MELASMAS E SUAS PRINCIPAIS FORMAS DE

INSTITUTO DE ENSINO SUPERIOR E PESQUISA
CENTRO DE CAPACITAÇÃO EDUCACIONAL
MELASMAS E SUAS PRINCIPAIS FORMAS DE TRATAMENTO
RECIFE
2016
THEREZA CRISTYNA FEITOSA MASCENA
MELASMAS E SUAS PRINCIPAIS FORMAS DE TRATAMENTO
Monografia apresentada ao Instituto Nacional de
Ensino Superior e pesquisa e Centro de
Capitação Educacional como requisito parcial
para conclusão do curso de Especialização em
Biomedicina Estética.
Orientadora: Profª. Esp. Lidiane B. Costa Spada
RECIFE
2016
THEREZA CRISTYNA FEITOSA MASCENA
MELASMAS E SUAS PRINCIPAIS FORMAS DE TRATAMENTO
Monografia para obtenção do grau de Especialista em Biomedicina Estética
Recife, ___ de_______ de 2016
EXAMINADOR
Nome:______________________________________
Titulação:____________________________________
Parecer Final.:
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar agradeço a Deus, que me deu forças quando me senti
desacreditada e perdida em meus objetivos. A ti toda honra, glória e louvor.
À toda minha família pelo amor e apoio de sempre, principalmente meus
pais, dedico essa vitória a vocês.
As amizades construidas ao longo dessa jornada, especialmente Camila,
Samara, Juliana, Rebeca, Deisy e Auvani, foram muitas alegrias, festas e dias
de estudo, todos os momentos juntos ficarão para sempre na minha memória e
no meu coração.
A todos os professores que me ajudaram a trilhar esse caminho, obrigada
pela contribuição na minha formação pessoal e acadêmica. A minha querida
orientadora Lidiane por me ajudar na realização desse projeto, obrigada pela
dedicação e apoio.
A todos os meus amigos, especialemente Jamile e Isabelly que
acompanham minha trajetória desde o início, obrigada pelos conselhos, carinho
e atenção, vocês permaneceram sempre presentes na partilha das minhas
frustações e conquistas.
A irmã que a Biomedicina me deu, Rosangela. Obrigada por compartilhar
comigo tantos sonhos, medos, lágrimas, alegrias e conquistas, sem o seu apoio
eu não teria chegado até aqui. Quanta alegria em encerrar mais um ciclo juntas,
espero que concretizemos todos os nossos sonhos.
Enfim, a todas as pessoas que direta ou indiretamente passaram pela
minha vida e hoje celebram comigo essa vitória. Obrigada!
“Suba o primeiro degrau com fé. Não é
necessário que você veja toda a escada. Apenas
dê o primeiro passo.”
Martin Luther King
RESUMO
O melasma é uma hiperpigmentação cutânea caracterizada por manchas
simétricas com tonalidade variada, que pode acometer ambos os sexos, sendo
mais observado em mulheres em idade fértil. Geralmente acomete a face,
trazendo insatisfação estética e em alguns casos, transtornos emocionais como
a baixa autoestima. Sua fisiopatogenia desconhecia, estimula estudos
comparativos entre a pele hiperpigmentada e a pele sã desses pacientes, a fim
de verificar a influência de hormônios, da radiação ultravioleta ou de alterações
genéticas que possam esclarecer essa alteração pigmentar; assim como, a
pesquisa de novos ativos e formas de tratamento que sejam capazes de
promover o clareamento da mancha com a menor reação adversa possível. Os
estudos referentes aos fatores desencadeantes aqui revisados apresentaram
resultados controversos. O mesmo foi observado em relação às diferentes
formas de tratamento. Porém se mostraram unânimes quanto ao uso do protetor
solar como importante adjuvante no tratamento, merecendo assim, uma melhor
conscientização quanto a sua forma adequada de uso.
Palavras-chave: melasma, tratamento, qualidade de vida, radiação ultravioleta.
ABSTRACT
Melasma is a skin hyperpigmentation characterized by symmetric patches of
variable brown color that can affect both sexes but is more observed in women
of childbearing age. Usually affects the face, bringing esthetic dissatisfaction and
in some cases, emotional disorders such as low self-esteem. Its unknown
pathogenesis, stimulates comparative studies between the hyperpigmented skin
and normal skin of these patients in order to verify the influence of hormones,
ultraviolet radiation or genetic alterations to explain this pigment disorder; so as
the search for new treatment forms and chemical substances capable of
promoting the blenching with the least possible adverse reaction. Studies
concerning the triggering factors reviewed here, showed controversial results.
The same was observed with the diferente treatment resources. However the use
of sunscreen was considered for all as an importante adjunct in the treatment,
deserving a better awareness of its use.
Keywords: melasma, treatment, quality of life, ultraviolet radiation.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.............................................................................................
07
1 DISTÚRBIOS DE PIGMENTAÇÃO.........................................................
09
2 MELASMA: GENERALIDADES ............................................................
11
3 FISIOPATOLOGIA DO MELASMA..........................................................
18
4 TRATAMENTO .........................................................................................
4.1 PEELINGS ............................................................................................
4.2 SUBSTÂNCIAS TÓPICAS E INJETÁVEIS .....................................................
4.3 LASERS E LUZ PULSADA ..................................................................
3.4 TRATAMENTO DO MELASMA NA GRAVIDEZ ..................................
24
24
27
29
33
5 - PREVENÇÃO E PROGNÓSTICO DO MELASMA: O PAPEL DA
PROTEÇÃO SOLAR ..................................................................................
37
CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................
39
REFERÊNCIAS...........................................................................................
40
7
INTRODUÇÃO
Os distúrbios hiperpigmentares na pele, como o melasma, incomodam e
afetam a auto estima do paciente, causando desde estresse emocional,
ansiedades e doenças sistêmicas até patologias mais graves como depressão
(ABDEL-HAFEZ et al., 2009; AVRAM et al., 2008; BAUMANN et al., 2004;
FINLAY et al., 2012; SAMPAIO; RIVITTI, 2007).
Dos pacientes que desenvolvem distúrbios na pele, estima-se que cerca
de um terço sofrem de problemas emocionais e psicológicos, na maioria das
vezes é devido ao aspecto das lesões, por permanecerem visíveis, problema
esse que afeta o relacionamento pessoal, social e profissional do paciente ao se
relacionar com outras pessoas, sendo necessária uma preocupação maior na
avaliação dos fatores que influenciam nas alterações que afetam à qualidade de
vida desses pacientes, como estas desordens hiperpigmentares, como a história
natural da doença, as características do indivíduo, a área do corpo em que está
localizada a patologia e o diagnóstico prévio da doença (ABDEL-HAFEZ et al.,
2009; AVRAM et al., 2008; FINLAY et al., 2012).
A terapia do melasma pode ser frustrante para os pacientes, levando a
estresses emocionais, como também gera uma preocupação para os médicos,
devido a certa dificuldade no clareamento das manchas com aplicações de
diversos ativos dermatológicos e métodos, tendo apenas uma pequena melhora
no clareamento das manchas hiperpigmentadas na maioria das vezes (AVRAM
et al., 2008; BAUMANN et al., 2004).
Todos os tipos de pele estão propícios ao desenvolvimento dos distúrbios
pigmentares, porém, em pacientes com pele mais escura a terapia geralmente é
dificultada, exigindo aplicação tópica de agentes despigmentantes como a
hidroquinona, prevenção e proteção solar e às vezes, aplicações de peelings
químicos, com o intuito de reduzir a hiperpigmentação, tomando um certo
cuidado no clareamento indesejado da pele normal (AVRAM et al., 2008;
BAUMANN et al., 2004; KAKITA; LOWE, 1998).
Logo, nesta pesquisa foi realizado um estudo do tipo revisão de literatura,
objetivando-se apresentar os principais tratamentos de hipermelanoses, bem
como descrever seus fatores de desenvolvimento, discutir as diferentes
8
pesquisas cosmecêuticas e farmacológicas, e discutir os métodos de
investigação das hipermelanoses.
9
1 - DISTÚRBIOS DE PIGMENTAÇÃO
Na pele, os melanócitos estão presentes na camada basocelular da
epiderme e são responsáveis pela pigmentação da pele e dos pelos, contribuindo
para a tonalidade cutânea, conferindo proteção direta aos danos causados pela
radiação ultra violeta (MIOT et al., 2009); assim como são responsáveis pela
produção de um pigmento conhecido como melanina. A proporção existente é
de cerca de um melanócitos para cinco células basais. Cada melanócitos fornece
pigmento para muitos queratinócitos, e esta associação é denominada unidade
epidermomelânica. Os queratinócitos fagocitam as porções dendríticas do
melanócitos preenchidas com melanina e, portanto, a pigmentação da pele de
um indivíduo depende basicamente da quantidade de melanina transferida para
o queratinócito. (DU VIVIER, 2004).
Os melanócitos derivam dos melanoblastos, que migram da crista neural
(uma estrutura ectodérmica) durante o desenvolvimento fetal. Se os
melanoblastos não migrarem da crista neural ou não se diferenciarem em
melanócitos, ocorre uma condição denominada piebaldismo (mechas brancas
de cabelo com manchas brancas na pele). Se os melanoblastos não migrarem
da porção profunda da derme, em seu caminho para a epiderme, ocorre um nevo
azul ou mancha azulada mongólica. São os melanócitos que protegem
principalmente contra a luz ultravioleta. (DU VIVIER, 2004).
O citoplasma dos melanócitos contém melanossomos, que contém
tirosinase e várias proteínas. Os melanossomos apresentam quatro estágios
evolutivos, estágio I a IV, à medida que passam da área perinuclear do
melanócitos para os dendritos. Na pele negra, a forma predominante do
melanossomo é o estágio IV (DU VIVIER, 2004).
Segundo Sampaio e Rivitti (2007), cada indivíduo possui quantidade
constitucional de melanina que pode aumentar como resultado de irradiação
ultravioleta ou sob a influência da produção aumentada de determinados
hormônios, sobretudo o hormônio melanócitos-estimulante (MSH) e o hormônio
adrenocorticotrópico (ACTH).
Podem ocorrer anormalidades no melanossomo: melanossomos gigantes
são encontrados nas manchas café-com-leite da neurofibromatose e em
algumas marcas de nascença, como o nevo spillus.
10
Os melanócitos podem atuar de forma deficiente devido a alguns estados
patológicos. Por exemplo, podem proliferar de forma benigna sob a influência da
luz ultravioleta, como no lentigo solar, ou em determinados distúrbios genéticos,
como a síndrome de Peutz-Jegher, uma condição que apresenta máculas
pigmentadas na boca e nos membros associadas a pólipos intestinais. Os
melanócitos podem proliferar de forma maligna, como no melanoma maligno. Os
melanócitos podem ser destruídos como parte de um processo auto-imune,
como no vitiligo, ou após condições inflamatórias que rompem a camada basal
da epiderme, como no líquen plano ou no lúpus eritematoso discoide (SAMPAIO
e RIVITTI, 2007).
11
2 MELASMA: GENERALIDADES
Melasma, um termo derivado do grego, em que melas significa negro, é
uma hipermelanose adquirida, comum, que ocorre exclusivamente em áreas
expostas ao sol, principalmente na face e, ocasionalmente, no pescoço e
antebraços (NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014).
O melasma é caracterizado por máculas acastanhadas, mais ou menos
escuras, de contornos irregulares e limites nítidos, que afeta áreas foto-expostas
da pele, sendo mais comum em mulheres. Estudos relataram que os homens
representam 10% dos casos, apenas (NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014).
Muitas mulheres desenvolvem esta condição durante a gestação e, na maioria
dos casos, a condição desaparece após o parto (STEINER et al., 2009a).
A literatura descreve três tipos de melasma: epidérmico, dérmico e misto,
conforme o local de depósito deste pigmento. A maioria dos casos possui padrão
misto. No epidérmico, a concentração maior de melanócitos e melanina ocorre
na camada basal e epiderme, proporciona uma coloração castanha à pele, com
um aumento da melanina nos melanócitos e queratinócitos da epiderme. No
melasma dérmico o pigmento encontra-se na derme dentro dos melanófagos.
possui nuanças variando do castanho ao azulado, às vezes até acinzentado, em
razão do aumento de melanina nos macrófagos da derme (SOUZA e GARCEZ,
2005).
No tocante à etiologia do melasma, a literatura descreve os fatores que
podem influenciar o seu aparecimento em genéticos, hormonais, ambientais e
étnicos. Os fatores genéticos e os étnicos contribuem bastante para a patologia
da doença, fato comprovado pela alta incidência do melasma entre pessoas da
mesma família, e pelo fato da dermatose ser mais comum entre latinos
(NEWMANN, 2011).
A origem da hiperpigmentação está relacionada à elevação sérica dos
hormônios melanotrófico, estrogênio e, possivelmente da progesterona,
especialmente no terceiro trimestre da gestação. Os níveis hormonais de
estrógeno e progesterona estão modificados nestas situações e trabalhos atuais
demonstraram receptores específicos para o estradiol em cultura de
melanócitos. O estrógeno ou a progesterona isoladamente não parece provocar
12
o mesmo tipo de estímulo. O nível de hormônio melanotrófico é normal nos
pacientes com melasma (NEUMANN, 2011).
O fator ambiental mais importante para o desenvolvimento do melasma é
a exposição à luz solar. Nos homens, este fator está relacionado também à
predisposição familiar (RITTER, 2011). A radiação ultravioleta pode causar
peroxidação dos lipídios nas membranas das células, levando ao surgimento dos
radicais livres, esses então estimulam os melanócitos a produzirem em excesso
melanina (NEUMANN, 2011).
Outros fatores relacionados com o surgimento do melasma são a gravidez
e os hormônios exógenos, isto é, contraceptivos orais e terapia de reposição
hormonal (ANTONIO e ANTÔNIO, 2012; NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014)
e o uso de cosméticos e de certas medicações, como anticonvulsivantes,
substâncias fotossensibilizantes (PANDYA e GUEVARA, 2000), disfunção da
tireoide (HABIF, 2012) e endocrinopatias (MIOT et al., 2009). Segundo Antônio
e Antônio (2012) e Habif (2012), a suspensão do anticoncepcional nem o pósparto não reverte a condição de melasma.
No tocante às manifestações clínicas do melasma, estas iniciam-se após
a puberdade, geralmente entre os 20 e 30 anos de idade, surgindo de forma
súbita ou gradualmente e destacam-se manchas simétricas e hiperpigmentadas
em áreas fotoexpostas, acomete principalmente a face, pescoço, colo e braços.
A pigmentação é macular, mal delimitada e de coloração marrom-clara ou
mais escura, dependendo da exposição recente à luz solar (DU VIVIER, 2004).
As manchas variam de acordo com o fototipo do pacientes e da quantidade de
depósito de melanina. Sendo que as mais recentes tornam-se intensamente
escurecidas, ainda que as antigas não tenham o mesmo comportamento.
Podem, ainda, hiperpigmentar-se a fronte, o nariz, a axila, a parte interna das
coxas, o períneo, as sardas e os nevos. (AZULAY e AZULAY, 2000).
O número de manchas hiperpigmentadas pode variar de uma única lesão
de várias manchas localizadas geralmente simetricamente na face (FIG. 1) e,
ocasionalmente, no nariz, testa (FIG. 2), queixo e pescoço, iminências malares
(FIG. 3) lábio superior (simulando um bigode – FIG. 4). As manchas são
serrilhadas, bordas irregulares, e geográficas. De acordo com a distribuição das
manchas, são reconhecidos três padrões clínicos de melasma segundo
Nicolaidou e Katsambas (2014):
13

Padrão centrofacial = Este é o padrão mais comum. Envolve a área da
testa, bochechas, lábio superior e queixo (FIG.1);

Padrão malar = acomete as regiões malares das bochechas e do nariz
(FIG.3)

Padrão mandibular = este padrão evolve o ramo mandibular e afeta de
9% a 16% dos casos.
Figura 1. Melasma na face, testa, lábio
superior e queixo
Fonte: Habif (2012)
Figura 2. Melasma na testa
Fonte: Nicolaidou e Katsambas (2014).
Figura 3. Melasma nas iminências malares.
14
Fonte: Habif (2012).
Figura 4. Melasma no lábio superior
Fonte: Habif (2012).
Na área dermatológica cosmética a Lâmpada de Wood’s pode ser
utilizada como método de diagnóstico nas desordens de pigmentação (HABIF,
2012). Dentre outras utilidades, destacam-se fazer a distinção entre tecidos sãos
15
e doentes, identificar culturas de bactérias, identificar e localizar pigmentos
(SEELIG et al., 2012).
O exame pela lâmpada de Woods pode ser empregado para determinar
a profundidade da pigmentação melânica da pele (HABIF, 2012). Ele nos permite
uma visão instantânea das anomalias da pele, inclusive de manchas que ainda
não são vistas a olho nu. E, dependendo da profundidade destas manchas, será
escolhido o tratamento mais eficaz para cada caso. O exame deve ser realizado
em local totalmente escuro, com a lâmpada de Woods a aproximadamente 15cm
da área a ser avaliada (MATOS e CAVALCANTI, 2009; SEELIG et al., 2012).
Assim, tem-se que o melasma pode ser classificado em tipos 4
histológicos, utilizando-se a lâmpada de Wood’s, que faz uso da radiação
ultravioleta A (R-UVA) (NEWMAN, 2011; NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014):

No tipo epidérmico, a pigmentação é intensificada diante da lâmpada de
Woods. Há um aumento do contraste da cor e caracteriza-se
histologicamente pelo aumento do número de melanócitos e aumento do
depósito de melanina nas camadas basais dos queratinócitos. Apenas
alguns melanófagos dispersos podem ser observados na derme papilar.

No tipo dérmico: a pigmentação não é aumentada em análise com a
lâmpada de Woods. Muitos melanófagos estão em toda a derme
(NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014); Macrófagos com melanina em
uma localização perivascular encontrados na derme superficial e
mesoderme (HABIF, 2012). Este tipo não é acentuado em contato com a
luz de Wood e não responde bem ao tratamento (STEINER et al., 2011).

No tipo misto, sob a lâmpada de Wood’s, a pigmentação fica mais
evidente apenas em algumas áreas, enquanto em outras não há nenhuma
mudança. A melanina é aumentada na epiderme, e existem muitos
melanófagos dérmicos.

Tipo indeterminado. Aqui há deposição de melanina encontrada na derme
(HABIF, 2012). A lâmpada de Wood’s não traz nenhum benefício em
indivíduos com pele tipo VI (NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014).
Em um estudo recente, realizado por Grimes et al. (2005), no entanto, a
lâmpada de Wood’s não determinou com precisão a profundidade de
16
pigmentação em pacientes com melasma. Segundo eles, a deposição de
melanina dérmica é comum e pode ser subestimada com a lâmpada de Wood’s.
Na realização do diagnóstico conta-se com a observação do quadro
clínico, sendo os exames laboratoriais dispensados. Não há qualquer tipo de
sintoma ou acometimento de mucosas relacionado com a doença (NEUMANN,
2011).
O diagnóstico diferencial deve ser feito com hiperpigmentação pósinflamatória, nevo adquirido bilateral similar ao nevo de Ota, hiperpigmentação
periorbitária, eritrose peribucal pigmental de Brocq, eritromelanose folicular
facial, lentigo simples, efélides, melanoses solares, melanose de Riehl e líquen
plano
actínico
(PANDYA
e
GUEVARA,
2000),
doença
de
Addison,
fotossensibilidade induzida por drogas, lúpus eritematoide discoide, mastocitose,
poiquilodermia de Civatte (GAEDTKE, 2011), pigmentação relacionada com
hipertireoidismo, pigmentação por ingestão de hidantoína, pigmentação
relacionada à infecção por VIH e dermatite cosmética pigmentada. A dermatite
cosmética pigmentada apresenta pigmentação cinza-amarronzada a marromavermelhada que frequentemente é da redução do pigmento epidérmico (HABIF,
2012).
Saliente-se que o melasma não deve ser visto apenas como um distúrbio
orgânico, porém o paciente precisa ser avaliado na sua totalidade, levando-se
em consideração a exposição solar, a história genética, o uso de terapias
hormonais, as comorbidades, o impacto que a doença pode ter na sua vida social
(MATOS e CAVALCANTI, 2009).
Um fato bem documentado na literatura, é que o melasma tem um
profundo impacto na qualidade de vida de seu portador (PURIM e AVELAR,
2012; IKINO, 2013).
No estudo realizado por Purim e Avelar, em 2012, com 109 puérperas
portadoras de melasma, houve predominância (60,6%) de mulheres de pele
clara, distribuídas, segundo a classificação de Fitzpatrick em fototipo III; sendo
que 73,4% não fazia uso de protetor solar; e observou-se ao analisar o escore
MelasQol que a aparência da pele, frustração e constrangimento foram os itens
que receberam uma maior pontuação, indicando o grau de incômodo causado
pela dermatose. A atenção a esse fato pode ser importante para minimizar a
ansiedade puerperal.
17
No estudo de Ikino (2013), em que utilizou-se a análise do MelasQol,
observou-se que 94,11% dos pacientes sentem-se incomodados com a
aparência de sua pele, 64,71% sentem frustração ou constrangimento pela
condição de sua pele, 52,94% sentem-se depressivos e 78,43% têm a sensação
de não serem atraentes.
18
3. FISIOPATOLOGIA DO MELASMA
A pigmentação da pele ocorre pela ação da melanina. Esta é produzida
pelos melanócitos a partir da tirosina (formando eumelanina) ou da tirosina e
cisteína (formando feomelanina) pela ação da tirosinase. É a ativação do
receptor
de
melacortina
1
(MCR1)
que
promove
essa
diferenciada
transformação. A transferência da melanina para os queratinócitos é feita pelo
melanócito ou unidade epidérmica de melanização. A ação do hormônio
melanoestimulante (MSH), promove aumento dos melanócitos e entra nas
células pela ação de receptores. A exposição aos raios ultravioletas (RUV)
promove um aumento do números de melanócitos. São 4 a 6 genes que
determinam a cor da pele e isso justifica os diferentes tipos de coloração. A
classificação da pele pode ser dividida em 6 fototipos, indo de branco, morena a
negra. (GUIRRO;GUIRRO, 2004).
O melasma é uma patologia que pode causar impacto negativo na vida
das pessoas por sua hiperpigmentação inestética. Estudos comparativos entre
a pele hiperpigmentada e a pele sã desses pacientes, assim como estudos com
mulheres pós-menopausa, gestantes e homens seriam de grande ajuda para a
formação de hipóteses sobre sua fisiopatogenia e para a escolha de tratamentos
adequados. (MIOT et al 2009).
Para avaliar a insatisfação relatada pelos pacientes acometidos por
melasma, Cestari et al (2006), reproduziram o questionário de qualidade de vida
da MELASQoL adaptando-o ao idioma e cultura brasileiro. Esse instrumento
melhorou as avaliações individuais e em grupo. Para se evitar conclusões
subjetivas e validar resultados dos estudos é necessário conhecer os diferentes
métodos de avaliação que podem ser utilizados isoladamente ou associados.
Dentre
eles:
histopatologia
e
imunoistoquímica,
morfometria,
estereologia, fotografia digital, luz de Wood, biometria, microscopia confocal e
profilometria óptica (MANELA-AZULAY et al, 2010).
Tamler et al (2009), comparam a classificação do melasma, a partir da
dermatoscopia e a utilização da lâmpada de Wood. Foram avaliados 40
pacientes de forma independente. Primeiro foram avaliados com a luz de Wood
e em seguida um diferente examinador, avaliou os pacientes utilizando a
19
dermatoscopia. A dermatoscopia foi considerada mais clara tanto a observação
do pigmento, quanto sua disposição nas camadas da pele.
Sarvjot et al (2009) avaliaram a anormalidade pigmentar segundo
características histopatológicas. Foram avaliados 43 pacientes com luz de Wood
e classificados quanto aos tipos epidérmico, dérmico e misto. Depois foi retirado
uma amostra de tecido de 3mm da área hiperpigmentada que foi preparada para
exame microscópico. Foi feita então, uma contagem manual das células da
epiderme basal para avaliação da unidade epidérmicomelânica. Houve
concordância significativa entre as avaliações. O tipo epidérmico foi o mais
comum e a predominante presença de elastose solar revelou a influência da
radiação ultravioleta (RUV) na patogênese.
Kim et al (2010), avaliaram associação entre a downregulation do gene H
19 e o melasma. Foram retiradas de 14 pacientes do sexo feminino dois pares
de amostras de tecido. Também foram retirados dois pares de amostras de 3
pacientes que foram submetidas à RUV em região de abdômen. A
downregulation do gene H 19 foi consistente na hiperpigmentação de todos os
pacientes com melasma, sugerindo que sua associação a uma dose de
estrogênio poderia estar envolvida o seu desenvolvimento do quadro. O mesmo
não foi detectado nas amostras de pele expostas a RUV.
Lieberman; Moy (2009) analisaram e compararam a expressão do
receptor de estrogênio, na pele hiperpigmentada e na pele sã. Foi retirado da
testa de duas pacientes, duas amostras de tecido para exame. Nas amostras
hiperpigmentadas foi observado um aumento qualitativo de receptores de
estrogênio nas células. Essa diferença de expressão do receptor levou a
conclusão que uma terapia antiestrogênica poderia ser usada como forma de
tratamento.
Miot et al (2007), avaliaram e comparam os melanócitos da pele com
melasma e a pele sã. Foram retirados duas amostras de pele lesada e duas de
pele sã, de 12 pacientes do sexo feminino. Duas amostras foram fixadas,
coradas e submetidas a uma reação imunoistoquímica para detectar a
distribuição dos melanócitos. As outras amostras foram fixados para observação
por microscopia eletrônica. A avaliação dos melanócitos nas amostras com
hiperpigmentação, revelou aumento da atividade melanogênica. Isso mostra que
a unidade epidérmico-melânica apresentou distúrbio funcional local.
20
Adalatkhah et al (2008) fizeram uma associação entre o melasma e
diferentes tipos de nevos em mulheres. Foi utilizado um questionário para coletar
informações referentes a dados demográficos, história médica e exame clínico.
Participaram 120 mulheres com melasma e outras 120 com outras diferentes
indicações clínicas. Para as do segundo grupo, uma combinação de análises foi
feita para a diferenciação de alguns casos de lentigos e nevos melanocíticos.
Esses dois tipos foram encontrados em número considerável no grupo dos
pacientes com melasma o que levou a conclusão que sua presença pode
aumentar a chance de um quadro de melasma futuro.
A fisiopatogenia pouco conhecida do melasma estimula a pesquisa de
novos princípios ativos para seu tratamento e também analisa a eficácia dos já
utilizados nas diferentes formulações. Macrini et al (2009), testaram 49 extratos
de plantas retiradas da Floresta Amazônica e Mata Atlântica. 9 mostraram
atividade inibidora de enzimas na melanogênese. O valor de concentração da
atividade inibitória ( AI ) foi determinada em 50% (AI 50%). Sendo assim,o extrato
mais ativo foi o de Ruprechtia SP com AI 50% de 33,76ug/mL, seguido do extrato
de Rapanea parviflora com AI 50% de 64,19ug/mL.
Tedesco et al (2007), avaliaram formulações cosméticas usadas para
tratamento de hipercromias, tendo como base, tanto os princípios ativos quanto
seus mecanismos de ação. Foram avaliadas 46 marcas de produtos nacionais e
somente 48% apresentava ativo despigmentante em sua fórmula. Verificou-se
que os princípios ativos mais utilizados são o ácido ascórbico, a hidroquinona e
o extrato de Uva-Ursi, que têm a inibição da tirosinase como mecanismo de ação.
Robles-Carrera (2005), comparou o uso de fluocinolona, hidroquinona e
tretinoína (fórmula tripla) com hidoquinona e tretinoína (fórmula dupla) em 70
pacientes de ambos os sexos, por 8 semanas. Foram divididos em dois grupos
e a cada paciente foi entregue o tipo de formulação e a forma de usar. As duas
reduziram o tamanho das lesões. Porém o uso da fórmula tripla para tratamento
de melasma é mais recomendada se o objetivo é apresentar resultado positivo
em menor tempo.
Azulay-Abulafia et al (2003) avaliaram a eficácia e segurança do uso do
monometil éter da hidroquinona (MMEH) a 10% associado a protetor solar FPS
30 em cinquenta pacientes de ambos os sexos. O MMEH foi aplicado duas vezes
ao dia, com aplicação posterior do protetor solar por um período de 90 dias e
21
durante esse período a exposição ao sol deveria ser evitada. Os avaliadores
consideraram o resultado satisfatório, apesar de ressaltarem que ocorreu
despigmentação não somente na área com melasma e sim na pele como um
todo.
Macedo et al (2006) compararam o uso de ácido glicólico e hidroquinona
com peelings de ácido glicólico em oito mulheres. Em estágio inicial de
tratamento, foram orientadas a usar à noite um creme à base de ácido glicólico
e hidroquinona e três vezes ao dia um protetor solar com fator 15 em toda face.
Após trinta dias dessa conduta, foram submetidas a 4 aplicações de peelings de
ácido glicólico 70% em gel na hemiface esquerda e somente gel na direita, até
verificação de leve eritema ou discreto frosting após 1 a 3 minutos
aproximadamente. Procedimento realizado com intervalos de 15 dias. Essa
conduta foi sucedida por mais 4 aplicações, dessa vez invertendo-se a aplicação
nas hemifaces, para um resultado homogêneo. Não foi observado melhora
adicional após o uso do peeling, além do resultado obtido com a despigmentação
inicial com o uso do creme noturno e fotoproteção.
Berardesca et al (2006), verificaram a tolerabilidade e a eficácia do ácido
pirúvico a 50%. Os 20 indivíduos com fototipos II e III (branca e morena clara),
foram submetidos a 4 sessões de peeling, uma vez a cada duas semanas. O
ácido foi aplicado permanecendo por 3 a 5 minutos e em seguida neutralizado
com bicarbonato de sódio a 10% em água. Os pacientes foram orientados a usar
creme hidratante duas vezes por dia por um período de uma semana, usar
protetor solar diariamente e evitar exposição solar. Todos os pacientes
apresentaram redução no grau de pigmentação e não apresentaram efeitos
adversos.
Safoury et al (2009) compararam a eficácia do uso do ácido tricloroacético
(ATA) 15% com a mesma substância e concentração associada à solução de
Jessner modificada (sem o ativo resorcinol). A orientação dada às 20 mulheres
foi a utilização do filtro solar durante e depois da pesquisa. A solução de Jessner
modificada foi aplicada primeiramente somente na área malar esquerda até
causar eritema. Em seguida aplicado uma camada de ATA em toda a face até
percepção de “frosting” (branqueamento) sendo então neutralizado. Esse
procedimento foi realizado a cada dez dias e finalizado ao final de oito sessões
ou antes, caso o clareamento fosse observado. A baixa concentração associada
22
à ausência do resorcinol minimizaram a hiperpigmentação pós-inflamatória
(HPI).
Zanini (2007) avaliou a eficácia do uso do ATA sob forma de gel em cem
pacientes, sendo a maioria do sexo feminino. Como protocolo de avaliação foi
aplicado uma única camada de gel de aproximadamente 0,1 a 0,2 mm de
espessura na área hiperpigmentada, com espátula ou aplicação digital. Foi
considerado prático e seguro, pois além de não escorrer, pode ser removido
facilmente com gaze. Não foi verificado formação de cicatrizes e o controle do
frosting foi facilmente visível em aproximadamente 15 segundos. A resposta
positiva obtida foi superior a 80%.
Garcia et al (2008), avaliaram os efeitos antioxidantes da Lama Negra de
Peruíbe em 4 pacientes do sexo feminino portadoras de melasma. Foi feita a
aplicação da substância após higienização da pele, permanecendo por 20
minutos. Esse protocolo foi realizado 2 vezes na semana em 15 aplicações. Foi
observado clareamento das manchas e melhora da hidratação.
O laser também é um recurso usado para o tratamento do melasma. Para
se obter bom resultado terapêutico, é necessário conhecer cada tipo quanto ao
seu comprimento de onda e duração de pulso, para assim aproveitar o máximo
de sua funcionalidade em relação à clínica (CATORZE, 2009).
Wattanakrai et al (2010) observou a eficácia e a segurança da aplicação
do laser QSwitched Nd: YAG 1064nm no tratamento do melasma em asiáticos,
avaliando 22 pacientes com diferentes fototipos. Foi realizado tratamento
diferenciado em cada hemiface. Duas semanas antes do início do uso do laser,
os pacientes foram orientados a fazer uso de hidroquinona 2% em todas as
lesões da face e usar um protetor solar fator 60, mantendo esse procedimento
durante todo o período de estudo. Foram feitas 5 aplicações de laser com
intervalos de 1 semana na hemiface esquerda. Os resultados foram rápidos
porém não curativos e não foi considerado seguro em peles asiáticas, pela
ocorrência de HPI.
Rokhsar; Fitzpatrick (2005) investigaram o uso da técnica de fototermólise
fracionada através do laser Fraxel em 10 pacientes do sexo feminino, que já
haviam feito outros tipos de tratamento. Foi usado topicamente lidocaína gel 1
hora antes de cada uma das 4 – 6 sessões realizadas em intervalos de 2
semanas. Como efeito adverso foi verificado leve
23
eritema. O nível de dor foi considerado suportável. Não foi verificado formação
de cicatriz e houve apenas um caso de hiperpigmentação. Foi obtido resultados
satisfatórios, porém, por ter sido estudo piloto não foi feito acompanhamento a
longo prazo para se criar parâmetros de tratamento.
O uso do laser fracionado no quadro de melasma mostrou resposta
satisfatória. No entanto por haver o risco de ocorrer HPI, uma associação com
tratamento cosmético tópico a base de ativos clareadores e cuidado especial
com a fotoproteção, deve ser recomendada. (NIWA et al, 2008).
Pacientes com melasma devem ser orientados a usar protetor solar e
reaplicá-lo diversas vezes ao dia, anda que não esteja ao ar livre. Deve ser
ressaltado que a radiação UVA não varia durante o dia e ultrapassa vidraças.
Apesar de não ter cura, é possível manter os resultados dos tratamentos com o
uso dos fotoprotetores. (HASSUN et al, 2008).
Cruz et al (2004) investigaram a forma de utilização do protetor solar. Um
grupo de 45 mulheres com formação superior deveriam escolher alternativas em
relação a seu uso em questões relacionadas à utilização, aplicação e reaplicação
do produto. Mais da metade das entrevistadas ignorava o fato de que a RUV
estão presentes também em dias sem sol e faziam a aplicação e reaplicação de
forma inadequada. Uma melhor conscientização quanto ao seu uso se faz
necessária.
24
4 TRATAMENTO
Segundo Steiner et al. (2009ª) e Steiner et al. (2011), o tratamento do
melasma tem como principal objetivo o clareamento das lesões e a prevenção e
redução das áreas afetadas, com o menor efeito colateral possível.
Alguns princípios ativos despigmentantes são destinados à clarear a pele
e manchas pigmentadas, a ação desses princípios ocorre de diferentes
mecanismos de ação, que estão ligados à interferência na produção de melanina
ou transferência da mesma. Podem atuar inibindo a formação de melanina, no
transporte de grânulos, alterando quimicamente a melanina, podem atuar
inibindo a biossíntese de tirosina e podem destruir alguns melanócitos, além de
inibir a formação de melanossomas (SAMPAIO e RIVITTI, 2007).
A combinação de tratamentos é muito utilizada com o intuito de maximizar
os resultados em casos difíceis (SHARAD, 2013) e pelo sinergismo das
substâncias e pela redução dos efeitos colaterais. O tratamento tópico com uma
combinação de hidroquinona, tretinoína, e um esteróide parece ser o tratamento
inicial mais eficaz. A terapia com laser fracionado é o único tratamento a laser
para melasma aprovado pela Food and Drug Administration (EUA), e pode ser
utilizado como uma terceira linha de tratamento, em casos graves, que não
responderam a outros tratamentos e que estão dispostos a aceitar o risco de
pós-procedimento
hiperpigmentação
(HABIF,
2012;
NICOLAIDOU
e
KATSAMBAS, 2014).
4.1 PEELINGS
Omar et al (2009) compararam o uso de uma solução Jessner modificado
com o peelling de ácido tricloroacético (TCA), em uma amostra de 20 mulheres
com melasma epidérmico. Primeiramente, desinfetou-se a pele aplicou-se a
solução Jessner e depois o TCA. A seguir, retirava-se o ácido e aplicava-se um
corticoide suave. O tratamento durou 8 semanas e observou-se somente o
eritema transitório como reação adversa. Houve melhora do melasma e redução
do MASI em todas as voluntárias.
25
Segundo Tamura (2010) a microdermoabrasão é um procedimento não
invasivo que tem como objetivo a remoção de parte da epiderme, incluindo a
melanina ali depositada. Esse método deve ser cuidadosamente indicado, uma
vez que existe risco potencial para o desenvolvimento de hiperpigmentação pósinflamatória. Ele utiliza um aparelho que cria um circuito de vácuo através de
uma ponteira que lança cristais de hidróxido de alumínio quimicamente inertes
contra a epiderme. Existem na literatura poucos relatos de uso deste método no
tratamento do melasma, com resposta terapêutica variando de 5-15% de
melhora. Quando associado aos retinoides tópicos previamente ao tratamento,
a sua resposta terapêutica se eleva para valores entre 30 e 40%. Neste sentido,
o
autor
avaliou
o
uso
do
ácido
retinóico
0,025%
associado
ao
microdermoabrasão, aplicado em 4 sessões, no tratamento do melasma em 11
pacientes com fotoenvelhecimento de Fitzpatrich VI e VI. Ao término do
tratamento houve melhora significativa da pele em todas as pacientes e não
ocorreu nenhuma complicação.
Magalhães et al (2010) realizaram um estudo sobre o uso do peeling de
ácido lático a 88% no tratamento do melasma fototipo IV, em 30 mulheres, com
idade média de 40 anos. Verificou-se que em 34,4% das mulheres as manchas
apareceram durante a gravidez ou pioraram depois da mesma. Os escores
médios da escala MASI no início do tratamento foram mais elevados entre
mulheres com fototipos IV e V, sem história pregressa ou atual de uso de
anticoncepcional e que não tiveram início do melasma durante a gravidez. Todas
as pacientes relataram melhora do melasma, 7 pacientes tiveram queda
significativa do MASI. Constatou-se eritema e edema leve após a sessão, a qual
melhorou com o passar dos dias. Observou-se significativa redução do MASI
antes e após cinco sessões de peeling de ácido láctico, como tratamento
exclusivo do melasma. Ainda, que a gravidade do melasma não está associada
a pior qualidade de vida. Concluiu-se que o peeling de ácido lático é eficaz e
seguro no tratamento do melasma, como monoterapia.
Segundo Magalhães et al. (2011), os peelings químicos fazem parte do
arsenal terapêutico, sendo o de ácido retinóico boa opção nas concentrações de
1-10%. Vários mecanismos de ação relacionados ao ácido retinóico são
descritos: dispersão dos grânulos do pigmento nos queratinócitos, interferência
na transferência dos melanossomos e aceleração do turnover celular,
26
aumentando a perda do pigmento. Magalhães et al (2011) compararam o uso do
ácido retinóico a 5% e o ácido retinóico a 10% no tratamento do melasma de 30
pacientes, avaliadas através do MAIS e pelo MelasQol. Não houve diferença
estatística entre ambos os ácidos, mas quando avaliados isoladamente, foram
capazes de produzir melhora clínica, que não correspondeu, necessariamente,
a melhora proporcional na qualidade de vida. Houve melhora do melasma em
todas as pacientes e os autores concluíram pela eficácia do ácido retinóico no
tratamento do melasma. Os autores enfatizaram a segurança desse peeling,
medida pela ocorrência de poucos eventos adversos, ainda que 50% dos
pacientes tivessem fototipo IV.
Gita et al (2011) compararam o peeling com ácido tretinoína a 1% versus
o peeling com ácido glicólico a 70%, utilizados em 4 sessões, com intervalos de
duas semanas, no tratamento de 63 mulheres com diagnóstico de melasma. Um
lado da face foi tratado com a tretinoína e o outro com o ácido glicólico. Ao final
do tratamento a eficácia da tretinoína foi semelhante ao ácido glicólico. Sharad
(2013) descreveu a utilização do ácido glicólico como uma eficaz terapia no
tratamento do melasma. O ácido glicólico é o principal alfa-hidroxiácido utilizado
como agente esfoliante do melasma. Peeling de ácido glicólico pode ser um útil
adjuvante para o tratamento tópico, especialmente após o pré-tratamento de um
paciente com hidroquinona durante 2 semanas, para minimizar o risco para a
pós-procedimento hiperpigmentação. É ácido simples, barato, e não tem tempo
de inatividade.
A profundidade de ação do ácido glicólico depende da concentração
utilizada, do número de camadas aplicadas e o tempo para o qual ele é aplicado.
Asism, ele pode ser utilizado para melasma superficial ou até mesmo para
melasma com profundidade média. Verificou-se sua eficácia em pacientes com
fotoenvelhecimento de Fitzpatrick tipo de pele I-IV.
Mêne et al. (2014) relataram que uma combinação do peeling de ácido
tricloroacético (TCA) quelado loção 20% e 20% com ácido glicólico 30% é eficaz
nestes casos. O TCA é um agente de peeling que promove uma coagulação
protéica importante quando em contato com a pele. Os efeitos colaterais
indesejáveis são bastante frequentes e destacam-se a hipercromia pósinflamatória, hipocromia, infecções e cicatrizes hipertróficas.
27
4.2 SUBSTÂNCIAS TÓPICAS E INJETÁVEIS
Segundo Matos e Cavalcanti (2009), de todos os tratamentos empregados
no melasma, a hidroquinona é o mais efetivo e o mais utilizado, sendo o padrão
ouro na terapia das hipercromias. É utilizada em concentrações que variam de
1,5% a 5% e, frequentemente, vem sendo associada a outras substâncias, como
o ácido glicólico e a tretinoína, com o objetivo de potencializar a ação clareadora
sobre o melasma.
O mequinol é usado como droga alternativa do tratamento do melasma e
tem seu uso aprovado em vários países da Europa e nos Estados Unidos. É
conhecido como monometil éter de hidroquinona e tem-se mostrado efetivo
como um inibidor competitivo da tirosinase, à semelhança do que ocorre com a
hidroquinona, porém sem efeitos deletérios sobre o melanócitos e os
melanossomas. A vitamina A e seus derivados como o retinol, a tretinoína, o
adapaleno e a insotretinoina, são moléculas amplamente utilizadas no
tratamento das desordens pigmentares, incluindo o melasma. Destes retinoides,
a tretinoína é a molécula de maior efeito terapêutico e seu mecanismo de ação
baseia-se no fato de que é capaz de dispersar os grânulos de melanina dos
queratinócitos além de aumentar a sua perda através do aumento do turnover
epidérmico.
Steiner et al (2009b) compararam a eficácia do ácido tranexâmico (AT)
tópico versus o injetável no tratamento do melasma em 18 mulheres, fototipos II
a IV, segundo classificação de Fitzpatrick. O estudo durou 12 semanas, e as
pacientes foram divididas em dois grupos: A no qual aplicou-se AT à 3%,
topicamente, duas vezes ao dia, e o grupo B, que recebeu AT intradérmico
4mg/mL. Observou-se que no grupo A ocorreu melhora do melasma em 12,5%
dos casos, e em 37,5% não houve melhora alguma. No grupo B, ocorreu melhora
em 66.7% e 22,2% sem melhoria. Os efeitos colaterais presentes foram eritema,
equimose e ardência local. Os dois tratamentos revelaram-se eficazes,
entretanto, o tratamento injetável demostrou ser mais eficiente. Concluiu-se,
então, que o AT apresenta-se como uma nova e promissora opção terapêutica
para o melasma, podendo ser utilizado tanto na forma de creme como de solução
injetável.
28
Moreira et al. (2010) considerando que a hidroquinona é o padrão ouro no
tratamento do melasma, mas não pode ser utilizada por tempo indiscriminado,
procuraram conhecer a eficácia de outro produtos despigmentante. Para tanto,
compararam o Skin Whitening Complex® (SWC) com a hidroquinona no
tratamento por 90 dias, do melasma facial de 13 mulheres, que receberam duas
formulações diferentes, identificadas como “lado direito da face” e “lado
esquerdo da face”. Observou-se que apenas 10 mulheres apresentaram melhora
clínica global.
Figura 5. Melhora clinica total da hemiface direita, tratada com
hidroquinona a 4%
Fonte: Moreira et al. (2010).
Na hemiface tratada com hidroquinona a 4%, a melhora foi total em quatro
pacientes e parcial em seis (FIG. 5). Na hemiface tratada com Skin Whitening
Complex 5%, a melhora foi total em duas pacientes, e parcial em seis (FIG. 6).
Figura 6. Melhora clínica parcial da hemiface esquerda tratada com SWC a 5%
Fonte: Moreira et al. (2010).
29
Duas pacientes apresentaram eritema e descamação leves no lado tratado com
hidroquinona. Observou-se que, embora o tratamento com hidroquinona 4%
apresentasse melhor resultado clínico, o SWC 5% mostrou-se eficaz e seguro,
podendo ser considerado uma terapia alternativa, para casos que apresentem
contraindicação ao uso de hidroquinona e para gestantes.
4.3 LASERS E LUZ PULSADA
Nas últimas décadas, têm-se empregado os lasers e a luz intensa pulsada
(LIP) no tratamento dos distúrbios pigmentares, como melasma, efélides, nevos
melanocíticos e outros. No tratamento das lesões pigmentares, os laser mais
utilizados são os que atuam no modo !-switched (rubi-694nm, Alexandrita -755,
Nd:YAG – 1.064 E 532 NM), que podem induzir tanto reações fototérmicas
quanto fotomecânicas. Destacam-se, ainda os lasers de CO2, o laser
erbium:YAG e os lasers de corantes pulsados. Os tratamentos com os lasers
mostram, em geral, uma eficácia limitada. Já a LIP pode ser utilizada com relativa
segurança. Seus efeitos terapêuticos são também bastante pobres e deve ser
associada a terapêuticas tópicas convencionais, como ácido retinóico,
hidroquinona e costicosteroides, além de uma reeducação global do paciente no
sentido da utilização de filtros solares de amplo espectro e com elevados fatores
de proteção solar (MATOS e CAVALCANTI, 2009).
Segundo Rodrigues e Guedes (2009), qualquer laser que produz luz
ultravioleta, visível ou infravermelha, pode remover pimentos cutâneos em algum
grau. É importante observar que o objetivo do tratamento é a remoção de
pigmentação indesejada, com preservação do pigmento cutâneo. A remoção do
pigmento epidérmico é mais fácil devido à sua proximidade com a superfície, e
a dos pigmentos dérmicos é mais difícil devido à sua profundidade, podendo
resultar em cicatrizes inestéticas, dano vascular, hipo ou hiperpigmentação. O
estímulo à melanogênese após o tratamento pode piorar o quadro inicial,
principalmente no melasma e nas hiperpigmentações pós-inflamatórias, que
tendem a recorrer com qualquer tratamento a laser, o que contraindica sua
utilização.
Belotti e Barcelos (2009) relataram que os lasers fracionados não
ablativos são aqueles que emitem grande quantidade de energia, que penetra a
30
pele, poupando a epiderme e concentrando a energia na derme. Esta energia
estimulará a formação de um novo colágeno, melhorando a qualidade da pele.
Os efeitos imediatos são eritema e edema, que melhoram após algumas horas.
Os aparelhos mais utilizados são o Fraxel e o Starlux ponteira 1.540nm. Os
autores indicaram o laser fracionado, Fraxel SR1500 para o tratamento do
melasma, salientando que este deve ser administrado em intervalos entre 2 a 4
semanas, em séries de quatro a seis sessões, e em média 20% da superfície da
pele em cada sessão. A baixa incidência de complicações, incluindo hiper e
hipopigmentação e cicatrizes permite o uso desta tecnologia em todos os tipos
de pele e em todas as áreas do corpo, como colo e pescoço. Entretanto, os
autores ressaltaram que alguns pacientes com melasma apresentaram
hiperpigmentação mantida por exposição solar, mesmo em meses após o
procedimento
Badin et al. (2009) descreveram as indicações do uso do laser Erbium
para o melasma, uma vez que este remove células superficiais que contêm
excesso de melasma, removendo também os melanócitos. Por não apresentar
efeito rebote de hiperpigmentação devido ao mínimo efeito térmico residual, não
estimula nova hiperpigmentação. O melasma deve ter manejo pré-operatório de
clareadores por 2 a 3 meses com pelo menos redução de pigmentação. Os
autores utilizam associação de ácido glicólico e ácido kójico em um produto ou
tretinoína e hidroquinona em outro, em percentuais progressivos. Salientam que
é de extrema importância o uso pós-operatório de clareadores e filtro solar e a
não exposição ao sol. No caso específico do melasma, a recidiva pode ocorrer
se não for observado o tratamento pós.
Azulay e Borges (2011) realizaram um estudo com objetivo de determinar
o efeito da fototermólise sobre o melasma resistente. Dez pacientes foram
submetidas a três sessões, com intervalo mensal de Laser de Erbium fracionado
não ablasivo DE 1.540nm, a energia variou entre 8 e 15 mJ por MB, a duração
do pulso foi de 15ms. Somente sete pacientes permaneceram até o término da
pesquisa, os outros três saíram devido aos efeitos colaterais (queimadura de
segundo grau, erupção polimorfa à luz). No primeiro mês do estudo ocorreu
melhora entre 50% a 75 % do melasma, e os resultados se mantiveram até 3
meses após o tratamento.
31
Polder et al ( 2011) utilizaram o laser 1,927 nm fracionado no tratamento
do melasma. O estudo foi composto por 15 pacientes, que usaram o laser por 4
sessões, com intervalos mensais. Ao final da pesquisa ocorreu redução em 51
% do MASI, não houve nenhum efeito colateral grave, apenas eritema provisório,
que melhorou com o passar dos dias.
Segundo Steiner et al. (2011), a fototermólise fracionada, que produz
zonas microscópicas de danos térmicos na epiderme e derme em meio ao tecido
normal, foi aprovada em 2006 pela FDA, para o tratamento do melasma. Neste
contexto, os autores avaliaram a eficácia clínica do laser no tratamento do
melasma, em 20 pacientes submetidos a três sessões de laser fracionado não
ablativo Starlux®, utilizando-se a ponteira 1540nm, handpiece de 15mm, a
intervalos de quatro semanas. Dezoito pacientes, fototipos II a IV completaram
o estudo e observou-se redução estatisticamente significativa da escala MASI
(de 7,6 pré-tratamento para 6,2 24 semanas após a quarta sessão) e da
pigmentação. Concluiu-se que a fototermólise fracionada mostrou-se uma opção
segura e eficaz, possível alternativa a somar-se aos tratamentos convencionais,
visto que a pigmentação melânica foi significativamente reduzida. A figura 7
abaixo ilustra a evolução do tratamento de uma paciente, sendo a da esquerda
pré-tratamento e a da direita quatro semanas após a última sessão.
Figura 7. Evolução do tratamento com laser fracionado em melasma.
Fonte: Steiner et al. (2011).
Bansal et al(2012) compararam o laser YAG versus o ácido azeláico
tópico a 20% no tratamento do melasma em 60 pacientes divididas em 3 grupos:
A = laser em intervalos semanais; B = aplicação duas vezes ao dia de ácido
32
azeláico; e C = as duas técnicas. O estudo durou 12 semanas e observou-se
melhora do melasma nos três grupos, entretanto, no grupo C a melhora foi mais
significativa.
Segundo Habif (2012), os melhores resultados são obtidos através da
combinação de laser pulsado de CO2, com laser Q-switch Alexandrita. O laser
de CO2 destrói os melanócitos; o laser Alexandrita remove pigmentos deixados
na derme. Já o tratamento com luz intensa pulsada (LIP) é uma boa opção para
pacientes com melasma. O melasma epidérmico tratado com dois pulsos de luz
intensa pulsada pode alcançar um clareamento de 76% do valor basal. Os
indivíduos com lesões pigmentadas profundas (incluindo melasma misto)
mostram clareamento regular ou ruim.
Morais et al. (2013) destacaram os lasers fracionados ablativos assim
como os não ablativos no tratamento do melasma. Os lasers ablativos, por terem
como alvo a água, oferecem um método indireto para reduzir os depósitos de
melanina tanto epidérmicos quanto dérmicos. Através da vaporização tecidual,
o número de melanócitos epidérmicos anormais e o conteúdo de melanina são
reduzidos, tal como provavelmente ocorre com a melanina depositada nos
melanócitos dérmicos, ocasionalmente atingidos por feixes do laser. Além disso,
durante o processo de cicatrização, a epiderme é regenerada a partir dos
apêndices epidérmicos e acredita-se que os novos melanócitos sejam menos
susceptíveis à produção de novas áreas de hiperpigmentação.
Os autores destacaram que tanto o laser Er:YAG (Erbium Doped Yttrium
Aluminum Garnet Laser) quanto o laser de CO2 (Carbon Dioxide Laser)
apresentam perfil seguro no tratamento de pacientes, mesmo naqueles com
fototipos altos. Altas taxas de hiperpigmentação pós-inflamatória podem ser
adequadamente manejadas com o uso de agentes despigmentantes, tornandoos mandatórios. No estudo realizado pelos autores, observou-se que o laser de
Er-Yag demonstrou melhores resultados com o uso de pulsos de forma
quadrada, os quais determinaram menores taxas de hiperpigmentação pósinflamatória. Ademais, os estudos com laser de CO2 também demonstraram
benefício no uso de pulsos curtos com baixa densidade de energia.
O uso de cremes despigmentantes no período pós-tratamento se mostrou
necessária e efetiva na manutenção de resultados à longo prazo. Os lasers
ablativos, por conseguinte, podem representar ferramenta efetiva e de grande
33
utilidade no manejo do melasma. Entretanto, hiperpigmentação pós-inflamatória
e dificuldade na manutenção de resultados à longo prazo parecem representar
as principais limitações atuais ao seu amplo uso. Por conseguinte, com base nas
atuais evidências, o uso de tais tecnologias ainda deve ser restrita à casos de
doença recalcitrante.
4.4 TRATAMENTO DO MELASMA NA GRAVIDEZ
As alterações pigmentares, segundo Rodrigues e Guedes (2009), são
comuns na gravidez, ocorrendo em 90% das mulheres grávidas. São
provavelmente decorrentes de estímulo hormonal estrogênico, progestogênico
ou através do hormônio melano-estimulante (MSH – melanocyte stimulating
hormone), que estimula os melanócitos da pele e das mucosas a produzirem
mais melanina. Na gravidez, o aparecimento do melasma é registrado desde a
Antiguidade, ocorrendo entre 50-70% das mulheres, de acordo com o tipo
constitucional. Os fotoprotetores são de grande auxílio na prevenção do
melasma. Então, um dos cuidados essenciais com a pele neste período é o uso
diário dos filtros, que podem ser físicos ou químicos. Filtros físicos são
substâncias como o dióxido de titânio e o óxido de zinco que, como agentes
físicos opacos, refletem a luz solar. Já os filtros químicos são substâncias
incolores que reduzem a quantidade de radiação, absorvendo os raios solares.
Atualmente, os melhores filtros químicos são aqueles que absorvem a
radiação UVA e a UVB, como é o caso dos antralinatos, benzofenonas,
cinamatos, pabaésteres, por exemplo. Para os casos de não regressão completa
do melasma gravídico, é necessário fazer o tratamento com despigmentantes,
que podem ser indicados a partir do quarto mês, após o final da prenhez. Os
despigmentantes que podem ser utilizados na gravidez são a hidroquinona,
ácido ascórbico, ou vitamina C, VC-PMG (Fosfato-ascorbato de magnésio), que
é um complexo de vitamina C estável em soluções aquosas. Tem pH 7 e
apresenta a capacidade de penetrar a pele, liberando a vitamina C intacta. Usado
por dois ou três meses nas concentrações de 1 a 3%, além das propriedades
clareadoras, é protetor e agente de tratamento e prevenção dos sinais do
envelhecimento, pela inibição da formação de melanina e radicais livreis, além
do estímulo à síntese de colágeno e fibroblastos.
34
Rodrigues e Guedes (2009) também teceram considerações sobre outras
formas de tratamento do melasma na gravidez, destacando o uso do Arbutin, do
ácido kójico, ácido zeláico, ácido retinóico e o Skin Whitening Complex. O Arbutin
não é recomendado como fitoterápico oral durante a gravidez ou lactação, mas
pode ser usado topicamente neste período. O Antipollon HT é um silicato de
alumínio sintético, finamente granulado e que absorve muito bem a melanina.
Não foram observadas irritação, sensibilização ou mesmo reações
adversas com o uso de Antipollon HT, podendo ser usado durante o dia na
concentração de 2-5%. Pode ser associado à antioxidantes, como as vitaminas
E e C. Portanto, este produto pode ser usado no tratamento das
hiperpigmentações da pele, como o melasma, sendo seu uso permitido durante
a gravidez. Já o ácido azeláico deve ser aplicado duas vezes ao dia, em
concentrações que variam de 10-20%. Consequentemente, a ausência de
toxicidade faz do uso do ácido azeláico em mulheres grávidas com melasma,
uma ótima opção terapêutica. O Skin Whitening Complex pode ser utilizado
durante a gestação. Este ativo é um fitocomplexo que atua de forma
complementar em diferentes pontos do processo de pigmentação da pele. Seu
mecanismo clareador e suavizante atua não apenas sobre a síntese de
melanina, mas também tem capacidade de descolorir o pigmento que já está
formado. Não é irritante para a pele e não cria problemas de estabilidade na
formulação pela oxidação do ativo, atuando de três formas: inibindo a formação
de melanina; descolorindo quimicamente o pigmento já formado; e, removendo
as células pigmentadas da superfície da pele.
O melasma, quando associado à gestação, desaparece completamente
dentro de um ano após o parto. Entretanto, pode recorrer em futuras gestações
ou com uso de contraceptivos hormonais orais. Para o tratamento da
hiperpigmentação
facial,
é
possível
a
utilização
de
agentes
tópicos
despigmentantes, que atuam diretamente na região discrômica hiperpigmentada
e não são contraindicados durante o período gestacional, visto que as
hiperpigmentações
surgem,
em
geral,
já
no
segundo
trimestre.
Os
despigmentantes podem agir por três mecanismos distintos: clareamento da
melanina depositada, inibição da função melanocitária e destruição dos
melanócitos, sendo que, neste último, há risco de despigmentação definitiva. Já
o melasma epidérmico severo no pós-parto tipicamente é tratado com
35
combinações de tretinoína tópica, hidroquinona e corticosteroides. É imperioso
prescrever proteção solar externa para mulheres grávidas (GAEDTKE, 2011;
PURIM e AVELAR, 2012).
O uso de corticosteroides tem sua ação justificada por diminuir o efeito
irritativo provocado pela hidroquinona e pela tretinoína, quando utilizadas de
maneira isolada ou associada. O uso isolado dos corticoides no tratamento do
melasma tem sido pouco descrito, em geral, utilizando-se corticoides de alta
potência, como o propionato de clobetasol, apresentando efeito clareador que
se mantém por pouco tempo após sua suspensão (MATOS e CAVALCANTI,
2009).
A hidroquinona é o agente despigmentante mais comumente utilizado,
produzindo despigmentação não definitiva, inibindo a oxidação enzimática da
tirosina em 3,4-diidroxifenilalanina e de outros processos metabólicos dos
melanócitos. Ela não é tóxica para a formação do feto. Sendo que doses de até
300mg/kg não foram consideradas teratogênicas, mesmo quando administradas
durante a organogênese fetal. Entretanto, deve ser usado com cautela em
gestantes, devido aos efeitos colaterais que promove (dermatite de contato
alérgica ou irritativa, hiperpigmentação pós-inflamatória e hipopigmentação,
ocronose, despigmentação ungueal, melanose conjuntival e degeneração
corneal) (FIGUEIRÓ et al., 2008).
Figueiró et al. (2008) apresentaram o arbutin (hidroquinona-Dglucopiranosídio), um extrato de uva, glucosídeo de hidroquinona como um
tratamento eficaz na inibição da hiperpigmentação e na diminuição do melasma
já existente na gravidez. Seu mecanismo de ação consiste na inibição da
tirosinase, além da capacidade de degradar naturalmente a melanina existente
na pele. Citaram também o ácido ascórbico ou vitamina C; o fosfato ascorbato
de magnésio (VC-PMG), que é um complexo de vitamina C; o ácido kójico, cujo
efeito despigmentante dá-se por supressão da melanogênese e é empregado
geralmente na concentração de 1 a 3% em forma de emulsão e associado ao
ácido glicólico, confere resultados semelhantes à hidroquinona a 2% no
tratamento de melasmas; outro fármaco citado é o ácido azeláico, um inibidor da
tirosinase, tem ação antimicrobiana contra o Propionibacterium acnes, inibindo
a formação dos comedões, além de regular a oleosidade e queratinização da
pele.
36
O cosmocaíne, um clareador obtido do gérmen do trigo, é outro
despigmentante cujo uso pode ser feito com segurança por gestantes e
lactantes, pois não é citotóxico nem hipopigmentante. Com sua utilização é
possível controlar o processo de melanogênese de forma não agressiva. O ativo
controla e regula a melanogênese a partir do estímulo à formação de pigmentos
claros e da limitação da liberação fotoinduzida de radicais livres. (FIGUEIRÓ et
al., 2008).
37
5. PREVENÇÃO E PROGNÓSTICO DO MELASMA: O PAPEL DA PROTEÇÃO
SOLAR
A radiação UV tem um efeito significativo sobre a patogenia do melasma.
A exposição ao sol deve ser minimizada. Protetores solares que bloqueiam os
raios UVA e UVB devem ser usados. O dióxido de titânio e óxido de zinco contém
filtros solares que refletem UVA e UVB (HABIF, 2012).
O prognóstico dos indivíduos de pele clara é melhor e muitos se
recuperam por completo após a gestação ou a cessação dos anovulatórios orais.
Nos indivíduos de pele mais escura, a condição pode ser muito persistente. Os
pacientes devem ser aconselhados a proteger a pele com extremo cuidado, com
filtros solares de alta proteção que bloqueiem a luz ultravioleta A e B (DU VIVIER,
2004; NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014).
Explicação do problema e proteção solar são muito importantes porque,
até o momento, o tratamento da condição é difícil. Sem estrita adesão, qualquer
regime de tratamento irá falhar. Recorrências durante o verão é muito comum
em pacientes com melasma (NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014). O melasma
é recidivante e pode ser prevenido, restringindo-se à exposição solar excessiva
com educação ambiental e com o uso de filtros solares de amplo espectro
(ultravioleta A e B) e de alta potência, a não exposição excessiva à luz solar,
calor, câmaras de bronzeamento ou estrógeno exógeno, bem como o uso de
produtos irritativos para a pele pela fricção (esfoliação) e de produtos
fotossensibilizantes, podem prevenir o desenvolvimento do melasma ou sua
exacerbação (MATOS e CAVALCANTI, 2009; GAEDTKE, 2011; PURIM e
AVELAR, 2012).
Segundo Purim e Avelar (2012), a fotoproteção, entendida como um
conjunto de medidas para reduzir ou atenuar a exposição às radiações solares,
visa prevenir suas consequências deletérias e pode ser realizada por meios
químicos e físicos.
Neste sentido, Matos e Cavalcanti (2009) salientaram que a mudança do
estilo de vida é o ponto principal do tratamento do melasma, devendo ser
reforçada a cada consulta. O bom relacionamento do médico com o paciente é
fundamental quando se está diante de uma doença crônica, de etiologia
desconhecida e sem cura definitiva. Deve-se esclarecer o paciente sobre a sua
38
doença e sobre os fatores que pioram a sua hiperpigmentação. Velhos hábitos
como ir à praia no fim de semana e praticar esportes à luz do dia devem ser
repensados. O paciente deve ser instruído sobre a extrema necessidade de
aderir ao uso de um bom protetor solar e de suspender drogas que podem piorar
a sua doença, como anticoncepcionais, terapias de reposição hormonal, drogas
e cosméticos fototóxicos. Só assim o tratamento terá efetividade.
No tocante à gravidez, Gaedtke (2011) lembrou que os mecanismos
responsáveis pelo melasma durante a gravidez muito provavelmente envolvem
alta sensibilidade dos melanócitos ao aumento das concentrações hormonais
estroprogestativas. Como há estímulo hormonal durante todo o período
gestacional, deve-se orientar a gestante quanto à alta taxa de recorrência do
melasma, sendo imprescindível o imperativo cuidado com a exposição solar e o
uso de hormônios extrínsecos.
39
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os estudos comparativos entre a pele lesada e a pele sã aqui referidos,
não foram capazes de esclarecer e determinar a causa da alteração pigmentar.
Mas podem ser tomados como base para outros, pautados em metodologia
específica para a obtenção de resultados cada vez mais fidedignos.
O tratamento para o melasma deve visar o clareamento das lesões, sem
efeitos adversos tais quais hiperpigmentação pós-inflamatória, hipopigmentação
das áreas subjacentes e cicatrizes. A hidroquinona foi o ativo mais utilizado e
sua associação com o protetor solar, mostrou em alguns estudos comparativos
um resultado mais eficaz que a aplicação de peelings com ácido e uso de laser
fracionado. Uma conscientização sobre o uso correto do protetor solar deve ser
feito, por ser aconselhado após todos os diferentes tipos de tratamento
realizados.
40
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