lesão da infecção sob as placas ateromatosas, mas em nenhuma publicação há menção
de seqüência temporal. As endoarterites poderiam ter-se iniciado posteriormente ao
comprometimento da artéria pela aterosclerose. Os critérios de causalidade são até aceitáveis nos
casos de câncer do fígado e do colo do útero. Quanto à associação entre vírus de Epstein-Barr e
tumor de Burkitt (Brasil, Ministério da Saúde, 1.993), a informação não tem sido rejeitada.
Nota – este texto é, na realidade, uma breve introdução, por isso queremos esclarecer aos
interessados no assunto, que para obter o texto na íntegra (total), basta solicitá-lo, que
atenderemos todos os pedidos e enviaremos os mesmos pelos Correios e Telégrafos;
portanto, entre em contato conosco através dos nossos telefones ou e-mail.
À Direção.
Maceió, Janeiro de 2.012
Autor: Mário Jorge Martins.
Prof. Adjunto de Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de
Alagoas (UNCISAL).
Mestre em Parasitologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Médico da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA).