Ficha de Notificação de Reações Tranfusionais

CENTRO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO PIAUÍ
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HEMOPI
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FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
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REGISTRO NOTIVISA (NO):
DADOS DO PACIENTE:
Nome do Paciente:
Nome da Mãe:
C.N.S:
Sexo: ( ) Fem ( ) Masc
D.N:
Hospital/Clínica:
Enfermaria/Apto:
Leito:
Prontuário:
Diagnóstico:
Indicação de Transfusão
Médico prescritor:
Data do incidente transfusional:___/___/___
Tipo de incidente: (
Horário de início dos sintomas:____:____h
) Agudo – até 24h da transfusão
Tipo de transfusão: ( ) Homóloga
( ) Tardio – após 24h da transfusão
( ) Autóloga
Transfusões prévias: ( )até 5 ( ) entre 5 e 10 ( ) entre 10 e 20 ( ) mais de 20
( ) Ignorado (
) Não houve
História gestacional: ____G____P____A
Incidentes transfusionais prévios: ( ) Sim, tipo:_______________________________
( )Não ( ) Ignorado
HEMOCOMPONENTES RELACIONÁVEIS À REAÇÃO:
TIPO
NÚMERO
DATA DO
DATA DE
HORÁRIO
DA BOLSA
VENCIMENTO
ADMINISTRAÇÃO
DO INÍCIO
HORÁRIO
DO
TÉRMINO
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LOCAL ONDE FOI REALIZADO À TRANSFUSÃO:
( ) Centro Cirúrgico
( ) Clínica Médica
( ) Hematologia
( ) Recuperação Pós-Op.
( ) Clínica Cirúrgica
( ) Ambulatório de transfusão
( ) Centro Obstétrico
( ) UTI
( ) Outros- especificar:
( ) Emergência
( ) Pediatria
__________________________
( ) Transfusão Domiciliar
( ) Neonatologia
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
( ) Aumento de 1ºC /febre
( ) Dispneia (falta de ar)
( ) Icterícia
( ) Calafrios
( ) Cianose
( ) Bradicardia
( ) Urticária (placas
( ) Hipertensão
( ) Taquicardia
vermelhas)
( ) Hipotensão
( ) Soroconversão
( ) Náuseas/vômitos
( ) CIVD
( ) Outros/Especificar:_____________
( ) Dor lombar
( ) Hemoglobinúria
( ) Edema agudo de pulmão
Sinais vitais antes da transfusão: PA_______ P____T____
Sinais vitais após início dos sintomas: PA_______ P____T____
Conduta/ Observações:
Funcionário responsável pelo atendimento à reação (ass. e carimbo):_________________________
Médico assistente (ass. e carimbo): _______________________________
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL
Data de coleta da amostra pós-transfusional:____/____/____ Horário:__________
Responsável pela coleta da amostra pós-transfusional:_________________________________
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Data de recebimento da amostra pós-transfusional e bolsa:____/____/____ Horário:__________
Responsável pelo recebimento da amostra pós-transfusional e bolsa:______________________
AMOSTRA PACIENTE
PRÉ-TRANSFUSIONAL
PÓS-TRANSFUSIONAL
Inspeção visual do plasma (límpido,
avermelhado, amarronzado)
ABO/Rh
PAI
Anticorpo Identificado
Auto-controle/TAD (especificar
intensidade de aglutinação)
Eluato
Anticorpo(s) identificado(s) no eluato
AMOSTRA BOLSA
ABO/R
ABO/R
No. Bolsa
h Pré
h Pós
Inspeção visual da(s) bolsa(s): ( )Normal
Tipo de anormalidade:
( )Anormal
Teste de
Teste de
Hemólis
Hemólis
e Pré
e Pós
( )Não realizada
PC Pré
PC Pós
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CONDUTA ORIENTADA/ OBSERVAÇÕES:
Médico informado:_____________________________ Data:__/__/__ Horário:__________
____________________________________________
Responsável pelos exames
EXAMES BACTERIOLÓGICOS:
Culturas
Resultados (pos, neg, inconclusivo, não-realizado, ignorado. Se positivo, identificar
microrganismo isolado)
Paciente
Bolsas
SOROCONVERSÃO DO PACIENTE (pos, neg, inconclusivo, não-realizado, ignorado)
Pré- Transfusional
HIV I/II Ab
HIV I/II Ag-Ab
HBsAg
Anti-HBc
Anti-HCV
Sífilis
Chagas
HTLV I/II
Pós-Transfusional
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ORIGEM DO(S) HEMOCOMPONENTE(S):
Hemocomponente(s) produzido(s) por: ( ) Hemopi ( ) Outros, especificar:
Agência Transfusional responsável pelas Provas Pré-Transfusionais:
CONCLUSÃO:
Provável grau de correlação com a transfusão:
( ) confirmada
( ) descartada
( ) inconclusiva
TIPO DE INCIDENTE:
Imediato
Tardio
( ) Reação Hemolítica Aguda
( ) Reação Hemolítica Tardia
( ) Reação Febril Não-Hemolítica
( ) HBV/Hepatite B
( ) Reação Alérgica leve
( ) HCV/ Hepatite C
( ) Reação Alérgica moderada
( ) HIV/AIDS
( ) Reação Alérgica grave
( ) Doença de Chagas
( ) Sobrecarga volêmica
( ) Sífilis
( ) Contaminação Bacteriana
( ) Malária
( ) Edema Pulmonar Não-Cardiogênico/
( ) HTLV
TRALI
( ) Doença de enxerto contra o
( ) Reação hipotensiva
hospedeiro/GVHD
( ) Hemólise Não-Imune
( ) Aloimunização
( ) Outros.
( ) Outros.
Especificar:_____________________
Especificar:______________________
Soroconversão de paciente: ( ) sim
Total de doadores implicados:
( ) não
Total de doadores testados:
Total de doadores com exame sorológico positivo na amostra da soroteca:
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GRAVIDADE:
Grau:
( ) ausência de risco de vida imediato ou a longo prazo
( ) risco de vida imediato
( ) morbidade a longo prazo
( ) morte
Há suspeita de reação adversa aos produtos de saúde empregados no procedimento? ( ) sim
( ) não
Em caso afirmativo, houve notificação? ( ) sim
( ) não
o
Em caso afirmativo, qual o n da notificação de tecnovigilância?
OBSERVAÇÕES E CONCLUSÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL:
ASSINATURA/CRM:
DATA: