ficha de inscrição – baixar arquivo - USE-SP

FICHA DE INSCRIÇÃO 11º ENLIHPE – 29 E 30 DE AGOSTO DE 2015, INÍCIO ÀS 8 horas
no sábado e domingo até 13 horas.
Rua Dr. Gabriel Piza, 433 – Santana, São Paulo-SP (duas quadras do metrô Santana).
(Se precisar de mais fichas ou copiar em outro e-mail é só selecionar, copiar e colar:
Ctrl C e Ctrl V)
Nome completo:
Nome para crachá:
Endereço e bairro:
Cidade:
Fone: ( )
CPF nº
Nascimento:
Estado:
Celular: ( )
RG nº
E-mail:
CEP
dia/mês/ano
Profissão:
Casa Espírita que frequenta:
Endereço:
Cidade:
Fone: ( )
Associado do CCDPE-ECM?
Membro da Lihpe?
Outras associações, especificar:
Assinatura
Se portador de deficiência, informar:
Estado: SP
Site:
CEP
Cosme Massi: doutor e mestre em Lógica e Filosofia da Ciência pela
Unicamp e graduado em Física pela UFRJ.