PARECER CFM nº 20/14

PARECER CFM nº 20/14
INTERESSADO:
Dr. M.A.
ASSUNTO:
Urgências e emergências oculares
RELATOR:
Cons. José Fernando Maia Vinagre
EMENTA: Define critérios para classificação de urgências
e emergências em oftalmologia.
DA CONSULTA
Parecer sobre urgência e emergências oculares, originário do termo de
ajustamento de conduta assinado entre o Cerof/UFG (centro de oftalmologia), Secretaria
Estadual de Saúde e a 53ª Promotoria de Justiça de Goiás, estabelecendo realização de
mutirões de cirurgias para correção de patologias oculares.
O TAC presume que se deva estabelecer parâmetros técnicos para definição de
“critérios de fila” com descrição das situações cirúrgicas com seus respectivos prazos
adequados para realização das intervenções necessárias e que esse procedimento
deverá ser feito através de consulta ao Conselho Federal de Medicina.
DO PARECER:
Embora do ponto de vista vernacular, haja pouca (ou nenhuma) diferença entre
um e outro verbete, eles são encarados, do ponto de vista médico, como situações
diferentes, não só em relação aos cuidados requeridos como às comorbidades que
ambos envolvem. Os dicionaristas (Houaiss, 2001, por exemplo) tratam ambos como
situações graves e perigosas, arrolando-os como sinônimos. Ao registrar que “urgência”
é uma situação crítica ou muito grave que tem prioridade sobre as outras, Houaiss
considera uma e outra como sinônimas.
Etimologicamente, emergência, vem do lat., emergens, entis, situação grave,
contingência, com influência do ing. emergency, ‘combinação inesperada de
circunstâncias imprevistas (ou o que delas resulta) e que exige ação imediata’.
Urgência também tem origem latina, de urgentia, ae, significando ‘urgência,
grande aperto, necessidade’, derivado do lat. urgere, ‘apertar, comprimir, impelir,
perseguir, ameaçar, apressar, insistir’.
Todavia, na definição registrada no site do Ministério da Saúde, encontramos
diferença entre ambos os verbetes, encarados como conceitos de “suma importância
para a decisão de prioridades de atendimento em serviços de pronto-socorro”, conforme
definido na Resolução CFM nº 1451/95.

Urgência – ocorrência ou situação perigosa, de aparecimento súbito ou
imprevisto, necessitando de imediata solução.
A diferença entre emergência e urgência reside em dois pontos:

Na emergência o aparecimento é súbito e imprevisto, na segunda não;

A emergência exige solução imediata; a segunda, em curto prazo, havendo
apenas premência ou insistência de solução. Ambas têm em comum a
periculosidade.
Na área médica, ainda segundo se lê no site citado, as definições seriam:

Emergência médica: quadro grave, clínico ou cirúrgico ou misto, de
aparecimento ou agravamento súbito e imprevisto, causando risco de vida
ou grande sofrimento ao paciente e necessitando de solução imediata, a
fim de evitar mal irreversível ou morte.

Urgência médica: quadro grave, clínico ou cirúrgico ou misto, de
aparecimento ou agravamento rápido, mas não necessariamente
imprevisto e súbito, podendo causar risco de vida ou grande sofrimento ao
paciente, necessitando de tratamento em curto prazo, a fim de evitar mal
irreversível ou morte.
E completa:
Ambos têm em comum serem quadros nosológicos graves, e que, se não
tratados, podem causar mal irreversível ou morte. Diferem: na emergência o
aparecimento ou agravamento é súbito e imprevisto, necessitando de solução imediata
– é um estado de agudeza; na urgência o aparecimento é rápido, mas não súbito e
imprevisto e a solução pode ser em curto prazo – é um estado de semi-agudeza.
Em Oftalmologia, as “emergências” e as “urgências” não envolvem letalidade
(morte do paciente). A relação causal entre morte e emergências oculares (por exemplo,
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em consequência a traumas) estará sempre relacionada a lesões mais ou menos graves
de outros órgãos ou sistemas da economia afetados ou envolvidos no episódio
traumático.
Sequelas
temporárias
ou
permanentes
de
quadros
emergenciais
(comorbidades) também, em geral, são locais, limitando-se ao olho ou olhos afetados.
Há alguns aspectos que o urgentista ou emergentista deve levar em conta ao
atender o paciente queixando-se de uma situação emergencial. Nem sempre as queixas
ou sinais oculares relatados pelo paciente caracterizam um quadro clínico de urgência
ou emergência. Embora isso ocorra com relativa frequência, o estado emocional, a
insegurança e a dúvida do paciente devem merecer atenção do médico, exigindo-lhe,
pelo menos, a palavra, a orientação e o aconselhamento correto do paciente.
Rocha, em suas Noções de Oftalmologia Para o Médico Prático, dedica um
capítulo às “Emergências Oculares”, detendo-se no que o médico não especializado
deve saber sobre os “estados oculares de urgência” ou ”emergências oculares”. O autor
abre o capítulo com o título de “Emergências Oculares” e no corpo do texto trata ambas
como sinônimas, ora falando em “urgências”, ora em “emergências”.
Não são muitos os sinais de olhos em situações emergenciais ou de urgência:
hiperemia (olho vermelho), edema, quemose e purgação. Entre as queixas do pacientes
(sintomas) temos dor (de moderada a intensa), baixa de visão (parcial ou total),
desconforto, fotofobia e plurido.
Esquematicamente, podemos arrolar entre as “emergências” (que exigem
atendimento imediato) e as “urgências” (que requerem tratamento a curto prazo) os
quadros seguintes:
A) EMERGÊNCIAS
a. Olho vermelho: conjuntivites infecciosas, irites, ceratites, glaucoma de
ângulo fechado (“glaucoma agudo”);
b. Traumatismos:
contuso,
penetrantes
e
lacerantes
(palpebrais
e
superciliares);
c. Corpos estranhos: epibulbares e intraoculares;
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d. Queimaduras;
e. Picadas de insetos;
f. Endoftalmite.
B) URGÊNCIAS
a. Olho vermelho: hordéolo (terçol), conjuntivites não infecciosas, hemorragias
subconjuntivais e dacriocistite;
b. Corpos estranhos: intraorbitários.
1. OLHO VERMELHO
Um “olho vermelho”, em princípio, deve nos levar a pensar em cinco hipóteses
(excluímos por enquanto as hemorragias e as queimaduras, objeto de revisão adiante):
a. Conjuntivite;
b. Ceratite;
c. Irite e iridociclite;
d. Glaucoma de ângulo fechado;
e. Hordéolo (“terçol”) e dacriocistite.
2. CONJUNTIVITES
Entre os microorganismos envolvidos na etiologia das conjuntivites, devemos citar:
pneumococo,
estafilococo,
estreptococo,
gonococo,
bacilo
de
Koch-Weeks
(Haemophilus conjunctividis), diplobaciclo de Morax-Axenfeld (Haemophilis lacunatus ou
Moraxella lacunata), bacilo de Löffler (Corynebacterium diphtheriae), além de diversos
vírus, como o do tracoma, especialmente.
O quadro abaixo (Quadro 1) reúne os sinais e sintomas que nos ajudarão a
diferençar a conjuntivite de algumas outras congestões oculares.
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Quadro 1 – Diagnóstico diferencial das várias causas da congestão ocular (olho vermelho)
Olho
Pressão
Visão
Pupila
Congestão
Exsudação
vermelho
Glaucoma
Opacidade
corneana
++
<
Midríase
de ângulo
Pericerática
Não
±
Não
Não
Não
++
Sim
Não
ou ciliar
fechado
Irite
N
<
Miose
Pericerática
ou ciliar
Ceratite
N
<
N
Pericerática
ou ciliar
Conjuntivite
N
N
N
Não
pericerática
N = normal
A congestão ciliar forma um anel vermelho-violáceo bem torno da córnea, ela é
percebida como mais profunda. É diferente da congestão das conjuntivites (não
periceráticas): mais superficial e, principalmente, mais intensa nos fórnices conjuntivais.
A distinção entre ambas é, em geral, fácil. Se há dúvidas, instilamos fenilefrina (ou
adrenalina milesimal): a isquemia que se segue é nítida na congestão das conjuntivites
(não pericerática) e pouco manifesta quando se trata da congestão ciliar. Devemos ter
sempre em mente que a congestão cilar ou pericerática é sempre de prognóstico mais
reservado.
O exsudato é o selo da conjuntivite e como tal serve de base a sua classificação.
As conjuntivites são reunidas em catarrais (agudas, subagudas e crônicas), purulentas,
membranosas (e pseudomembranosas) e com granulações.
Normalmente de bom prognóstico, ela torna-se grave quando há envolvimento
corneano (gonococo e bacilo de Löffler).
As conjuntivites catarrais agudas e subagudas estão etiologicamente ligadas aos
cocos (pneumo, estáfilo, estrepto, micrococo) e também ao bacilo de Koch-Weeks
(Haemophilus conjunctividis ou aegyptius).
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A diferenciação clínica e bacteriológica entre os bacilos de Koch-Weeks e de
Pfeiffer (Haemophilus influenzae) nem sempre é fácil. Do ponto de vista clínico, esse
esquema pode ser útil: bacilo de Koch-Weeks = conjuntivite aguda (purulenta), bacilo de
Pfeiffer = conjuntivite subaguda (mucopurulenta).
Merece citação à parte a conjuntivite catarral subaguda, produzida pelo
diplobacilo de Morax-Axenfeld (Haemophilus lacunatus ou Moraxella lacunata), produtor
de um fermento macerador do epitélio, que é inativado pela lágrima, de modo que seus
sinais aparecem nas áreas menos irrigadas pelas lágrimas: a região pericerática,
sempre umedecida, é menos vulnerável. As lesões manifestam-se sob o aspecto de
congestão conjuntival e palpebral dos ângulos medial e lateral, dando ao quadro um
aspecto peculiar, conhecido como conjuntivite angular.
As conjuntivites purulentas implicam, ao contrário das catarrais, acometimento
agudo: intensa congestão conjuntival e abundante exsudação purulenta, de consistência
semifluida e de coloração amarelada. O modelo padrão é a gonocócica, mas qualquer
dos cocos, envolvidos na etiologia das conjuntivites catarrais agudas, poderão produzila.
Esquema 1 – Conjuntivite purulenta
1. Gonocócica
Adulto
2. Não gonocócica (pneumo, estáfilo, estreptococo)
1. Gonocócica
Recém-nascidos
(ophthalmia neonatorum)
2. Não gonocócica
●Microbiana (estáfilo, estrepto, pneumo, Pfeiffer).
●De inclusão (vírus)
Entre
as
conjuntivites
infecciosas,
incluímos
as
membranosas
e
pseudomembranosas. Nessas, o exsudato é fibrinoso, aglutinante, lembrando uma
placa ou lençol aderente à conjuntiva. Na conjuntivite membranosa, o exsudato faz
corpo com o epitélio conjuntival; na pseudomembranosa, ele apenas está colado ou se
justapõe a ele.
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Os cocos, em geral (gono, pneumo e estreptococo) estão por trás das
pseudomembranosas e, excepcionalmente, originam a forma membranosa. A difteria
(Corynebacterium diphtheriae ou bacilo de Loffler) produz a membrana verdadeira.
3. IRITES E IRIDOCICLITES
Congestão pericerática e miose: são os dois sinais característicos no paciente
queixando-se de dores, fotofobia, lacrimejamento e baixa de visão. O diagnóstico
diferencial inclui as ceratites e o glaucoma primário de ângulo fechado. Nas ceratites há
opacidade corneana e falta a miose. No glaucoma de ângulo fechado, há aumento da
pressão intraocular, midríase e forte dor ocular, podendo irradiar-se para a órbita e
cabeça. (Ver pp. 6-7).
Diagnosticada a irite, o elemento dor pode sugerir ou não o comprometimento do
corpo ciciar (ciclite): nessa, as dores são mais intensas, tornando quase intolerável o
toque do olho, se queremos ter uma ideia da Po.
Quer se trate de irite isolada, ou associada à ciclite (írido-ciclite) é a miose que
devemos eliminar, pois dela (propiciando a instalação da sinéquia posterior, da seclusão
pupilar e oclusão pupilar) podem advir consequências extremamente danosas:
glaucoma secundário, cegueira por atrofia do nervo óptico, catarata, hipotrofia ou atrofia
do olho.
4. CERATITES
Podem ser superficiais (quando o epitélio é lesado) e profundas (epitélio intacto).
A prova do corante (fluoresceína sódica a 2%, líquida ou em bastão) decide sobre o
acometimento ou não do epitélio: áreas desepitelizadas coram-se de verde pele
fluoresceína.
A ceratite superficial, em geral de bom prognóstico, pode complicar-se em maior
ou menor extensão: se de origem infecciosa e se a infecção não é tratada precoce e
eficientemente, pode evoluir para a perfuração corneana e endoftalmite.
5. GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO
O Quadro 1 sintetiza os sinais característicos dos vários quadros de olho
vermelho, entre os está o glaucoma agudo de ângulo fechado. O diagnóstico é
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usualmente fácil e, ao lado dos sinais (Po elevada, midríase, congestão pericerática),
temos forte dor ocular e baixa de visão. O tratamento impõe-se de imediato: salvar a
visão e aliviar o desconforto do paciente.
6. TRAUMATISMOS
Podemos separá-los em palpebrais (e superciliares), orbitários e oculares.
Genericamente, os traumas oculares sob dois aspectos: a) contusões e laceração; e b)
penetrante.
Os traumas palpebrais e superciliares, pela natureza frouxa dos tecidos
subcutâneo palpebral, predispõem ao acúmulo de líquidos (edema, hemorragia), ou gás
(enfisema).
Ao lado do repouso, a terapia antinfecciosa e antitetânica, conforme a
natureza do traumatismo podem se justificar.
Os componentes oftalmológicos dos traumas orbitários (fraturas orbitárias diretas
ou indiretas), e que devem motivar os cuidados do urgentista são:
a) Enfisema e hematoma orbitários;
b) Oftalmoplegias (estrabismo paralítico);
c) Afundamento do osso malar;
d) Enoftalmo e fratura do assoalho da órbita;
e) Compressão do nervo óptico;
f) Exoftalmo pulsátil (fistula carótido-cavernosa).
É importante ter sempre em mente, em princípio, a gravidade e o desdobramento
desses traumas. Por isso, além da participação do oftalmologista, é indispensável o
concurso multidisciplinar, incluindo o radiologista, o cirurgião de órbita e, às vezes, o
neurologista.
6.1.
Traumas oculares
As diversas estruturas oculares podem ser afetadas pelo trauma: conjuntiva,
córnea (e esclera), íris e corpo ciliar, cristalino e retina.
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6.1.1. Traumas conjuntivais: hemorragia, edema (quemose) e soluções de
continuidade.
As hemorragias conjuntivais por trauma local são inócuas: intraconjuntivais,
vermelho-vivo, regridem espontaneamente, sem reliquat. São hemorragias benignas e
devem ser diferenciadas das hemorragias subconjuntivais resultantes de fratura da base
do crânio: essas são de aparecimento tardio (24h pós-trauma), mais escuras e têm
preferência pela conjuntiva nasal inferior e pálpebras inferior.
Os traumas corneanos e esclerais merecem atenção especial do urgentista,
devendo ser considerada a necessidade de sutura e a busca da presença possível de
corpo estranho intraocular (ecografia, radiologia, tomografia).
Nos traumas da íris e corpo ciliar conseqüentes a roturas córneo-esclerais
ameaçam a úvea: hérnia e inflamação. O prognóstico é sempre mais grave quando há
envolvimento do corpo ciliar. A inflamação do corpo ciliar (ciclite) é mais ameaçadora
que a irite isolada: mais dor, mais refratária ao tratamento, complicações mais
frequentes e bem m ais graves (catarata, atrofia do olho, endoftalmite e a oftalmia
simpática).
Os traumas lenticulares podem levar à luxação (posterior, anterior e
subconjuntival) e à catarata traumática (contusão ou ferida penetrante).
6.1.2. Traumas e retina
Num trauma ocular, seja contuso ou penetrante, a retina sempre pode ser
afetada: hemorragia, roturas, descolamento de reina. São situações graves, sempre
exigindo,
em
geral,
a
participação
de
uma
equipe
multidisciplinar
(se
há
comprometimento traumático de outras estruturas) ou do só retinólogo, se as
repercussões do trauma afetaram unicamente a retina (hemorragia vítreorretiniana,
roturas, descolamento).
7. CORPOS ESTRANHOS
7.1.
Epibulbares – de preferência na córnea e conjuntiva palpebral superior. A
remoção não oferece maior dificuldade.
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7.2.
Intraoculares – requer propedêutica mais refinada, mais exaustiva, sempre
com a participação do cirurgião de retina. O uso de eletro-imã está
descartado (riscos de tração vitreorretiniana com descolamento de retina) e a
retirada do corpo estranho intra-ocular requer a realização da vitrectomia para
localização, afastamento de todo o vítreo aderido a ele e sua remoção com
micropinças especializadas. A intervenção (cirurgia vitreoretiniana) para a
retirada do corpo estranho (vidro, pedra, metal, fragmentos de madeira, etc.)
divide as opiniões e deve ser bem avaliada quanto ao tempo de execução: se
feita “a quente” ou se deve ser postergada (uma semana) para que se esfrie o
processo inflamatório. De qualquer forma essa é uma avaliação criteriosa a
ser feita pelo cirurgião de retina e vítreo. Atenção especial aos corpos
estranhos intraoculares de madeira (fragmentos) pela possibilidade de
ocorrência da temível endoftalmite fúngica.
8. QUEIMADURAS
A gravidade das queimaduras oculares está na dependência de alguns fatores:
natureza do cáustico, seu estado físico (gás, líquido ou sólido), sua solubilidade na
córnea, sua concentração e tempo de contato com o olho.
As queimaduras com álcalis (entre esses, a cal) são mais danosas que com
ácidos.
A queimadura com cal leva à necrose da conjuntiva bulbar, que fica exangue, de
coloração branco-acinzentada. Córnea baça, aporcelanada.
Cuidados iniciais e indispensáveis: lavagem exaustiva e minuciosa do olho
acometido. A reparação cirúrgica (substituição da conjuntiva necrosada por mucosa
labial, por exemplo) se necessária, deve ser feita precocemente.
Queimaduras por raios ulltravioletas não são infrequentes, principalmente em
olhos expostos as esses agentes, como na indústria, hospitais, laboratórios, etc. Esses
causam a chamada “fotoftalmia”. A ação abiótica desses raios atingem as células do
epitélio corneano: vacuolização, necrose e descamação. É o quadro clássico da
“fotoceratite”, comum nos soldadores sem óculos protetores.
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Após uma latência de aproximadamente seis horas, dor intensa. O exame à
lâmpada de fenda (se necessário, corar com fluoresceína sódica) confirma o
comprometimento epitelial.
Finalmente, vale ressaltar, que não são consideradas urgências e emergências
causas de BAV (baixa de acuidade visual) que não levam a perda secundária
irreversível da visão, como catarata, pterígio etc.
CONCLUSÃO
Com a definição das situações de urgências e emergências em oftalmologia
feitas acima, entendemos que as cirurgias realizadas em caráter de mutirão não podem
incluir as referidas situações.
Este é o parecer, SMJ.
Brasília-DF, 22 de outubro de 2014.
JOSÉ FERNANDO MAIA VINAGRE
Conselheiro relator
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