A importância das associações de fármacos no tratamento da
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Programa Sentinelas em Ação 10 Agosto de 2010 A importância das associações de fármacos no tratamento da hipertensão arterial. CARLOS ALBERTO MACHADO LIGA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL DO BELÉ BELÉM - SP AMBULATÓ AMBULATÓRIO MÉ MÉDICO DE ESPECIALIDADES MARIA ZÉ ZÉLIA DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA Fisiopatogenia da Hipertensão Arterial α2 - + β Noradrenalina NTS Baroreceptores Vago - CVM α1 α2 + SNS SNS + RPT Aldosterona Retenção Na+ / Volume Fluxo Renal PA = DC x RPT Endotélio Vasoconstritores AII (RAT1 ) ET, TBx ECA Vasodilatadores NO, BK, PGI2 Angio I AII (RAT2 ) Renina Angiotensinogênio Angio II (Fígado) Fernando Almeida, PUCPUC-SP Dados mundiais: mortes por grupos de causas - 2000 Total de mortes: 55.694.000 Causas externas Doenças não transmissíveis Doenças transmissíveis, mortalidade materna, perinatal e deficiências nutricionais WHO, World Health Report 2001 Mortes por grupos de causas OMS - Regiões - 2000 75 50 % 25 0 AFR Doenças não transmissíveis EMR SEAR Causas externas WPR AMR EUR Doenças transm., mortal. materna, perinatal e deficiências nutricionais WHO, World Health Report 2001 Principais causas de mortes no mundo - 2005 Total de mortes/todas as idades: 58 milhões Doenças transmissíveis , mortalidade materna, perinatal e deficiências nutricionais Doenças cardiovasculares Causas externas Câncer Outras doenças crônicas D. Respiratórias crônicas Diabetes WHO. Preventing Chronic Diseases. 2005 Mortalidade proporcional por grupos de causas Brasil - 2006 FONTE: SIM/DATASUS/MS Mortalidade Doença Cardiovascular - 2007 Número de óbitos DCV: 308.466 Outras doenças cardíacas Doença cerebrovascular 2007 Outras formas de doença aterosclerotica Febre Reumática Doença isquêmica do coração Doença Cardíacas não classificadas 3,9% 0,5% Doença hipertensiva 0,7% 12,8% 31,4% 30,0% 20,7% FONTE: SIM/DATASUS/MS - 2009 Deaths attributed to 19 leading factors, by country income level, 2004 Health Statistics and Informatics Hipertensão Arterial no Brasil Prevalência de 36% Fonte: www.sbh.org.br – V DBHA - 2006 N Engl J Med 2009;361:878-87. ee ncc iaan plli mp m CCoo Adesão a cciia êênn acc plla mp m CCoo Ob O bss eerr vvââ nncc iiaa Adherence Adherence Ad A dee rrêê nncc iiaa O grande desafio: Adesão ao tratamento Mion Jr. D. HC-FMUSP Adesão: Fenômeno Multidimensional Sistemas de saúde/equipes de saúde Fatores relacionados à doença Fatores socioeconômicos Fatores relacionados à terapêutica Fatores relacionados ao paciente HCT, Health-care team ; Adherence to Long - Term Therapies - Evidence for action - World Health Organization - 2003 Influência do tratamento Não mudar esquema terapêutico melhora adesão % de mudança no esquema terapêutico 100 80 Mais que uma mudança 60 Uma mudança Nenhuma mudança 40 p<0,001 20 0 Aderentes (n=150) versus Não aderentes (n=850) N=1000; Grécia Yiannakopoulou EC, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005; 12:243-249. Mortalidade e adesão ao tratamento 40 N=1011 Adesão 0-33% (n=81) Mortalidade (%) 34-66% (n=159) 30 67-99% (n=262) 100% (n=509) 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 Tempo (meses) Mion Jr. D. HC-FMUSP Wu JYF et al. BMJ 2006; 333(7567) Controle da pressão arterial - Mundo <160/95 mm Hg <140/90 mm Hg 34% EUA 16% Canadá 1 4 6% 20,5% Finlândia Espanha 3 3 22,5% 17,5% 19% 20% 9% Austrália 3 2,5%Rep. Democ. Congo Inglaterra 2 Alemanha 3 Escócia 3 Índia 3 3 > 65 anos 1JNC VI. Arch Intern Med 1997;157:2413 2Colhoun et al. J Hypertens 1998;16:747 3Marques-Vidal et al. J Hum Hypertens 1997;11:213 4Joffres et al., Am J Hypertension 1997; 10: 1097 Adaptado G Mancia Estudos nacionais sobre controle de PA Prevalência Amostra Controlados 16,1% (160/95) Conv. exército (1773 (homens) 1,2% 100% Hipertensos 574 ambul. conven 23% Costa EA RJ 11,9% (160/95) 4568 populacional 2,5% Trindade Passo Fundo/RS 21,5% (160/95) 206 populacional 11,6% Achutti A et al P.Alegre/RS 13% Populacional 3,5% Cordeiro BR Paraná 43% Funcion. Hosp. Univ Do Norte do Paraná-356 35% Autor Mancilha J et al 1983/RJ Giorgi, Mion et al 1985/SP Conhecimento, Controle e Tratamento Indiv íduos adultos Indivíduos 50,8% sabiam ser hipertensos 40,5% estavam em tratamento 10,4% tinham PA controlada V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipert vol. 13(4): 256-312, 2006 A redução da PAS em 2 mmHg redução do risco de eventos CV Meta-análise de 61 estudos prospectivos Um milhão de adultos 12,5 milhões de pessoas/ano A redução de 2mmHg na PAS média Lewington S. et al. Lancet 2002; 360: 1903-1913 Efeitos estimados da redução de 3 mmHg na PAD na pop. média Hemisfério ocidental Hemisfério oriental 9 estudos de coorte n= 420.000 18 estudos de coorte n= 124.774 22% AVC 29% 13% DAC 17% Estimado a partir de: MacMahon et al. Lancet 1990;335:765 Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Research Group Lancet 1998;352:1801 Estratificação do risco cardiovascular global: risco adicional atribuído à classificação de hipertensão arterial de acordo com fatores de risco, lesões de órgãos-alvo e condições clínicas associadas: VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Rev Hipertens. Volume 13, Número 1, 2010. Fluxograma Tratamento da Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial Estágio 1 Risco CV baixo e moderado Hipertensão Arterial Estágio 1 Risco CV alto e muito alto Monoterapia Todas as classes de anti-hipertensivos, com exceção dos vasodilatadores diretos. Combinações Dois anti-hipertensivos de classes De classes diferentes e em baixas doses. Resposta inadequada ou eventos adversos não toleráveis Aumentar a dose da monoterapia Trocar a monoterapia Acrescentar o 2º fármaco Aumentar a dose da combinação Trocar a combinação Acrescentar o 3º fármaco Resposta inadequada Acrescentar outros anti-hipertensivos VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Rev Bras Hipertens vol.17(1):18-21, 2010. Racional para o uso de Associações de Fármacos Atingir as metas pressóricas em pacientes hipertensos diminui significativamente os desfechos cardiovasculares Cerca de 2/3 dos portadores de hipertensão arterial necessitam de terapia antihipertensiva combinada para se atingir as metas pressóricas (American Society of Hypertension Position Statement) Estudos clínicos internacionais – ineficácia da monoterapia no controle da pressão e 58% dos pacientes em média necessitaram associação Racional para o uso de Associações de Fármacos O controle inadequado da pressão arterial é possivelmente o fator de maior impacto sobre a alta prevalência de complicações clínicas da hipertensão arterial No Brasil e no mundo as taxas de controle da hipertensão são muito baixas Causas da dificuldade no controle adequado da pressão: uso inadequado da medicação antihipertensiva pelo paciente, insistência do médico em usar monoterapia, uso de associações não sinérgicas, efeitos adversos. Vantagens da combinação medicamentosa Aumento da eficácia antihipertensiva como resultado da combinação de medicamentos com diferentes mecanismos de ação. Menor incidência de efeitos adversos devido ao uso de doses menores e possíveis respostas compensatórias. Otimização da adesão ao tratamento pela simplificação do tratamento e conveniência do uso dos medicamentos nas combinações com doses fixas baixas dos fármacos. Iniciar o tratamento com a combinação de duas medicações pode propiciar a obtenção das metas de pressão arterial mais precocemente do que com monoterapia. Aumentar o efeito antihipertensivo em populações específicas. Ensaios Clínicos: Percentual de Pacientes com Associação de Antihipertensivos VA HDFP ANBP 1 MRC 1 I PPPSH MAPHY HAPPY EWPHE COOPE STOP 1 SHEP MRC 2 SYST-EUR HOT S-CHINA STOP 2 INSIGHT NORDIL IDNT RENAAL LIFE ANBP 2 ALLHAT 100 47 33 34 46 70 49 35 93 45 41 66 51 68 66 47 31 Média: 58 % 52 87 34 0 20 92 90 64 40 60 80 % 100 Nº de fármacos necessárias para atingir-se META em grandes estudos nº requerido de fármacos PA alvo 1 2 PAD < 85 UKPDS PAD < 75 ABCD PAM < 92 MDRD PAD < 80 HOT PAM < 92 AASK PAS/PAD < 135/80 IDNT 3 4 Santello JL; Rev Bras Hipertens, vol 9(3): 273-279 07-09 2002 Perfil ideal das Associações de Medicações Anti-Hipertensivas Usar associação com doses baixas de cada componente Combinar agentes que tenham diferentes mecanismos de ação ou que bloqueiem efetivamente as respostas contra-regulatórias. Não combinar medicamentos de mesma classe terapêutica, exceto em raras exceções. As combinações devem ter compatibilidade farmacocinética Quando Indicar Terapêutica Combinada? Pacientes de alto e muito alto risco cardiovascular Diabéticos Portadores de doença renal crônica (DRC), mesmo que em estágios precoces Na prevenção primária e secundária de acidente vascular encefálico Pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3 e para aqueles com hipertensão estágio 1, mas com risco cardiovascular alto ou muito alto Monoterapia X Associação Efeitos do controle da PA na redução de eventos CV metanálise de 354 estudos Redu ção atingida Redução 1 agente 2 agentes 3 agentes PAS (mmHg) 6,7 ( 6,1-7,2) 13,3 (12,4-14,1) 19,9 (18,5-21,3) PAD (mmHg) 3,7 (3,1-4,3) 7,3 (6,2-8,3) 10,7 (9,1-12,4) Redução AVC 29% (26-31) 49% (42-55) 63% (55-70) Redução DAC 19% (17-21) 34% (29-40) 46% (39-53) Law MR et al. BMJ. 2003, 326: 1427-34. Sinergismos nas Associações Associações de Fármacos Diurético ß-Bloqueadores α -Bloqueadores BRA BCC Associações Sinérgicas Associações Não Sinérgicas IECA European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial hypertension- J Hypert. 2007; 25:1105-1187. American Society of Hypertension – Position Article Combination therapy in hypertension Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL. et al. ASH Position Article Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010;4(1):42–50. American Society of Hypertension – Position Article Combination therapy in hypertension Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL. et al. ASH Position Article Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010;4(1):42–50. Associações reconhecidas como eficazes PREFERENCIAIS Diuréticos com inibidores da ECA Diuréticos com bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II Bloqueadores dos canais de cálcio com inibidores da ECA Bloqueadores dos canais de cálcio com bloqueadores do receptor AT1 Diuréticos com outros diuréticos de diferentes mecanismos de ação ACEITÁVEIS Diuréticos com betabloqueadores Diuréticos com inibidores direto da renina Diuréticos com bloqueadores dos canais de cálcio Bloqueadores dos canais de cálcio com betabloqueadores Simpatolíticos de ação central com diuréticos Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL. et al. ASH Position Article Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010;4(1):42–50. Associações reconhecidas como menos eficazes Inibidores da ECA com Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II Inibidores da ECA com betabloqueadores Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II com betabloqueadores Bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos com betabloqueadores Simpatolíticos de ação central com betabloqueadores Gradman AH, Basile JN, Carter BL, Bakris GL. et al. ASH Position Article Combination therapy in hypertension. J Am Soc Hypertens 2010;4(1):42–50. “Uma das obrigações primordiais do médico é instruir o paciente e não apenas tratá-lo com medicamentos” William Osler (1849-1919) MAKSOUD PLAZA HOTEL – Alameda Campinas, 150 Muito obrigado! Carlos Alberto Machado [email protected]
